CC BY
109
Таблица 1
Перечень корректирующих и предупреждающих действий при дефектах прямой техники эстетической реставрации зубов
Виды несоотвествий Корректирующие и предупреждающие действия
Необоснованное определение показаний к прямой реставрации зубов с применением композиционных материалов Разъяснение пациенту о целесообразности выбора ортопедического метода лечения
При отказе пациента от ортопедического лечения — закрытие дефекта коронки с выведением из окклюзии и обоснованием в медицинской карте стоматологического больного (ф.№043/у)
При переломе корня зуба — его удаление
Нарушение технологии подготовки зуба к реставрации Реставрация скола пломбы
Удаление пломбы и повторное пломбирование с соблюдением всех этапов
Кератопластическое лечение эрозии десны после ожога
Дефекты подбора цвета пломбировочного материала Проведение реставрации при адекватном естественном освещении
Проверка качества цветоощущения у пациента
Привлечение для консультации коллег или проведение консилиума
Замена вида композиционного материала
Проведение частичной или полной замены реставрации с согласия пациента
Нарушение технологии реставрации Сошлифовывание сколов, трещин и пор в реставрации с последующим пломбированием
Повторная реставрация зуба с сипользованием средств его изоляции, матриц, клиньев, ретракционных нитей, с соблюдением технологии внесения и полимеризации пломбировочного материала
Дефекты в формировании окклюзионной поверхности Выявление и устранение гиперконтактов
Повторное моделирование жевательной поверхности, восстановление жевательных бугров и краевых гребней на реставрации
Окклюзионное пришлифовывание всех зубов после проведения большого количества реставраций
Дефекты окончательной обработки реставрации Сошлифовывание измененной поверхности реставрации
Финишная абразивная обработка
Полировка реставрации
собирается на основании данных проводимых экспертиз качества реставрации, объективная — представляет собой результаты социологических опросов пациентов об удовлетворенности результатами стоматологического лечения.
Внедрение системы на основе соответствующих методических подходов предполагало решение практической задачи и создание механизма, основными элементами которого являются:
— сбор информации о качестве услуг;
— принятие на основе анализа полученной информации решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественных услуг;
— контроль реализации принятых решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий.
Данный цикл представляет собой постоянный процесс внесения необходимых изменений с учетом меняющихся условий и на основе информации, получаемой по принципу обратной связи. Согласно действующим концепциям управления данный цикл носит название цикла Шухарта-Деминга или цикла PDCA.
Собственно организационная технология оценки качества реставрации предусматривает следующие структурные компоненты:
— критерии,
— показатели,
— система экспертизы,
— организационное обеспечение.
Система оценки качества в данном
случае выступает в роли источника объективной информации для дальнейшей корректировки и предупреждения каких-либо несоответствий или дефектов в работе врача. В случае их выявления используются механизмы управления качеством. Исходя их этого, предложен классификатор корректирующих и предупреждающих действий на каждый вид несоответствий, возникающих в процессе оказания стоматологических услуг по прямой композитной реставрации зубов.
Таким образом, использование в практике, разработанной в настоящем исследовании системы, позволило
повысить качество прямой реставрации зубов лечения, что нашло свое отражение в соответствующих показателях. Данная система является достаточно достоверным источником информации и адекватным ресурсом управления качеством лечебно-диагностическим процессом.
Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ
© ЛАХМАН О.Л., ПАНКОВ В.А. — 2009
ПРОБЛЕМЫ В ПРОФПАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
О.Л. Лахман, В.А. Панков
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра гигиены и профпатологии зав. — д.м.н., проф. О.Л. Лахман., Ангарский филиал учреждения Российской академии медицинских наук ВСНЦЭЧ СО РАМН — НИИ медицины труда и экологии человека, директор — член-корр. РАМН, проф., д.м.н. В.С. Рукавишников
Резюме. Мотивацией для написания данной статьи послужили основные проблемы, существующие в профпа-тологии на современном этапе развития общества: это качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих, вопросы ранней диагностики профессиональных заболеваний, экс-
пертизы профпригодности и установления связи заболеваний с профессиональной деятельностью, подготовки кадров, проведение реабилитации инвалидов и пострадавших на производстве в результате профессиональных заболеваний, организационные вопросы в профпатологической службе и их решение на законодательном уровне.
