Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.145.74:616.149.43]-007.б4-005.1-02:6 1 6.З6-004]-084

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

М. Ф. Заривчацкий, И. Н. Мугатаров, Ю. М. Ишенин, В. В. Щекотов, П. Н. Барламов, Г. М. Богатырева, А. А. Воробьева, Е. Д. Каменских, Д. В. Сметанин

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Введение

В последние годы отмечается рост числа больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией [4, 5, 6, 11]. Грозным осложнением этого заболевания является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), которое в 30% случаев развивается на стадии компенсации и в 60% — на стадии декомпенсации. Уже при первом кровотечении летальность, по данным разных авторов, достигает 50—80% [1, 4, 5, 8, 9]. Продолжительность жизни пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, колеблется от 1 до 3 лет [5, 8].

Из операций, направленных на профилактику кровотечений из ВРВПиЖ, нашли практическое применение операции порто-системного шунтирования, прямые вмешательства на ВРВ желудка и пищевода, эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства.

Ни один из существующих оперативных методов не направлен на устранение причины портальной гипертензии. Они предусматривают остановку кровотечения из ВРВПиЖ и разгрузку портальной системы, что дости-

гается наложением портокавальных анастомозов.

Основными из них являются парциальные и селективные сосудистые анастомозы (мезентерикокавальный и спленоренальный ограниченного диаметра) [4, 5, 8, 10]. Однако портокавальное шунтирование удается выполнить только у 12,5—50% больных, а у 55,1% пациентов после наложения сосудистых соустий положительных результатов не получено [5]. Устанавливая показания к этим операциям, следует учитывать не только анатомические особенности зоны оперативного вмешательства, но и степень активности цирроза печени, гемодинамику в воротной вене, функцию миокарда, наличие энцефалопатии, которые могут послужить причиной отказа при формировании сосудистых анастомозов [7]. При тотальных портосистемных шунтах ввиду максимальной декомпрессии портальной системы резко возрастает риск развития острой печеночной недостаточности и постшунтовой энцефалопатии, летальность от которых в раннем послеоперационном периоде достигает 25%. Причина этих осложнений: перераспределение кровотока в воротной вене в сторону наложенного анастомоза, что приводит к острой гипоксии гепа-

тоцитов и активации цирротического процесса [8, 11]. Формирование парциальных сосудистых анастомозов ограниченного диаметра сопровождается риском развития тромбоза шунта в 38% случаев [5, 8, 10]. В результате в портальной системе сохраняется высокое давление, что приводит к рецидиву кровотечений из ВРВПиЖ в 6,3—21% случаев. Для выполнения сосудистых операций пор-тосистемного шунтирования необходимо соблюдение следующих условий: объемный кровоток в воротной вене должен быть не ниже 600 мл/мин, фракция сердечного выброса должна составлять не менее 50%, функциональное состояние печени должно соответствовать классам А и В по Чайлду — Пью, не должно быть синдрома цитолиза, расширение варикозных вен пищевода и карди-ального отдела желудка должно соответствовать III степени (более 5 мм в диаметре, по А. Г. Шерцингеру) [9], до операции необходимо выполнение биопсии печени с целью выявления перипортального фиброза.

Среди прямых вмешательств на ВРВ наибольшее распространение получила операция М. Д. Пациоры — трансгастральное прошивание ВРВ кардиального отдела желудка и дистального отдела пищевода [1, 4, 5, 9]. Однако при расширении вен кардиального отдела желудка более 10 мм в диаметре прошивание последних может сопровождаться профузным кровотечением из истонченных вен между лигатурами.

В последующем прямое вмешательство на венах пищевода может быть дополнено эндоскопическим лигированием или склерозированием расширенных вен [9]. Эндоскопические вмешательства должны рассматриваться как дополнительные после других операций и как самостоятельные методы лечения. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода сопровождается меньшим количеством осложнений, но у 25% больных варикозное расширение вен рецидивирует, что

требует определения дальнейшей тактики [4, 9]. Осложнения эндоскопической скле-ротерапии возникают приблизительно в 20% случаев: некрозы слизистой, глубокие язвы, стриктуры пищевода, глубокие некрозы стенки пищевода с последующим кровотечением, перфорацией или пенетрацией в средостение с развитием медиастинита [5].

