CC BY
18
УДК 616.151.511 616-001.68
ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА © Сафаров Дж.М., Артыков К.П.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Таджикистан, 734003, Душанбе, ул. Санои, 33
Резюме
Цель. Снижение частоты развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных с врожденным вывихом бедра (ВВБ), которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.
Методика. В клинико-диагностическом центре «Мадади Акбар» обследовано 36 больных до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава при ВВБ за период с 2006 по 2016 г. Пациенты в зависимости от степени вывиха бедра были разделены на 3 группы. Первая - вывих бедра до 3 см (16 пациентов), вторая - до 5 см (11 пациентов), третья - свыше 5 см (9 пациентов). Все пациенты были женщины. Средний возраст составил 23,7±2,3 лет (р>0,05).
Результаты. Установлено, что на фоне противотромботической терапии у больных с ВВБ после эндопротезирования тазобедренного сустава имеется торможение процессов свертывания крови и повышение общей антикоагуляционной активности. На 14-е сут. после операции наблюдалась нормализация функциональных взаимоотношений между про- и антикоагулянтным звеньями системы свертывания крови, что позволяют рекомендовать обязательную тромболитическую терапию данному контингенту больных.
Заключение. Антитромбиновая и фибринолитическая активность плазмы крови на 3-7 сут. после эндопротезирования были существенно угнетены, что является реакцией организма на операционную травму. Это указывает на высокую тромбозоопасность этого срока послеоперационного периода, что диктует необходимость контроля над состоянием гемокоагуляции и проведения профилактических мер, направленных на восстановление антитромбиновой активности крови у всех больных, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава.
Ключевые слова: врожденный вывих бедра, эндопротезирование, гиперкоагуляция, коагулография, свертывающая система, тромбозоопасность
PREVENTION OF COMPLICATIONS IN HEMOCOAGULATION ENDOPROSTHESIS CONGENITAL HIP DISLOCATION Safarov J.M., Artikov K.P.
Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sina, 33, Sanoi St., 734003, Dushanbe, Tajikistan
Abstract
Objective. Reduction in the frequency of postoperative hemocoagulation complications in patients with congenital hip dislocation who underwent endoprosthetics of the hip joint.
Methods. In the clinical and diagnostic center, "Madadi Akbar" 36 patients were examined before and after the operation of hip replacement with congenital hip dislocation for the period from 2006 to 2016. The ptients, depending on the degree of hip dislocation, were divided into three groups. The first group included patients with hip dislocation up to 3 cm (16 patients), the second - up to 5 cm (11 patients), the third - over 5 cm (9 patients). All the patients were women. The mean age was 23.7±2.3 years (p>0.05).
Results. It is established that against the background of antithrombotic therapy in patients with congenital dislocation of the hip after hip replacement, there is inhibition of the processes of blood coagulation and an increase in total anticoagulant activity. On the 14th day after the operation, normalization of functional relationships between pro and anticoagulant links of the blood coagulation system was observed, which allows to recommend mandatory thrombolytic therapy for these patients.
Conclusion. Thus, antithrombin and fibrinolytic activity of blood plasma on the 3rd-7th day after endoprosthetics were significantly inhibited, which is a reaction of the body to operation trauma. This
132
indicates a high thrombosis risk in postoperative period, which dictates the need for control over the state of hemocoagulation and the implementation of preventive measures aimed at restoring antithrombin activity of blood in all patients undergoing hip arthroplasty.
Keywords: congenital hip dislocation, endoprosthesis, hypercoagulation, coagulography, coagulant system, thrombosis
Введение
Эндопротезирование тазобедренного сустава относится к категории операций, сопряженных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Тромбоэмболические осложнения в ортопедии и травматологии являются наиболее опасными для жизни больного, поэтому проблема повышения эффективности их профилактики продолжает оставаться актуальной до настоящего времени [1, 4, 6, 7].
Эндопротезирование усугубляет гиперкоагуляционную реакцию в системе гемостаза, наблюдаемую у больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава [4, 8, 9].