Ключевые слова: проблемы профпатологии, структура, профессиональные заболевания, периодические медицинские осмотры, ранняя диагностика, экспертиза, реабилитация.
PROBLEMS IN OCCUPATIONAL PATHOLOGY UNDER CONTEMPORARY SOCIAL-ECONOMIC CONDITIONS
O.L. Lakhman, V.A. Pankov (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The principal problems in the occupational pathology at the contemporary development stage of the society were indicated to be a motivation for writing this article. They are: the quality of the performed preliminary and periodical medical examinations (PME) of the employees, the issues on the early diagnostics of the occupational diseases, the expertises of occupational capability and setting the disease correlation with the occupational activity, preparing the personnel, performing the rehabilitation of invalids and the workers suffered at the production as a result of the occupational diseases, the organization problems in the occupational pathological service and their solving on the legislative level.
Key words: problems, occupational pathology, structure, occupational diseases, periodical medical examinations, early diagnostics, expertise, rehabilitation.
В последние пять лет произошли серьезные изменения в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации и в Иркутской области, в частности. Так, на ведущие позиции в Иркутской области вышла нейросенсорная тугоухость (40% в 2008 г., 28,7% в 2007 г.), на втором месте вибрационная болезнь — 25,5% (в 2007 г. — 21,3%), на третьем месте в 2008 г. — профессиональная патология органов дыхания — 17% (в 2007 г. — 14,6%), в 2007 г. — на третьем месте были профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от функционального перенапряжения — 15,1% (в 2008 г. — 7%). При этом показатель профессиональной заболеваемости в Иркутской области остается на достаточно стабильном уровне — 3,16 на 10 тысяч работающих в 2008 г.(3,05 в 2007 г.), в 1,5 раза превышая общероссийский показатель и в 10-15 раз отставая от показателей развитых капиталистических стран. В то же время такие уровни профессиональной заболеваемости в нашей стране не отражают реальной обстановки, так как на сегодняшний день каждый шестой человек в России работает в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, и состояние условий труда работников должно напрямую сказываться на показателях их профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профзаболеваний.
Мотивацией для написания данной статьи послужили основные проблемы, существующие в профпатоло-гии на современном этапе развития общества: это качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих, вопросы ранней диагностики профессиональных заболеваний, экспертизы профпригодности и установления связи заболеваний с профессиональной деятельностью, подготовки кадров, проведение реабилитации инвалидов и пострадавших на производстве в результате профессиональных заболеваний, организационные вопросы в профпатологической службе и их решение на законодательном уровне.
Так, в Иркутской области, несмотря на повышение выявляемости профессиональных заболеваний во время ПМО (75,3% больных в 2007 г. и 76,5% в 2008 г., по сравнению с 55,5% в 2005 г.), остается высоким показатель выявляемости профессиональной патологии при обращении за медицинской помощью (44,5% в 2005 г., 24,7% в 2007 г., 23,6% — 2008 г.). По-прежнему отмечается низкое качество проведения ПМО лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ) общей практики, что и обуславливает позднюю выявляемость профессиональной и производственно-обусловленной патологии, развитие запущенных форм общесоматических заболеваний, препятствующих выполнению работниками их трудовых обязанностей. Среди причин данного факта следует различать как объективные, так
и субъективные. К объективным относятся: в учреждениях здравоохранения, проводящих ПМО, часто нет соответствующего медицинского оборудования, позволяющего бы в полном объеме провести лабораторные и функциональные методы исследования, предусмотренные приказом МЗ и Мп РФ № 90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» [3], что во многих ЛПУ не соответствует требованиям, предъявляемым при лицензировании к техническому обеспечению условий осуществления медицинской деятельности [1]; действующий в течение многих лет порядок проведения ПМО, утвержденный приказом № 90 и № 83 МЗ и СР РФ от 16.08.2004 г. «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» [3,5], не может обеспечить раннюю диагностику профессиональных заболеваний, а тем более, выявление предболезненных изменений (это обусловлено включением в перечни лабораторных и функциональных исследований малоинформативных методов). Например, в перечень не включен наиболее чувствительный метод диагностики полиневропатий — электронейромиография, а для диагностики ранних форм нейроинтоксикаций не применяются экспериментальнопсихологические и нейропсихологические методы, также не включенные в регламент ПМО.
