CC BY
17
Профилактика госпитальной
и повторной заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия
А. И. Аминова, А. А. Акатова, О. Ю. Устинова, М. И. Тиунова
Федеральное государственное учреждение науки
Федеральный научный llehtp медико-профилактических технологий
управления рисками здоровью населения Роспотребнадзора, Пермь
Исследовали эффективность анаферона детского для профилактики внутрибольничных инфекций у детей, которым в условиях стационара проводилась программа медико-экологической реабилитации (21 день), а также влияние анаферона на частоту возникновения повторных эпизодов острых респираторных заболеваний в течение последующих 5 месяцев. Исследование проводилось у 82 детей (4—12 лет). У детей, проходивших реабилитацию, отмечались: бронхиальная астма — 53,7%, аллергический ринит — 25,6%, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта — 45,1%. 89% имели в анамнезе частые респираторные вирусные заболевания (6 и более раз за последний год), 47,6% — наличие маркеров оппортунистических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), 41,5% — хронические заболевания ЛОР органов. С помощью рандомизации были сформированы 2 группы детей: основная (35 детей, 4,5 + 0,57 года) и контрольная (47 человек, 4,7 + 0,71 года). Дети основной группы на фоне проводимой реабилитации дополнительно получали анаферон детский по 1 таблетке утром до еды. Курс приема препарата составил 21 день. Дети, вошедшие в группу контроля, не получали анаферон, а также какие-либо подобные препараты. Сравнивали в группах доли детей с ОРВИ в стационаре или после выписки, а также показатели фагоцитоза, уровень иммуноглобулинов в сыворотке и некоторые другие показатели. В основной группе достоверно реже возникали ОРВИ в стационаре, значимо сокращалась тяжесть и продолжительность повторных ОРВИ в катамнезе. В основной группе по сравнению с контролем значимо улучшались показатели фагоцитоза и уровень иммуноглобулинов крови, нормализовался уровень неспецифического общего IgE и уменьшился уровень эозинофилов. В ходе применения анаферона были отмечены: отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость.
Ключевые слова: часто болеющие дети, внутригоспитальная (нозокомиальная) инфекция, реабилитация, Анаферон, индуктор гамма-интерферона
УДК 615.37:616.24-022
Контактная информация: Аминова Алфия Иршадовна — д. м. н., зав. клиникой ФГУН Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения Роспотребнадзора; 614045, Пермь, ул. Орджоникидзе, д. 82; т.: (342) 237-25-34
The Prevention of Hospital (Nosocomial) Infection
and Occasional Morbidity with Acute Respiratory Viral Infection
in Sickly Children Residing in Ecological Ill-being
A. I. Aminova, a. A. Akatova, O. Yu. Ustinova, M. I. tlunova
Federal and State scientific agency Federal scientific center for medical
and prophylactic technologies of healthy risky management to federal service on surveillance for consumer rights protection and human well-being
The Anaferon pediatric efficacy for prevention of hospital (nosocomial) infections in children receiving the medical-ecological rehabilitation in hospital in the course of 21 days had been investigated. The influence of Anaferon on acute respiratory diseases incidence rate during following 5 months had been studied. The research was conducted in 82 children at the age of 4—12 years. The following medical conditions were diagnosed in children: bronchial asthma (53,7%), allergic rhinitis (25,6%), thegastrointestinal functional disturbances (45,1 %). 89% of children suffer from frequent viral respiratory infections (at least 6 cases during the previous year) in past history, 47,6% had opportunistic infection markers (herpes simplex virus, cytomegalovirus), 41,5% had chronic illnesses of eyes, ears, nose, throat (EENT). All children were randomized into 2 groups: basic group (35 children at the age of 4,5 ± 0,57 years) and control group (47 children at the age of 4,7 ± 0,71 years). The patients of basic rehabilitation group additionally were administered Anaferon pediatric at dosage 0,003 (1 tablet) in the morning before meals. Course of therapy lasted for 21 days. Children in the control group didn?t receive Anaferon or any other similar medicinal product. The percentage of children with acute respiratory viral infection (ARVI) during the hospital stay and after hospital discharge, phagocytic index, immunoglobulin serum levels and some other characteristics were compared. The ARVI incidence during the hospital stay, the severity and duration of recurring ARVI in catamnesis were significantly lower in children of basic group. The phagocytic index and immunoglobulin serum levels in basic group have been significantly improved in comparison with control group; furthermore nonspecific common IgE levels had come to normal and the eosinophil level had decreased. No side effects attributable to Anaferon were observed during its administration. All participants have demonstrated high tolerance to medicinal product.
