CC BY
19
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.728.3-007.2:616.728.2-089-002.3-084 DOI: 10.22141/1608-1706.3.18.2017.105368
Гайко Г.В., Калашнiков О.В., Лютко О.Б., Сулима О.М., Осадчук Т.1., Заець В.Б., Hi3üAOB Т.В., Галузинський О.А., Козак Р.А., Черняк П.С.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедн НАМН Укра'ни», м. Кив, Украина
Проф1лактика гшйних ускладнень при оперативному лкуванш хворих на остеоартроз культового суглоба
Резюме. На пдставiданихлтературнихджерел та власнихкомплекснихдослджень розроблена методика профлактики гнйних ускладнень при оперативному лкуванн хворих залежно вд перебгу остеоартро-зу кульшового суглоба. Визначен профiAактичнiзаходи (дослдження С-реактивного блка, пункця суглоба тощо) у до-, нтра- та псляоперацйному перюд ведення хворих на коксартроз. Власними дослдженнями визначена висока ефективнсть запропоновано! методики профлактики гнйних ускладнень при оперативному лкуванн хворих на коксартроз. Впровадження розробленоÏ методики сприятиме полпшенню ефективност надання медично!допомогихворим з остеоартрозом кульшового суглоба. Ключовi слова: коксартроз; оперативн втручання; гнмн'! ускладнення; профлактика
Травма
Вступ
Остеоартроз (ОА) — одне з найбтьш поширених деге-неративно-дистроф1чних захворювань суглоб1в, в1д якого страждають вщ 6,4 до 12 % населення [2, 4]. Деформую-чий остеоартроз кульшового суглоба (коксартроз — КА) становить бтьше 40 % в1д уах форм остеоартрозу. Серед ошб, в1к яких становить понад 65 роив, рентгенолопчш ознаки ОА визначаються в 68 % жшок та 58 % чоловшв [9]. Усе це свщчить про високу медичну та соц1альну зна-чим1сгь ОА як проблеми взагал1 та коксартрозу зокрема, що призводить до значних економ1чних втрат.
КА належить до багатофакторних захворювань су-глоб1в. Серед фактор1в ризику значне м1сце займають травми, запальн1 процеси та дисплази ыстково! та хря-щово! тканин, у 26 % випадюв причини виникнення дегенеративно-дистроф1чного процесу невизначен1. КА можуть 1н1ц1ювати багато фактор1в, серед яких ге-нетичн1, яким тепер надають особливого значення, ендогенн1 та екзогенш [6, 8]. Серед фактор1в певне значення мае запалення. Але пряму чи опосередкова-ну роль м1кробного фактора в розвитку та патогенез! коксартрозу належним чином не вивчали в аспект1 як етюлоги, так 1 п1дсилення руйнаци хрящово! тканини м1кроорган1змами чи !х компонентами, особливо на
шзшх стад1ях захворювання, коли запальний процес у вигляд1 синов1ту в1дм1чаеться найчаст1ше [3, 12].
Щодо захворювань суглоб1в, то ряд дослщниыв уже висловлювали думку про те, що !х не1нфекц1йн1сть, асептичнють св1дчать швидше про недосконал1сть мь кробюлопчно! д1агностики через некультурабельн1сть певних вид1в м1кроорган1зм1в за даними рутинного до-сл1дження, наявн1сть еволюц1йно сформованих меха-н1зм1в захисту (дефензин1в) суглобових тканин, зокрема хряща та синови, широкого застосування хворими антибютиыв, що зменшуе 1мов1рн1сть видтення м1кро-орган1зм1в [11, 13, 14]. У дослщженш В.М. Прохоренко (2007) установлено участь шфекцшних фактор1в в етю-патогенез1 та розвитку г1перпластичного щопатичного КА [10]. У передоперац1йному перюд1 автор в1дм1чав у пац1ент1в 1з КА г1перплаз1ю ыстково! тканини при рентгенолопчному обстеженн1. При цьому стандартш лабораторн1 показники не мали вщхилень в1д норми. П1д час оперативного втручання за 1мплантащею ен-допротеза в1зуально визначалися ознаки запалення, що шдтверджувалися г1столог1чним досл1дженням. Тому особливютю передоперац1йного обстеження при г1пертроф1чному щопатичному КА, на думку автора, е поглиблене обстеження пащента на предмет прихо-
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Калашыков О.В., ДУ «1нститут травматологй' та ортопедн НАМН Укра'ши», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Кш'в, 01601, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: A. Kalashnikov, State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics NAMS of Ukraine", Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: [email protected]
90
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 18, № 3, 2017