Таким образом, только оценка состояния системы гемостаза с учетом ее адаптационных возможностей позволяет прогнозировать развитие гемокоагуляционных осложнений во время операции или в послеоперационном периоде и адекватно проводить комплекс мер противотромботической профилактики [3, 5, 7].
Изложенное выше диктует необходимость оценки состояния резервных возможностей системы гемостаза у больных, подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, и разработки алгоритма профилактики гемостазиологических осложнений, учитывая тип функционирования системы гемокоагуляции и возможность коррекции антитромбинового профиля крови для более эффективного использования препаратов гепарина.
Целью работы явилось снижение частоты развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных с врожденным вывихом бедра (ВВБ), которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.
Методика
В клинико-диагностическом центре «Мадади Акбар» обследовано 36 больных женщин до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра за период с 2006 по 2016 г. Средний возраст составил 23,7±2,3 лет. Пациенты в зависимости от степени вывиха бедра были разделены на 3 группы. Первая - вывих бедра до 3 см (16 пациентов), вторая -до 5 см (11 пациентов), третья - свыше 5 см (9 пациентов). Всем пациентам было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава на фоне полного ВВБ (IV степень дисплазии по Crowe). Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли по стандартной методике.
Коагулографическое исследование крови проводили до операции, в 1-е, 3-й, 7-е 14-е сут. после хирургического вмешательства. Коагулограмма включала определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), концентрации фибриногена (Ф-н), тромбинового времени (ТВ), активности антитромбина III (AT III), времени ХПа-зависимого фибринолиза (Ф-з). Наличие продуктов деградации фибриногена оценивали качественно с помощью этанолового теста. Использовали тест-наборы фирмы «Ренам» (Москва). Интерпретацию результатов исследования проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в монографии «Лабораторные методы исследования системы гемостаза» [2].
Комплексная противотромботическая профилактика включала специфическую противотромботическую терапию с использованием фракционированных низкомолекулярных гепаринов (клексана по 40 мг или фраксипа-рина по 7600 ME анти-Ха активности под кожу, за 12 ч. до операции и затем после операции каждые 24 ч. в течение 7 сут.), непрямых антикоагулянтов (Варфарин) с 5-х сут. и в течение 30 сут., свежезамороженной плазмы - источника антитромбина III (в/в, во время операции), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина или реомакродекса) во время операции. Применяли неспецифические методы профилактики - эластическую компрессию голеней, раннюю активизацию больных со 2-х сут. после операции. После операции всем пациентам осуществляли контроль состояния системы гемостаза на основании данных коагулографии.
Полученные цифровые результаты исследования подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (а). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент 1>критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (р). Различия показателей считали статистически значимыми при значениях р<0,05.
Результаты исследования
Одной из задач настоящего исследования являлось изучение особенностей гемокоагуляционной реакции на хирургическую агрессию в зависимости от характера функционирования системы свертывания крови. С этой целью были проанализированы результаты исследования коагуляционных и литических свойств крови больных, которые получали традиционную специфическую противотромботическую профилактику.
В первые сут. после операции (табл.) отмечено удлинение АЧТВ (до 34,2±0,6 с; р<0,001) и протромбинового времени (20,2±0,8 с; р<0,001), что свидетельствует об угнетении внутреннего и внешнего механизмов активации протромбиназы. Общая антикоагулянтная активность повышена по данным тромбинового времени (17,1±0,16 с; р<0,05), а концентрация антитромбина III практически не изменилась по отношению к дооперационным данным и была ниже нормальных значений (79,4±1,0%; р<0,01), отмечалось угнетение фибринолиза (14,7±0,7 мин.; р<0,05). Продукты деградации фибриногена обнаруживались у 5 (13,9%) больных. Таким образом, в первый день после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имело место торможение процессов свертывания крови и повышение общей антикоагуляционной активности, что, на наш взгляд, связано с расходованием факторов свертывания во время операции, а также с интра- и послеоперационной гемодилюцией.