Keywords: children with recurrent respiratory infections, hospital (nosocomial) morbidity, rehabilitation, Anaferon, interferon-gamma inducing agent
Часто болеющие дети (ЧБД) — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем у их сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРЗ). При этом к ЧБД относят пациентов, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма [1 ].
Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год [1, 2]. Среди школьников заболеваемость снижается до 2—5 случаев в год, а среди подрост-
Детские инфекции 2009 • № 4
см к 5454 54
ков — не превышает 2—4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития.
Распространенность ЧБД в детской популяции составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять от 40 до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков.
Организация помощи часто болеющим детям включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление их здоровья, а также своевременное и полноценное лечение заболеваний [3, 4]. Повышение общей реактивности организма — важный и общепризнанный раздел оздоровительных мероприятий часто и длительно болеющих детей. В связи с этим в педиатрической практике значительное место занимают иммуномодулирующие препараты. Семь лет назад в арсенал препаратов с доказанной эффективностью при гриппе и других вирусных инфекциях вошло новое лекарство, сочетающее в себе активность новейших синтетических и безопасность лекарств, созданных на основе сверхмалых доз природных соединений (фармакология сверхмалых доз). Это — препарат «Анаферон детский», представитель нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител. Анаферон детский — новый отечественный иммуномодулятор с противовирусной активностью, эффективный и безопасный при лечении гриппа и ОРВИ у взрослых и детей (даже первого года жизни).
В клинических испытаниях было доказано, что анаферон достоверно и статистически значимо уменьшает продолжительность и тяжесть гипертермии, интоксикации, а также катаральных симптомов гриппа, других ОРВИ, а также некоторых других вирусных инфекций у детей от 1 месяца до 14 лет. Анаферон детский действует через систему собственных интерферонов организма, именно этим достигается его эффективность и безопасность при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ не только у детей, но и у взрослых. Препарат активизирует и регулирует собственную систему интерферонов, обеспечивая естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию. Анаферон обладает двойным действием: раннее противовирусное действие широкого спектра реализуется за счет индукции ИФН-а, а дополнительное противовирусное и развернутое иммуномодулирующее влияние — через ИФН-у. Очень важно, что на фоне приема анафе-рона повышается функциональный резерв клеток, участвующих в иммунном ответе, а также нормализуется их соотношение. Технология производства обеспечивает содержание сверхмалых доз действующего вещества и вследствие этого — высокий профиль безопасности препарата [5—7].
Как известно, заболеваемость респираторно-вирус-ными инфекциями резко возрастает в осенне-зимний период. Несмотря на широкое введение противоэпидемических мероприятий, занос и распространение инфекции происходит и в системе лечебно-профилактических учреждений. Внутрибольничные инфекции усугубляют течение основного заболевания, снижают эффективность терапии, удлиняют сроки госпитализации. Следовательно, разработка методов профилактики внутрибольничных респираторных заболеваний, особенно в период сезонного их распространения, является актуальной и до сих пор нерешенной задачей.
Цель: Оценить эффективность использования анафе-рона для профилактики внутрибольничных инфекций у детей, находящихся в стационарных условиях для проведения программы медико-экологической реабилитации, а также влияние анаферона на частоту возникновения повторных эпизодов острых респираторных заболеваний в катамнезе (на протяжении 5 месяцев после окончания курса лечения в стационаре).
