CC BY
18
способствует развитию тяжелого иммунодефицитного состояния, причем, как в клеточном, гуморальном, так и в фагоцитарном его звене. Активация на этом фоне аутоиммунной реакции утяжеляет течение основного заболевания, так как является важным компонентом в развитии синдрома системного воспалительного ответа. Угнетение же функции макрофагов в свою очередь приводит к активации условно-патогенной флоры в верхних дыхательных путях и как следствие к развитию пневмонии.
Развившееся инфекционное осложнение усугубляет депрессию клеточного и затем гуморального иммунитета, на этом фоне снижается эффективность антибактериальной терапии у больных контрольной группы при аспирационной и вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Использование милдроната и реаферон-ЕС-липин-та в интенсивной терапии оказывало модулирующий
эффект на все звенья иммунитета, т.е. устраняло дефицит в клеточном звене и активировало фагоцитоз, на фоне снижения аутоиммунной активности (рис. 1).
Это позволило избежать активации условно-патогенной флоры, уменьшалось количество аспирацион-ных пневмоний, кроме того, повышалась эффективность антибактериальной терапии аспирационных и вентилятор-ассоциированных пневмоний — о чем свидетельствует полная санация мокроты к 14 суткам у выживших больных и отсутствие роста культуры при посеве с ткани легких у умерших.
Наши исследования показали, что с первых часов развития ишемического инсульта следующим органом, на который оказывается максимальное патологическое воздействие, являются легкие (рис.1). Центральная дыхательная недостаточность, которая часто осложняется аспирацией, развитие периферической дыхательной недостаточности по типу синдрома острого повреждения легких, синдром системного воспалительного ответа вызывают нарушение функций и повреждают ткань легких, что на фоне вторичного иммунодефицита создает благоприятные условия для активации условно-патогенной и патогенной флоры, что ведет к развитию пневмонии.
Развитие осложнений со стороны легких в значительной степени снижает эффективность интенсивной терапии, в том числе и респираторной поддержки у больных контрольной группы.
Сочетанное применение милдроната и реаферон-ЕС-липинта в лечении больных с ишемическим инсультом позволяет предупреждать и купировать пневмонии.
Наши исследования показали, что присоединяющаяся пневмония ухудшает течение основного заболевания, о чем свидетельствует угнетение сознания (рис. 2). При этом обращает на себя внимание тот факт, что отсутствие нарушения сознания не может являться критерием тяжести основного заболевания.
Отсутствие иммунокорригирующего компонента в интенсивной терапии больных контрольной группы не позволяет предупредить развитие пневмонии, а при
Примечание: * - достоверность по сравнению с нормой; # - по сравнению с контрольной группой.
Рис. 1. Изменение некоторых показателей иммунитета и газообмена у больных с ишемическим инсультом.
возникновении данного осложнения в значительной степени снижается эффективность антибактериальной терапии.
Приведенные данные говорят о том, что сочетанное применение милдроната и Реаферон-ЕС-Липинта на фоне интенсивной терапии позволяет уменьшить чис-
Примечание: # - достоверность по сравнению с контрольной группой. Рис. 2. Изменение сознания у больных с ишемическим инсультом.
Детальный анализ осложнений у больных с ишемическим инсультом свидетельствует о том, что в первую очередь развиваются инфекционные осложнения. Иммунодефицит у больных контрольной группы приводил к развитию пневмонии у 62% больных, при этом, учитывая методические рекомендации Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004 г.), у этих больных данное состояние мы трактовали как сепсис. Основной причиной смерти данное осложнение не являлось, но в значительной степени утяжеляло течение основного заболевания. Более быстрое восстановление фагоцитарной функции нейтрофилов, показателей клеточного и гуморального иммунитета способствовало уменьшению развития данного осложнения до 26%.
