Профиль экспрессии генов как фактор прогноза при пролиферативных заболеваниях органов репродуктивной системы Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.

Текущий раздел: Обзоры

Профиль экспрессии генов как фактор прогноза при пролиферативных заболеваниях органов репродуктивной системы.

Боженко В.К.1, Харченко Н.В.2, Запиров Г.М.2, Кудинова Е.А.1, Троценко И.Д.2

1 - ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

2 -Кафедра онкологии и рентгенорадиологии РУДН

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/trots_v12.htm Статья опубликована 29 июня 2012 года.

Сведения об авторах:

Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» Боженко Владимир Константинович - д.м.н., проф., руководитель клиникодиагностической лаборатории ФГБУ РНЦРР, моб.тел. +7(903)7996484, e-mail: [email protected]

Кудинова Елена Александровна - к.м.н., зав. клинико-диагностической лабораторией ФГБУ РНЦРР, e-mail: [email protected]

Рабочий адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая ул., 6, г. ФГБУ РУДН Харченко Наталья Владимировна - д.м.н., проф., зав. кафедрой онкологии и рентгенорадиологии РУДН, [email protected]

Запиров Гаджимурад Магомедович - к.м.н., доц. онкологии и рентгенорадиологии РУДН, e-mail: [email protected]

Троценко Иван Дмитриевич - аспирант кафедры онкологии и рентгенорадиологии РУДН, 117198, 89035101359, e-mail: [email protected]

Контактное лицо:

Троценко Иван Дмитриевич, +7(903)510-1359, e-mail: [email protected]

Резюме

Злокачественные опухоли женской репродуктивной системы являются наиболее распространенными онкологическими заболеваниями в женской популяции. К счастью современные скрининговые диагностические методы позволяют выявлять рак молочной железы,

шейки матки, эндометрия и др. на ранних стадиях. Все это, естественно, снижает онкологическую смертность в женской популяции и, одновременно, позволяет использовать менее агрессивные методики при лечении пациентов. Однако существующие на сегодняшний день системы определения прогноза заболевания, такие как TNM классификация, часто дополняемая иными факторами прогноза в зависимости от локализации и морфологии опухоли, включающие «классические» факторы прогноза (размер опухоли, наличие лимфогенного метастазирования, статус рецепторов стероидных гормонов и т.д.) не в состоянии обеспечить необходимую прогностическую точность для индивидуализации терапии. Именно по этой причине современная онкология столкнулась с парадоксальной ситуацией, когда современные высокотехнологичные методы лечения, в известной степени, обеспечивающие минимально радикальное воздействие на пациента, остаются недооцененными специалистами во многом в силу отсутствия точных прогностических моделей.

Сегодня клиницисты нуждаются в новых, более точных прогностических моделях, способных индивидуализировать терапию, при этом степень ее индивидуализации прямо пропорциональна точности прогноза.

Определение профиля экспрессии генов позволяет определить и количественно оценить фенотип опухоли на уровне мРНК. В большом количестве работ описано изменение экспрессии генов в процессе малигнизации, однако для клинического применения в качестве дополнительного фактора прогноза одобрено всего несколько таких систем. В данном обзоре рассматривается изменение экспрессии генов при раке молочной железы, шейки матки и эндометрия, а также возможность применения в клинической практике данной информации.

Ключевые слова: факторы прогноза, экспрессия генов, профиль экспрессии, экспрессия мРНК при раке молочной железы, шейки матки и эндометрия.

Gene expression profile as a prognostic factor in proliferative diseases of reproductory system

Bojenko V.K.1, Kharchenko N.V.2, Kudinova E.A.1, Zapirov G.M.2, Trotsenko I.D.2

1 - Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgen radiology” of Russian Health and Social Development Ministry, Moscow

2 - Oncology department of People Friendship University of Russia

Summary

Malignant tumors of reproductive system are the most common malignancies in women. Fortunately modern screening methods allow diagnose breast, cervical, endometrial, est., cancers at initial stages. This progress led to decreased mortality rate in women population and simultaneously allows use less aggressive tactic in patient’s management. But on the other hand existing prognostic and predictive systems, such as TNM classification with extra factors depending on disease localization, that include

“classical” prognostic factors (tumor size, limph-node status, ER/PR receptors, est.), cannot provide needed prognostic capacity for individualized treatment course. According to this problem many modern methods remain underappreciated.

Today specialists in clinics need new, more accurate prognostic models that help to individualize treatment course for every patient. Besides, the rate of therapy individualization is totally depends on a prognostic system accuracy.

Gene expression profiling is one of the methods that allow to asses and quantificate the tumor portrait on the mRNA level. Gene expression changes in tumor tissue are described in many studies but there are only few gene expression prognostic systems that recommended for clinical use additionally to existing models. This review is devoted to gene expression changes in breast, cervical and endometrial cancers, and the role of gene expression profiling in clinic.

Key words: prognostic factors, gene expression, expression profile, mRNA expression in breast, cervical and endometrial cancer.

Оглавление:

1.0. Введение

2.0. «Классические» факторы прогноза при РМЖ

3.0. Профили экспрессии генов как прогностический маркер РМЖ

3.1. Oncotype DX ТМ

3.1.1. Оценка клинической эффективности

3.2. MammaPrint®

3.2.1. Оценка клинической эффективности

4.0. Рак шейки матки. Изменение экспрессии генов

4.1. Экспрессия отдельных генов при прогрессировании гиперпролиферативных заболеваний шейки матки (норма, CIN, РШМ)

4.2. Экспрессия генов контроля дифференцировки и пролиферации

4.3. Гены супрессоры/активаторы опухолевого роста и регуляторы клеточного

цикла

4.4. Другие гены изменение экспрессии которых описано при CIN и РШМ

5.0. Профиль экспрессии генов при раке эндометрия (РЭ)

6.0. Заключение Список литературы

1.0. Введение

Злокачественные заболевания органов женской репродуктивной системы на сегодняшний день составляют самую большую группу онкологических заболеваний среди женщин, являясь, кроме того, основной причиной онкологической смертности в женской популяции как в России, так и в мире в целом [1]. Современные методы скрининга и ранней диагностики позволяют в настоящее время выявлять рак шейки матки, эндометрия, молочной железы и т.д. на более ранних стадиях, что, естественно, сказывается на прогнозе как общей, так и безрецидивной выживаемости больных. Следует отдельно подчеркнуть, что подобные возможности как никогда остро поднимают вопрос индивидуализации тактики лечения больных для достижения максимально приемлемого для пациента соотношения пользы и риска предполагаемого лечения. Степень же индивидуализации терапии прямо пропорционально и непосредственно зависит от прогностической точности факторов прогноза, выбранных клилиницистом для расчета риска рецидивирования заболевания.

В настоящее время разработано большое количество разнообразных моделей для определения прогноза как общей, так и безрецидивной выживаемости при аденокарценомах различной локализации, в их основе в подавляющем большинстве лежит классификация ТЫМ, дополняемая, в зависимости от локализации, второстепенными факторами прогноза. Однако становится все более очевидным несоответствие подобных форм требованиям, предъявляемым сегодня к точности определения прогноза, особенно на ранних стадиях заболевания. Именно по этой причине современная онкология столкнулась с парадоксальной ситуацией, когда современные высокотехнологичные методы лечения, в известной степени, обеспечивающие минимально радикальное воздействие на пациента, остаются недооцененными специалистами во многом в силу отсутствия точных прогностических моделей, способных максимально прецизионно определять программу терапии в рамках индивидуального плана лечения.

Именно поиску новых моделей прогноза, способных дополнить или заменить существующие методики, используемые для выбора тактики лечения у больных раком молочной железы, раком и предраковыми заболеваниями шейки матки и эндометрия, посвящен настоящий обзор.

Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является наиболее распространенным онкологическим заболеванием в женской популяции[1]. Также это заболевание является второй по частоте причиной женской смертности от онкологических заболеваний в США по данным на 2007 год [1]. По статистическим данным на 2008 год в России этот показатель составил 30.08 на 100000 населения, при этом заболеваемость раком молочной железы также занимает лидирующие позиции [2]. Основным методом

лечения РМЖ является хирургический, предполагающий удаление, как опухоли, так и регионарных лимфатических узлов. Как правило, хирургическое лечение дополняется послеоперационной лучевой терапией (после органосохраняющих операций, в случаях опухоли большого размера, при поражении регионарных лимфатических узлов), адьювантной эндокринной терапией (при наличии рецепторов стероидных гормонов в ткани опухоли) и химиотерапией (при плохом прогнозе заболевания, в частности, большом размере опухоли, поражении регионарных лимфатических узлов, воспалительной форме РМЖ и т. д.).

Становится все более очевидным, что эффект адъювантной терапии зависит, прежде всего, от биологии опухоли. Так, опухоли с высокими уровнями экспрессии РЭ и РП и не экспрессирующие ИБК2, как правило, имеют низкую степень злокачественности и низкую степень клеточной пролиферативной активности, а по результатам мультигенного анализа характеризуются низкой шкалой рецидива. Ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что больные с такими опухолями не получают существенной пользы от адъювантной цитотоксической химиотерапии, применяющейся дополнительно к эндокринотерапии [3], [4], [5]. В противоположность этому, опухоли не экспрессирующие гормональные рецепторы, или с низкими уровнями РЭ и РП, но высоко экспрессирующие ИБК2, с высокой степенью злокачественности и пролиферации, высокой шкалой риска рецидива, как правило, резистентны к эндокринотерапии, но чувствительны к химиотерапии, а при ИБК2+ опухолях - к адъювантной терапии трастузумабом.

В этой связи одним из наиболее противоречивых при лечении РМЖ является вопрос необходимости назначения адьювантной полихимиотерапии (ПХТ) в группе больных РМЖ I, II стадии. Хотя в адьювантном режиме ПХТ приводит к повышению, как общей, так и безрецидивной выживаемости, в основном, у больных гормононегативным РМЖ [6], абсолютная её эффективность для всех категорий данной группы пациентов остается противоречивой. Несмотря на это, большинству женщин, больных РМЖ I, II стадии рекомендуется проведение адьювантной ПХТ, хотя далеко не всем это лечение принесет пользу и не увеличит значений десятилетнююей безрецидивной выживаемости, особенно при небольшом размере и эстроген-положительном фенотипе опухоли [7].

Перейти в оглавление статьи >>>

2.0. «Классические» факторы прогноза при РМЖ

На сегодняшний день для стратификации риска рецидивирования и выбора схемы лечения РМЖ разработаны несколько международных протоколов, в частности, протокол

5

конференции St. Gallen[8], National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [9], рекомендации Американского Общества Клинических Онкологов (ASCO) [3] и компьютеризированный алгоритм оценки риска рецидивирования Adjuvant! Online [4], Nottingham Prognostic Index (NPI). В основе этих протоколов лежит оценка личного и семейного анамнеза больного, размера и степени злокачественности опухоли, поражения регионарных лимфоузлов, рецепторного статуса и др. Ниже представлены рекомендации протоколов относительно назначения адьювантной ПХТ больным раком молочной железы I, II стадии.

В таблице 1 приведены критерии St. Gallen (2009) для выбора адьюванной химио/гормонотерапии у ЭР+/НЕК2 - больных:

Таблица 1. Классические факторы прогноза при РМЖ

Выбор терапии Факторы прогноза Относительные показания для химиотерапии Факторы, не влияющие на решение Относительные показания для назначения гормонотерапии в монорежиме

ЭР и ПР статус низкий Высокий ЭР и ПР

Степень злокачественности 3 2 1

Степень пролиферации высокаяа умереннаяа низкаяа

Поражение л/узлов 4 и более 1-3 Нет

Лимфоваскулярная инвазия Наличие обширной Отсутствие

рТ Более 5 см 2.1-5 см Менее 2.1

Предпочтения пациента Использовать все возможности лечения Избежать химиотерапии

Профиль экспрессии (значение/ высокое среднее низкое

а - оценка пролиферации включает в себя определение индекса К1-67 (низкий<15 %, умеренный 16-30%, высокий>30 %) [4], а также определение митотической активности клеток опухоли;

б - рекомендации одобряют использование валидированных систем оценки профиля экспрессии генов для решения вопроса о необходимости назначения адьювантной ХТ в сомнительных случаях.

Как указано в таблице 1, факторами повышенного риска рецидивирования и, косвенно, показаниями к присоединению адьювнтной химиотерапии к гормонотерапии являются факторы, отмеченные в первой колонке таблицы, тогда, как в третьей колонке указаны факторы, позволяющие отказаться от дополнительной ХТ. Следует отметить, что в средней колонке, представлен ряд маркеров, прогностическое значение которых неизвестно; в этом случае эксперты рекомендуют опираться на данные валидированных профилей экспрессии в дополнение к результатам патоморфологического исследования.

Описывая четкие показания к назначению химио/гормонотерапии в случае маргинальных значений факторов прогноза, эксперты St. Gallen признают, что рекомендации не в состоянии как определить необходимость назначения ХТ при умеренных значениях факторов прогноза, так и индивидуализировать схему лечения. Тем не менее, рекомендации имеют репутацию наиболее достоверных в европейских странах, а также признаны Американским Обществом Клинической Онкологии (ASCO) и NCCN. В большинстве онкологических клиник Российской Федерации в основе клинических протоколов лечения рака молочной железы лежат рекомендации St. Gallen.

По данным NCCN основными факторами прогноза в отношении риска рецидива или смерти от основного заболевания являются возраст, размер опухоли, степень злокачественности, количество метастатических лимфоузлов и, возможно, амплификация HER2/neu. В периодических изданиях опубликованы алгоритмы оценки этих факторов [5], [15], также разработана и клинически апробирована компьютерная модель Adjuvant! Online (www.adjuvantonline.com) для прогноза общей и безрецидивной 10-летней выживаемости, сочетающая в себе математическую оценку всех вышеперечисленных факторов прогноза, за исключением HERl-статуса.

