CC BY
114
УДК 616.002.5 -053.2
Л.В. Поддубная, Е.П. Шилова, И.Ю. Егошина
ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Новосибирский государственный медицинский университет (Новосибирск) Областной противотуберкулезный диспансер (Новосибирск)
Ранняя диагностика туберкулеза, клинические проявления туберкулезной инфекции и методы лечения у детей и подростков остаются, актуальными, проблемами и. сегодня. Нами изучены, особенности диагностики, структура, характер туберкулезного процесса и. его лечение у 341 заболевшего туберкулезом, лица в возрасте до 18 лет. (188 детей и. 153 подростка) за 2008—2010 гг. Установлено, что туберкулез у % наблюдавшихся, больных выявлен при. плановых профилактических обследованиях: по контакту у 44,1 ± 5,6 % пациентов, при. этом, у детей в 3 раза чаще, чем. у подростков (42,5 ± 3,9 и 12,4 ± 2,6 %), а по пробе Манту с 2ТЕ количество выявлений снижается, как у детей, так и. уподростков. У 2/3 (п = 316) заболевших туберкулезом, процесс локализовался в легких, характеризовался, распадом легочной, ткани у 42 больных (13,3 %), бактериовыделением (МБТ+) — у 44 (13,9 %), из них у каждого третьего — устойчивостью к противотуберкулезным, препаратам., у каждого четвертого — МЛУ. Кроме того, у 1/10 пациентов (п = 35) с туберкулезом, первичного генеза процесс был диагностирован, в фазе обратного развития. В лечении таких больных чаще стали, использовать индивидуальный, режим лечения, а также IV и. 11«Б» режимы.
Ключевые слова: туберкулез, выявление туберкулеза, лечение туберкулеза
TB IN CHILDREN AND TEENAGERS IN NOVOSIBIRSK REGION
L.V. Poddubnaya, E.P. Shilova, I.Yu. Yegoshina
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk Regional TB Dispensary, Novosibirsk
Early diagnostics of tuberculosis, clinical manifestations of TB infection and methods of treatment in children and. adolescents remain topical problems of today. We have studied, the peculiarities of diagnosis, structure, character of tuberculosis and. its treatment at 341 cases of tuberculosis persons under 18 years of age (188 children and. 153 teenagers) in the period of 2008—2010. It is established that tuberculosis in % observed patients was revealed during scheduled preventive examinations: on contact in 44,1 ± 5,6 % of patients, while in children in 3 times more, than in adolescents (42,5 ± 3,9 and. 12,4 ± 2,6 %), and. on the Mantoux test with 2 TE decreases in both children and. adolescents. In 2/3 of cases (n = 316) tuberculosis process was located in the lungs, and. was characterized by the collapse of the lung tissue in 42 patients (13,3 %), by bacterioexcre-tum. (MBT+) — in 44 (13,9 %), from them, in each of the third person — by resistance to anti-TB drugs, in every fourth, one — by MDR. In addition, the 1/10 of patients (n = 35) with tuberculosis primary genesis process was diagnosed in the phase of reverse development. In the treatment of such, patients individual regime is used, more often, as well as the IV and. IIB modes.
Key words: tuberculosis, TB detection and treatment of tuberculosis
АКТУАЛЬНОСТЬ
Проблема туберкулеза у детей всегда представляла интерес, в современных условиях она более обострена и актуальна [1, 4]. Дети оказались заложниками неблагополучной эпидемиологической ситуации, обусловленной накоплением «бациллярного» ядра в обществе, больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ [7, 8, 9].
Несмотря на то, что детская заболеваемость в 4 — 5 раз ниже, чем заболеваемость взрослого населения, у детей и подростков встречается тяжелое течение заболевания, связанное с увеличением частоты прогрессирующих форм туберкулеза и лекарственной устойчивости МБТ [2, 5]. Туберкулезный процесс, вызванный лекарственноустойчивыми МБТ, трудно поддается лечению, приводит к появлению тяжелых хронических неизлечимых форм заболевания, больших остаточных изменений [6, 10]. Дети с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза составляют группу высоко риска по заболеванию туберкулезом во взрослом и подростковом воз-
расте. Как известно, формирование остаточных изменений определяется патоморфологическими изменениями специфического процесса, которые в свою очередь зависят от вирулентности возбудителя, иммунного статуса ребенка, раннего установления туберкулезной этиологии заболевания и своевременности назначения противотуберкулезных препаратов [3, 11]. Поэтому ранняя диагностика туберкулеза, клинические проявления туберкулезной инфекции и методы лечения у детей и подростков остаются актуальными проблемами и сегодня.
Цель исследования: изучить особенности диагностики, структуру, характер туберкулезного процесса и его лечение у детей Новосибирской области в современных эпидемиологических условиях.