ваного запалення. У проведених сшвробггаиками ДУ «1нститут травматологй' та ортопедй' НАМН Укра!ни» культуральних, серолопчних i мiкробiологiчних досль дженнях 50 хворих на iдiопатичний коксартроз виявле-но тенденцiю до зниження частоти позитивних знахщок мiкроорганiзмiв в операцшному матерiалi з уповтьнен-ням клшчного перебiгу остеоартроза — вiд 60,8 % при швидкому перебiгу до 54,5 та 38,4 % при помiрному та повтьному. Як i очiкувалось, дiйснi збудники гншно! шфекци, такi як S. aureus, S. pyogenes, при щюпатично-му коксартрозi практично не видiлялися. Звертають на себе увагу видтеш види мiкроорганiзмiв, а саме стрептококи, коринебактерй', лютери, яких не вважа-ють екзогенними контамшантами i якi видiленi лише при швидкому перебиу захворювання. Грамнегативш мiкроорганiзми та неплазмокоагулюючi стафiлококи, навпаки, частiше можуть бути результатом вторинного шфшування уражено! тканини або його контамшащею [1]. Данi, що отримаш в результатi мiкробiологiчного дослiдження, пщтверджуються показниками сероло-гiчного дослiдження обстежених хворих [7].
Таким чином, ураховуючи даш лiтературних джерел та власш комплекснi клiнiко-лабораторнi дослщжен-ня, визначили значну роль мiкробного фактора в роз-витку коксартрозу, та актуальною у науковому та практичному плаш е розробка нових методiв профiлактики гнiйних ускладнень оперативного лiкування ще! тяжко! ортопедично! патологй'.
Мета роботи: розробити методику профтактики гнiйних ускладнень при оперативному лiкуваннi хворих залежно вщ перебiгу остеоартрозу кульшового суглоба.
Матер1али та методи
Основою розробки методики профилактики гнiйних ускладнень при оперативному лшуванш хворих залеж-но вщ перебiгу остеоартрозу кульшового суглоба став анатз джерел лiтератури та власних комплексних мь кробiологiчних, культуральних та серолопчних досль джень 50 хворих на щюпатичний КА [1, 7, 10, 13, 14].
Результати та обговорення
При III стад!! КА в комплекс передоперацшно! шд-готовки хворих додатково включають дослiдження кровi на С-реактивний бiлок (СРБ), за потреби (збшь-шений титр СРБ) — виконання пункци кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливосп анти-бiотикiв та призначення антибютиыв направлено! дй'. При титрах СРБ, що нижчi за норму або дорiвнюють iй, антибiотики призначаються емшрично (цефазолiн або ванкомiцин + клшдамщин). Пiд час виконання оперативного втручання (органозберiгаючi операцй' при помiрнiй i повiльнiй формi прогресування КА та тотальне ендопротезування (ТЕП) кульшового суглоба при швидкш формi прогресування КА) проводиться забiр штраоперацшного матерiалу (капсула суглоба, ысткова тканина) iз визначенням збудника та чутливосп антибiотикiв i призначенням антибютиыв направлено! дл. При негативному результат мшробю-логiчного дослiдження рекомендовано призначення
антибютиыв емшрично (цефазолш або ванкомщин + кпiндамiцин).
Методом вибору при IV стада КА е тотальне ендопротезування кульшового суглоба. У комплекс передоперацшно! пщготовки хворих додатково включають дослщження кровi на СРБ, за потреби (збтьшений титр СРБ) — виконання пункци кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливосп антибютиыв та призначення антибютиыв направлено! ди. При титрах СРБ, що нижчi за норму або дорiвнюють !й, антибютики призначаються емшрично (цефазолш або ванкомщин + клшдамщин). Рекомендуемо вщмовитись вщ використан-ня як пластичного матер1алу власно! головки стегново! кiстки при кiсткових дефектах у хворих iз швидкою формою перебиу коксартрозу. У наших мшробюлопчних дослiдженнях доведена висока контамiнантнiсть тканин, що утворюють кульшовий суглоб, у хворих на КА зi швидким перебiгом. Використання з метою ыстково'! пластики ыстково'! тканини власно! головки стегново! ыстки може призвести в подальшому до виникнення асептично! та септично! нестабiльностi компонентiв ен-допротеза. Тому для виконання ыстково! пластики дна та даху вертлюгово! западини при швидкш формi прогресування КА рекомендуемо використання алло- та ав-тоыстки з дтянок iншо! локалiзацi! (крило здухвинно! ыстки тощо). Пiд час виконання ТЕП проводиться забiр iнтраоперацiйного матерiалу (капсула суглоба, ысткова тканина) iз визначенням збудника та чутливост антибютиыв та призначенням антибiотикiв направлено! да. При негативному результатi мiкробiологiчного досль дження рекомендовано призначення антибiотикiв емшрично (цефазолш або ванкомщин + клшдамщин).