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в период с ноября 2008 по июнь 2009 года. В исследование было включено 82 ребенка в возрасте 4—12 лет. Все дети находились на стационарном лечении в отделении реабилитации. Среди пациентов, проходивших реабилитацию, были дети с респираторным аллергозом (бронхиальная астма — у 53,7%, аллергический ринит — у 25,6%), функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (у 45,1%). Все дети поступали в стационар в отделение реабилитации в стадии субремиссии. Следует отметить, что у всех детей имелись те или иные признаки вторичной иммунной недостаточности. Так, 89% имели в анамнезе частые респираторные вирусные заболевания (6 и более раз за последний год), 47,6% — наличие маркеров оппортунистических инфекций (вирус простого герпеса, цитоме-галовирус), 41,5% — хронические заболевания ЛОР органов. Непременным условием участия ребенка в программе медико-экологической реабилитации было наличие письменной формы информированного согласия родителей (или иных представителей ребенка, установленных законодательством РФ). В качестве лекарственной составляющей медико-экологической реабилитации использовались препараты элиминирующего (энтерос-гель), антиоксидантного (поливитамины и микроэлементы) и желчегонного действия (фламин) в соответствующих возрасту дозировках.
С использованием процедуры простой рандомизации было сформировано 2 группы детей. Обе группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, состоянию здоровья, наличию у них указанной выше патологии, а также другим факторам, которые могли оказать влияние на результаты реабилитации. Дети основной группы (35 детей, средний возраст 4,5 ± 0,57 года) на фоне проводимой терапии дополнительно получали анаферон дет-
Детские инфекции 2009 • № 4
СМ к 5555 55
ский по 1 таблетке сублингвально утром до еды. Курс приема препарата составил 21 день. Дети, вошедшие в группу контроля (47 детей, средний возраст 4,7 ± 0,71 года) не получали анаферон, а также какие либо противовирусные и/или иммуномодулирующие препараты, препараты интерферонов, а также их индукторы.
Анализ эффективности препарата проводили методом сравнительной оценки показателей заболеваемости (доли детей в группах, у которых во время пребывания в стационаре или после выписки были зарегистрированы эпизоды ОРВИ), а также средних показателей ряда кли-нико-лабораторных анализов в группах обследованных в период нахождения на стационарном лечении и через 5 месяцев после завершения программы реабилитации и выписки из стационара. Для изучения заболеваемости ОРВИ в катамнезе использовали метод анкетирования родителей или иных представителей детей. Респонденты отвечали на вопросы о количестве перенесенных заболеваний после нахождения в стационаре, методах применяемой ими терапии, продолжительности заболевания, наличии побочных эффектов, аллергических реакций, изменении общего самочувствия.
Статистическую обработку проводили с использованием стандартных программ (SAS V 6.04, STATGRAF и др.). Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности по Пирсону с использованием критерия %2-квадрат. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента. Оценку зависимостей между признаками проводили методом однофак-торного дисперсионного анализа для качественных признаков и методами корреляционного анализа для количественных переменных.
Результаты и их обсуждение
В основной группе детей, принимавших профилактический курс анаферона в течение 21 дня, за период пребывания в стационаре не было зарегистрировано развитие внутрибольничной инфекции, в то время как в группе сравнения у 14,9% детей возникли симптомы ост-
Основная группа
Группа сравнения
64% -, 48% -
32%
16% н 0%
51,4%
42,9%
34,3%
6^%Р<0,03 64%-, 48% -32% 16% H 0%
до реаби- после реабилитации литации
□ менее 14 дней
55,3%
38,3%
44,7%
48,9%
до реаби- после реабилитации литации
14 дней и более
Рисунок 1. Продолжительность респираторных заболеваний в исследуемых группах больных
рого респираторно-вирусного заболевания (ОР = 0,28, ДИ = 0,01—4,41). Таким образом, использование анаферона в период стационарного этапа реабилитации снизило риск развития острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний более чем в 4 раза.
На протяжении 5 месяцев после выписки из стационара (и окончания приема анаферона детьми из основной группы) эпизоды острой респираторной вирусной инфекции отмечались одинаково часто в обеих исследуемых группах (62,9 и 66,0%, р = 0,98). При этом, ни один из пациентов основной группы не был госпитализирован по поводу респираторного заболевания, только у 17,1% детей зарегистрирована средне-тяже-лая форма рецидива. Вместе с тем, в группе сравнения — аналогичные показатели составили 4,3 и 23,4% соответственно. Однако межгрупповые различия были статистически недостоверными.