Среди эндоваскулярных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка нашли применение эмболиза-ция внеорганных вен желудка и пищевода и трансюгулярное портосистемное шунтирование [3, 5, 6, 11]. Внедренное в практику в основном в зарубежных клиниках трансюгу-лярное портокавальное шунтирование (TYPS) выполняется перед ортотопической трансплантацией печени и приводит к печеночной энцефалопатии или усугубляет ее.

Трансплантация печени практически полностью разрешает проблему портальной гипертензии, но не может быть внедрена широко [2].

Таким образом, вопрос о выборе оптимальной тактики коррекции портальной ги-пертензии у больных циррозом печени, в зависимости от функционального резерва печени и других вышеописанных факторов, является актуальным в хирургической гепа-тологии.

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения 15 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВПиЖ. По способу оперативного лечения, направленного на профилактику кровотечений из ВРВ пищевода и желудка все больные разделены на три группы (табл. 1). В I группу включены 7 больных, которые оперированы по оригинальной методике, разработанной Ю. М. Ишениным,— туннелирование печени (рис. 1). При этом на край печени в проекции V сегмента наклады-

Таблица 1

Распределение больных осложненным циррозом печени в зависимости от способа лечения

Группы пациентов Количество Летальные исходы

I (туннелирование печени по Ишенину) 7 4

II (туннелирование печени и эндоскопическое лигирование ВРВП) 5 1

III (туннелирование печени и спленэктомия) 5 1

вается П-образный турникетный шов на тефлоновых сосудистых прокладках размером 2x2 см. Далее тубусным скальпелем 0,8 (0,6; 1,2) см в трех (косом, сагиттальном и поперечном) направлениях производится туннелирование печени с обязательным удалением печеночных биоптатов, которые отправляются на морфологическое исследование. Этим достигается включение всех сегментов печени в процесс декомпрессии портальной системы.

Четырем пациентам I группы произведено тройное туннелирование печени, двум — двойное туннелирование, одной пациент-

ке — однократное туннелирование левой доли печени. Во II группу включены 5 больных, которым произведено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и туннелирование печени. В III группу включены 5 пациентов, которым после туннелирования печени произведена спленэктомия по поводу не-корригируемой панцитопении (синдром ги-перспленизма). Возраст пациентов колебался от 17 до 67 лет, в среднем составил 50,73±11,82 г., из них было 5 мужчин и 10 женщин.

Кровотечение из ВРВПиЖ у всех пациентов было многократным. Операция Пациоры

ТУННЕЛИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

ЯР^вШ

Шт>

Туннелирование печени начинается в проекции V сегмента по направлению:

1. Продольный туннель обеих доль (V, IV, I, II, III сегменты).

2. Сагиттальный туннель (V, VIII сегменты).

3. Косой туннель печени (V, VI, VII сегменты).

Ш.Шш

Желчный пузырь

Турникет

Примечание. Операцию выполняют тубусами 0,6—0,8—1x22 см по соответствующим направлениям (1, 2, 3). В полученном биоптате должны быть участки со стенками генозных коллекторов, указывающих на парциальный сброс крови.

Рис. 1. Схема туннелирования печени по Ю. М. Ишенину

была выполнена у одного больного. Цирроз печени был в стадии выраженных клинических проявлений.

Все пациенты обследованы по принятой в клинике схеме: клинические и биохимические анализы, ультрасонография органов брюшной полости, ультразвуковая доппле-рография сосудов печени и селезенки, фиб-роэзофагогастроскопия. Исследование больных проводилось на всех этапах стационарного лечения, а также в сроки 1—3—6— 12 месяцев после операции, далее ежегодно.

Форма цирроза печени оценивалась гистологически: крупноузловая форма диагностирована у 3 (20%) больных, мелкоузловая — у 1 (6,66%), смешанная — у 8 (53,33%) больных, а у 3 (20%) пациентов выявлен тяжелый фиброз с капилляризацией сину-соидов.

Результаты и их обсуждение

Важным критерием эффективности выполненных операций является регресс варикозного расширения вен пищевода и карди-ального отдела желудка (табл. 2).