Рекомендации для выбора тактики лекарственной терапии РМЖ основаны на результатах рандомизированных исследований и высоко детализированы, в частности, в отношении назначения адьювантной ПХТ рака молочной железы I, II стадии:

Размер опухоли до 0.5 см, ЭР+, л/у=0 - адьювантная терапия не показана; микроинвазивный рак, размер опухоли 06-1.0 см, высокодифференцированная опухоль -рекомендуется рассматривать вопрос о назначении адьювантной гормонотерапии.

При размере опухоли 0.6-1.0 см, умеренно или низкодифференцированная аденокарцинома, наличие других неблагоприятных факторов прогноза - рекомендуется

определение профиля экспрессии 21 гена для решения вопроса о дополнении адьювантной гормонотерапии химиотерапией.

Отдавая должное прогностической точности методик определения профилей экспрессии генов (МашшарпП и 0псо1уре БХ), эксперты КССК, тем не менее, указывают, что эти данные должны учитываться лишь в сомнительных случаях, а решение должно приниматься на основе анализа всех, имеющихся фактов. Все рекомендации КССК по поводу использования профилей экспрессии генов характеризуются как основанные на данных низкого уровня доказательности.

Персонализированные рекомендации ЛБС0-2010 в значительной степени отражают указания Б1.0а11еп-2009 [16] и КССК [17], касающиеся адъювантой терапии ранних (операбельных) форм РМЖ. Полученная в последнее время информация о профиле генной экспрессии, характеризующая ответ опухоли на терапию и прогноз заболевания, явно усилили наметившуюся тенденцию индивидуализации планирования и проведения адъювантного лечения. Выбор адекватного системного лечения особенно сложен и важен у больных с промежуточным риском по генетической шкале рисков, когда приходится решать, какие пациенты выиграют от адъювантной химиотерапии, а какие - нет.

К сожалению, возможности прогнозирования индивидуального риска рецидивирования заболевания при условии неповторимого фенотипа опухоли у каждого больного достаточно ограничены. Кроме того, критерии оценки этих систем отличаются, и результаты распределения больных в группы низкого и высокого риска не коррелируют друг с другом. В связи с этим ни одна из этих систем не может претендовать на роль «золотого стандарта» в оценке прогностической эффективности. Тем более актуальным является поиск, изучение и внедрение в клиническую практику новых маркеров, способных, индивидуализировать как прогноз, так и лечение РМЖ.

Принято считать, что точность некоторых новых тест-систем (таких, например, как системы определения профиля экспрессии генов) потенциально выше традиционных методов оценки. В основе определения профиля экспрессии генов лежит количественное определение информационной РНК (мРНК) в цитоплазме клетки. Матрицей для мРНК являются молекулы ДНК, соответственно количественное определение мРНК способно дать информацию о глобальной активности генов в клетке. Количество РНК-транскриптов в цитоплазме свидетельствует об уровне экспрессии гена и коррелирует с количеством кодируемого белка, повышение или снижение которого способно приводить к изменению функциональных возможностей клетки.

Технологически процесс заключается в выделении мРНК из интересующего образца (образца ткани, материала биопсии), создании меток на выделенных молекулах (они

называются мишенями), далее проводится гибридизация со специфическими ДНК-зондами на матрице чипа. Количественное определение гибридизованных фрагментов на чипе свидетельствует об активности гена-матрицы гибридизованной мРНК. Сравнительный анализ результатов позволяет определить группы повышенной или пониженной экспрессии генов в различных условиях и образцах ткани [18], [19].

Перейти в оглавление статьи >>>

3.0. Профили экспрессии генов как прогностический маркер РМЖ

Все вышеприведенные примеры исследований экспрессии генов являлись следствием попыток определения биологического смысла тех или иных изменений активности генома при злокачественной трансформации. В основном авторы ограничивались одним или несколькими генами, биологические судьбы которых тесно связаны. Намного больший интерес для клиницистов представляют работы, непосредственно посвященные созданию профилей экспрессии генов, ориентируясь на изменение которых можно прогнозировать исход заболевания и необходимость проведения той или иной терапии.

В настоящее время создано несколько подобных тест-систем для определения прогноза заболевания или эффективности терапии:

Таблица 2. Примеры тест-систем на основе исследования экспрессии генов

Цель исследования Название тест-системы

Прогностические тесты Маттарпп1:ш 76-генный профиль

Определение возможной эффективности гормонотерапии 0псо1уреБХ™ 21- генный профиль

Определение возможной эффективности химиотерапии 30-генный профиль

Точность алгоритмов прогнозирования заболевания на основе «классических факторов» может быть существенно скорректирована при применении двух молекулярных тест-систем: 0псо1уреБХтМ и 70-генного профиля. В первом тесте, подробнее о котором будет сказано ниже, определяется экспрессия 21 гена, а расчет результатов для выделения групп больных высокого и низкого риска проводится по определенной формуле. Данный тест был валидирован на двух группах пациентов, не получавших системной адьювантной ПХТ. В первую группу входили 295 больных и по

результатам исследования в отношении прогноза отдаленного метастазирования вероятность безметастатической выживаемости составила 95% (±2 стандартная ошибка) в пределах пяти- и 85% (±4 стандартная ошибка) в пределах 10-летнего периода безметастатической выживаемости для пациентов из группы низкого риска. Тогда как для группы высокого риска данные показатели составляли 60% (±4 стандартная ошибка) и 50% (±4.5 стандартная ошибка), соответственно. Результаты второго валидационного исследования подтвердили полученные результаты: вероятность безметастатической выживаемости в течение 10 лет в группе низкого риска - 90% (85-96%, ДИ 95), в группе высокого риска - 71% (65-78%, ДИ 95)[20].

Другой профиль экспрессии был создан для прогноза рецидива больных без метастазов в лимфоузлы. Платформа представляет набор 76 генов собой, скомпонованный из маркеров из ER+ и ER- РМЖ (VDX2, Veridex LLC, Warren, NJ, USA). В двух исследованиях была подтверждена прогностическая точность данного профиля: 96% вероятность безметастатической пяти- и 94% 10-летней выживаемости для группы благоприятного прогноза; 74% и 65% для группы неблагоприятного прогноза [21]. Второе исследование полностью подтвердило результаты первого [22].

Для решения вопроса достаточности адьювантной гормонотерапии для больных ранним РМЖ была разработана платформа OncotypeDX™ (Genomic Health Inc, Redwood City, CA, USA), об особенностях которой будет сказано ниже. Следует отметить, что на сегодняшний день это единственная тест-система, клиническое использование которой одобрено FDA США. В основе данного теста лежит оценка экспрессии 21 гена в клетках, полученных из парафиновых блоков опухолей. По данным исследования National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B14 риск отдаленного метастазирования в течение 10 лет, оцениваемый по OncotypeDX™, составляет 6,8% (4-10%), 14.3% (8-20%) и 30.5% (24-37%) для групп низкого, умеренного и высокого риска, соответственно (P <0.001) [23]. В исследовании NSABP B20 продемонстрировано, что пациенты из группы высокого риска характеризуются большей эффективностью адьювантной химиотерапии CAF, чем больные группы низкого риска [24]. 10-летняя выживаемость без отдаленных метастазов у больных высокого риска увеличилась с 60 до 88%, тогда как эффективность ХТ в группе низкого риска осталась недоказанной.

Другой тест-системой для прогноза эффективности терапии является 200-генный индекс эндокринной чувствительности, способный выявить больных с благоприятным прогнозом 5-летней выживаемости при адьювантной терапии Тамоксифеном, однако он отличается низкой прогностической точностью при отсутствии гормонотерапии, что требует проведения дополнительных валидационных исследований [25].

Вопрос о прогнозировании эффективности химиотерапии обстоит несколько сложнее, т.к. не всегда удается точно оценить изменения характеристик клеток под воздействием препарата in vivo, возникают сложности с оценкой метаболизма ХТ в клетке, кроме того, неясно, какой уровень точности достаточен для клинического применения методики. Однако существует мнение, что экспрессия генов в опухолях с высоким терапевтическим индексом должна отличаться от таковой в случае низкого индекса. Несколько исследований посвящено разработке прогностических моделей на основе данной теории. В наибольшее из них было включено 133 больных I-III стадии, получавших неоадьювантно ХТ по схеме T/FAC (Паклитаксел, 5-фторурацил, Доксорубицин, Циклофосфамид). Операционный материал 82 больных стал основой для создания профиля, остальные представляли группу контроля. Тест практически полностью определил пациентов с полным патологическим ответом (92%) и его точность была значительно выше классических маркеров (92% против 68%) [26].

Перейти в оглавление статьи >>>

3.1. Oncotype DX ТМ.

Данная тест-система была разработана и выпущена на рынок Genomic Health, Inc. Основной задачей является определение профиля экспрессии 21 гена методом RT-ПЦР в ткани опухоли у больных раком молочной железы с целью определения риска отдаленного рецидивирования. Исследование проводят с целью определения вероятности рецидива заболевания у больных всех возрастных категорий, с впервые диагностированным РМЖ I, II стадии, ЕР+, N0, получающих гормонотерапию Тамоксифеном. Большим достоинством метода является возможность использовать как свежезамороженные, так и парафиновые блоки в качестве источника РНК.

Основой для создания профиля экспрессии послужили 3 исследования с участием 447 пациентов и выборкой 250 генов [27], [28], [29]. Окончательный отбор 16 генов был произведен на основании статистической силы каждого во всех трех исследованиях. Коэффициент рецидива, обозначенный в пределах 0 - 100, был разбит на 3 интервала в границах 0 - 18 (низкий риск), 19 - 30 (умеренный риск), больше 31 (высокий риск). Данные границы были выбраны на основании результатов исследования NSABP trial B-20

[30]. В таблице 1 представлены основные характеристики платформы Oncotype DX ТМ.

Таблица 3. Основные характеристики Oncotype DX ТМ

Основная информация о чипе

Определяемые гены

Чип: Oncotype DX ТМ, Genomic Health 16 генов

Образец опухоли: свежезамороженные или парафиновые блоки Пролиферация: Ki67, STK15, BIRC5, CCNB1, MYBL2 Эпидермальный фактор роста: GRB7, HER2 Рецепторы эстрогена: ER, PGR, BCL2, SCUBE2 Инвазия: MMP11, CTSL2 Отдельные гены: GSTM1, CD68, BAG1 Гены нормализации (референтные): ACTB, GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC

Техника производства чипа: RT-ПЦР в реальном времени

Показания для исследования: Стадия I, ЕР+, планируемая терапия Тамоксифеном Стадия II, ЕР+, N0, планируемая терапия Тамоксифеном

В одной из первых статей, посвященных разработке 0псо1уре БХ [31], авторы указывают, что определение профиля экспрессии (22 гена) для прогнозирования 10-летней безрецидивной выживаемости (речь идет исключительно об отдаленных метастазах) проводилось с помощью анализа регрессии Кокса. Гены были разделены на несколько кластеров в зависимости от функции, коэкспрессии, или обоих критериев[32]. Экспрессия генов BCL2, TP53BP2 (в настоящее время отсутствует в коммерческой линейке) максимально отражала благоприятный прогноз выживаемости, а GBR7 ассоциировалась с отрицательным прогнозом. При этом по результатам мультивариантного анализа клинических, патологических данных и ЯТ-ПЦР было установлено, что экспрессия BCL2 и TP53BP2 является независимым прогностическим фактором. Экспрессия кластера генов «рецепторов эстрогена» ассоциировалась с благоприятным прогнозом, а кластеров «пролиферации» и «ЭФР» - с отрицательным, при этом корреляция экспрессии HER2 и GRB7 составляла 0,82. Отдельно был выделен «макрофаговый кластер» (GSTM1, CD68, BAG1) как фактор отрицательного прогноза. Это было сделано в связи с информацией о том, что злокачественные клетки стимулируют синтез различных факторов роста, ангиогенеза и матриксных протеаз макрофагами, что способствует злокачественной прогрессии [33], [34]. Развивая мысль авторов в этом направлении, было бы интересным оценить не только стимулирующие злокачественный рост эффекты компетентных клеток, но и маркеры защитной реакции организма (например, профиль экспрессии инфильтрирующих опухоль лимфоцитов и его отличия от профиля циркулирующих

лимфоцитов), как возможный дополнительный фактор прогноза у пациентов из группы умеренного риска.

Расчет коэффициента рецидивирования, предложенный разработчиками, проводится по определенному алгоритму [27]. Экспрессия каждого гена нормализуется относительно пяти референтных генов. Границы нормализации установлены в пределах от 0 до 15, при этом каждая дополнительная единица обозначает примерно двукратное увеличение концентрации РНК. И наконец, полученные значения масштабируются по шкале риска рецидива от 0 до 100:

RS (recurrence score)=0, если RSu<0;

RS=20- (RSu-6.7), если 0<RSu<100;

RS=100, если RSU больше 100.

Платформа Oncotype DX ТМ представляет на сегодняшний день наибольший, как теоретический, так и практический интерес. При детальном анализе профиля экспрессии обращает на себя внимание та логика, которой следовали авторы проекта: экспрессируемость соответствующих генов отражает степень активности определенных молекулярных каскадов, играющих важную роль в развитии и прогрессировании патологического процесса: пролиферации, активности рецепторов эпидермального фактора роста, активности рецепторов стероидных гормонов, инвазии, и т.д. Более подробное описание вышеупомянутых генов дано в Приложении 1.