К субъективным причинам относятся: врачи, обслуживающие лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, не ориентированы на выявление ранних признаков профессиональных заболеваний, не имеют достаточных знаний для диагностирования клинических проявлений профессиональной патологии, не мотивированы на качественное выполнение своих должностных обязанностей, не все врачи, участвующие в проведении ПМО, своевременно (1 раз в пять лет) проходят обучение по вопросам профпатологии; боясь остаться без работы или потерять основную профессию, работающие в условиях воздействия вредных производственных факторов во время прохождения ПМО скрывают имеющиеся у них заболевания, не предъявляют соответствующие жалобы, отказываются от своевременного проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. В условиях общемирового экономического кризиса, коснувшегося России и Иркутской области, в частности, произошло сокращение на промышленных предприятиях стажированных работников предпенсионного и пенсионного возраста. В результате чего были направлены на первичное обследование в профцентры лица в предпенсионном возрасте (женщины от 45 до 54 лет, мужчины от 50 до 59 лет), среди больных с впервые установленным диагно-
зом профессионального заболевания и впервые обратившихся на медико-социальную экспертизу для установления процентов утраты трудоспособности, группы инвалидности, около 30% уже являлись пенсионерами по льготному стажу или по возрасту.
В то же время, по данным ПМО, проведенных сотрудниками Ангарского НИИ медицины труда и экологии человека (областного центра профпатологии), выявляемость лиц с подозрением на профзаболевание более чем в двадцать раз выше, если в проведении ПМО участвуют врачи общелечебной сети. В сложившихся условиях увеличивается роль центров профпатологии, которые наряду со своей лечебно-диагностической и экспертной работой, должны более активно привлекаться соответствующими органами и учреждениями здравоохранения для совместной деятельности по профилактике профессиональных и общих заболеваний у работающих, проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, в Иркутской области в последние три года наметились положительные сдвиги по выполнению пункта 6 приказа № 83 работодателями в части обследования в центрах профпатологии работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течение пяти и более лет с периодичностью один раз в пять лет [5]. Специалисты профцентров ежегодно осуществляют такую работу как в выездных амбулаторнополиклинических условиях в различных районах области, так и в поликлинике и стационаре своих учреждений. В результате проведения такой работы существенно увеличилось количество своевременно выявляемых лиц с ранними признаками профессиональных заболеваний и высокостажированных работников (со стажем 20 и более лет), не направлявшихся по каким-либо причинам на обследование в центр профпатологии.
В последние годы особо актуальной становится проблема установления связи профессиональных заболеваний с условиями труда. Одной из причин является не всегда объективное составление санитарногигиенических характеристик условий труда работников при выявлении у них подозрений на профессиональное заболевание. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2008 г. № 103 для совершенствования системы расследования и учета профессиональных заболеваний утверждена временная инструкция по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания [4,7].
В соответствии с утвержденной инструкцией при составлении санитарно-гигиенической характеристики должны использоваться, в том числе, сведения из технологической и технической документации, трудовых регламентов, а также материалы аттестации рабочих мест по условиям труда. Аттестация рабочих мест, преследуя решение множества задач, предполагает также, что кроме составления санитарно-гигиенических характеристик, ее результаты будут использованы для анализа связи изменений состояния здоровья работника с условиями труда, при расследовании случаев профессиональных заболеваний [2,8].
В то же время, в нашей практике неоднократно встречались случаи, когда для составления санитарногигиенических характеристик условий труда использовались результаты, мягко говоря, некорректно проведенной аттестации рабочих мест. Таким образом, в санитарно-гигиенической характеристике или не указывались некоторые вредные факторы, присутствующие на рабочих местах, или указывалась значительно заниженная их интенсивность. Указанное обстоятельство при наличии клинических симптомов профессионального заболевания, при значительном стаже работы с вредностью, порой 20-30 лет и более, не позволяет доказать связь имеющегося заболевания с профессиональной деятельностью работника.
