CC BY
17
14
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
Профилактика осложнений хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном поражении коронарного русла и брахиоцефальных артерий в сравнительном аспекте
Дюсупов А. А.
Государственный медицинский университет, г. Семей
Введение
Частота аневризмы брюшной аорты (АБА) по данным мультицен-тровых исследований среди населения старше 50 лет колеблется от 1,4 до 8,2% [1]. В 89-96% случаев АБА имеет инфраренальную локализацию [2]. Наиболее опасным осложнением АБА является ее разрыв, который при отсутствии своевременной хирургической помощи сопровождается стопроцентной летальностью [3].
Хирургическое лечение инфраренальной АБА сопровождается высоким риском развития различных осложнений, зачастую сводящих на нет даже безупречно выполненную операцию [4]. На сегодняшний день кардиальные осложнения являются основной причиной летальности после операций по поводу АБА. Частота их достигает более 20% и служит причиной 50-70% всех летальных исходов [5]. Неврологические осложнения после резекции АБА относительно редки - 0,5-1,0%, но они сопровождаются 30-40% летальностью [1, 6, 7].
В настоящий момент существуют различные методы хирургического лечения ИБС, а также стенотических и окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий, которые успешно применяются. Однако, остается открытым и дискутабельным вопрос хирургической тактики и этапности вмешательств при сочетанной АБА [8, 9].
В связи с этим, целью нашего исследования явился сравнительный анализ больных, оперированных по поводу аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты с хирургической коррекцией и без коррекции сочетанных поражений коронарного русла и брахиоцефальных артерий.
Материалы и методы
Нами проанализированы результаты хирургического лечения двух групп больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты в период с 1998 по 2009 годы.
Первую группу составили 35 больных, которым выполнялось оперативное лечение без хирургической коррекции атероскле-ротического поражения коронарного русла и брахиоцефальных артерий. Во вторую группу вошли 55 пациентов, которым, при наличии показаний, выполнялась хирургическая коррекция коронарного кровотока и брахиоцефальных артерий.
Средний возраст больных на момент операции в 1-й группе составил 65,1±1,1 лет, во 2-й группе - 64,1±1,0 лет. Мужчины составили основную массу в обеих группах больных - 33 (94,3%) человек в первой группе и 53 (96,4%) человек во второй группе, женщины - 2 (5,7%) и 2 (3,6%), соответственно.
В предоперационном периоде, наряду с физикальным осмотром, ангиологическим статусом и лабораторными анализами производили различные инструментальные методы обследования. Целенаправленное внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений в других сосудистых бассейнах.
Причиной развития АБА в исследуемых группах являлся атеросклероз, только у 1 (2,8%) пациента 1-й группы аневризма была обусловлена неспецифическим аортоартериитом.
Большинство больных в обеих группах имели различную сопутствующую патологию (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах.
Сопутствующая патология Абсолютное число (%)
1-я группа 2-я группа
Ишемическая болезнь сердца 32 (91,4) 43 (78,2)
Постинфарктный кардиосклероз 4(11,4) 27 (49,1)
Нарушения мозгового кровообращения 5 (14,3) 23 (41,8)
Остр. нарушение мозг. кровообращения в анамнезе 2 (5,7) 3 (5,4)
Хрон. обструктивные заболевания легких 15 (42,8) 12 (21,8)
Артериальная гипертензия 18 (51,4) 46 (83,6)
Хронический гастрит 4(11,4) 30 (54,5)
Аденома предстательной железы 3 (8,6) 9 (16,4)
Хрон. почечная недостаточность 4(11,4) 25 (45,4)
Хронический холецистит 2 (5,7) 1 (1,8)
Сахарный диабет 2 (5,7) 2 (3,6)
Прочие 8 (22,8) 26 (47,3)
У пациентов 2-й группы в 48 (87,3%) случаях выполнена коро-нарография. По результатам последней хирургически значимых стенозов не выявлено у 13 (27,1%) больных, однососудистое поражение - в 4 (8,3%) случаях, двухсосудистое - в 20 (41,6%) случаях, трехсосудистое - у 11 (22,9%) больных. Селективная каротидография выполнена 3 (5,4%) пациентам, остальным 52 (94,6%) больным оценка брахиоцефального кровотока производилась при помощи ультразвуковых методов.