Третьи сут. послеоперационного периода характеризуются активацией внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, проявляющейся укорочением АЧТВ (24,1±0,7с; р<0,05) и протромбинового времени (15,2±0,8 с; р<0,05), повышением концентрации фибриногена по сравнению с нормой и предоперационными данными (4,9±0,06 г/л; р<0,001). Тромбиновое время укорачивается (14,9±0,08 с; р<0,01), наблюдается угнетение активности антитромбина III (71,6±0,6%; р<0,001), что свидетельствует о снижении антикоагулянтной активности плазмы крови. Отмечается значительное снижение фибринолитической активности (30,0±0,9 мин.; р<0,001).
Таблица. Динамика показателей коагулограммы у больных с адаптационной реакцией системы гемокоагуляции до и после эндопротезирования (п=36)_
Показатели До операции 1-е сут. 3-и сут. 7-е сут. 14-е сут.
После эндопротезирования тазобедренного сустава
АЧТВ, с 28,2±0,8 34,2±0,6*** 24,1±0,7 23,7±0,8*** 26,4±0,6
ПВ, с 17,0±0,1 20,2±0,8*** 15,2±0,8* 14,9±0,9* 17,7±0,6
Ф-н, г/л 3,1±0,06 3,3±0,09 4,9±0,06*** 4,6±0,04*** 4,1±0,1***
ТВ, с 15,6±0,2 17,1±0,16* 14,9±0,08** 15,0±0,07* 15,7±0,3
АТ Ш,% 79,7±0,5 79,4±1,0 71,6±0,6*** 75,8±0,8*** 80,2±0,2
Фибринолиз, мин. 11,6±0,8 14,7±0,7* 30,0±0,9*** 23,2±1,1*** 13,6±0,9
Этаноловый тест, кол-во и % больных с положительным результатом 7 (20,0%) 5 (14,3%) 11 (31,4%) 14 (40,0%) 12 (34,3%)
Примечание: статистическая значимость различий по отношению к дооперационным данным (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001)
Положительный этаноловый тест выявляется у 11 (31,4%) больных. Данные изменения нами объясняются поступлением в кровь тканевого тромбопластина и потреблением естественных антикоагулянтов. Всё это создаёт высокий тромбогенный потенциал крови.
7-е сут. после операции характеризуются ещё большей по сравнению с 3-ми активацией внутреннего и внешнего механизмов образования протромбиназы, проявляющейся укорочением АЧТВ (23,7±0,8 с; р<0,001) и ГШ (14,9±0,9 с; р<0,05). Концентрация фибриногена сохраняется стабильно высокой по сравнению с нормой и предоперационными данными (4,6±0,04 г/л; р<0,001). Общая антикоагулянтная активность (ТВ=15±0,07 с; р<0,05) и концентрация антитромбина III (75,8±0,8%; р<0,001) свидетельствуют о сниженном антикоагуляционном
потенциале крови. Фибринолиз угнетен (23,2±1,1 мин.; р<0,001). Продукты деградации фибриногена обнаруживались у 14 (40,0%).
14-е сут. послеоперационного периода характеризуются нормальными значениями АЧТВ (26,4±0,6 с) и ПВ (17,7±0,6 с). Концентрация фибриногена повышена по сравнению с нормой и предоперационными данными (4,1±0,1 г/л; р<0,001). Показатели антикоагулянтной активности -тромбиновое время (15,7±0,2 с) и активность антитромбина III (80,2±0,2%) в пределах нормальных значений, продукты паракоагуляции обнаружены у 12 (33,3%) больных. Активность фибринолиза соответствует дооперационным значениям (13,6±0,9 мин.) Таким образом, через 2 недели после операции показатели системы гемостаза восстанавливаются и, за исключением концентрации фибриногена, соответствуют таковым до операции.
Таким образом, в 1-е сут. после операции у всех больных (табл.) наблюдалось угнетение процессов образования протромбиназы по внутреннему и внешнему механизмам, повышение антитромбиновой активности плазмы крови и угнетение фибринолиза (р<0,05). Указанные сдвиги можно объяснить гемодилюцией во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. На 3-7-е сут. повышение активности внутреннего и внешнего механизмов тромбинообразования и увеличение уровня фибриногена в плазме крови сопровождалось угнетением антитромбиновых и фибринолитических свойств крови (р<0,001). Эти сдвиги обусловливали выраженное тромбофилическое состояние крови. На 14-е сут. наблюдалась нормализация функциональных взаимоотношений между про- и антикоагулянтным звеньями системы свертывания крови, и только количество фибриногена в крови было достоверно выше дооперационного уровня (р<0,001).