Необходимо обратить внимание еще на один существенный момент при составлении санитарногигиенических характеристик. Типовая форма санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (№362-1/у-01), утвержденная Приказом МЗ РФ от 28.05.2001 г. (Приложение №2), в соответствии с п.5 предусматривает указание данных лабораторных и инструментальных исследований на рабочем месте по возможности в динамике за последние 5 лет с обязательным указанием времени воздействия вредного фактора в течение смены. В то же время, имеется несоответствие, так как одним из требований п.8 Временной инструкции по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда является представление количественной характеристики вредного фактора производственной среды в динамике за максимально возможный период работы в данной профессии.
Известно, что хронические профессиональные заболевания и отравления характеризуются достаточно долгим сроком развития. Как отмечалось выше, этот срок во многих случаях составляет 20—30 лет и более. Естественно, что за это время условия труда работника могли существенно измениться, перейдя из класса вредных и опасных в класс допустимых за счет замены оборудования, изменения форм организации труда на конкретном производстве, технологических процессов, интенсивности и длительности воздействия производственных факторов в течение смены.
В связи с изложенным, по-нашему глубокому убеждению, представление в санитарно-гигиенических характеристиках сведений об условиях труда только за последние 5 лет объективно не отражает реальную накопленную стажевую нагрузку производственными вредностями, которым подвергается работник за весь период трудового стажа, что также при наличии характерных для определенного профзаболевания, клинических симптомов в ряде случаев не позволяет связать их с профессиональной деятельностью. Поэтому, очень часто данные вопросы решаются в судебном порядке, могут длиться годами, отнимая моральные и материальные ресурсы, как у работника, так и у работодателя.
Очевидно, назрела необходимость пересмотреть ряд условий при постановке диагноза профессионального заболевания и внести необходимые коррективы в соответствующую медицинскую документацию.
После вступления в действие ФЗ № 125 от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [9] возрос уровень социальной защиты больных и инвалидов, пострадавших в результате профессиональных заболеваний, в сравнении с работающим населением, что привело к росту мотивации работников к получению статуса больного и инвалида с профессиональным заболеванием, снижению установки на выздоровление и возвращение к труду. В создавшихся условиях особую актуальность приобретают вопросы реабилитации пострадавших. Существующая в России система реабилитации функционирует неэффективно. В настоящее время средства Фонда социального страхования, предназначенные для снижения инвалидиза-ции вследствие профессиональных заболеваний, направлены на проведение медицинской реабилитации в санаторно-курортных условиях. Практическая деятельность центров профпатологии и бюро МСЭ показывает, что эффективность подобной реабилитации невысока. Регистрируются низкие показатели полной реабилитации (группа инвалидности снята, оставлены проценты утраты профессиональной трудоспособности) — 1,2% в 2006 г., 0,9% в 2007 г., 2,1% в 2008 г. и частичной реабилитации (снижение группы инвалидности со второй до третьей) — 0,3% в 2006 г., 1,6% в 2007 г., 1,3% в 2008 г. В данной ситуации более логичным и целесообразным является осуществление медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в
специализированных учреждениях, то есть в центрах профпатологии и в реабилитационных центрах, где накоплен большой опыт подобной работы. Поэтому необходимо поставить вопрос перед Фондом социального страхования о пересмотре системы финансирования реабилитационных мероприятий, с перераспределением части средств на медицинскую реабилитацию больных в центрах профпатологии, что позволит осуществлять полноценное квалифицированное лечение сертифицированными специалистами-профпатологами, медицинскую реабилитацию больных с профзаболеваниями и инвалидов, проводить медицинскую профилактику в группах лиц с начальными признаками профессиональных заболеваний. С экономической точки зрения наиболее целесообразно вложение денежных средств в реабилитацию лиц трудоспособного возраста с начальными признаками и стадиями профзаболеваний, что позволяет сохранить их для производства вплоть до достижения льготного пенсионного возраста. Такой опыт накоплен в областном центре профпатологии, когда в течение многих лет под ежегодным диспансерным наблюдением находятся пациенты, у которых своевременно на этапе ПМО были выявлены ранние признаки профессионального заболевания. На наш взгляд, идеальной является многоэтапная система медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями: здравпункт предприятия — санаторий-профилакторий — стационар или поликлиника ЛПУ по месту жительства больного — стационар центра про-фпатологии. К сожалению, в последние десятилетия во многих регионах такая система была разрушена, где же она сохранилась, то дает свои существенные плоды по профилактике и раннему выявлению профессиональных заболеваний, а в последующем снижению уровня профессиональной заболеваемости.