Как видно из таблицы, во II группе пациентов наступила более заметная регрессия ВРВПиЖ, что обусловлено внутрипеченоч-ным портокавальным шунтированием по Ишенину и эндоскопическим лигированием ВРВ пищевода. В I группе пациентов более низкий процент регресса ВРВПиЖ связан с тем, что 2 пациентам по техническим причинам (выраженный спаечный процесс

в брюшной полости после ранее выполненных операций на органах брюшной полости и атрофия печени) удалось выполнить только двойное туннелирование печени, одной пациентке также из-за выраженной атрофии печени был сформирован один туннель в левой доле. Кроме того, на выраженность декомпрессии портальной системы влиял диаметр тубусного скальпеля: при использовании тубусного скальпеля диаметром 1,2 см декомпрессия была более выраженной, чем при применении скальпеля диаметром 0,6 см.

Состояние гемодинамики печени и ее функции, продолжительность и травматич-ность операции, величина интраоперацион-ной кровопотери, варианты портокавально-го шунтирования во многом предопределяют течение послеоперационного периода и развитие осложнений. Анализ полученных нами результатов позволяет объективно оценить состояние портальной гемодинамики, частоту специфических послеоперационных осложнений и диагностических ошибок в периоперационном периоде, а также определить тактику и усовершенствовать метод хирургической коррекции портальной гипер-тензии.

Биохимические показатели и УЗДГ печени до и после туннелирования наиболее полноценно отображают функциональное состояние гепатоцитов (табл. 3 и 4).

На 8—10-е сутки после операции проводилась УЗДГ сосудов печени. Во всех группах

Таблица 2

Динамика ВРВПиЖ у больных различных групп

Степень расширения вен пищевода и желудка Группа I (п=7) Группа II (п=5) Группа III (п=5)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

I — 4 (26,66%) — 4 (26,66%) — 3 (20%)

II 1 (6,66%) 2 (13,33%) 1 (6,66%) 1 (6,66%) 1 (6,66%) 2 (13,33%)

III 6 (40%) 1 (6,66%) 4 (26,66%) — 4 (26,66%) —

Таблица 3

Динамика биохимических показателей крови до и после туннелирования печени

Показатели Группа I (п=7) Группа II (п=5) Группа III (п=5)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

Общий белок (г/л) 59,4± 16,06 60,73±14,08 р>0,05 65,1±0,69 69,3±4,97 р>0,05 56,83±7,52 66,67±3,60 р>0,05

Общий билирубин (мкмоль/л) 34,57± 18,28 27,77±12,30 р>0,05 33,33±2,78 13,3+2,12 р<0,05 42,63±3,98 13,6+1,75 р<0,05

АлАТ (ед./л) 94,93±60,14 90,87±45,41 р>0,05 39,07±14,55 34,27±12,39 р>0,05 149,8± 10,93 45,0±7,04 р<0,05

АсАТ (ед./л) 137,7+50,81 125,7±80,34 р>0,05 55,9+34,51 48,43±10,89 р>0,05 177,7± 16,23 60,03±3,48 р<0,05

Примечание, р — по сравнению с данными до операции Таблица 4

Динамика портальной гемодинамики до и после туннелирования печени

Показатели Группа I (п=7) Группа II (п=5) Группа III (п=5)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

Диаметр воротной вены (см) 1,36+0,41 1,23+0,10 р>0,05 1,96+0,61 1,25+0,16 р>0,05 1,40+0,15 1,27+0,32 р>0,05

Объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин) 428,71+138,63 851,43+87,54 р<0,001 345,86+140,82 855,09+33,79 р<0,001 551,66+237,54 998,89+89,76 р<0,001

Объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии (мл/мин) 327+186,90 691,6+159,40 р<0,05 372+103,10 579,5+95,66 р<0,05 379,5+180,30 567,7+105,40 р<0,05

Общий печеночный кровоток (мл/мин) 814,8+108,40 1308+370,30 р<0,05 812,3+54,21 1196+185,10 р<0,05 942+60,26 1832+70,63 р<0,05

Перфузионный индекс (%) 45,27+5.80 40,43+4,30 р>0,05 51,8+3,52 40,3+2,48 р>0,05 40,7+3,35 36,2+2,61 р>0,05

Воротно-селезеночный венозный индекс 0,71+0,25 0,86+0,49 р>0,05 0,98+0,50 1,12+0,42 р>0,05 0 0

Примечание, р — по сравнению с данными до операции.