Основной причиной смерти были осложнения со стороны центральной нервной системой. У больных контрольной группы в 30% случаев развивался некупированный отек мозга, при этом в 14% — повторный инсульт. Выше указанные случаи составили 34% общей летальности в контрольной группе. У больных основной группы данное осложнение встречалось в 22%, при этом также все больные умерли.
ло различных осложнений у больных с ишемическим инсультом на 62,0%, при этом пребывание в блоке реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения уменьшилось на 4 койко-дня, и снизить общую летальность на 26,0%.
Таким образом, больным с ишемическим инсультом необходимо проводить исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета при поступлении в стационар и в динамике через 7-14 дней для своевременного выявления развивающегося вторичного имму-нодефицитного состояния и ранней профилактики гнойно-септических осложнений (пневмонии). Больным с угнетением сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго) иммуномодуляцию милдронатом следует начинать сразу же при поступлении в реанимационное отделение с последующим контролем иммунограмм. Ре-аферон-ЕС-липинт назначают больным ишемическим инсультом с вторичным иммунодефицитным состоянием любой степени тяжести. Реаферон-ЕС-липинт назначают в первые 5 дней после начала заболевания, препарат применяют per os утром за 30 мин до приема пищи, при необходимости вводят через зонд.
PREVENTIVE MAINTENANCE AND INTENSIVE CARE OF PNEUMONIAS IN PATIENTS WITH
THE ISCHEMIC INSULT
E.A. Popova, S.V. Orlov, M.A. Pozdnjakova, A.J. Skorobogatov, A.A. Popov, I.A. Skorobogatova
(Krasnoyarsk State Medical Academy)
With the purpose of reduction of number of pneumonias and decrease of the death rate in patients with an ischemic insult in a sharp phase to 50 patients of the basic group in complex treatment have been in addition included Mildronate and Reaferon-EC-lipint. Studying of a condition cellular, humoral immunity, some parameters of the neurologic status, breath, changes KOC and gas structure of blood, have shown, that joint influence on various parts cellular, humoral immunity Mildronate and Reaferon-EC-lipint allows to activate effectively the immune cells (that has led to decrease in frequency of occurrence of pneumonias in patients of the basic group from 62% up to 26%) and to reduction of the general deatn rate on 26%. Thus, from first days in patients with an ischemic insult it is necessary to correct of the immunity by Mildronate and Reaferon-EC-lipint.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виленский Б.С. 7-й конгресс Европейской федерации неврологических наук // Неврологический журнал. — 2004. - № 1. - С.63-64.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
3. Кузнецов А.Н. Тринадцатая Европейская конференция по инсульту // Неврологический журнал. - 2005. - №
4. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ише-мического инсульта. - М.: Медицинская книга, 2004. - 284 с.
5. Bogousslavsky J., Pierre P. Ischemic stroke in patients under age 45 // Neurol Clin. - 1992. - Vol. 10, № 1. - P.113-124.
6. Williams L.S., Garg B.P., Cohen M. et al. Subtypes of ischemic stroke in children and young adults // Neurology. - 1997. - Vol. 49, № 6. - P.1541-1545.
7. You R.X., McNeil J.J., O "Malley H.M. et al. Risk factor for stroke dueto cerebral infarction in young adults // Stroke. -1997. - Vol. 28. - P.1913-1918.
8. Yonemura K., Kimura K., Hasegawa Y. et al. Analysis of ischemic stroke in patients aged up to 50 years // Rinsho Shinkeigaku. - 2000. - Vol. 40, № 9. - P.881-886.
© РУДИН Э.П., АНДРЕЕВ В.Г., КАРНАУШЕНКО П.В. - 2006
ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Э.П. Рудин, В.Г.Андреев, П.В. Карнаушенко
(Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО Росздрава, директор НИИ и зав. кафедрой — д.м.н., проф. А.С. Ермолов)
Резюме. Работа основана на анализе хирургического лечения 1155 больных на органах брюшной полости. Дана сравнительная характеристика различных методов диагностики спаечного процесса различными способами. В Целом, доказана эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных со спаечным процессом брюшной полости и показаны преимущества разработанной модификации открытого введения первого троакара с использованием оригинального обтуратора.