В настоящее время проведено достаточно большое количество исследований клинической валидности Oncotype DX ТМ. Доказательства были получены в двух исследованиях Сгошпс соавторами, 2004 [35], и Cronin с соавторами, 2007 [36] и нескольких клинических наблюдениях. Данные по эффективности были опубликованы в 9 исследованиях (Chang, 2007 [37], Cobliegh, 2005[38], Esteva, 2005[39], Gianni, 2005[40], Habel, 2006[41], Mina, 2006[42], Oratz[43], Paik, 2004 [27], и Paik, 2006[44]). Коэффициент эффективности варьировал от 78,9 до 98,9 %, но только в некоторых исследованиях авторы давали детальное объяснение ошибок при использовании микрочипов. В основном они были связаны с недостаточным количеством опухолевых клеток в исследуемом образце, плохим качеством экстрагируемой РНК, ошибками при проведении RT-ПЦР.

Данные по валидации и воспроизводимости теста были опубликованы в двух исследованиях [36], [41], [27]. В этих исследованиях оценивалась вариабельность результатов при повторных исследованиях одного или разных парафиновых образцов, через одинаковые интервалы времени, с использованием одного или нескольких наборов инструментов, одним или разными операторами. Результаты исследований подтвердили хорошую воспроизводимость как самого профиля экспрессии, так и алгоритма расчетов

коэффициента рецидивирования. В целом стандартное отклонение колебалось в пределах

3 единиц ЯБ, хотя авторы не обсуждают его влияния на стратификацию риска.

И наконец, 8 исследований были посвящены сравнению профиля экспрессии отдельных генов (ER, PR, HER2) со значениями, полученными при иммуногистохимическом исследовании [45], [38], [39], [40], [35], [41], [42], [27]. Корреляция ЯЕ по данным ИГХ и ЯТ-ПЦР была высокой (0.8 - 1.0), в одном исследовании [41] корреляция была низкой (0,49), однако сравнение ЯТ-ПЦР проводилось с документальными данными ИГХ исследований. В целом по исследованию корреляции ЯТ-ПЦР и ИГХ для РЯ, НЕЯ2 колебалась в пределах от умеренной до низкой.

На основании результатов вышеописанных исследований можно заключить, что существует достаточно доказательств хорошей воспроизводимости отдельных операционных процедур, чего нельзя сказать о диагностической системе в целом. Воспроизводимость различных срезов одного образца и разных образцов достаточно высокая. Отсутствуют сведения о влиянии качества подготовки образца на результаты исследования.

Перейти в оглавление статьи >>>

3.1.1. Оценка клинической эффективности

На сегодняшний день не опубликовано данных рандомизированных контролируемых клинических исследований относительно клинической эффективности 0псо1уре БХ ТМ. Однако в настоящее время проводится подобное исследование -ТЛ1Ь0Ях, целью которого является оценка эффективности химиотерапии у больных группы умеренного риска по данным ЯБ профиля экспрессии.

В 4 исследованиях были опубликованы предварительные результаты клинической эффективности 0псо1уре БХ ТМ. Ра1к Б. (2006) [44], используя образцы ткани и данные исследования КБЛВР-20, оценивал роль ЯБ при прогнозировании эффективности адьювантной ПХТ у больных РМЖ ЕЯ+, N0. В группу была включена 651 женщина (227 после рандомизации получали Тамоксифен, 424 - Тамоксифен+ХТ). Пациенты с высоким риском рецидивирования (ЯБ>31) отличались высокой эффективностью ХТ (относительный риск, 0.26; 95% С1, 0.13 - 0.53; абсолютное повышение общей 10-летней безрецидивной выживаемости: среднее, 27.6%; СКО, 8.0%). Пациенты с низким риском рецидивирования (ЯБ<18) отличались низкой эффективностью ХТ или отсутствием таковой (относительный риск, 1.31; 95% С1, 0.46 - 3.78; абсолютное повышение общей 10летней безрецидивной выживаемости: среднее, -1.1 %; СКО, 2.2%). У пациентов с умеренным риском рецидивирования не наблюдалось высокой эффективности ХТ, однако

14

погрешность в оценке не позволяют исключить клиническую эффективность ХТ. В заключении авторы пришли к выводу, что RS способна не только квалифицировать риск появления отдаленных метастазов у больных ER+, N0, но и определить вероятную пользу ХТ.

Gianni с соавторами (2005) [40] исследовали корреляцию RS с эффективностью химиотерапии. Авторы представили доказательства эффективности RS в отношении прогноза полного патологического ответа при проведении предоперационной ХТ по схеме паклитаксел+доксарубицин (Р=0.005).

Mina с соавторами (2007) [42] обнаружили клиническую неэффективность Oncotype DX ТМ RS при прогнозировании полного патологического ответа на ХТ у больных с распространенным РМЖ. Goldstein с соавторами [46] применили 21-генную методику оценки Oncotype DX у 465 больных в клиническом испытании ECOG-2197, сравнивающем эффективность двух режимов химиотерапии - АС (доксорубицин+циклофосфамид) и АТ (доксорубицин+таксотер). При опухолях с одиночными регионарными метастазами (не более чем в 3 лимфоузлах) и низкой шкалой риска (менее 18) по Oncotype DX за 5 лет наблюдения достоверно реже (менее чем у 10% больных) возникали местные рецидивы и отдаленные метастазы, чем при такой же стадии рака, но при более высоком значении шкалы риска. Эти результаты подтверждаются в уже упоминавшемся клиническом испытании SWOG-8814. В этом исследовании, включавшем 367 пациентов с РЭ+ опухолями, добавление химиотерапии по схеме FAC к гормонотерапии тамоксифеном улучшало отдаленные результаты (показатели безрецидивной и общей выживаемости) только при высоком значении шкалы риска рецидива (более 30 по Oncotype DX), но не было преимуществ от применения химиотерапии при промежуточном или низком значении шкалы риска рецидивов [47].

При сравнении эффективности такого же лечения в двух группах больных - с одиночными регионарными метастазами (1-3 лимфоузла) и множественными метастазами (4 и более метастатических лимфоузлов) не было выявлено каких-либо преимуществ от применения химиотерапии в обеих группах при значениях шкалы рецидивов ниже 30 (т.е. при промежуточном и низком риске рецидивов).

Недавно было опубликовано исследование, в котором была проведена сравнительная оценка прогностической эффективности Oncotype DX и Adjuvant!on-line при проведении адьювантной ХТ и ГТ у пациентов с ER+, N0 РМЖ [48]. В работу были включены 668 пациентов из исследования NSABP B-14, получавших Тамоксифен, 227 пациентов из исследования NSABP B-20, получавших Тамоксифен и 424 пациента из исследования NSABP B-20, получавших как ХТ, так и Тамоксифен адьювантно. Данные

Adjuvant!on-line были доступны по 1952 больным из исследования NSABP B-20. По результатам исследования RS (Р<0.001) и Adjuvant! (/’=0.002) независимо продемонстрировали высокую прогностическую точность. Комбинированный прогностический результат по данным RS и индивидуальных клинико-патологических факторов обладал большей прогностической точностью, чем сочетание RS и Adjuvant!. В заключении авторы пришли к выводу, что комбинация RS с клинико-патологическими характеристиками РМЖ позволяет максимально оптимизировать прогноз.

Говоря о прогностической эффективности Oncotype DX, нельзя не упомянуть продолжающееся на сегодняшний день исследование TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment (Rx)), окончательные результаты которого ожидаются к 2013 году. Авторы поставили перед собой задачу определить группу больных, для которых монотерапия Тамоксифеном эффективна, и показания для назначения адьювантной ХТ. При этом был предложен следующий дизайн исследования:

N0; ER+ и/или PR+

OncotypeDX RS

' '

' ' ' ' '

RS< 11 RS 11- 25 RS> 25

Эндокринотерапия: Рандомнзация Химиотерапия+

в монорежиме Эндокринотерапия

Эндокринотер алия Химиотерапия+

в монорежиме Эндокринотерапия

Рис. 1. Дизайн исследования TAILORx

Результаты исследования позволят ответить на вопрос о преимуществах назначения химиотерапии в группе больных промежуточного риска по данным ЯБ. Таким образом, можно полагать, что генетическая шкала риска рецидива может быть полезной при планировании лечения больных РМЖ не только ранних стадий, но и при

наличии метастазов опухоли в 4 и более регионарных лимфоузла. Хотя этот вывод еще предстоит подтвердить и в других, проводящихся в настоящее время клинических испытаниях адъювантного системного лечения. Кроме того, при планировании лечения очень важно использовать и иммуногистохимические характеристики опухоли: экспрессию рецепторов стероидных гормонов, HER2 и изучение пролиферативной активности (Ki-67), данные которых будут дополняться результатами Oncotype DX[49]. Перейти в оглавление статьи >>>

3.2. MammaPrint®.

Впервые сообщение о создании профиля экспрессии 70 прогностических генов было опубликовано Laura J. van 't Veer в журнале Nature в 2002 году [50].

MammaPrint® разработан и внедрен в коммерческое производство Agendia и выполняется только на базе лаборатории. Тест основан на определении профиля экспрессии 70 генов, описанного van't Veer в 2002 году [51] и используется для определения прогноза рецидива РМЖ у больных < 61 года с первично выявленным инвазивным РМЖ ЕР+, ЕР-, N0. В таблице 3 представлены основные характеристики платформы MammaPrint®.

Таблица 4. Основные характеристики MammaPrint®.

Основная информация о чипе Определяемые гены

Микрочип: MammaPrint®, Agendia Гены нормализации: ~1800

Образец опухоли: свежее замороженные срезы 70 генетических сигнатур включают следующие категории: Гены сигнальных каскадов, факторов роста, транскрипции: = 20 Контроль клеточного цикла, хроматин, ядерные белки: = 14 Клеточная адгезия, таксис, цитоскелет: = 6 Метаболизм, внутриклеточный транспорт, аппарат Гольджи: = 12/11 Убиквитинизация = 2 Апоптоз = 1 Лекарственная резистентность = 1 Неизвестная функция = 14

Техника производства чипа: 2 цветных микрочипа (Agilent Technologies)

Показания для исследования: Стадия I, ЕР+/-, < 61 Стадия II, ЕР+/-, N0, < 61

Определение группы пациентов высокого и низкого риска: риск рецидива опухоли

оценивается как низкий, если косинус пересечения коэффициента корреляции для профиля экспрессии 70 генов и ранее оцененного классификатора выше 0,4 (является точной отсечки, выбранной в оригинальном исследовании van't Veer 2002 [51]).

Ряд ученых [52] предполагает, что в данном профиле отражены все основные характеристики опухолевого процесса, такие как ингибирование апоптоза, отсутствие необходимости факторов роста, нечувствительность к сигналам ингибиторов роста, бесконечный репликативный потенциал, индукция ангиогенеза, инвазия и метастазирование [53].

Перейти в оглавление статьи >>>

3.2.1. Оценка клинической эффективности

Аналитическая валидность MammaPrint® изучалась в двух исследованиях. В исследовании Glas с соавторами [54] проводилось сравнение результатов, полученных в процессе создания коммерческого продукта MammaPrint® с результатами оригинального исследования van de Vijver [55], в котором методика продемонстрировала высокую вопроизводимость (критерий корреляции Пирсона=0.92, /*<0.0001). В исследовании Buyse и соавторов были представлены доказательства общей аналитической валидности метода. Свежезамороженные блоки, собранные в пяти медицинских институтах, были направлены в лабораторию Agendia. Точность метода составила 80.9% [56]. Ach с соавторами [57] представили результаты исследования межлабораторной прецизионности. Выделение мРНК из материала четырех пациентов проводилось в 3 различных лабораториях, с целью определения вариабельности, возникающей вследствие ошибок на различных этапах методического процесса: амплификация и метка, гибридизация и отмывка, сканирование. Выделение и создание метки мРНК осуществлялось в двух различных лабораториях в Калифорнии и Амстердаме, далее лаборатории обменивались подложками. Гибридизация и сканирование слайдов проводились в каждой лаборатории, после чего результаты проверялись в другой лаборатории. Коэффициент корреляции Пирсона составил >0.995. Но вариабельность при создании метки была высокой для двух опухолей, что потом было подтверждено в третьей лаборатории во Франции (/=0.0004 и 0.01, соответственно).

Таким образом, наибольший вклад в формирование вариабельности результатов вносит процесс создания метки, хотя авторы утверждают, что это не влияет на итоговое распределение больных по группам риска. Также можно утверждать, что результаты MammaPrint® обладают низкой межлабораторной сходимостью (хотя доказательства получены при исследовании лишь 4 пациентов).

С целью определения клинической валидности были проведены следующие исследования.

Первой была опубликована работа van’t Veer с соавторами в 2002 году, и именно результаты этого исследования легли в основу профиля MammaPrint® [58]. Для выделения генов, экспрессия которых ассоциирована с безрецидивной 5-летней выживаемостью, был использован микрочип из 25000 позиций. В результате анализа было отобрано 70 генов-мишеней. В исследовании принимали участие 78 больных, из них у 34 появились отдаленные метастазы в течение пяти лет, а у 44 нет. С помощью созданной платформы больные были корректно распределены в группу высокого и низкого риска. 13 больных были классифицированы неверно. Согласно однофакторному анализу MammaPrint® обладал большей прогностической точностью по сравнению с классическими факторами прогноза и обладал независимой прогностической ценностью относительно риска отдаленного метастазирования в течение пяти лет при мультифакторном анализе OR = 18 (95 % CI, 3.3-94).

Исследование van de Vijver и соавторов в 2002 году [59] было первым масштабным валидационным исследованием данного профиля. В него были включены 252 больных с различным статусом поражения регионарных лимфоузлов, статусом рецепторов эстрогена, получавших различную адьювантную терапию (химиотерапию, Тамоксифен). Для оценки эффективности методики авторы опирались на данные безрецедивной и общей выживаемости. Важно отметить, что в исследуемую группу вошел 61 пациент из исследования van’t Veer и соавторов 2002 года.