больных после туннелирования отмечено повышение показателей портального кровотока: объемной скорости кровотока в воротной вене, общего печеночного кровотока, объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии. Перфузионный индекс печени и диаметр воротной вены уменьшились во всех группах пациентов.

У 13 (86,66%) пациентов до операции объемная скорость кровотока в воротной вене была ниже критического уровня, поэтому выполнить операцию портосистемного шунтирования не представлялось возможным. После операции объемная скорость кровотока в воротной вене, общий печеночный кровоток и воротно-селезеночный венозный индекс повысились в I и II группах пациентов, а перфузионный индекс снизился; в III группе, где производилась спленэкто-мия, воротно-селезеночный индекс не оценивали.

При ультрасонографии у всех пациентов в послеоперационном периоде выявлены дополнительные внутрипеченочные потоки, образовавшиеся в результате туннелирова-ния печени (рис. 2, 3, 4). Характеристики этих потоков были индивидуальными для каждого больного. Они отличались по направлению, скоростям, форме спектра от основного общего печеночного кровотока. Чаще это были антеградные потоки при сохранившемся гепатопетальном характере портального кровотока, а также волнообразные или с уплощенными пиками высокоскоростные потоки, напоминающие портальный спектр, «стенотическую стену». Наблюдались и разнонаправленные потоки, единичные ретроградные (гепатофугальные) в сочетании с имеющимся широким спленореналь-ным сбросом (табл. 5).

Одним из тяжелых осложнений порто-системного шунтирования является развитие острой печеночной недостаточности и пост-шунтовой энцефалопатии. В их основе лежит массивная декомпрессия портальной систе-10

Рис. 2. Косой туннель в правой доле печени у больной Г., 52 лет, через 35 месяцев после операции

Рис. 3. Поток с многослойным гепатопетальным высоким спектром скоростей, с высоким периферическим сопротивлением в косом туннеле правой доли печени у больной С., 60 лет, через 7 месяцев после операции

Рис 4. Высокоскоростной гепатопетальный волнообразный поток с невысоким периферическим сопротивлением в сагиттальном туннеле правой доли печени у больной С., 60 лет, через 7 месяцев после операции

Таблица 5

Параметры кровотока в туннелях печени

Вид туннеля Диаметр туннеля, мм Пиковая скорость кровотока в туннеле, см/сек Средняя скорость кровотока в туннеле, см/сек Пульсацион-ный индекс, PI

Косой в правой доле 9,00±1,04 34,93±26,06 20,39±18,34 0,95±0,41

Сагиттальный в правой доле 8,00±3,72 50,41±18,99 29,41±10,63 1,48±0,49

Сагиттальный в левой доле 4,83±0,83 35,46±28,37 21,09±17,25 2,68±1,77

мы при центральном портосистемном шунтировании. Значительное снижение кровоснабжения печени ведет к усугублению печеночной недостаточности и прогрессирова-нию цирроза. После туннелирования печени общий печеночный кровоток улучшается (табл. 4), поэтому острая печеночная недостаточность не наступает, не прогрессирует и энцефалопатия. Динамика биохимических показателей крови (табл. 3) подтверждает положительное влияние туннелирова-ния печени на ее функциональное состояние. Наиболее выраженный регресс синдрома цитолиза наступил в III группе больных, по-видимому, спленэктомия также усиливает перфузию печени.

При анализе ранних и поздних послеоперационных осложнений (табл. 6) и летальных исходов (табл. 1) выявлено, что печеночная недостаточность развилась в течение 2 лет после операции у одной больной I группы и была связана с прогрессировани-ем цирротического процесса. Энцефалопатия усилилась в раннем послеоперационном периоде у 2 больных I группы. Инфузией

гепамерца удалось стабилизировать состояние пациента. Рецидив кровотечения из ВРВПиЖ в раннем послеоперационном периоде наступил у 2 пациенток I группы и 2 больных II группы через 1 и 2 года после операции. Кровотечения остановлены зондом Блэкмора, однако обе больные I группы погибли. Одному больному II группы произведено эндоскопическое лигирование вен пищевода, второй больной II группы погиб в другом лечебном учреждении, куда был доставлен с рецидивом кровотечения из ВРВПиЖ. Внутрибрюшное кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось у 2 пациенток I группы и одного пациента III группы. Внутрибрюшное кровотечение было в одном случае из ложа селезенки и желчного пузыря, в другом случае — из варикозных вен желудочно-ободочной связки; оба пациента погибли от развившегося ДВС-синдрома. В одном случае кровотечение развилось из зоны туннелирования печени, в результате образовалась подкапсульная гематома правой доли печени, которая была раскрыта и дренирована.

