CC BY
33
С.А. Усов. В.Г. Носов
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Кузбасский филиал ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Кемерово) Кемеровская государственная медицинская академия (Кемерово)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить эффективность способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) при аллопластике грыж передней брюшной стенки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование был включен 161 больной, перенесший аллопластику грыж передней брюшной стенки. Во всех наблюдениях в качестве пластического материала использовали сетчатый полипропиленовый эндопротез «Линтекс-эсфил». Пациенты были разделены на две группы.
Группа 1. Критерием включения в группу 1 являлось наличие паховой грыжи. Критериями исключения были: ожирение, сахарный диабет, получаемая на момент поступления в клинику терапия глюкокортикоидами или цитостатиками. Группу 1 составил 91 больной. Всем им была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, предусматривающая аллопластику задней стенки пахового канала. В соответствии с целью исследования больные были разделены на две подгруппы. Пациенты подгруппы 1.1 (группа клинического контроля — 34 больных) в послеоперационном периоде получали антибиотикопрофилактику инъекциями цефазолина в суточной дозе 3 г на протяжении трех дней. В группе 1.2 (основная группа — 57 больных) антибиотикопрофилактику не проводили.
Группа 2. В нее вошли 70 больных, перенесших аллопластику инцизионных грыж по методике <«иЫау» (интраперитональное расположение эксплантата) в разработанном авторами варианте (патент РФ № 2241383) изолирующей интраабдо-минальной аллогерниопластики (ИИАГП).
Операции выполняли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких и ми-оплегией. У 49 больных на начальном этапе операции полностью выделяли из подкожной клетчатки и вскрывали грыжевой мешок (способ обработки мешка у 21 пациента изложен ниже). При наличии сращений между грыжевым содержимым (большой сальник, петли кишок) производили адгезиолиз и репонировали содержимое в брюшную полость. Окончательно определяли размеры грыжевых ворот и приступали к выполнению аллопластики.
По окружности грыжевых ворот, отступив на 5 см от их края, узловыми лавсановыми швами подшивали к париетальной брюшине большой сальник, изолируя тем самым органы брюшной полости от ложа эксплантата.
Поверх фиксированного сальника размещали выкроенный в соответствии с размерами и формой грыжевых ворот эксплантат, который фиксировали без малейшего натяжения узловыми лавсановыми швами по окружности грыжевых ворот, отступив на 3 см от их края. Вколы иглы производили глубоко через брюшину и мышцы с тем, однако, расчетом, чтобы нить не проникала через апоневроз в подкожную жировую клетчатку. У 49 больных резецировали грыжевой мешок; остатки его сшивали над эксплантатом, изолируя последний от подкожной жировой клетчатки. У 21 пациентов герниотомию производили без выделения грыжевого мешка через его дно. По окончании ИИАГП выполняли капитонаж камер грыжевого мешка, затем сшивали его рассеченные края над эксплантатом, накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу.
В послеоперационном периоде проводили стандартную антибиотико профилактику цефазо-лином (суточная доза 3 г) на протяжении 3 дней. Больных активизировали на следующий день после операции.
Начиная с третьего дня послеоперационного периода регулярно (1 раз в 3 дня) выполняли УЗИ операционной раны для обнаружения жидкостных скоплений в области эксплантата и подкожной жировой клетчатки с пункционной эвакуацией жидкости (если таковая обнаруживалась).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе 1 ни у одного пациента, как подгруппы клинического сравнения, так и основной подгруппы, в послеоперационном периоде не было зарегистрировано ИОХВ.
В группе 2 интраоперационное осложнение, не связанное с методикой герниопластики (вскрытие просвета тонкой кишки при адгезиолизе), имело место в одном наблюдении. Дефект в стенке кишки был ушит, послеоперационный период протекал без осложнений.
Ни у одного пациента не было зарегистрировано нарушений моторики кишечника или явлений механического илеуса.
Из 70 больных, которым была выполнена ИИАГП, ни у одного при ультрасонографическом контроле не выявлено жидкостных скоплений в ложе эксплантата. Не было также клинических проявлений глубокой ИОХВ.