Пациенты в группе были молодыми (моложе 52 лет), размер опухоли был небольшим (до 5 см). Результаты анализа профиля экспрессии коррелировали с размером опухоли, степенью злокачественности, положительным статусом ER, при этом следует отметить, что все ER+ пациенты попали в группу благоприятного прогноза. Пяти- и 10летняя безрецидивная выживаемость (95 % против 61 %; 85 % против 51 %, соответственно) и общая 10-летняя выживаемость (95 % против 55 %) в этой группе была значительно выше, чем при неблагоприятном прогнозе по данным MammaPrint®. При мультифакторном анализе прогностический индекс, размер опухоли и химиотерапия были наиболее мощными прогностическими факторами в отношении развития отдаленных метастазов. При исключении из анализа ранее исследованных больных (61 пациент из исследования van’t Veer и соавторов 2002 года) были получены аналогичные результаты. Авторы также продемонстрировали, что наибольшая прогностическая ценность достигается при совместном использовании классических критериев прогноза St. Gallen и профиля экспрессии 70 генов.

В исследовании Buysec соавторами, 2006 [60] проведена сравнительная оценка прогностической эффективности Adjuvant Online, Nottingham Prognostic Index и St. Gallen моделей с профилем MammaPrint®. В исследовании принимали участие 402 пациента моложе 60 лет, не получавшие адьювантную ХТ, проходившие лечение в период 1980-

1998. Результаты профиля экспрессии были получены для 302 больных из этой группы. В целом длительность наблюдения составила 13.6 лет, а отдаленное метастазирование наблюдалось в 25 % случаев.

Критериями для оценки эффективности прогноза были время до появления отдаленных метастазов, безрецидивная и отдаленная выживаемость. Соотношения рисков в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза для критериев времени до появления отдаленных метастазов и общей выживаемости по данным MammaPrint® было статистически значимым при сравнении с прогностическими системами «группы контроля», Adjuvant Online, NPI и St. Gallen, однако, была значительно ниже (в 1.5-2 раза) по сравнению с результатами других исследований [59], [61]. Вероятно, это связано с большей медианой наблюдения по сравнению с группой van de Vijver25.

Специфичность и чувствительность MammaPrint® была сравнима с Adjuvant Online для пятилетней безрецидивной и десятилетней общей выживаемости. При ROC-анализе площади под кривой для MammaPrint® и Adjuvant Online были сравнимы (0.68 против 0.66 для пятилетней выживаемости без отдаленных метастазов).

Результаты исследования свидетельствуют о влиянии длительности наблюдения на прогностическую точность определения профиля экспрессии. Однако, поскольку в группу были включены больные моложе 60 лет, не получавшие адьювантной терапии, экстраполировать результаты на другие категории пациентов нельзя.

Исследование Glas и соавторов, 2006 [54] проводилось с целью дополнительной проверки результатов ранее проведенных исследований (van’t Veer [51], и van de Vijver [59]). Для пересмотра были доступны 78 больных из группы van’t Veer и 148 больных без метастатического поражения регионарных лимфоузлов из группы van de Vijver. В исследовании были использованы различные референтные гены. В целом 15 больных были ошибочно распределены в группы риска, что стало доказательством достаточной воспроизводимости методики.

Результатов клинических исследований прогностической эффективности MammaPrint® в отношении адьювантной химиотерапии не опубликовано.

В настоящее время проводится одно мультицентровое, проспективное, рандомизированное исследование III фазы MINDACT (Microarray for Node-Negative Disease may Avoid Chemotherapy), целью которого является сравнение MammaPrint® с

«классическими» прогностическими критериями и Adjuvant Online в отношении отбора пациентов, не нуждающихся в адьювантной ПХТ. Больные из группы неблагоприятного прогноза по данным MammaPrint® и классических критериев получают адьювантную ПХТ, из группы благоприятного прогноза по обоим критериям - нет, в группе неблагоприятного прогноза по какому либо одному прогностическиму критерию производится рандомизация больных. Результатов исследования пока нет.

Наиболее точно требованиям, предъявляемым специалистами к прогностическим моделям, в настоящее время отвечают две системы: OncotypeDX и Mammaprint.

Созданные на основе различных технологий, они преследуют одну цель - определение прогноза выживаемости. Масштабная клиническая и технологическая оценка была дана системе OncotypeDX, в результате чего она стала единственной, одобренной FDA и Панелью экспертов St GAllen для клинического использования. Значительно меньшее распространение получила платформа Mammaprint, однако об окончательных итогах оценки прогностической точности обеих этих систем говорить еще рано, т.к. не получены результаты рандомизированных проспективных испытаний их эффективности.

Перейти в оглавление статьи >>>

4.0. Рак шейки матки. Изменение экспрессии генов в патогенезе заболевания

Рак шейки матки (РШМ) широко распространен в женской популяции по всему миру, уверенно занимая второе место среди всех онкологических заболеваний и пятое место как причина смерти [62],[63]. В диагностике все чаще приходится сталкиваться с молодыми пациентками [64], что свидетельствует о роли факторов риска репродуктивного возраста в патогенезе заболевания.

В настоящее время в качестве одной из основных причин развития РШМ рассматривается персистенция в эпителии ШМ вируса папилломы человека (ВПЧ), в основном штаммов 16 и 18, которые обнаруживаются в 70-90% предраковых заболеваний ШМ и в 99% инвазивных форм [65],[66],[67],[68]. Вирус относится к семейству Papoviridae и разделяет общее для данного таксона черты строения: три типа капсидных белков, кольцевая двуцепочечная ДНК с клеточными гистонами [69],[50]. Морфологическим проявлением активной репликации ВПЧ в эпителии шейки матки является интраэпителиальная неоплазия ШМ различной степени выраженности (CIN I-III), суть которой заключается в замещении однослойного цилиндрического эпителия шейки матки многослойным неороговевающим эпителием влагалища [65],[51],[52].

В основе патогенеза ВПЧ лежит активность двух онкобелков вируса: Е6 и Е7, а также, необходимая для малигнизации интеграция генома вируса в геном эпителиоцита,

что, вероятно, выводит гены Е6 и Е7 из-под контроля вирусного гена-репрессора Е2 [53]. Это повышает стабильность транскриптов онкобелков [54]. Функционально Е6 снижает активность Р53, связываясь с убиквитин-лигазой Е6АР и ингибируя Р53 опосредованные сигнальные пути [47]. Е7 связывается с белками семейства ретинобластомы (pRb, p107 и p130), нарушая аффинитет последних к факторам транскрипции E2F, что, в конечном итоге, ускоряет транскрипцию вируса. Кроме того, Е7 индуцирует деградацию pRb, p107 и p130 протеосомами [60].

Анализ профилей экспрессии генов при РШМ позволяет определить отдельные гены или их кластеры, изменение репликации которых происходит в ВПЧ-ассоциированном РШМ и предраковых заболеваниях. Оценка прогрессирования РШМ от CIN I до инвазивного рака является серьезной задачей для исследований профилей экспрессии. Zheng XH с коллегами с помощью RT-ПЦР определил корреляцию экспрессии гена SIX1 с прогрессированием CIN I ^ инвазивный РШМ, а также с наличием лимфогенных метастазов (/*<0.01) [64]. Ungureanu C. обнаружил положительную корреляцию уровня экспрессии p161NK4A и Ki-67 со степенью CIN, персистенцией ВПЧ высокого риска (дляp161NK4A) [65]. К аналогичному заключению пришел Киселев Ф.Л., определивший повышение экспрессииp161NK4A еще на стадии CIN I[66]. Амплификация гена CCNL1, а вместе с ней и гиперэкспрессия соответствующей мРНК (в 2.6±1.53 раза выше нормы), была описана Mitra S и др. при первичном РШМ, чего не наблюдалось при CIN [67]. Исследуя экспрессию генов ГКС-I (HLA-A, B и C) в клетках РШМ Ma с коллегами определили, что исчезновение экспрессии данных генов отмечалось в 70% CIN I-III, в 83,4% плоскоклеточного РШМ, в 90,6% низкодифференцированного РШМ, тогда как при цервиците отсутствие экспрессии наблюдалось только в 8% случаев, что делает эти гены вероятными маркерами опухолевой прогрессии [68]. Для выделения групп риска CIN Koskimaa и др. предложили использовать RT-ПЦР анализ экспрессии пяти генов: hTERT, DKC1, BCL-2, S100A8, и S100A9. Экспрессия hTERT, BCL-2, и S100A9 изменялась пропорционально прогрессии CIN I-III, что может служить маркером для выделения групп риска [59].

Известно, что экспрессия miR-34a снижается при персистенции в клетках ВПЧ. Li с коллегами определили, что степень снижения пропорциональна CIN, достигая наименьших значений при инвазивном РШМ [40]. Mitra S и др. описали различные мутации генов RBSP3, STAC и MLH1, причем количество мутаций STAC и MLH1 проградиентно увеличивалось от CIN I до CIN III, при этом отмечалось снижение экспрессии соответствующих генов [41]. Baritaki S с коллегами с помощью RT-ПЦР установили наличие корреляции между повышением экспрессии VEGF и TGF-beta1 и

прогрессированием CIN I ^ CIN III, а также значительно более высокий уровень экспрессии VEGF, TGF-beta1 и YY1 мРНК в клетках РШМ по сравнению с нормальным контролем. Это позволило авторам предложить метод в качестве возможного диагностического критерия прогрессирования CIN и РШМ [42]. В качестве вспомогательного метода для дифференцильной диагностики CIN и РШМ Hou X.J. предложил определять профиль экспрессии insulin-like growth factor binding protein (IGFBPs) и œllular Fas-associated death domain-like interleukin-lbeta-converting enzyme (FLICE)-like inhibitory protein (cFLIP). Значительное изменение экспрессии GFBPs было отмечено в CIN II, CIN III и РШМ по сравнению с контролем (P < 0.05), причем уровень экспрессии зависел от стадии заболевания, степени злокачественности, метастатического распространения опухоли. Экспрессия cFLIP также возрастала пропорционально степени злокачественности (P < 0.05)[43]. На наличие корреляции между экспрессией IGFBP-5 и малигнизацией CIN указывает также и Miyatake T. (P = 0.001) [94]. ГеныMIF, VEGF и p16, вероятно, играют не последнюю роль в канцерогенезе РШМ. Их экспрессия отмечалась на значительно более высоком уровне в РШМ, чем в CIN. Степень экспрессии MIF повышалась пропорционально злокачественности опухоли (P = 0.021) и коррелировала с VEGF (P = 0.0045)[45].

Несмотря на достаточно глубокое понимание механизмов онкогенного действия белков Е6 и Е7 при РШМ, оценка степени их экспрессии остается спорным прогностическим критерием. Hublarova P., определяя степень метилирования промотора Е7 и уровень экспрессии соответствующей мРНК, продемонстрировал различную степень метилирования и обратно пропорциональное изменение экспрессии Е7 (Р=0.010) в нормальной ткани, CIN I (62.5% метилирование, n=8), CIN II/III (31.5%б n = 89), РШМ (43.4% n = 23) (/*<0.001). Автор назвал Е7 потенциальным маркером прогрессирования CIN [46]. Похожие результаты были получены при анализе экспрессии E6 с помощью полуколичественной ПЦР. Liu F.Y. определил повышение экспрессии мРНК Е6 и сурвивина при опухолевой прогрессии: здоровая ткань ^ РШМ (/<0.05); кроме того экспрессия этих генов была значительно выше в случае CIN II/III/РШМ, чем при хроническом цервиците и CIN I (/<0.01)[47]. Kösel S.[48] считает, что определение экспрессии РНК элементов ВПЧ, в частности HPV16 L1 (один из белков капсида вируса), хотя и коррелирует с уровнем вирусной нагрузки, но не способно прогнозировать морфологические исходы CIN. Также в некоторых исследованиях авторы указывают на отсутствие повышения экспрессии Е6/Е7 ВПЧ при интеграции вирусного генома в геном клетки-носителя, что не совсем укладывается в концепцию канцерогенного действия ВПЧ

[49]. Интересная работа была опубликована Sathish N. с коллегами. При исследовании

материала биопсии неопластических процессов ШМ 36 ВПЧ+ женщин с помощью RT-ПЦР они определили отсутствие экспрессии мРНК Е6/Е7 в случае CIN I/II, тогда как при CIN III/РШМ она достигала высоких значений. Кроме того, авторы зарегистрировали экспрессию мРНК Е2, репрессора промоторов Е6/Е7, в 50% IIB РШМ, 42% IIIB, 66,65 IV стадии [60]. Наличие интактной мРНК Е2 на поздних стадиях онкологического процесса свидетельствует о наличии иных механизмов контроля экспрессии онкобелков, кроме инактивации Е2.

Необходимо дальнейшее исследование механизмов канцерогенного действия ВПЧ для правильной интерпретации во многом противоречащих друг другу результатов исследований. Также открытым остается вопрос ведущего механизма малигнизации: длительная констициональная персистенция онкобелков Е6, Е7 или повышение уровня их экспрессии в процессе прогрессирования заболевания?