Ключевые слова. Спаечная болезнь, лапароскопия, диагностика, эффективность._
На этапе становления лапароскопической хирургии одним из противопоказаний к миниинвазивному вмешательству являлись ранее перенесенные лапаротомии. Отмечено, что количество повреждений органов брюшной полости на первом этапе вмешательства (наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара) у таких больных возрастает в несколько раз [2,6].
По мере накопления опыта и внедрения новых технологий выяснилось, что у большинства больных со спаечным процессом брюшной полости возможно безопасное выполнение лапароскопических вмешательств, при условии адекватной дооперационной оценки локализации спаек, правильного выбора доступа и использовании специальных технических приемов.
Для топической диагностики спаечного процесса наибольшее применение получила эхотомография брюшной полости [3]. Между тем, сравнительный анализ эффективности других неинвазивных методов топической диагностики в доступной литературе отсутствует. Нет также обобщенных рекомендаций по выбору оперативного доступа при лапароскопических операциях в зависимости от распространенности спаечного процесса.
Остаются проблемы в техническом обеспечении лапароскопических операций. Опыт хирургов показал, что применение специально разработанных модификаций троакаров, в том числе оптических, не позволяет гарантировать безопасность вмешательства при наличии висцеропариетальных сращений [5,7]. Метод открытой лапароскопии, общепризнанный как наиболее безопасный доступ при спаечном процессе, также не лишен некоторых достаточно серьезных недостатков [2,4].
Материалы и методы
В работе представлены результаты обследования и оперативного лечения 1155 больных, ранее перенесших различные вмешательства на органах брюшной полости. Для сравнительной оценки эффективности предложенного алгоритма выбора хирургического доступа и оригинальной методики открытой лапароскопии выделены 2 сопостави-
мые группы больных. Основную группу составили 214 человек, обследованных и оперированных в 2003-2005 гг. с использованием предложенного алгоритма.
Группу сравнения составил 941 больной, изучение результатов обследования и лечения которых позволило разработать основные положения алгоритма выбора безопасного хирургического доступа у больных со спаечным процессом в брюшной полости. У большинства больных в анамнезе была одна предшествующая операция - 764 (81,2%) в группе сравнения и 164 (76,6%) - в основной. По 2 операции ранее перенесли 148 (15,7%) больных группы сравнения и 36 (16,8%) - основной. Более 2 раз ранее оперированы 29 (3,1%) больных группы сравнения и 14 (6,6%) - основной.
Предшествующие лапаротомные вмешательства в большинстве случаев у больных выполнялись по поводу острого аппендицита из доступа Волковича-Дьяконова (у 431 (45,8%) больного группы сравнения и у 87 (40,7%) -основной) и при различных гинекологических вмешательствах посредством нижнесрединной лапаротомии (294 (31,2%) и 73 (35,1%) соответственно). Остальным больным ранее выполнены вмешательства из различных лапаротом-ных доступов.
Для оценки эффективности различных методов топической диагностики спаечного процесса нами было проведено сравнение результатов дооперационного обследования 941 больных группы сравнения. Основным критерием оценки достоверности метода было совпадение диагностических данных о локализации и характере спаечного процесса с данными интраоперационной ревизии брюшной полости. Статистическая обработка проводилась с использованием критерия
Результаты и обсуждение
Данные о чувствительности, специфичности и точности использованных нами неинвазивных методах топической диагностики спаечного процесса приведены в таблице 1.
Как видно из таблицы методика ультразвукового исследования брюшной полости для определения вис-церопариетальных сращений является наиболее информативным методом дооперационной топической диагностики спаечного процесса (чувствительность -79,2%, специфичность - 85%, общая точность - 80,4%). Наиболее эффективно УЗИ исследование при выявлении малоподвижных интимных сращений полых орга-