Таблица 6

Послеоперационные осложнения

Осложнения Группа I Группа II Группа III

Печеночная недостаточность 1 (6,66%) — —

Энцефалопатия 2 (13,33%) — —

Кровотечение из ВРВПиЖ 2 (13,33%) 2 (13,33%) —

Внутрибрюшное кровотечение 2 (13,33%) — 1 (13,33%)

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 20% (3 пациента). Еще 3 пациента умерли в отдаленном периоде (20%). Общая летальность составила 40% (6 пациентов). В I группе погибло 4 пациента, во II — 1, в III— 1 пациент.

Отдаленные результаты прослежены в сроки 3—6—12—24—36 месяцев. Результаты считались хорошими в тех случаях, когда отсутствовали признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии, не было рецидивов кровотечений, отсутствовал асцит, больные были трудоспособны. Удовлетворительными результаты считались, если не было геморрагических осложнений, но и не было уменьшения размеров ВРВПиЖ, периодически нарастал асцит, имела место печеночная недостаточность легкой степени, была снижена работоспособность. Результаты считались неудовлетворительными, когда прогрессировали печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия, возникали рецидивы кровотечений из ВРВПиЖ, приводящие к смерти больных (табл. 7).

Причинами неудовлетворительных результатов явились прогрессирование цирро-тического процесса, сдавление сформированных туннелей печени, в результате чего они сузились, нарастание портальной гипер-тензии и печеночной энцефалопатии. Для профилактики сужения туннелей нами

предложено модифицировать методику Ю. М. Ишенина и формировать туннели ту-бусным скальпелем максимального диаметра — 1,2 см. В этом случае наблюдалось максимальное увеличение показателей печеночного кровотока и воротно-селезеночного венозного индекса. У 2 больных гиперкинетический тип портального кровотока сменился на гипокинетический со смещением портального кровотока в сторону селезенки (гепатофугальный) через 4—6 месяцев после операции. Рецидива кровотечений у этих больных не было. Еще у 2 больных при общем удовлетворительном их состоянии через 36 месяцев после операции выявленные до этого положительные изменения параметров печеночного кровотока постепенно нивелировались, но эпизоды кровотечений не повторялись, печеночная энцефалопатия не нарастала, больные были трудоспособны.

Выводы

1. Туннелирование печени по Ишенину не только эффективно в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен, но и снижает частоту развития гепатофугаль-ного воротного кровотока, острой печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

Таблица 7

Отдаленные результаты у больных циррозом печени после туннелирования печени

Срок наблюдения (месяцы) Группа I Группа II Группа III

хорошие удовл. неуд. хорошие удовл. неуд. хорошие удовл. неуд.

3 4 — 1 5 — — 4 — —

6 3 1 — 4 1 — 4 — —

12 3 1 — 4 1 — 4 — —

24 2 1 1 3 1 1 3 1 —

36 2 1 — 3 1 — 4 — —

2. Формирование туннелей диаметром 12 мм увеличивает декомпрессивный эффект операции, улучшает общий печеночный кровоток без усугубления печеночной энцефалопатии из-за улучшения артериализации печеночной ткани и функции печени.

3. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода необходимо выполнять в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики повторных кровотечений.

4. Эндоскопическое лигирование может быть и самостоятельным оперативным вмешательством для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода.

5. Спленэктомию следует производить по строгим показаниям при гиперспленизме в случае некорригируемой панцитопении.

Библиографический список

1. Ерамишанцев А. К. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Что выбрать?/А К. Ерамишанцев, Р. А. Мусин, Е. Д. Любивый///Анналы хирургической гепатологии.— 2005.— Т. Х.— № 2.— С. 76—77.