В соответствии с действующим законодательством специалисты, участвующие в проведении ПМО, должны пройти в рамках своей специальности подготовку по профпатологии (не менее 144 часов), а председателем медицинской комиссии должен быть врач-профпатолог или врач иной специальности, имеющий профессиональную подготовку (переподготовку) по профпатологии (не менее 500 часов) [1,5]. В то же время приказ № 112н МЗ и СР РФ от 11.03.2008 г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [6] свидетельствует о том, что профпатология относится к специальностям, требующим дополнительной подготовки, при этом основ-
ной специальностью для нее является «терапия», а подготовка специалистов осуществляется через обучение в ординатуре и через профессиональную переподготовку при наличии послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура) по соответствующей основной специальности. Следовательно, исходя из положений этого приказа, профпатологом может быть только терапевт, что противоречит структуре профессиональной заболеваемости в настоящее время, где ведущие позиции занимают профессиональные болезни ЛОР-органов и нервной системы: нейро-сенсорная тугоухость, вибрационная болезнь, патология опорнодвигательного аппарата и периферической нервной системы от функционального перенапряжения.
Таким образом, требуют решения вопросы организации медицинского обеспечения работающих и усовершенствования профпатологической службы как на региональном, так и федеральном уровнях. Министерствам и департаментам здравоохранения совместно с Центрами Роспотребнадзора необходимо усилить контроль за ЛПУ, проводящими предварительные и периодические медицинские осмотры, предъявлять требования к качеству проведения их. В случае несоблюдения ЛПУ лицензионных требований лишать их лицензии на вид медицинской деятельности «проведение предварительных и периодических медицинских осмотров». Необходимо на законодательном уровне пересмотреть вопросы финансирования этапов медицинской реабилитации со стороны Фонда социального страхования. Для модернизации и существенного улучшения качества медицинской помощи работающим на промышленных предприятиях необходимы продолжение внедрения компьютеризированных диагностических систем, обоснование информативных показателей и диагностических критериев, ориентированных на раннее выявление профессиональных заболеваний, более активная пропаганда инновационных диагностических и лечебных методов в профпатологии. По многим нозологическим формам профессиональных заболеваний уже давно устарели их классификации, которые требуют незамедлительного пересмотра. Требуется срочное утверждение на правительственном уровне нового национального списка профессиональных заболеваний, а также приказа МЗ и СР РФ, регламентирующего систему медицинского обслуживания работающих и деятельность центров профпатологии различных уровней. Необходимо создание четкой вертикали соподчиненно-сти центров профпатологии в единой профпатологиче-ской службе РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Методические указания от 29.12.2009 г. № 2000/262 «Методика лицензирования медицинской деятельности по экспертизе связи заболевания с профессией».
2. Порядок проведения аттестации рабочих мест по условиям труда. — Утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.08.2007 г. № 569. — 32 с.
3. Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».
4. Приказ МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации».
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 г. № 83 «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами».
6. Приказ Минздравсоцразвития от 11.03.2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации».
7. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2008 г. № 103 «Об утверждении инструкции по составлению санитарногигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания».
8. Руководство Р 2.2.2006-05 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса». — Утв. Руководителем ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 29.07.2005 г. — 144 с.
9. Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
Адрес для переписки: г. Ангарск, 665827, а/я 1154, 12а микрорайон, д.3; Лахман Олег Леонидович — д.м.н., зав. кафедрой, тел. (83955) 55-43-27, E-mail: [email protected]