У шсляоперацшному перiодi хворим шсля перене-сеного ТЕП кульшового суглоба рекомендовано про-ведення дослщження СРБ кровi з штервалом 4 мюящ протягом року, за потреби (збтьшений титр СРБ) — виконання пункци кульшового суглоба з визначенням збудника та чутливост антибютиыв та призначення антибютиыв направлено! ди.
Вищезазначеш рекомендаций включеш в загальну схему профтактичних заходiв при КА залежно вiд ста-ди та форм прогресування патолопчного процесу, що подана на рис. 1.
За даними власних дослщжень, впровадження методики профилактики гнiйних ускладнень при оперативному лшуванш хворих залежно вщ перебiгу остеоартрозу кульшового суглоба дозволило знизити на 5 % ыльысть септичних ускладнень шсля виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба [5].
Висновки
1. На пiдставi даних лггературних джерел та власних комплексних дослщжень розроблена методика профь лактики гнiйних ускладнень при оперативному лшу-ваннi хворих залежно вiд перебиу остеоартрозу кульшового суглоба.
2. Визначеш профiлактичнi заходи (дослiдження СРБ, пункщя суглоба тощо) у до-, шгра- та шсляопе-рацiйному перiодi ведення хворих на коксартроз.
о ю
"О
о
р
"О
о о с»
ф %
ю о
Наявнють швидкоУ форми прогресування КА
ьн Так
Профтактичж профешт та л1кувальн1 рекомендацп'
Хондропротектори
пероральы та внутршньосугло-бов1 + комплекс препарате втамжу Э у профтактичних дозах
Використання кютковоУ пластики
Хондропротектори
пероралын! та внутршньосугло-бов1 + комплекс препарата втамшу О у Л1кувапьних дозах
Загальж рекомендацп та проведения рентген-обстеження 1 раз на рж
Хондропротектори
перорапьы та внутршньосугло-бов! + комплекс препарате втамЫу О у профтактичних
дозах Рекоструктивно-ВЩНОВН!
операци
Обмеження статичних навантажень, проведения
рентген-обстеження 2 рази на рк
Хондропротектори
пероральн1 та внутршньосугло-бов1 + комплекс препарата втамту й у профшактичних
дозах Рекоструктивно-
ВЩНОВЫ
операци
Хондропротектори
пероральы та внутршньосугло-бов1 + комплекс препарата втамту О у профтактичних
дозах Рекоструктивно-вщновн1 операци
Дослщження СРБ, пункцт суглоба, антибютикопрофтактика (направлена чи емшрична)
ТЕП КС ¡з забором матершлу та визначенням чутливостк Антибютико-терашя
Загальн1 рекомендацп та проведения рентген-обстеження 1 раз на р!к
Обмеження статичних навантажень, проведения
рентген-обстеження 2 рази на рж
Алло- та автопластика з кпубовоУ метки
Загальж рекомендацп та проведения рентген-обстеження 1 раз на рш
т
ТЕП КС ¡з забором матертлу та визначенням чутливосп. Антибютико-тератя ТЕП КС ¡з забором матер1алу та визначенням чутливосп. Антибютико-терап1я
Алло- та автопластика з головки стетовоУ юстки
Алло- та автопластика з крипа клубовоТ юстки
Обмеження статичних навантажень, проведения
рентген-обстеження 2 рази на р!к. Дослщження СРБ з ¡нтервалом 4 мю. протягом року
Загальж рекомендацп та проведения рентпен-обстеження 1 раз на р!к. Дослщження СРБ з ¡нтервалом 4 мю. протягом року
Обмеження статичних навантажень, проведения
рентген-обстеження 2 рази на рш. Дослщження СРБ з ¡нтервалом 4 мю. протягом року
>
к о
XI
5
ь
о
-О
о т: ■ч
т; <
т
о
О ф з ф
"О
о о
о" з ф
Рисунок 1. Схема профтактичних заход'\в при КА залежно вщ стадпта форм прогресування патолопчного процесу
3. Власними дослщженнями визначена висока ефек-тивнють запропоновано'1 методики профiлактики гнш-них ускладнень при оперативному лшуванш хворих на коксартроз.