Перейти в оглавление статьи >>>

4.1. Экспрессия отдельных генов при прогрессировании гиперпролиферативных заболеваний шейки матки (норма, CIN, РШМ)

4.1.1. Экспрессия генов контроля дифференцировки и пролиферации

Ген SIX1 кодирует одноименный белок (Homeobox protein SIX1). В целом семейство генов SIX кодирует группу белков, обладающих ДНК-связывающей специфической активностью и контролирующих процессы взаимодействия различных протеинов. Функцией генов является поддержание процессов дифференцировки клеток

[31],[32]. Повышенная экспрессия гена SIX1 описана при прогрессировании многих онкологических заболеваний. Zheng XH исследовал экспрессию гена в нормальном эпителии шейки матки, при интраэпителиальной цервикльной неоплазии (CIN) и раке шейки матки (РШМ) [33]. Гиперэкспрессия мРНК была отмечена в клетках аденокарциномы, экспрессия белка проградиентно увеличивалась от нормальной ткани до CIN и РШМ (соотношение норма/CIN /<0.05; норма/РШМ Р<0.01). Также степень экспрессии SIX1 коррелировала со стадией РШМ и степенью поражения регионарных лимфатических узлов.

Активация рецепторов факторов роста фибробластов происходит под действием соответствующего лиганда в результате чего активируются процессы пролиферации в клетке [34]. Структура рецептора включает в себя три домена; внеклеточный иммуноглобулиноподобный домен, петлевой трансмембранный и тирозин-киназный внутриклеточный [35]. Вследствие альтернативного сплайсинга мРНК образуется 48 изоформ белка [36]. Kawase R исследовал экспрессию FGFR2 IIIc в образцах CIN и РШМ.

24

Автор обнаружил наличие прямой корреляции между степенью неоплазии (I-III) и экспрессией белка, результаты коррелировали с экспрессией мРНК. Для инвазивной аденокарциномы было отмечено значительное увеличение экспрессии рецептора фактора роста по сравнению с CIN, причем максимальная экспрессия наблюдалась в инвазивном пуле клеток [37].

Определение экспрессии KI67 позволяет оценить пролиферативную активность клетки [38], кроме того функции белка связаны с контролем транскрипции рибосомальной РНК, а его инактивация ингибирует их транскрипцию [39]. Экспрессия белка на всех активных стадиях клеточного цикла (G1, S, G2, M) и отсутствие экспрессии в G0 позволяет использовать его в качестве маркера пролиферации [40]. Nai MM с коллегами исследовали экспрессию KI67 и RHOC в нормальном эпителии ШМ, при различной степени CIN и РШМ. Белок RhoC относится к семейству сигнальных G-белков (ГТФаз) и кодируется одноименным геном [41]. Основной его функцией является фосфорилирование ГДФ при активации соответствующих рецепторов. Белки RhoC контролируют реорганизацию актинового цитоскелета, а также форму и подвижность клетки [42]. Гиперэкспрессия гена RHOC ассоциирована с повышенной инвазивной и метастатической активностью клетки [43]. По данным Nai MM экспрессия RHOC наблюдалась в 82.46% (47/57) РШМ, 15,38% (22/13) CIN II-III и отсутствовала в норме и CIN I. Экспрессия белка при РШМ была значительно выше, чем в норме и CIN I (P <

0.05). Экспрессия KI67 наблюдалась во всех исследуемых образцах: в норме - 28.57%, CIN I - 38.46%, CIN II-III - 100%, РШМ - 96.49% . Как и для RHOC, экспрессия KI67 при РШМ и CIN II-III значительно превосходила значения, определяемые в нормальной ткани и CIN

I (P < 0.05), однако, корреляции между экспрессией двух белков обнаружено не было [44]. Другим исследованием, в котором оценивалась корреляция экспрессии Ki67 с другими генами при онкопролиферативных заболеваниях шейки матки, стала работа Li H. Автор, помимо экспрессии KI67, исследовал ген PIN1. Данный ген кодирует одноименный белок

- пептидил-пролил цис/транс изомеразу, необходимый для контроля фосфорилирования и стабилизации некоторых протеинов [45]. В частности, in vitro наблюдалась реактивация реакции фосфорилирования циклина D1 и Rb после трансфекции PIN [46]. Описано повышение экспрессии белка при плоскоклеточном раке ротовой полости (ПРРП) [47], при метастатическом прогрессировании ПРРП [47] и при раке молочной железы [48]. По данным автора настоящей статьи экспрессия PIN1 на уровне мРНК и белка была выше при РШМ, чем в норме (P<0.05), при этом увеличение экспрессии белка происходило проградиентно и одновременно с прогрессированием заболевания от нормального эпителия до CIN и РШМ (P<0.05). Экспрессия гена была значительно выше в

аденокарциноме, чем в клетках плоскоклеточного рака (/<0.05) и положительно коррелировала с экспрессией KI67 (Р<0.05)[49].

Гиперэкспрессия рецепторов эпидермального фактора роста описана при многих онкологических заболеваниях, в частности при раке легких, молочной железы, анального канала и глиобластоме [40],[41]. Белок относится к группе трансмембранных тирозин-киназных рецепторов [42], контролирующих MAPK, Akt и JNK сигнальные каскады, активация которых приводит к увеличению синтеза ДНК и повышению пролиферативной активности клетки [43]. Feng SY описал экспрессию EGFR в норме, при CIN и РШМ, отметив значительные ее изменения при прогрессировании патологического процесса: 0% в норме, 42,5% при CIN, 76,7% при РШМ (P < 0.05). Экспрессия EGFR проградиентно увеличивалась соответственно степени инвазии CIN: от 56,5% при инвазии до ^ стромы ШМ до 89,2% при распространении на большую глубину (/=0.004) [44].

В исследовании Branca M автор определяет значение экспрессии гена hTERT в патогенезе ВПЧ-ассоциированного РШМ, в случае, когда онкобелок вируса Е6 увеличивает активность теломеразы. TERT является обратной транскриптазой теломеразы [45], необходимой для синтеза теломеры на матрице мРНК[46]. Автор определил повышение экспрессии TERT соответственно увеличению степени CIN, при этом наибольшая активность гена наблюдалась при прогрессировании до CIN III (OR=18.81; 95% CI 8.48-41.69; P = 0.0001). Экспрессия гена достоверно коррелировала с нагрузкой ВПЧ с OR=3.38 (95% CI 1.90-6.02; P = 0.0001). Авторы исследования считают ген TERT поздним маркером прогрессирования РШМ, особенно информативным при определении прогрессирования на стадии CIN III [47].

Перейти в оглавление статьи >>>

4.1.2. Гены супрессоры/активаторы опухолевого роста и регуляторы клеточного

цикла

О функции белков р53 и р 16 в качестве индукторов апоптоза и супрессоров опухолевого роста было сказано ранее. Tosun G описал экспрессию белков в образцах CIN в сравнении с группой контроля с воспалительным эпителием шейки матки [48]. Кроме того, группа CIN в исследовании была разделена на две подгруппы: неоплазия низкой и высокой степени злокачественности. В результатах исследования была отмечена статистически достоверная разница экспрессии р 16 и р53 для исследуемой и контрольной группы (/=0.001). Экспрессия р16 достоверно отличалась между подгруппами CIN при низкой и высокой степени неоплазии (/=0.001), что позволило авторам выделить р 16 в качестве маркера стадии неопластического процесса, в отличие от р53, который не

обладал подобной статистической достоверностью. Вышеописанные результаты подтверждаются в работе Srivastava S, который исследовал профиль экспрессии p16INK4A и MIB-1 в норме, CIN и РШМ. Автор отметил отсутствие экспрессии р 16 в норме и постепенное ее увеличение от CIN до РШМ. Для MIB-1 была отмечена корреляция со степенью CIN и значительная гиперэкспрессия при РШМ [49]. Еще одним доказательством в пользу соответствия экспрессии р16 степени CIN стало исследование Missaoui N, который подчеркнул высокую достоверность увеличения экспрессии белка при прогрессировании CIN (/*<0.0001) и персистенции ВПЧ высокого онкологического риска (/<0.0001) [40].

При корреляционном анализе экспрессии р16, Rb и циклина D в норме, при дисплазии и раке Vijayalakshmi N обнаружил следующие закономерности: экспрессия р16, как и в других исследованиях постепенно увеличивалась соответственно прогрессированию заболевания: CIN I—1/12 (8.3%), CIN II--2/8 (25%), CIN III--31/36 (86.1%), и РШМ-121/142 (85.1%). Экспрессия циклина D демонстрировала обратную корреляцию со степенью злокачественности и составляла при CIN I--4/12 (66.6%), CIN II--5/8 (62.5%), CIN III—0% и при РШМ--5/142 (3.5%). Для Rb экспрессия определялась при CIN I--9/12 (75%), CIN II--5/8(62.5%), CIN III--1/36 (97.2%) и РШМ--41/142 (28.8%). Экспрессия р16 и циклина D достоверно коррелировала друг с другом (/ = 0.0009) [41]. Сравнительное исследование по определению экспрессии циклинов и их ингибиторов при онкопролиферативных заболеваниях ШМ провел Bahnassy AA с коллегами [42]. Автор определял экспрессию циклина D1, циклина E, CDK4, ингибитор циклинов (p21 (waf), p27, p16 (INK4A)) и KI-67 в образцах нормального эпителия ШМ, при CIN и РШМ. В результатах отмечено значительное увеличение экспрессии KI-67, циклина E, CDK4 иp16 (INK4A) (/=0.003, 0.001, 0.001), а также снижение экспрессииp27 (Kip1) (/=0.003) при прогрессировании заболевания от нормы до РШМ. Отмечена статистически достоверная корреляция между экспрессиейp27 (KI/1) иp16(INK4A) (/<0.001), циклина D1 и CDK4 (/=0.001), циклина E иp27 (Kip1) (/=0.011). Авторы пришли к заключению, что изменение экспрессии p27 (KI/1), циклина E, CDK4 иp16 (INK4A) являются ранними маркерами прогрессирования CIN, тогда как на поздних стадиях заболевания (CIN III и РШМ) изменяется экспрессия циклина D.

Одними из важнейших контролеров клеточного цикла являются топоизомеразы, изменяющие конформацию молекулы ДНК во время транскрипции [43]. Активность топоизмераз реализуется в основном на G2/M стадии митоза, а гиперэкспрессия описана в различных злокачественных опухолях [44],[45],[46]. При сравнительном анализе экспрессии топоизомеразы 2альфа Branca M указывает, что ее активность возрастает

соответственно степени CIN (P = 0.0001), при этом наибольший скачок наблюдается при прогресировании CIN II - CIN III, а максимальных значений экспрессия достигает при РШМ (OR=16.23; 95%CI 7.89-33.38). Авторы отмечают, что повышенная экспрессия мРНК часто связана с персистенцией ВПЧ (OR = 1.622; 95%CI 0.782-3.365), но прогностической ценности не имеет [47].

Амплификация 3q25.31 региона хромосомы описана при РШМ [48]. Ампликон содержит ген CyclinLl, возможный кандидат на роль онкогена, гиперэкспрессия которого более характерна для опухолей головы и шеи. В исследовании Mitra S описана амплификация гена CyclinLl и соответствующее изменение его экспрессии в образцах CIN и РШМ. Амплификация, описанная в 16% РШМ, закономерно соответствовала злокачественному фенотипу, а ее степень - клинической стадии заболевания, при этом данной мутации в CIN не описано. При количественном ПЦР анализе отмечено, что экспрессия мРНК в 2.6±1.53 раз повышена при РШМ [49].

Другим механизмом, способствующим опухолевой прогрессии, является делеция участков хромосомы, содержащих гены-супрессоры. Singh RK исследовал возможную связь между делецией 4p15-16, 4q22-23 и 4q34-35 фрагментов хромосом с возможным развитием РШМ. При картировании делеций было выявлено шесть обособленных областей, делеции которых наблюдались особенно часто: 4p16.2 (D1: 40%), 4p15.31 (D2: 35-38%), 4p15.2 (D3: 37-40%), 4q22.2 (D4: 34%), 4q34.2-34.3 (D5: 37-59%) и 4q35.1 (D6: 4050%). Автор установил корреляционную связь делеций D1, D2, D5 и D6 с развитием CIN и делеций D2, D3, D5 и D6 с прогрессированием РШМ. На роль вероятного супрессора, по данным автора, может претендовать ген SLIT2, локализованный в области D2. Снижение экспрессии этого гена за счет делеции или гиперметилирования описано при различных злокачественных опухолях: раке молочной железы [50], немелкоклеточном раке легкого

[50], мелкоклеточном раке легкого [50], раке желудка [51], колоректальном раке [52], глиоме [53]. Автор настоящей статьи описал снижение экспрессии гена SLIT2 при прогрессировании от нормы до CIN и РШМ, при этом наблюдаемое снижение экспрессии вероятнее всего связано с увеличением степени метилирования гена, которая составляла 28% при CIN и достоверно увеличивалась при РШМ (P = 0.04). Снижению экспрессии мРНК соответствовало снижение экспрессии белка [54].

Белок Беклин-1 (Beclin 1), иначе называемый utophagy-related gene (Atg), кодируется геном BECN1 [55]. Лигандом для белка является фосфоинозитид-3-киназа, после взаимодействия с которой формируется аутофагосома и активируются процессы аутофагоцитоза [56], также для белка описана супрессорная функция в отношении опухолевой прогрессии. Моноаллельная делеция гена описана в 40-75% при раке

молочной железы, яичников [57] и простаты [58]. Wang ZH с коллегами исследовали экспрессию Беклина-1 при прогрессировании пролиферативных изменений эпителия шейки матки от нормы до РШМ [59]. Экспрессия белка в клетках плоскоклеточного рака ШМ была статистически достоверно ниже, чем при CIN II-III и в норме (/’=0.011). Также авторы отметили корреляцию экспрессии гена с объемом лимфогенного распространения опухоли и степенью злокачественности (/<0.05).