Средний максимальный поперечный диаметр АБА у больных
1-й группы составил 83,8±6,1 мм, во 2-й группе больных 91,1±5,7 мм.
Больные обеих групп оперировались в плановом порядке. Всем больным выполнялась резекция аневризмы с различными видами реконструкции брюшной аорты.
Больным 1-й группы выполнялось только вмешательство по поводу АБА. Во 2-й группе больных выполняли этапные вмешательства. Очередность оперативного вмешательства зависела от клинического течения АБА, выраженности сочетанных гемодина-мически значимых поражений сосудистых бассейнов жизненно важных органов. Первым этапом производили хирургическую коррекцию коронарного или брахиоцефального русла, затем, после определенного восстановительного периода, заключительным этапом выполняли резекцию АБА (табл.2).
Таблица 2. Анализ проведенных оперативных вмешательств больных
2-й группы
Этапы операций Абсолютное число (%)
Одноэтапные 21 (38,2)
Резекция АБА 21 (38,2)
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
Двухэтапные 31 (56,4)
АКШ ^ резекция АБА 24 (43,6)
ЧТКА со стентированием ^ резекция АБА 5 (9,1)
КЭАЭ ^ резекция АБА 2 (3,6)
Трехэтапные 2 (3,6)
ЧТА ВСА ^ АКШ ^ резекция АБА 1 (1,8)
АКШ ^ КЭАЭ ^ резекция АБА 1 (1,8)
Четырехэтапные 1 (1,8)
КЭАЭ слева ^ КЭАЭ справа ^ ЧТКА со стентированием ^ резекция АБА 1 (1,8)
АКШ - аорто-коронарное шунтирование;
ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика;
КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия;
ЧТА - чрескожная транслюминальная ангиопластика;
ВСА - внутренняя сонная артерия;
Результаты исследования
Результаты лечения больных изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных 1-й группы привели к смертельному исходу в 6 случаях, что составило 17,1% больных. Причиной смерти наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда - 3 (8,6%) больных, тромбоз нижней брыжеечной артерии с развитием гангрены кишечника и перитонита - 2 (5,7%) больных, тромбоз бифуркационного протеза - 1 (2,8%) больной. Во 2-й группе больных ранние послеоперационные осложнения стали причиной смерти у 4 (7,3%) пациентов: в 2 (3,6%) случаях развился острый панкреатит с панкреонекрозом, в 1 (1,8%) случае острая ишемия мышц правого бедра и ягодичной области справа, которая спровоцировала полиорганную недостаточность и 1 (1,8%) пациент скончался на фоне перитонита с прогрессирующей острой почечной недостаточностью.
Отдаленные результаты, в сроки от 1 года до 11 лет, прослежены у 24 (68,6%) больных 1-й группы и, в сроки от 1 до 5 лет, у 37 (67,3%) пациентов 2-й группы. Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы привели к летальному исходу у 5 (20,8%) больных: причиной смерти в 1 (4,1%) случае стал инфаркт миокарда, в другом (4,1%) - нагноение протеза с развитием ангиогенного сепсиса, 1 (4,1%) пациент умер от онкологической патологии, в 1 (4,1%) случае причиной смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность и 1 (4,1%) пациент умер от полиорганной недостаточности. Во 2-й группе больных фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 5 (13,5%) пациентов: в 1 (2,7%) случае причиной стал инфаркт миокарда, у 1 (2,7%) больного -ОНМК, в 1 (2,7%) случае смерть наступила от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, у 1 (2,7%) пациента развился рак поджелудочной железы и у 1 (2,7%) пациента причины смерти выяснить не удалось. 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 79,2%, больных 2-й группы - 86,5%.