Обсуждение результатов исследования
Несмотря на проведенную антикоагулятную терапию в послеоперационном периоде, у 2-х пациентов развился острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей, у одного пациента развился илеофеморальный тромбоз на оперированной конечности и у одного больного была гематома раны, которая была удалена. При анализе данных литературы внимание привлек факт, что больные, которым требуется выполнение тотального эндопротезирования, относятся к группе риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений [2]. Проведенный анализ выявил низкий риск опасности тромбообразования у 7,3% больных. Средний риск развития венозного тромбоза оказался у 71,5% пациентов. К группе высокого риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений было отнесено 21,1% больных [3].
Заключение
Таким образом, антитромбиновая и фибринолитическая активности плазмы крови на 3-7 сут. после эндопротезирования были существенно угнетены, что является реакцией организма на операционную травму. Это указывает на высокую тромбозоопасность этого срока послеоперационного периода, что диктует необходимость контроля над состоянием гемокоагуляции и проведения профилактических мер, направленных на восстановление антитромбиновой активности крови у всех больных, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава.
Литература (references)
1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей. - Казань: Центр оперативной печати, 2006. - 328 с. [Akhtyamov I.F., Kuz'min I.I. Oshibki i oslozhneniya ehndoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava: rukovodstvo dlya vrachej. Errors and complications of hip arthroplasty: a guide for doctors. - Kazan': Tsentr operativnoy pechati. - 2006. - 328 р. (in Russian)]
2. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. - М.: ООО «Изд-во «Триада», 2005. - 227 с. [Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratornaya diagnostika narushenij gemostaza. Laboratory diagnostics of hemostasis disorders. - Moscow: OOO «Izd-vo «Triada», 2005. - 227 р. (in Russian)]
3. Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Шахмартова С.Г. Адаптивный гемостаз при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных коксартрозом // Бюллетень медицинских интернет-конференций.. -2016. - Т.6. №8. - С. 1426-27. [Korshunov G.V., Puchin'yan D.M., Shakhmartova S.G. Byulleten' medicinskih internet-konferencij. Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2016. - V.6, N8. - Р. 1426-1427. (in Russian)]
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. - 2010. - №1, Вып.2. - С. 3-37. [Flebologija // Flebology. - 2010. - N1, Iss.2. - P. 3-37. (in Russian)]
5. Рязанцева Д.И., Прохорова М.Ю., Ченский А.Д., Петров Н.В. Анализ риска тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2015. -№4 (56). - С. 97-101. [Ryazantseva D.I., Prokhorova M.YU., Chenskiy A.D., Petrov N.V. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. Bulletin of Volgograd State Medical University. - 2015. - N4 (56). - Р. 97-101. (in Russian)]
6. Скороглядов А.В., Копенкин С.С. Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов // Всероссийский монотематический сборник научных статей. -Казань-Санкт-Петербург, 2006. - С. 48-54. [Skoroglyadov A.V., Kopenkin S.S. Vserossiyskiy monotematicheskiy sbornik nauchnykh statey. All-Russian monotematic collection of scientific articles. -Kazan'-Saint-Petersburg, 2006. - Р. 48-54. (in Russian)]
7. Molloy D.O., Archbold H.A.P., Ogonda L. et al. Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement // Journal of Bone & Joint Surgery (British Volume) - 2008. - V.89, N3. - P. 306-309.
8. Morrison J.J., Dubose J.J., Rasmussen T.E., Midwinter M.J. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) study // Archives of Surgery. - 2012. - V.147, N2. - P. 113-119.
9. The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and thrombolytic therapy // Chest. - 2004. - V.126 (Suppl.3). - P. 179-187.
Информация об авторах
Сафаров Джафар Музафарович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Таджикистан. E-mail: [email protected]
Артыков Каримджон Пулатович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Таджикистан. E-mail: [email protected]