После проведения программы реабилитации в обеих группах изменилась продолжительность заболеваний (рис. 1). В основной группе обследуемых детей в отличие от группы сравнения повысились шансы укорочения сроков лечения (ОР = 1,86, ДИ = 0,46-9,58).
В основной группе пациентов после выписки из стационара помимо сокращения сроков течения рецидивов, повторные респираторные инфекции протекали в более легкой (митигированной) форме, катаральные симптомы (насморк и кашель) длительностью более 2-х недель не наблюдались ни у одного ребенка основной группы и встречались в группе сравнения соответственно у 5,7 и 14,9% пациентов. Кроме того, у последних в 6,4% случаев кашель сочетался с явлениями обструкции. Шансы укорочения острого катарального периода в основной группе увеличились в 2 раза (ДИ = 0,05—4,67). Снижение степени тяжести повторных заболеваний сопровождалось улучшением эмоционального тонуса у большинства детей, получавших ранее анаферон (91,4%), в то время как в группе сравнения аналогичный показатель составил только 76,6% (ОР = 2,33, ДИ = 0,35-29,1).
За период наблюдения у детей основной группы на фоне профилактического приема анаферона отмечались положительные сдвиги биохимического и иммунологического гомеостаза. Регистрировалось усиление антиокси-дантной активности сыворотки крови (33,5+1,0 и 35,5 ± 1,5 ед. до и после лечения, р < 0,001, соответственно). Снизилась функциональная нагрузка системы противоинфекционной защиты, оцениваемая по динамике показателей фагоцитоза (процент фагоцитоза — 59,32 ± 6,99 и 44,58 ± 5,63 ед., р< 0,001; фагоцитарное число 1,34 + 0,22 и 0,8 + 0,16 ед., р< 0,003; абсолютный фагоцитоз 2,44 + 0,48 и 1,43 + 0,34 ед., р < <0,001) и по степени напряженности гуморального иммунитета (1дМ 1,43 + 0,11 и 1,24 + 0,05, р < 0,05). При этом у всех больных после лечения нормализовался уровень неспецифического общего 1дЕ (57,1 до и 100,0% после, р < 0,0001) и уменьшилась степень сенсибилизации организма (уровень эозинофилов 334,5 + 30,5 и
56
Детские инфекции 2009 • № 4
СМ к
56 56 56
204,0 + 13,0, р < 0,05). Повысилась эффективность ме-дико-экологических мероприятий, что возможно привело к активизации обменных процессов (доля детей с повышенной концентрацией гемоглобина в эритроците увеличилась с 2,9 до 74,3% (р< 0,001), цветового показателя с 0 до 85,7%, {р < 0,005). На фоне профилактического приема анаферона и препаратов, входящих в состав ме-дико-экологической реабилитации, произошли сдвиги и в лейкоцитарной формуле — нормализовался уровень па-лочкоядерных нейтрофилов у 100% больных, количество детей с референтным показателем моноцитов увеличилось с 33,3 до 57,1 % (р< 0,002).
В группе сравнения сдвиги показателей гомеостаза на фоне лечения были менее выраженными. Так, отмечались лишь тенденции к повышению антиоксидантной активности крови (35,5 ± 1,5 и 37,0 ± 4,5 ед., р= 0,35) и малонового диальдегида (2,49 ± 0,13 и 3,03 ± 0,42, р= 0,67). Статистически достоверных изменений параметров клеточного (фагоцитарный индекс 1,94 + 0,08 и 2,00 ± ± 0,17 ед., р= 0,98; фагоцитарное число 1,21 ± 0,009 и 1,14 ± 0,22, р = 0,79) и гуморального иммунитета (IgA 1,65 ± 0,14 и 1,59 ± 0,25, р = 0,88; IgM 1,36 ± 0,05 и 1,56 ± 0,17, р = 0,79) не наблюдалось. В то же время на фоне препаратов элиминирующего и общеукрепляющего действия статистически достоверно понизилось процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов (1,3 + ±0,15% и 1,08 + 0,11, р< 0,05) и СОЭ 9,5 + 1,5 и 7,0 + 1,5 мм/час, р < 0,05). Несмотря на отсутствие достоверно значимых изменений абсолютных показателей биохимического и иммунологического анализов крови использование программ медико-экологической реабилитации привело к увеличение доли больных с нормальными уровнями IgA с 31,9 до 72,3% [р < 0,018), процента фагоцитоза с 46,8 до 72,3% (р < 0,044), однако доля детей с высоким содержанием Ig М возросла с 8,5 до 21,3% [р< 0,05).