Обсуждение
Как показывают полученные результаты, на исходы хирургического лечения АБА существенное влияние оказали сочетанные поражения коронарного и цереброваскулярного бассейнов. В связи с этим, оптимизация хирургической тактики у больных с сочетанием АБА, ишемической болезни сердца (ИБС) и церебро-васкулярной болезни является одним из актуальных направлений современной ангиохирургии.
Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе в 91,4% случаев, во 2-й группе - в 78,2% случаях; сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано в 1-й группе у 14,3% больных, во 2-й группе - у 41,8% пациентов.
Нужно отметить, что в 1-й группе больных, которым выполнялось только хирургическое вмешательство по поводу АБА, наиболее частым осложнением как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах являлся инфаркт миокарда, что
привело к смертельному исходу в ближайшем периоперацион-ном периоде в 3 (8,6%) случаях и в позднем послеоперационном периоде - в 1 (4,1%) случае. Среди больных 2-й группы в 1 (1,8%) случае после АКШ в раннем послеоперационном периоде наблюдался периоперационный инфаркт миокарда, который был пролечен консервативно, пациент выписан в удовлетворительном состоянии; у 1 (2,7%) пациента из этой же группы, который перенес два этапа операций с АКШ и резекцией аневризмы брюшной аорты, в позднем послеоперационном периоде развился фатальный инфаркт миокарда.
Острое нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в единичном случае в обеих группах больных или в 2,8% и 1,8%, а также у 1 (2,7%) пациента 2-й группы в отдаленном послеоперационном периоде. Следует сказать, что данным пациентам выполнялось только одноэтапное вмешательство на брюшной аорте.
Выводы
Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа 2 тактик хирургического лечения АБА на фоне мультифо-кального поражения артериальных бассейнов жизненно важных органов можно заключить следующее:
Больные с АБА должны целенаправленно обследоваться на предмет поражения коронарного русла и брахиоцефальных артерий.
Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе больных в 91,4% случаев, во 2-й группе - в 78,2% случаях; сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано в 1-й группе у 14,3% больных, во 2-й группе - у 41,8% пациентов.
Больным с неосложненным течением АБА необходимо выполнять этапные вмешательства. Предварительная хирургическая коррекция нарушений коронарного кровотока позволила уменьшить количество инфарктов миокарда в периоперационном периоде с 8,6% до 1,8% и с 16,6% до 2,7% в отдаленном периоде, достоверно снизить периоперационную летальность с 17,1% до 7,3% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость с 79,2% до 86,5%.
Гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий у больных с АБА являются показанием к предварительному хирургическому лечению в данном бассейне, что позволит предупредить развитие ОНМК.
Дифференцированный подход к лечению больных с АБА и своевременная коррекция сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий позволяют значительно уменьшить частоту развития и тяжесть течения кардиальных осложнений, ОНМК и, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения.
Список литературы
1. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. - М.:Издательство НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. - 2000.
- С.25.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. //Москва: Медицина. - 1989. - 752с.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология.-М., 2004.- Том 2. - С.15-183.
4. Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 14. - №3. - 2008 (приложение). - С.18-19.
5. Hertzer N. Fatal myocardial infarction following abdominal aortic aneurysm resection //Annals of surgery. - 1980. - Vol. 192. - P. 667-673.
6. Бокерия Л.А., Бухарин В. А., Работников В. С., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий. - Москва. - 1999.
7. Беспаев А. Т., Спиридонов А. А., Алекян Б.Г. с соавт. Принципы хирургического лечения атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Анналы хирургии. - №4.
- 2003. - С.45-50.
8. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - №3. - 2007. - С.60-64.
9. КазанчянП.О., Попов В.А., СотниковП.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - №2. - 2008. - С.30-35.