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ диспансерных карт наблюдения заболевших туберкулезом детей и подростков Новосибирской области, наблюдавшихся в ОПТД в 2008-2010 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего за последние три года зарегистрирован 341 случай заболевания туберкулезом у лиц в возрасте до 18 лет (188 детей и 153 подростка). Установлено, что количество выявленных подростков больных туберкулезом в течение последних 2 лет уменьшилось с 63 в 2008 г. до 40 больных в 2010 г., а показатель заболеваемости составил 50,4 на 100 тыс. подросткового населения, что на 14 % меньше, чем в 2009 г. Напротив, заболеваемость туберкулезом детей в 2010 г. выросла на 26 % по сравнению с 2009 г. и составила 19,7 на 100 тыс. детского населения, (77 и 55 детей соответственно) (рис. 1).
Среди заболевших туберкулезом лиц до 14 лет в 2008 — 2010 гг., преобладали дети раннего и дошкольного возрастов, их доля составляла 2/3 (65,4 %). Так, в 2008 г. дети в возрасте до 7 лет встречались в 69,7 %, в 2009 г. — 58,2 %, в 2010 г. — 67,6 %. Следует отметить, что каждый третий пациент был в возрасте до 3 лет, а доля больных грудного возраста с каждым годом увеличивалась (с 7,1 ± 3,4 % в 2008 г. до 11,7 ± 3,6 % в 2010 г., р > 0,05). В 2010 г. по сравнению с предыдущим годом увеличилось число заболевших туберкулезом детей во всех возрастных группах, более наглядно это прослеживается в возрасте от 4 до 7
лет, их доля выросла на 13,8 % (с 20,0 % в 2009 г. до
33.8 % в 2010 г.) (табл. 1).
Рост заболеваемости туберкулезом у детей можно объяснить высоким резервуаром туберкулезной инфекции, на что указывают сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости населения (130,0 на 100 тыс. населения), смертности (29,0 на 100 тыс. населения), рост удельного веса больных, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ (с
10,3 % в 2005 г. до 22,5 % в 2010 г.), а также низкая эффективность лечения (абациллирование контингентов — 32 %, закрытие полостей распада — 62 %). Важно отметить, что рост заболеваемости детей происходит при снижении охвата госпитализацией больных, выделяющих МБТ (с 92,0 % в 2004 г. до
68.8 % в 2010 г.). Высокая взаимосвязь показателя госпитализации больных, выделяющих МБТ, с заболеваемостью детей подтверждается высоким отрицательным значением коэффициента корреляции: с общей детской заболеваемостью — 0,571, с заболеваемостью детей в очагах туберкулезной инфекции — 0,957.
Изучение эпидемиологического анамнеза позволило установить, что контакт с больными ТБ установлен у 131 заболевшего (38,4 %) ребенка и подростка. У 73 пациентов контакт с больным ту-
годы
—О— Заболеваемость детей —□— Заболеваемость подростков
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Новосибирской области.
Таблица 1
Возрастная структура больных туберкулезом детей
Возраст (в годах) Анализируемые годы Всего
2008 2009 2010 0 1 0 2 1 8 0 0 2
абс. % абс. % абс. % абс. %
до 1 года 4 7,1 5 9,1 9 11,7 18 9,6
1-2 года 14 25,1 16 29.1 17 22,1 47 25
всего до 3 лет 18 32,2 21 38,2 26 33,8 65 34,6
4-7 лет 21 37,5 11 20 26 33,8 58 30,8
8-14 лет 17 30,3 23 41,8 25 32,4 65 34,6
всего до 14 лет 56 100,0 55 100,0 76 100,0 188 100
беркулезом стал известен, когда у них уже развилось заболевание. Из зарегистрированных очагов туберкулезной инфекции заболели 58 человек (48 детей и 10 подростков), из них 18 (31,5 %) имели контакт с больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).
Туберкулез у 3/4 наблюдавшихся больных (245 из 341) выявлен при плановых профилактических обследованиях. Отмечена тенденция к увеличению диагностируемых случаев заболевания при обращении к врачу за медицинской помощью, за счет повышения обращаемости к врачу с жалобами детского контингента (31,3 %), (табл. 2). Основным методом выявления туберкулеза у подростков является ФЛГ обследование: всего выявлено 92 подростка, в 2008 г. — 61,9 %, в 2009 г. — 50 %, а в 2010 г. — 70 % больных. Следует отметить, что в 2010 г. при снижении доли больных, выявленных при плановых обследованиях (с 73,7 ± 4,0 % в 2008 г. до 68,5 ± 4,0 %), туберкулез диагностируют по контакту у 44,1 ± 5,6 % пациентов, при этом у детей в 3 раза чаще, чем у подростков (42,5 ± 3,9 и 12,4 ± 2,6 % соответственно, р < 0,001) (табл. 2). Доля больных, выявленных при первичном обследовании очага туберкулезной инфекции, в течение последних лет остается одинаковой (каждый шестой).