Следует отметить, что отсутствие побочных эффектов, удобный режим дозирования, высокая эффективность препарата при профилактическом его применении в стационарных условиях увеличили уровень комплаентности пациентов при приеме анаферона в дальнейшем. Так в основной группе до госпитализации, несмотря на назначения педиатров, только 28,6% пациентов использовало анаферон в лечении острой респираторной инфекции, после — уже 62,9%. В группе сравнения аналогичные показатели составили 40,4 и 51,1 % соответственно.
В итоге, все респонденты основной группы отметили снижение частоты и тяжести рецидивов, в то время как 23,4% детей, не принимавших анаферон с профилактической целью на госпитальном этапе лечения, указыва-
ли лишь на незначительное улучшение состояния ребенка после выписки из стационара, либо на отсутствие клинического эффекта в катамнезе (ОР = 3,75, ДИ = = 0,79-17,85).
Заключение
Таким образом, включение анаферона детского в программу медико-экологической реабилитации им-мунокомпрометированных детей, проводимую в стационарных условиях, предотвращает внутрибольничную заболеваемость детей, обеспечивает более высокую эффективность реабилитации и способствует снижению тяжести повторных ОРВИ в катамнезе. Нами не зарегистрировано ни одного случая непереносимости данного препарата. В опытной группе улучшение отмечено в 100% случаев. Общее число заболевших и длительность течения рецидивов в опытной группе существенно снизились, респираторные инфекции стали протекать реже и легче. Существенно улучшилось общее самочувствие и качество жизни. Повысился эмоциональный тонус, дети начали посещать спортивные секции.
Все вышесказанное позволяет сделать вывод о перспективности использования анаферона на госпитальном этапе лечения в сочетании с программой медико-экологической реабилитации иммунокомпрометированных больных из группы часто и длительно болеющих, проживающих на территории экологического неблагополучия.
Литература:
1. Беляков В. Д., Семененко Г. Д., Шрага М. К. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. — М.: Медицина, 2001. — 262 с.
2. Иммунотропные эффекты потенцированных антител к интерфе-рону-гамма человека / Е. Ю. Шерстобоев и др. // Бюлл. экс-пер. биол. - 2002. - Приложение 4. - С. 79—82.
3. Сверхмалые дозы антител к интерферону-гамма: изучение ци-тогенетических эффектов / О. Л. Воронова и др. // Бюлл. экс-пер. биол. — 2002. — Приложение 4. — С. 73—75.
4. Мартюшев-Покпад А. В. Механизмы противовоирусных и им-муномодулирующих эффектов сверхмалых доз антител к гамма-интерферону: Автореф. дис.... к. м. н. — Томск, 2003. — 22 с.
5. Гуськова Т. А., Николаева И. С., Петере В. В. Методические указания по изучению противовирусной активности фармакологических веществ // Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. — М., Минздрав РФ. ЗАО ИИА Ремедиум, 2000. — С. 274-280.
6. Эпштейн О. И., Чернова О. В., Колядко Т. М., Штарк М. Б. Способ коррекции нарушенного иммунного гомеостаза и лекарственное средство. Патент Российской Федерации №21 87334. — 2002, приоритет от 22.05.98 г.
7. Кондюрина Е. Г., Малахов А. Б., Ревякина В. А. Анаферон детский. Клинические и иммунотропные эффекты в педиатрии. Фар-макотерапевтический альманах, под ред. Ф. И. Ершова. — Санкт-Петербург, 2009. — С. 40—45.
СМ к