Еще одним геном, вероятно обладающим супрессорной активностью, является FHIT, известный также как human accelerated region. Интересная особенность этого гена заключается в том, что возможно именно он сыграл ключевую роль в эволюционной дивергенции человека и обезьяны. Именно этот ген согласно данным Katherine S. Pollard, претерпевший достаточно значительные эволюционные структурные изменения, контролирует развитие неокортекса на 7-19 неделе эмбриогенеза человека. Ген играет определенную роль в метаболизме пурина, однако детально его функции неизвестны. В ряде случаев описаны транслокации гена, приводящие к повышенной экспрессии соответствующего белка, что характерно для рака пищевода, желудка, толстой кишки. В экспериментах с использованием лабораторных животных доказана его супрессорная активность в отношении злокачественных опухолей. В исследовании Zhang WM экспрессия гена при CIN II, III и РШМ была значительно выше, чем в нормальном эпителии шейки матки и CIN I (/<0.01). Кроме того значение экспрессии FHIT было обратно пропорционально р53 (/<0.05).

При обзоре экспрессии генов при прогрессировании РМЖ был описан ген, кодирующий тирозин-киназу Syk (Spleen tyrosine kinase). Исследованием экспрессии мРНК в норме, CIN и РШМ занимался Zhao S. По его данным в норме и при CIN1 экспрессия гена наблюдалась в 100% образцов, тогда как при CIN II-III только в 56%, а при РШМ значения были еще ниже. Автор указал на наличие обратной корреляции между экспрессией Syk и прогрессированием заболевания.

Возможным супрессором опухолевого роста является Death-associated protein kinase или DAPK, кодируемая одноименным геном. Функционально протеин-киназа является позитивным регулятором гамма-интерферон ассоциированного апоптоза. Результаты исследования метилирования промотора DA/K и, соответственно, изменения активности гена при сравнении нормального эпителия ШМ, CIN и РШМ представлены Zhao XL. Согласно его результатам степень метилирования промотора при РШМ была значительно выше, чем при CIN (65.4% и 18.3% соответственно, /<0.05), тогда как в норме метилирования промотора отмечено не было. В целом степень метилирования обратно пропорционально коррелировала с уровнем экспрессии белка (r=-0.849, /<0.001).

Белок CADM1 кодируется одноименным геном. По данным некоторых исследований повышенная экспрессия гена влияет на процессы апоптоза, адгезии, формирования цитоскелета. Также описана его супрессорная роль при немелкоклеточном раке легкого и нейробластоме. Overmeer RM описал изменение степени метилирования гена и соответствующее изменение экспрессии белка в норме, при CIN и РШМ. Степень метилирования повышалась от 5% в норме до 30 при CIN III и 83% при РШМ и была статистически достоверно связана со снижением экспрессии белка (P < 0.00005). Также степень метилирования значительно отличалась при CIN I и CIN III (23% и 83%, соответственно; P = 0.002).

Косвенно способствуют опухолевой прогрессии некоторые цитокины, обладающие иммуносупрессивной активностью, в частности IL-10, ингибирующий местные иммунные реакции в эпителии шейки матки при персистенции ВПЧ. IL-10 относится к группе противовоспалительных цитокинов, кодируется одноименным геном и способен ингибировать синтез таких провоспалительных цитокинов, как IFN-y, IL-2, IL-

3, TNFa и GM-CSF. По данным Syrjänen S CIN высокой степени соответствует повышенная экспрессия IL-10, причем уровень экспрессии является независимым прогностическим фактором прогрессирования CIN 2 (odds ratio (OR) = 4.92) и CIN3 (OR = 7.51). Однако корреляции с вирусной нагрузкой обнаружено не было.

В исследовании Mitra S проведен анализ делеции 3p22.3 и ее влияния на процессы канцерогенеза при РШМ. Возможно, что изменение экспрессии локализованных на данном участке хромосомы генов STAC, MLH1, ITGA9, и RBSP3 имеет какое-либо прогностическое значение. Исследование было проведено с использованием образцов CIN и РШМ. При количественном ПЦР анализе отмечено снижение экспрессии наиболее активного сплайс-варианта RBSP3B, при этом делеции гена RB1 отмечены в незначительном количестве образцов, для MLH1 отмечено наличие корреляции между изменением экспрессии при разной степени CIN и мутациями соответствующего гена. Перейти в оглавление статьи >>>

4.1.3. Другие гены, изменение экспрессии которых описано при CIN и РШМ

Как отмечалось выше сочетание хронической инфекции и воспаления оказывает мощное триггерное воздействие, вызывая малигнизацию клетки. Интересная работа была выполнена Yu L и др по исследованию экспрессии TLR4 как индикатора персистенции грамм-положительных бактерий при CIN и РШМ. Белки семейства TLR активируются в присутствии консервативных элементов клеточной стенки бактерий, запуская иммунные реакции в ответ на патоген [168],[169],[170]. Пытаясь найти закономерности между

экспрессией TLR под влиянием персистирующей патогенной микрофлоры и малигнизацией CIN, авторы обнаружили интересную закономерность: экспрессия TLR4 проградиентно снижалась соответственно прогрессированию CIN. Также авторы указывают на наличие обратно пропорциональной зависимости между экспрессией TLR4 и p16INK4A.

Сиалилтрансферазы являются ферментами, участвующими в трансформации сиаловой кислоты в олигосахариды, обладающие субстратной специфичностью. Изменение экспрессии сиалилтрансфераз было описано при прогрессировании злокачественного процесса, высокой метастатической активности и инвазивности опухоли, что связано с повышением активности транскрипции гена ST. В исследовании López-Morales D дается сравнительная оценка экспрессии мРНК трех типов сиалилтрансфераз (ST6Gal I, ST3Gal III, и ST3Gal IV) в норме и при CIN I-III, при этом отмечено статистически достоверное повышение экспрессии при прогрессировании заболевания (P < 0.001).

Метастатический фенотип опухоли во многом формируется при участии генов семейства nm23. Наиболее изученным из них является nm23-H1, обладающий выраженной антиметастатической активностью. Ген кодирует нуклеозид-дифосфат киназу А, мутации которой описаны при агрессивных формах нейробластомы. Branca M определил изменение экспрессии nm23-H1 при прогрессировании неоплазии и РШМ. По его данным отмечается линейное снижение экспрессии гена, начиная с CIN I (85% нормальной экспресси) и до РШМ (P = 0.001), при этом наиболее резкое падение экспрессии наблюдается при прогрессировании CIN II (70% ) в CIN III (39%), и в РШМ (25%). Также авторы указывают на независимый прогностический вес nm23-H1 как фактора низкой общей выживаемости при РШМ (P = 0.022).

Перейти в оглавление статьи >>>

4.2. Профиль экспрессии генов при раке эндометрия (РЭ)

Согласно гистологической классификации ВОЗ выделяют следующие формы рака эндометрия: аденокарцинома эндометриоидного типа (80%), серозная аденокарцинома (510%), чистоклеточная аденокарцинома (1-5%), реже наблюдаются миксоидная, муцинозная, недифференцированная и др. аденокарциномы.

Исследования мутаций и особенностей функционирования генов в эпителиальных опухолях эндометрия позволили выделить ряд генетических изменений, приводящих к развитию двух различных моделей поведения опухоли: аденокарцинома I типа (эндометриоидная эндометриальная аденокарцинома), как правило, отличается эстроген-

31

положительным фенотипом и низкой степенью злокачественности, аденокарцинома II типа (неэндометриоидная эндометриальная аденокарцинома), проявляет противоположные свойства. Генетические изменения карцином I типа включают мутации генов PTEN, PIK3CA, KRAS и Р-катенин, также характерны явления микросателлитной нестабильности, для карцином II типа характерны изменения генов p53, HER2/neu,p16 и E-кадгерина.

Большая часть (70-80%) спорадических злокачественных опухолей эндометрия представлена аденокарциномами I типа. Опухоли отличаются низкой степенью злокачественности, экспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона, Аденокарциномы

II типа распространены в меньшей степени (10-20%) и отличаются более агрессивным поведением. Также в отдельную категорию можно отнести наследственные опухоли эндометрия, составляющие порядка 5% общей популяции. Подобная наследственная предрасположенность описана при синдроме Линча (Lynch), связанном с мутациями генов MSH2 и MSH6. Хотя данный синдром в основном ассоциирован с раком толстой кишки, вторым наиболее распространенным онкологическим заболеванием при данной мутации является рак эндометрия.

Описание генетического дуализма при РЭ как механизма формирования фенотипа опухоли стало предметом исследований чуть более 10 лет назад, когда Бохман описал клинические и морфологические признаки двух типов эндометриальных аденокарцином. Мутации и изменение экспрессии различных кластеров генов ассоциированы с формированием рака эндометрия I или II типов.

Westin с соавт. описали повышение экспрессии эстроген-индуцируемых генов (RALDH2, EIG121, SFRP1, SFRP4, IGF-1u IGF-IR) в высоко или умеренно дифференцированных эндометриальных аденокарциномах. Эти изменения подтверждают правильность выделения эстроген зависимого и независимого рака эндометрия. Кроме того, высокая экспрессия данных генов ассоциировалась с молодым возрастом, высокой степенью злокачественности, а в группе больных с низкой экспрессией риск рецидива был в 4.35 раз ниже, чем в группе с высокой экспрессией. Согласно некоторым исследованиям, при формировании эстроген-зависимого фенотипа опухоли происходят нарушения в пяти генах (PTEN, PIK3CA, KRAS и CTNNB1 (Р-катенин)), также наблюдается микросателитная нестабильность, тогда как для эстроген-негативного фенотипа характерны мутации р53 и хромосомная нестабильность [186],[187],[190],[191].

На сегодняшний день описаны следующие генетические изменения в аденокарциономах I и II типов:

- опухоли I типа экспрессируют рецепторы как эстрогена, так и прогестерона, но степень экспрессии обратно пропорциональна степени заболевания. Структурные и функциональные изменения гена супрессора опухолевого роста PTEN описаны в 83% РЭ. Потеря активности PTEN, описанная еще при предраковых заболеваниях (в 55%), может быть важным шагом на пути малигнизации. Нарушения экспрессии гена MSI описаны в 20-45% РЭ, в основном за счет гиперметилирования, что лишает ген функциональной активности в отношении восстановления двуцепочечных разрывов ДНК. Мутации KRAS и PT53 описаны в 10-30% РЭ, а мутации последнего ассоциированы, как правило, с высокой степенью злокачественности. Пониженная экспрессия CDH1 наблюдается в 5-40% РЭ.

- наиболее часто (в 73%) в аденокарциномах эндометрия II типа описаны мутации ТР53, которые, вероятно, появляются на ранних этапах малигнизации. Мутации PTEN, KRAS, MSI крайне редко наблюдаются в РЭ II типа, также как и экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, чем объясняется отсутствие эффективности гормонотерапии. Инактивация CDKN2A (45%) и гиперэкспрессия ERBb2 (45%) наиболее характерна для серозных аденокарцином. Снижение экспрессии CDH1 характерно для РЭ II типа и наблюдается, в основном, на поздней стадии заболевания.

В ряде исследований были описаны изменения экспрессии генов, характерные для аденокарцином I и II типов. Так, наблюдалась повышенная экспрессия TFF3, AGR2, эстроген ассоциированных генов (MGB2, LTF, END1, MMP11), FOXA2 и MSX2 в эндометриоидных эндометриальных аденкарциномах, тогда как в неэндометриоидных эндометриальных аденкарциномах - повышенная экспрессия FOLR и генов, участвующих в регуляции веретена деления (STK15, BUB1, CCNB2), IGF2, PTGS1 иp16. В одном исследовании описана гиперэкспрессия STK-15, также известного как BTAK, Aurora-A, гена необходимого для правильной сегрегации хромосом, в 60% (9 из 15) неэндометриоидных эндометриальных аденкарцином, что было совершенно не характерно для эндометриоидных эндометриальных аденкарцином.

Catasus L. с соавторами, определив профиль экспрессии 22 генов, участвующих в регуляции PI3K-AKT сигнального пути, доказали, что низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия может быть представлена двумя различным кластерами генетических нарушений. В одном кластере объединены опухоли с мутациями генов PI3K-AKT сигнального пути (мутации экзона 20 PIK3CA), PTEN (9/15; 60%) и гиперэкспрессией р16 (8/13; 62%). В данный кластер были включены практически все неэндометриоидные (серозные и чистоклеточные) аденокарциномы. В другом кластере

опухолей наблюдались мутациир53 (6/6; 100%), гиперэкспрессия р16 (5/5; 100%) и мутации экзона 9 PIK3CA (2/6; 35%). Авторы пришли к выводу, что данное наблюдение поможет лучше понять механизмы канцерогенеза при раке эндометрия. Futyma K и коллеги предложили использовать профиль экспрессии генов фибронектина и остеонектина в качестве клинических маркеров прогрессирования рака эндометрия. По данным авторов активность экспрессии данных генов статистически достоверно снижена в злокачественных опухолях по сравнению с нормой (P = 0.009, P = 0.0003, соответственно), кроме того наблюдается аналогичная тенденция при клиническом прогрессировании рака эндометрия, но данные результаты статистически недостоверны. Salvesen H.B. с коллегами, используя интегрированный геномный профиль, предложили способ определения риска рецидива раннего рака эндометрия. Они обнаружили корреляцию амплификации участка 3q26.32, несущего онкоген PIK3CA, с неблагоприятным прогнозом заболевания. Аналогичные результаты были получены другими авторами при оценке снижения экспрессии PTEN или повышении экспрессии PIK3CA. Экспрессия STMN1 была признана независимым фактором прогноза. Проградиентное повышение экспрессии гена hBiot2 описано при прогрессировании рака эндометрия, однако его роль в канцерогенезе, как и клиническое значение, остаются неясными. A. Alves с соавторами впервые описали повышение экспрессии MAP3K8 при раке эндометрия. Wan XP и др. с помощью кДНК микрочипов выделили 12 генов, профиль экспрессии которых менялся на различных стадиях рака эндометрия, при этом корреляция с гистологической классификацией FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) составляла 66%. Аналогичное исследование было проведено Y F Wong и др., которые определили изменение экспрессии 117 генов (4х кратное и более); экспрессия 12 ранее не описанных при раке эндометрия генов (DKK4, ZIC1, KIF1A, SAA2, LOC16378, ALPP2, CCL20, CXCL5, BST2, OLFM1, KLRC1 иMBC45780) также была изменена. Кроме того, авторы выделили группу из 10 генов, профиль экспрессии которых изменялся при распространенном раке эндометрия. E Smid-Koopman и др. выделили 3 гена (Decorin, TIMP3 и Cyclin D1), экспрессия которых отличалась в клетках здоровой ткани и раке эндометрия. По данным Deng L и др. определение экспрессии эстроген-регулируемого гена EIG121 является маркером прогрессирования гиперплазии эндометрия (где экспрессия повышена в 3.8 раз по сравнению с доброкачественными опухолями) до инвазивного рака (экспрессия повышена в 21 раз при I степени злокачественности), однако при повышении агрессивности процесса активность экспрессии вновь снижается (повышена в 3.5 раза по сравнению с доброкачественными новообразованиями эндометрия при III степени злокачественности).