4. Впровадження розроблено'1 методики сприятиме полiпшенню ефективностi надання медично'1 допомо-ги хворим з остеоартрозом кульшового суглоба.
Конфлiкт штерес1в. Автори заявляють про в!д-сутнють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Вплив мкробного фактора на перебк iдiопатичного коксартрозу / С.1. Бiдненко, Г.В. Гайко, О.В. Калашшков, О.Б. Лютко // Всник ортопеди, травматологи та про-тезування. — 2012. — № 1. — С. 48-51.
2. Гайко Г.В. Остеоартроз — новий nidxid до його проф> лактики/Г.В. Гайко, А.Т. Бруско, 6.В. Лимар//Всн. ортопед., травматол. та протез. — 2005. — № 2. — С. 5-11.
3. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы / Корж А.А., Коваленко В.Н., Корж Н.А. и др. — Кн. 3. Артриты. — Х.: Основа, 1998. — С. 153.
4. Казимирко В.К. Первичный (возрастзависимый, инволюционный) остеоартроз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. — К.: Морион, 2006. — 176 с.
5. Калашшков О.В. Остеоартроз кульшового суглоба: прогнозування перебщ та профыактика прогресування (клшчно-експериментальне до^дження): Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «травматологiя та ортопе-дiя»/ О.В. Калашшков. — Ки1в, 2015. — 45с.
6. Коваленко В.Н. Остеоартроз: Практическое руководство /В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич. — К.:Морион, 2003. — 448 с.
7. Микробиологические аспекты идиопатического коксар-троза и различных форм его клинического прогрессирования / Бидненко С.И., Гайко Т.В., КалашниковА.В., Лютко О.Б., Ря-боконь Л.В. //Медицина. — 2013. — № 4(83). — С. 20-25.
8. Остеоартроз: генезис, дiагностика, лкування // О.А. Бур'янов, Т.М. Омельченко, О.6.Мiхневичта т. — К.: Ленвт, 2009. — 208 с.
9. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К. Орлецкий и др. // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 2. — С. 96-99.
10. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопро-тезирование тазобедренного сустава/Прохоренко В.М. — Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. — 348 с.
11. Пхакадзе Т.Я. Гнойно-воспалительные заболевания суставов / Т.Я. Пхакадзе, Г.Г. Окропидзе, Н.К. Вабище-вич // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — Т. 5, № 6. — С. 12-17.
12. Тихилов Р.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (клиника, диагностика, хирургическое лечение) / Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов. — СПб.:Правда, 1999. — 112с.
13. Hogdall D. Improved detection methods for infected hip joint prostheses / D. Hogdall, J.J. Hvolris, L. Christensen // APMIS. — 2010. — Vol. 118, № 11. — P. 815-823.
14. ImprovedDiagnosis ofPeriprosthetic JointInfection byMultiplex PCR of Sonication Fluid from Removed Implants /1. Achermann, M. Vogt, M. Leunig et al. // J. Clin. Microbiol. — 2010. — Vol. 48, № 4. — Р. 1208-1214.
Отримано 17.05.2017 ■
Гайко Г.В., Калашников А.В., Лютко О.Б., Сулима А.Н., Осадчук Т.И., Заец В.Б., Низалов Т.В., Галузинский А. А., Козак Р. А., Черняк П. С.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Профилактика гнойных осложнений при оперативном лечении больных с остеоартрозом тазобедренного сустава
Резюме. На основании данных источников литературы и собственных комплексных исследований разработана методика профилактики гнойных осложнений при оперативном лечении больных в зависимости от течения остеоартроза тазобедренного сустава. Определены профилактические мероприятия (исследование С-реактивного белка, пункция сустава и др.) в до-, интра- и послеоперационном периоде ведения больных с коксартрозом. Собственными исследованиями
определена высокая эффективность предложенной методики профилактики гнойных осложнений при оперативном лечении больных с коксартрозом. Внедрение разработанной методики будет способствовать улучшению эффективности оказания медицинской помощи больным с остеоартрозом тазобедренного сустава.