Пункция жидкостных скоплений под контролем УЗИ потребовалась 16 больным, у которых иссекался грыжевой мешок. Из 21 пациента, перенесшего капитонаж камер грыжевого мешка,
пункция потребовалась лишь одному. Поверхностная ИОХВ (подкожное нагноение, ликвидированное вскрытием и дренированием и не повлекшее за собой инфицирование эксплантата) имела место лишь в одном наблюдении (1,7 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. При отсутствии особых показаний назначение антибиотикопрофилактики после аллопластики по Лихтенштейну при паховых грыжах не оправдано.
2. Предлагаемый способ аллопластики инци-зионных грыж (ИИАГП) является надежным ме-
тодом хирургической профилактики глубокой ИОХВ: формированию жидкостных скоплений (потенциальный субстрат инфицирования) препятствуют известные резорбтивные качества большого сальника.
3. Пункция жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке под ультрасонографичес-ким контролем служит надежным способом профилактики поверхностной ИОХВ. Однако избежать формирования самого субстрата этой ИОХВ позволяет отказ от выделения грыжевого мешка из подкожной жировой клетчатки с капитонажем камер последнего.
Т.В. Фадеева, А.В. Малышев, Е.В. Нечаев, А.А. Семендяев, А.С. Коган
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
Широкое применение все новых и новых антибиотиков привело к распространению внутрибольничных инфекций и появлению в последние годы высоковирулентной антибиотикорезистентной микрофлоры. В развитии тяжелых висцеральных гнойных процессов чрезвычайно велика роль высоко контаминированных фибринозно-гнойных субстратов и инфицированных кровяных сгустков, плохо проницаемых для антибиотиков и антисептиков. Между тем, являясь белковыми субстратами, они служат питательной средой для вегетирующих в них патогенных микроорганизмов.
ЦЕЛЬ
Исследование санационного эффекта регионарного пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеазами в сочетании с направленной антибактериальной терапией при гнойных заболеваниях различной этиологии
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Применен метод этапных санаций в сочетании с пролонгированным протеолизом иммобилизованными протеолитическими ферментами (имо-зимаза) при лечении гнойных процессах мягких тканей различной этиологии: эмпиемах плевры, абсцессах легких, — для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, при гнойно-воспалительных заболеваниях в урологии, гинекологии, детской хирургии.
В качестве объектов микробиологических исследований использованы: экссудат, фибринозно-гнойные напластования, девитализиро-ванные ткани, инфицированные сгустки крови. Верификация аэробных, факультативно-анаэ-
робных и анаэробных микроорганизмов, проведена с помощью автоматизированного бактериологического анализатора «Autosceptor» (Becton Dickinson, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведен мониторинг микробного пейзажа с целью выявления ведущих возбудителей инфекционного процесса и нозокомиальных штаммов, спектра их резистентности к антибиотикам. Одним из механизмом динамического изменения видового состава возбудителей гнойного процесса является суперинфицирование высоковирулентными и антибиотикорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. Внутрибольничная инфекция представлена оксациллин-/метициллин-рези-стентными штаммами стафилококков (30 %), синегнойной палочкой (26,7 %), ацинетобактером (10 %), сальмонеллой (9 %).
Особенно актуальной причиной перманентного реинфицирования серозных полостей является интенсивная вегетация микроорганизмов в плотных продуктах воспаления, концентрация микроорганизмов в которых превышает таковую в экссудате на 1—2 порядка (6,2 ±0,15 ^КОЕ/г и 7,1 ±0,14 ^КОЕ/г соответственно (р < 0,001) для аэробов и 6,0 ± 0,32 ^КОЕ/г и 7,0 ± 0,16 ^КОЕ/г для анаэробов (р < 0,01). В результате пролонгированного протеолиза удалось интенсифицировать лизис плотных продуктов воспаления, достоверно снизить концентрацию и количество видов аэробных и анаэробных микроорганизмов в экссудате, фибринных наложениях, инфицированных сгустках крови до уровня ниже так называемого «критического».