В исследовании K. Levan описан профиль экспрессии 218 генов, результаты которого коррелировали с выживаемостью больных РЭ I, II стадии (Р<0.001). В данный набор было включено несколько генов, участвующих в процессах малигнизации, к примеру, APOD, REV3L и TACC1 отличались низкой экспрессией в группе высокой выживаемости. Вероятно, снижение экспрессии APOD связано с инактивирующим действием на него эстрогена, что как следствие индуцирует пролиферацию. Низкая экспрессия REV3L в агрессивных формах РЭ соответствует данным Risinger с соавторами, описавших снижение экспрессии гена в опухоли по сравнению с нормальной тканью. Низкая экспрессия TACC1 также подтверждает предположение Бе^шопи коллег, что данная закономерность может быть использована в качестве маркера положительного прогноза. На основании профиля экспрессии 218 генов было выделено 5 генов (APOD, HOXA11, ITM2B, KIAA0738, RAMP1), повышенная экспрессия которых наблюдалась в группе высокой выживаемости, 2 высокоэкспрессируемых гена в группе низкой выживаемости (RAB7L1, RAG1AP1) и 7 генов со стабильной экспрессией (BECN1,

CXXC1, MTPN, WDR39, B2M, GUSB, TBP) для формирования кластера контроля. Для 6 из 7 исследуемых генов была доказана корреляция с высокой и низкой выживаемостью (APOD, P < 0.01; HOXA11, P < 0.001; ITM2B, P < 0.01; RAMP1, P < 0.01; RAB7L1, P <

0.01; RAG1AP1, P < 0.05). РТ-ПЦР подтвердила достаточно высокую специфичность классификации, а точность методики в отношении прогноза выживаемости составила 80%. На основании этого автор предложила классификацию РЭ I-II стадии по критерию высокого и низкого риска для возможной модификации лечения.

Другим примером создания профиля экспрессии генов при раке эндометрия является работа, проведенная Saghir FS с коллегами. Авторы исследовали 28869 генов в нормальном эндометрии и при РЭ I типа, экспрессия 621 гена отличалась в исследуемых образцах: 146 повышалась, 476 снижалась (результаты зафиксированы для изменения экспрессии более, чем в 2 раза) (P<0.001). В группе повышенной экспрессии находились гены ErbB3, ErbB4, Е74-подобный фактор 3 (ELF3), и лиганд химокина 17 (CXCL17), тогда как экспрессия переносчика и активатора транскрипции 5B (STAT5b), рецептора III трансформирующего фактора роста А (TGFA3), кальвеолинап 1 (CAV1) и протеин-киназы C альфа (PKCA) снижалась (P<0.05). Данные количественной ПЦР подтвердили результаты, полученные для этих генов на микрочипах, что позволило авторам предложить данный профиль экспрессии в качестве маркера РЭ I типа.

Профиль экспрессии генов, кроме всего прочего, способен оценить реакцию эндометрия на прием гормональных лекарственных препаратов. Прием Тамоксифена при раке молочной железы по данным Gielen S.C. и др. влияет на экспрессию ряда генов

эндометрия. Авторы выделили 256 генов, 95% из которых участвовали в сигнальных каскадах Тамоксифена. При построении сетей экспрессии выяснилось, что активность 69 генов так или иначе связана с пятью детально описанными генами: TP53, RELA, MYC, EGFR, Р-кадгерином. Таким образом, подтверждена роль последних в Тамоксифен-ассоциированной пролиферации эндометрия.

Степень экспрессии протоонкогена острого миелолейкоза RUNX1/AML1, определенная с использованием кДНК микрочипов, в клетках рака эндометрия, коррелирует с вероятностью миоэпителиальной инвазии.

Еще одним возможным примером использования профилей экспрессии генов является дифференциальная диагностика эндометриоидного рака эндометрия и яичников, гистологические характеристики которых, как известно, отличаются рядом сходств. Guirguis A. с коллегами для этой цели выделили 119 генов, оценка экспрессии которых обладала 100% диагностической точностью, однако для проспективной валидации данного метода необходимы более масштабные исследования.

Изучение профиля экспрессии в клетках эндотелия сосудов рака эндометрия на олигонуклеотидных микрочипах позволило Du X.L. с коллегами выделить более 300 генов, экспрессия которых отличалась минимум в 2 раза по сравнению с эндотелием сосудов окружающей здоровой ткани. Результаты были подтверждены RT-ПЦР, ИГХ, Вестерн-блоттингом.

Не последнюю роль в патогенезе рака эндометрия играют ферменты метаболизма стероидных гормонов. Существуют доказательства того, что прогестерон в клетках рака эндометрия способен играть роль антагониста пролиферативной активности эстрогена. Внутриклеточный баланс стероидных гормонов поддерживается действием ферментов, активность которых играет не последнюю роль в онкологическом процессе. Семейство альфа-кето редуктаз включает в себя порядка 15 генов с различной функциональной активностью, AKR1C3, в частности, катализирует метаболизм андрогенов и прогестерона. Изменение экспрессии AKR1C3 описано при многих формах злокачественных опухолей, в частности, при раке молочной железы, легких, простаты, опухоли Вильмса. Существуют также доказательства повышенной экспрессии гена при РЭ I типа, однако исследование Zakharov V опровергает эти результаты. Автор исследовал иммуногистохимический профиль экспрессии AKR1C3 в ткани нормального эндометрия, при пролиферации без атипии, с атипией и в клетках РЭ и продемонстрировал достоверное снижение его экспрессии от нормы к РЭ. Однако результаты не позволяют проводить дифференциальную диагностику между атипией эндометрия и РЭ.

Белок AEG-1 или astrocyte elevated gene-1 protein кодируется геном MTDH [238]. Онкогенная функция белка описана при меланоме, злокачественной глиоме, гепатоцеллюлярном раке и раке молочной железы. Функции белка в регуляции адгезии и отсутствии феномена заякоренного роста реализуются при активации его онкогеном myc. Song H исследовал экспрессию AEG-1 в нормальном эндометрии, в клетках атипической гиперплазии эндометрия и при раке. Автор отметил постепенное повышение экспрессии от нормы к атипической гиперплазии и раку (/<0.001) и прогностическое значение AEG-1 как маркера безрецидивной и общей выживаемости.

При исследовании экспрессии PTEN на различных стадиях менструального цикла, при пролиферации без атипии, пролиферации с атипией и при РЭ Abd El-Maqsoud NM указывает на увеличение экспрессии PTEN при пролиферативных изменениях эндометрия, а также на значительную разницу в экспрессии при сравнении нормы и пролиферации без атипии с РЭ и атипией эндометрия. Также автор указывает на наличие корреляции между экспрессией PTEN и РП при РЭ, корреляции ПР и ЭР при исследовании всех образцов.

Jankowska AG исследовала экспрессию ХГЧ и ГТРГ 1 и 2 в нормальной ткани и РЭ с помощью ИГХ и ПЦР методов. Автор установила наличие повышенной экспрессии двух молекул на уровне мРНК и белка в ткани РЭ и пролиферации с атипией, тогда как в норме и при пролиферации без атипии экспрессии отмечено не было.

Можно смело утверждать, что, если морфологические признаки рака эндометрия I и II типов и не являются следствием описанных выше генетических изменений, то, как минимум, ассоциированы с ними. Предметом изучения механизмов канцерогенеза РЭ является не только изменение экспрессии определенных генов, но и мутации, эпигенетические изменения, хромосомные аберрации. Последние три механизма, в основном, являются предметом изучения при исследовании процессов канцерогенеза при РЭ, в частности мутаций PTEN, Kras, CTNNB1, p53 и связанных с ними изменений соответствующих сигнальных каскадов. Эти исследования позволили доказать существование двух различных фенотипов РЭ: эндометриоидного и неэндометриоидного, для каждого из которых характерны индивидуальные особенности функционального состояния генома, хотя и здесь есть ряд противоречий, в частности, мутации р53 описаны в двух формах РЭ. Однако ряд других нарушений: повышение экспрессии эстроген-ассоциированных генов при РЭ I типа и генов, участвующих в функционировании веретена деления и сегрегации хромосом, во втором случае, свидетельствует о наличии различных механизмов канцерогенеза. В целом, изменение экспрессии генов, являясь

следствием изменений функционального состояния генома, не всегда представляет интерес с точки зрения исследования фундаментальных процессов канцерогенеза.

Исследование экспрессии генов, в свою очередь, используется для решения ряда практических задач: разработка клинических маркеров прогрессирования РЭ, определение риска рецидива и распространенности опухолевого процесса. Однако все эти разработки находятся на стадии доклинического исследования, необходимы проспективные исследования для оценки их эффективности.

Перейти в оглавление статьи >>>

5.0. Заключение

Очевидная необходимость создания более точных прогностических систем для определения риска рецидивирования заболевания продиктована возможностью использования более прецизионных методов лечения в клинической практике и широкими диагностическими возможностями, что позволяет добиться раннего выявления злокачественного заболевания. Вероятно, прогностическая точность большинства методик, применяемых в рутинной клинической практике, уже себя исчерпала.

Необходим поиск новых факторов прогноза и создание новых прогностических моделей, способных дополнить или стать альтернативой используемым сегодня. Одной из методик, претендующих на эту роль, является определение экспрессии генов в ткани опухоли. Алгоритм позволяет непосредственно на уровне мРНК определять активность пролиферации, степень лекарственной устойчивости, экспрессии факторов роста и т. д., то есть судить о степени агрессии опухоли.

К сожалению, далеко не для каждой локализации онкологического процесса накоплен достаточный опыт для внедрения подобных систем в клиническую практику, однако большое количество исследований в области экспрессии генов при раке эндометрия, шейки матки и особенно при раке молочной железы, позволяют говорить о перспективах данного подхода, хотя только проспективные исследования способны определить роль этих методов в отношении прогноза рецидивирования.

Перейти в оглавление статьи >>>

* Работа проводилась при финансовой поддержке Министерства образования и науки. Список литературы:

1. Киселев Ф.Л., Киселева Н.Ф. Канцерогенез // -Москва: Научный мир, 2001, С 322.

2. ЛаасриМ., Гулько Л.Б., Вейко В.П., Киселев Ф.Л.,П Вопросы вирусологии, 1998, Т. 6, С. 261-265.

3. Лихтенштейн А.В., Киселева Н.П // Биохимия, 2001, Т. 66, № 3, С 114-121.

4. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А. Обоснование международных стандартов лечения операбельных форм рака молочной железы, Российский биотерапевтический журнал, 2006. Т. 5, № 1, С. 32 - 33.

5. Киселев Ф.Л.// Экспрессия рецепторов стероидных гормонов, Биохимия, 2001, Т.

65, №. 1, С. 220-231.

6. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные образования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) //.-Москва ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010, Т 12, С. 256.

7. Dyson, N., Howley P.M., Munger K., Harlow E. The human papilloma virus-16 E7 oncoprotein is able to bind to the retinoblastoma gene product//Science, 1989 Т. 243, Р. 934-937.

8. Aita V.M., Liang X.H., Murty V.V., Pincus D.L., Yu W., Cayanis E., Kalachikov S.,

Gilliam T.C., Levine B. Cloning and genomic organization of beclin 1, a candidate tumor suppressor gene on chromosome 17q21,// Genomics, 1999 V19, N 27, P 430-444.

9. Albain K.S., Barlow W.E., Shack S., et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: A retrospective analysis of a randomized trial// Lancet Oncol., 2010, V. 11, P. 55-65.

10. Aparecida Alves C., Silva I.D., Villanova F.E., Nicolau S.M., CustodioM.A., Bortoletto

C., Gongalves W.J. Differential gene expression profile reveals overexpression of MAP3K8 in invasive endometrioid carcinoma// Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2006, V. 34, P. 589-593.

11. Armstrong Edward P. Prophylaxis of Cervical Cancer and Related Cervical Disease: A Review of the Cost-Effectiveness of Vaccination Against Oncogenic HPV Types//Journal of Managed. Care Pharmacy, 2010, N. 16, P. 217-230.

12. Azzarello J.T., Lin H-K., Gherezghiher A., Zakharov V., Yu Z., Kropp B.P., Culkin D.J., Penning T.M., FungK-M. Expression of AKR1C3 in renal cell carcinoma, papillary urothelial carcinoma, and Wilms’ tumor//Int. J. Clin. Expt. Pathol., 2008, V. 56, N. 34, P. 404-412.