Ключевые слова: коксартроз; оперативные вмешательства; гнойные осложнения; профилактика
G.V. Gayko, A.V. Kalashnikov, O.B. Lutko, A.N. Sulima, T.I. Osadchuk, V.B. Zayets, T.V. Nizalov, A.A. Galuzinskiy, R.A. Kozak, P.S. Chernyak
State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Prevention of purulent complications in the surgical treatment of patients with osteoarthritis of the hip joint
Abstract. Background. Osteoarthritis is one of the most com- inflammation and dysplasia of bone and cartilage tissues; in 26 % of
mon degenerative-dystrophic diseases of the joints, which affect cases, the causes of the degenerative process are uncertain. CA can
6.4 to 12 % of the population. Deforming osteoarthritis of the hip initiate a lot of factors. Among them, there are genetic ones, which
joint (coxarthrosis — CA) makes up more than 40 % of all forms of nowadays are of particular importance, endogenous and exogenous.
osteoarthritis. Among the risk factors, there are: significant injury, Among the factors, inflammation is of certain importance. The pur-
AiKapra, ùo npaKTèêye / To General Practitioner
pose of this study is to develop a method for the prevention of septic complications in the surgical treatment of patients depending on the course of osteoarthritis of the hip joint. Materials and methods. The basis for the development of methods for the prevention of septic complications in the surgical treatment ofpatients, depending on the course of osteoarthritis of the hip joint, was the analysis of literature sources and own comprehensive microbiological, cultural and serological studies of 50 patients with idiopathic CA. Results. In stage III CA, in the complex of preoperative preparation of patients, the blood test for C-reactive protein (CRP) was included; if necessary (increased titer of CRP), we performed the puncture of the hip joint with the determination of the pathogen and the sensitivity of antibiotics and administration of antibiotics with directed action. If CRP level is below and equal to the norm, antibiotics are prescribed empirically (cefazolin, or vancomycin + clindamycin). During surgical interventions (organ-sparing surgery at moderate and slow CA progression and the total endoprosthesis (TEP) of the hip joint in rapidly progressive CA), intraoperative sampling (joint capsule, bone tissue) is being conducted with the determination of the pathogen and the sensitivity of antibiotics and administration of antibiotics with directed action. In case of negative result of microbiological examination, it is recommended to prescribe antibiotics empirically (cefazolin, or vancomycin + clindamycin). The method of choice for stage IV CA is total hip arthroplasty. In the complex of preoperative preparation of patients, the blood test for C-reactive protein was added; if necessary (increased titer of CRP), we performed the puncture of the hip joint with the determination of the pathogen and the sensitivity of antibiotics and administration of antibiotics with directed action. If CRP levels are below and equal to the norm, the antibiotics are prescribed empirically (cefazolin, or vancomycin + clindamycin). It is recommended to refuse the use of plastic material of the femoral
head at bone defects in patients with the rapidly progressive form of the coxarthrosis course. Our microbiological research has proved the high contamination of the tissues forming the hip joint in patients with rapidly progressive CA. Using bone tissue of own femoral head for bone grafting may lead further to the development of septic and aseptic instability of endoprosthesis components. Therefore, to perform bone grafting of acetabular roof and floor in rapidly progressive form of coxarthrosis, we recommend to use allo- and autobone from other sites (wing of the ilium, etc.). During the TEP, intraoperative sampling (joint capsule, bone tissue) is performed with the determination of the pathogen, the sensitivity of antibiotics and administration of antibiotics with directed action. In case of negative result of microbiological examination, it is recommended to use antibiotics empirically (cefazolin, or vancomycin + clindamycin). Postopera-tively, in patients after TEP of the hip joint, it is recommended to study serum levels of C-reactive protein every 4 months during the year, if necessary (increased CRP titer), to perform the puncture of the hip joint with the determination of the pathogen and the sensitivity of antibiotics and administration of antibiotics with directed action. According to our own studies, the introduction of a method for the prevention of purulent complications in the surgical treatment of patients depending on the course of osteoarthritis of the hip joint allowed to reduce by 5 % the number of septic complications after total hip replacement. Conclusions. Our research has shown a high efficiency of the proposed method for the prevention of purulent complications in the surgical treatment of patients with coxarthrosis. Implementation of the developed technique will contribute to improving the effectiveness of the medical care provision for patients with osteoarthritis of the hip joint.
Keywords: coxarthrosis; surgical interventions; suppurative complications; prevention
94
TpaBMa, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 18, № 3, 2017