2. Ермолов А. С. Трансплантация печени как радикальный метод коррекции портальной гипертензии при циррозах печени/

A. С. Ермолов, А. В. Чжао, А. О. Чугунов, К. Р. Джаграев, В. А. Гуляев, С. В. Журавлев// Анналы хирургической гепатологии.— 2005.— Т. Х.— № 2.— С. 77.

3. Затевахин И. И. Опыт применения транс-югулярного портокавального шунтирования (TYPS) у больных с синдромом портальной гипертензии/И. И. Затевахин,

B. Н. Шиповский, А. К. Шагинян, Д. В. Мона-хов//Анналы хирургической гепатоло-гии.— 2005.— Т. Х.— № 2.— С. 78.

4. Зубарев П. Н. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени/П. Н. Зубарев, Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев,

A. Н. Чалый, М. В. Лазуткин, С. А. Бугаев// Анналы хирургической гепатологии— 2005.- Т. Х.— № 2.— С. 78.

5. Ишенин Ю. М. Хирургия цирроза печени/Ю. М. Ишенин, А. В. Потапов,

B. М. Чесновский, М. М. Рамазанов,

B. А. Цхай— Нижнекамск, 2005.— 176 с.

6. Каримов Ш. И. Эндоваскулярные вмешательства в профилактике пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией/Ш. И. Каримов, С. П. Боровский/ /Хирургия Узбекистана.— 2001— № 1.— С. 39—42.

7. Левитан Б. Н. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени/Б. Н. Левитан, Б. А. Гринберг///Визуализация в клинике.— 2001.— № 1.— С. 18—19.

8. Назыров Ф. Г. Сравнительный анализ различных вариантов центрального порто-системного шунтирования у больных циррозом печени/Ф. Г. Назыров, А. В. Де-вятов, Р. А. Ибадов, А. Х. Бабаджанов, Б. С. Рахимов//Анналы хирургической ге-патологии.— 2005.— Т. Х.— № 2.—

C. 6—12.

9. Шерцингер А Г. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной ги-пертензией/А. Г. Шерцингер, Е. А. Кицен-ко, В. М. Лебезев//Анналы хирургической гепатологии.— 2006.— Т. Х1— № 3— С. 173.

10. Collins J. C. Partial portocaval shunt for va-riceal hemorrhage: longitudinal analysis of effectiveness/J. C. Collins, M. J. Ong, E. B. Rypins, I. J. Safeh//Arch. Surg— 1998.— Vol. 133.— № 6.— Р. 590—592.

11. Lafortune M. Short- and long-term hemody-namic effects of transyugular intrahepatic portosystemic shunts: a Doppler manomet-ric correlative studу/M. Lafortune, J. P. Martinet, A. Denys et al.//Am. J. Roentgenol— 1995.— Vol. 164.— № 4.— Р. 997—1002.

M. F. Zarivchatskiy, I. N. Mugatarov, Yu. M. Ishenin, V. V. Shchyokotov, P. N. Barlamov, G. M. Bogatyreva, A. A. Vorobyova, E. D. Kamenskikh, D. V. Smetanin

PREVENTION OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICAL BLEEDING IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

The paper presents analysis of results of surgical treatment fulfilled in patients with liver cirrhosis by the method of Yu. M. Ishenin's intrahepatic porto-caval bypass — tunneling of the liver. Fifteen patients with esophageal and gastric varical bleeding were cured. In 5 of them, tunneling of the liver was added by endoscopic ligation of esophageal veins, the next 5 patients with expressed hypersplenism were performed splenectomy. The results of investigation demonstrated that tunneling of the liver signi-

ficantly reduces the risk of development of acute hepatic insufficiency, encephalopathy and relapse of esophageal and gastric varical bleeding. Tunneling of the liver added by endoscopic ligation of esophageal veins improves the results of operative treatment. Splen-ectomy is required in expressed hypersplenism.

Keywords: liver cirrhosis, esophageal and gastric varical bleeding, liver tunneling, endo-scopic ligation of esophageal veins, splenectomy, portal hemodynamics.

Контактная информация: Заривчацкий Михаил Федорович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614010, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68, тел. 8 (342) 263-33-32

Материал поступил в редакцию 04.04.2009