13. Bahnassy A.A., Zekri A.R., Alam El-DinH.M., Aboubakr A.A., KamelK., El-SabahM.T., Mokhtar N.M. The role of cyclins and cyclins inhibitors in the multistep process of HPV-associated cervical carcinoma//J. Egypt. Natl. Canc. Inst., 2006, V. 18, P. 292-302.

14. Bani M.R., Nicoletti M.I., Alkharouf N.W., Ghilardi C., Petersen D., Erba E., Sausville E.A., Liu E.T., GiavazziR. Gene expression correlating with response to paclitaxel in ovarian carcinoma xenografts//Mol. Cancer Ther., 2004, V. 17, N. 256, P 643-655.

15. Baritaki S., Sifakis S., Huerta-Yepez S., Neonakis I.K., Soufla G., BonavidaB., Spandidos

D.A. Overexpression of VEGF and TGF-betal mRNA in Pap smears correlates with progression of cervical intraepithelial neoplasia to cancer: implication of YY1 in cervical tumorigenesis and HPV infection//Int. J. Onco., 2007, V. 31, P. 69-79.

16. Berry D.A., Cirrincione C., HendersonI.C. etal. Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer// JAMA, 2006, V. 295, N. 14, P. 1658-1667.

17. Bertone P., Stole V., Royce T.E., et al. Global identification of human transcribed sequences with genome tiling arrays//Science, 2004, N. 306, P. 2242-2246.

18. Bingle L., Brown N.J., Lewis C.E. The role of tumour-associated macrophages in tumour progression: implications for new anticancer therapies//J. Pathol., 2002, V. 196, P. 254 -265.

19. Bokhman, J. V. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma//Gynecologic Oncology, 1983, V. 15, P. 10-17.

20. Boucher C.A., Carey N., Edwards Y.H., Siciliano M.J., Johnson K.J. Cloning of the human SIX1 gene and its assignment to chromosome 14//Genomics, 1996, N. 33, P. 140142.

21. Bouvard V., Storey A., Pim D., Banks L. Breast cancer treatment perspectives//J. EMBO, 1994, V. 13, P. 5451-5459.

22. Boyer S.N., Wazer D.E., Band V. E7 protein of human papilloma virus-16 induces degradation of retinoblastoma protein through the ubiquitin-proteasome pathway," ubiquitin-proteasome pathway//J. EMBO, 1996, V. 56, P. 4620-4624.

23. Branca M., Giorgi C., Ciotti M., Santini D., Di Bonito L., Costa S., Benedetto A., Bonifacio D, Di Bonito P., Paba P., Accardi L., Mariani L., Ruutu M., Syrjanen S., Favalli C., Syrjanen K. Upregulation of telomerase (hTERT) is related to the grade of cervical intraepithelial neoplasia, but is not an independent predictor of high-risk human papillomavirus, virus persistence, or disease outcome in cervical cancer//Diagn. Cytopatho., 2006, V. 34, P. 739-748.

24. Hakem A., Sanchez-Sweatman O., You-Ten A., Duncan G., Wakeham A., Khokha R, Mak T.W. RhoC is dispensable for embryogenesis and tumor initiation but essential for metastasis//Genes. Dev., 2005, V. 19, P. 1974-1979.

25. Halperin R., Zehavi S., Habler L., Hadas E., Bukovsky I., and Schneider D. Comparative immunohistochemical study of endometrioid and serous papillary carcinoma of endometrium//Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2001, V. 22, P. 122-126.

26. Hamby C.V., Mendola C.E., Potla L., Stafford G., Backer J.M. Differential expression and mutation of NME genes in autologous cultured human melanoma cells with different metastatic potentials//Biochem. Biophys. Res. Commun, 1995, V 34, P. 117-124.

27. Hanahan D., WeinbergR.A. The hallmarks of cancer//Cell, 2000, V. 100, P. 57-70.

28. Hansson G.K., EdfeldtK. Toll to be paid at the gateway to the vessel wal//Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol, 2005, V. 25, P. 1085-1087.

29. Harduin-Lepers A., Vallejo-Ruiz V., Krzewinski-RecchiM.A., Samyn-Petit B., Julien S., Delannoy P. The human sialyltransferase family//Biochimie, 2003, V. 83, P. 727-237.

30. Harold J. Burstein, Ann Alexis Prestrud, Jerry Seidenfeld, Holly Anderson, et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy for Women with Hormone Receptor-Positive Breast Cancer//Jornal of clinical oncology, 2010, V. 28, P. 3784-3796.

31. HoekK.S., SchlegelN.C., Eichhoff O.M., et al. Novel MITF targets identified using a two-step DNA microarray strategy// Pigment. Cell Melanoma Res., 2008, V. 21, P. 665676.

32. Hou X.J., Zhang Y.Z., Liu X., Meng L.H., Qiao Y.B. Expressions of IGFBP-5, cFLIP in cervical intraepithelial neoplasia, cervical carcinoma and their clinical significances: a molecular pathology//J. Exp. Clin. Cancer Res., 2009, V. 89, P. 334-345.

33. Huang S., Van ArsdallM., Tedjarati S., et al. Contributions of stromal metalloproteinase-9 to angiogenesisand growth of human ovarian carcinoma in mice//J. Natl. Cancer Inst., 2002, V. 94, P. 1134 - 1142.

34. HublarovaP., HrstkaR., Rotterova P., Rotter L., CoupkovaM., Badal V., NenutilR, Vojtesek B. Prediction of human papillomavirus 16 e6 gene expression and cervical intraepithelial neoplasia progression by methylation status//Int. J. Gynecol. Cancer, 2009, V. 19, P. 321-325.

35. ItoK. Hormone replacement therapy and cancers: the biological roles of estrogen and progestin in tumorigenesis are different between the endometrium and breast//Tohoku J. Exp. Med., 2007, V. 212, P. 1-12.

36. J. Prat A. Gallardo, M. Cuatrecasas, andL. Catas. Endometrial carcinoma: pathology and genetics//Pathology, 2007, V. 19, P. 72-87.

37. Jalava P., Kuopio T., Juntti-Patinen L. et al. Ki67 immunohistochemistry: a valuable marker in prognostication but with a risk of misclassification: proliferation subgroups

formed based on Ki67 immunoreactivity and standardized mitotic index//

Histopathology, 2006, V. 48, P. 674-682.

38. Jankowska A.G., AndrusiewiczM., Fischer N., WarcholP.J.// "Expression of hCG and GnRHs and their receptors in endometrial carcinoma and hyperplasia," Int .J. Gynecol. Cancer, 2010, V. 20, P. 92-101.

39. Järvinen T.A., Tanner M., Bärlund M., Borg A., Isola J. Characterization of topoisomerase II alpha gene amplification and deletion in breast cancer," Genes Chromosomes Cancer, 1999, V. 212, P. 21-32.

40. Lan Q., Mumford J.L., Shen M., Demarini D.M., Bonner M.R., He X., Yeager M., Welch R., Chanock S., Tian L, Chapman R.S., Zheng T., KeohavongP., Caporaso N., Rothman N. Oxidative damage-related genes AKR1C3 and OGG1 modulate risks for lung cancer due to exposure to PAH-rich coal combustion emissions," Carcinogenesis, 2004, V. 25,

P. 2177-2181.

41. Laura J. van't Veer, Hongyue Dai, Marc J. van de Vijver et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer//Nature, 2002, V. 415, P. 530-536.

42. Lax S. F. Molecular genetic pathways in various types of endometrial carcinoma: from a phenotypical to a molecularbased classification//Virchows Archiv, 2004, V. 444, P. 213223.

43. Lax S.F. Molecular genetic changes in epithelial, stromal and mixed neoplasms of the endometrium// Pathology, 2007, V. 39, P. 46-54.

44. Lax S.F., Pizer E.S., Ronnett B.M., andKurman R.J. Clear cell carcinoma of the endometrium is characterized by a distinctive profile of p53, Ki-67, estrogen, and progesterone receptor expression//Hum. Pathol., 1998, V. 29, P. 551-558.

45. Mitra S., Mazumder Indra D., Bhattacharya N., Singh RK., Basu P.S., MondalR.K., Roy A., Zabarovsky E.R., Roychoudhury S., Panda C.K. RBSP3 is frequently altered in premalignant cervical lesions: clinical and prognostic significance//Genes Chromosomes Cancer, 2010, V. 49, P. 155-170.

46. Miyashita H., Uchida T., Mori S., Echigo S., Motegi K. Expression status of Pin1 and cyclins in oral squamous cell carcinoma: Pin1 correlates with Cyclin D1 mRNA expression and clinical significance of cyclins//Oncol. Rep, 2003, V. 25, P. 2177-2181.

47. Miyatake T., Ueda Y., Nakashima R., Yoshino K., Kimura T., Murata T., Nomura T., FujitaM., Buzard G.S., Enomoto T. Down-regulation of insulin-like growth factor binding protein-5 (IGFBP-5): novel marker for cervical carcinogenesis//Int. J. Cancer, 2007, no. 17, P. 2068-2077.

48. Moreno-Bueno G., Hardisson D., Sarrio D., Sanchez C., Cassia R., Prat J., et al. Abnormalities of E- and P-cadherin and catenin (beta-, gamma-catenin, and p120ctn) expression in endometrial cancer and endometrial atypical hyperplasia// J. Pathol., 2003, V. 199, P. 471-478.

49. Paik S., Shak S., Tang G. et al. A multi gene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer//N. Engl. J. Med., 2004, V. 351, PP. 2817-2826.

50. Paik S., Shak S., Tang G. et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, nodenegative breast cancer//N. Engl. J. Med., 2004, V. 351, P. 2817-2822.

51. Pumar Vinay, Abbas Abul K., Fausto Nelson, & Mitchel, Richard N Robbins. Basic Pathology ((8th ed.) ed: Saunders Elsevier.- P. 718.

52. Rommens J.M., Durocher F., McArthur J., et al. Generation of a transcription map at the HSD17B locus centromeric to BRCA1 at 17q21//Genomics 1996, V. 28, P. 530-542.

53. Rosenfeld W.D., VermundS.H., Wentz S.J., et al. High prevalence rate of human papillomavirus infection and association with abnormal Papanicolaou smears in sexually active adolescents//Am. J. Dis. Child., 1989, V. 143, P. 1443-1447.

54. R.SHerbst. Review of epidermal growth factor receptor biology//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys, 2004, V. 59, P. 21-26.

55. Ruf R.G., Xu P.X., Silvius D., Otto E.A., Beekmann F., Muerb U.T., Kumar S., Neuhaus T.J., KemperM.J., RaymondR.M. Jr., Brophy P.D., Berkman J., GattasM., Hyland V., Ruf E.M., Schwartz C., Chang E.H., Smith R.J., Stratakis C.A., Weil D., Petit C., Hildebrandt F. SIX1 mutations cause branchio-oto-renal syndrome by disruption of EYA1-SIX1-DNA complexes//Proc. Natl. Acad. Sci. U S A, 2004, V. 101, P. 80908095.

56. Scheffner M., Werness B.A., Huibregtse J.M., Levine A.J., Howley P.M. The E6 oncoprotein encoded by human papillomavirustypes 16 and 18 promotes the degradation of p53//Cell, 1990, V. 63, P. 1129-1136.

57. Schonk D.M., Kuijpers H.J., van Drunen E., van Dalen C.H., Geurts van KesselA.H., Verheijen R., Ramaekers F.C. Assignment of the gene(s) involved in the expression of the proliferation-related Ki-67 antigen to human chromosome 10//Hum. Genet, 1989, V. 83, P. 297-299.

58. ShermanM.E. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach//Mod. Pathol., 2000, V. 13, P. 295-308.

59. Simard J., de Launoit Y., Haagensen D.E., andLabrie F. Additive stimulatory action of glucocorticoids and androgens on basal and estrogenrepressed apolipoprotein-D

messenger ribonucleic acid levels and secretion in human breast cancer cells," Endocrinology, 1992, V. 130, P. 1115-1121.

60. Singh R.K., Indra D., Mitra S., MondalR.K., Basu P.S., Roy A., Roychowdhury S., Panda C.K. Deletions in chromosome 4 differentially associated with the development of cervical cancer: evidence of slit2 as a candidate tumor suppressor gene//Hum. Genet., 2007, V. 122, P. 71-81.

61. SongH., Li C., Lu R., Zhang Y., Geng J. Expression of astrocyte elevated gene-1: a novel marker of the pathogenesis, progression, and poor prognosis for endometrial cancer//Int.

J. Gynecol. Cancer, 2010, V. 20, P. 1188-1196.

62. Soonmyung Paik.., Steven Shak, et al. A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer// Breast Cancer Research, 2004, V. 351, P. 115-121.

63. Soslow R.A., Shen P.U., Chung M.H., and Isacson C. Distinctive p53 and mdm2 immunohistochemical expression profiles suggest different pathogenetic pathways in poorly differentiated endometrial carcinoma//Int. J. Gynecol. Pathol., 1998, V. 17, P. 129-134.

64. Southern E., Mir K., ShchepinovM. Molecular interactions on microarrays//Genetics,

1999, V. 21, P. 5-9.

65. Zhao S., Sun G., Tony P.W., Ma D., Zhao C. Expression and methylation status of the Syk gene in cervical carcinoma//Arch. Gynecol. Obstet., 2011, V. 285, P. 1113-1119.

66. ZhaoX.L., MengZ.Y., Qiao Y.H., ZhangH.L. Promoter methylation of DAPK gene in cervical carcinoma//Ai Zheng, 2008, V. 27, P. 919-923.

67. ZhengX.H., LiangP.H., Guo J.X., Zheng Y.R., Han J., Yu L.L., Zhou Y.G., Li L. Expression and clinical implications of homeobox gene Six1 in cervical cancer cell lines and cervical epithelial tissues//Int. J. Gynecol. Cancer, 2010, V. 20, P. 1587-1592.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России