Известно, что скринингом первичного инфицирования у детей и подростков является пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Обращает внимание, что в последние годы выявление заболевания с помощью этого метода и у детей и у подростков снижается. Так, по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулез заподозрили и диагностировали только у 1/4 детей (25,5 %) и у 3,9 % подростков. По годам наблюдения: в 2008 г. — у 16 из 56 детей, в 2009 г. — у 17 из 55, и в 2010 г. — у 15 из 77 больных. У подростков указанным методом заболевание выявляли в единичных случаях, в 2008 и 2009 гг. — всего у 6 человек, а 2010 г. таких не встречалось. Туберкулиновая проба в 2010 г. проведена 123000 детям (100 %) и 74336 подросткам (охват 92,6 %). По результатам туберкулиновых проб в обследовании у фтизиатра нуждались 24747 детей, обследованы на туберкулез — 22776 (92,0 %), выявлено 15 заболевших (0,06 %). Установлено, что средний период между первичным инфицированием МБТ и развитием заболевания составил 4,15 ± 0,41 года, а туберкулиновая чувствительность у детей и подростков из групп риска (очагов туберкулеза) до заболевания характеризовалась слабой и средней степенью — от 50 до 65 %, что обосновывает низкую фтизиа-
Таблица2
Методы выявления туберкулеза у детей и подростков
Методы Всего (п = 341) Дети (п = 188) Подростки (п = 153)
абс. % абс. % абс. %
по обращению 95 27,8 59 31,4 36 23,5
при плановом профилактическом обследовании 245 71,9 128 68,1 117 76,5
по контакту с больным туберкулезом 99 29,2 80 42,5 19 12,4
в том числе при первичном обследовании очага 54 15,8 44 23,4 10 6,5
по пробе Манту с 2ТЕ 54 15,8 48 25,5 6 3,9
ФЛГ 92 26,9 92 60,2
при патологоанатомическом вскрытии 1 0,3 1 0,5
При диагн. ТБ
5
До болезни
41
18 36
35 41 14 10
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
□ Слабая
□ Средняя
В Выраженная
□ Гиперергическая
Рис. 2. Изменение чувствительности к туберкулину до развития и в периоде заболевания туберкулезом у детей старшего возраста и подростков.
трическую настороженность и диагностическую значимость метода.
Кроме того изучена чувствительность к туберкулину по результатам пробы Манту с 2 ТЕ у 137 наблюдавшихся детей при поступлении в отделение и за год до его развития (рис. 2). Установлено, что у 46 % заболевших детей старшего возраста туберкулиновая чувствительность нарастала по сравнению с предыдущими ее результатами, у
2,3 % — снизилась, а у 51,8 % пациентов — оставалась прежней. Установлены различия между частотой гиперергических проб до и при развитии заболевания (10,2 ± 2,6 и 35,9 ± 4,0 % соответственно; р < 0,001), а также между слабовыраженными реакциями (35,2 ± 4,1 и 5,1 ± 1,8 % соответственно; р < 0,001) (рис. 2). Обращает на себя внимание факт, что за год до выявления заболевания у 33 пациентов проба Манту была гиперергической и выраженной, но по этому поводу были обследованы только 5 детей (15,2 %). Такая ситуация объяснялась двумя причинами: 1) врачи общей лечебной сети несвоевременно направляли детей на обследование к фтизиатру в 36,4 % случаев (12 из 33); 2) лица, которых направляли на консультацию к фтизиатру, в 48,5 % случаев не «доходили» до него (п = 16). Данные факты указывают на недостаточную преемственность в работе фтизиатров с врачами общей лечебной сети и необходимость создания обучающих программ по вопросам раннего выявления и своевременной диагностики туберкулеза для медицинских работников, населения, в том числе детей и подростков.
Как известно, туберкулез в основном поражает органы дыхания, в том числе и у детей и подростков (92,7 %). Внелегочная локализация специфического процесса регистрировалась ежегодно в единичных случаях, у детей несколько чаще, чем у подростков
(11,2 и 2,6 % соответственно) (табл. 3). Внелегочные формы туберкулеза диагностировали только при обращении к врачу с жалобами, процессы в периферических лимфатических узлах, абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи подтверждены гистологическим методом.
У 2/3 (п = 316) заболевших туберкулезом процесс локализовался в легких, характеризовался распадом легочной ткани у 42 больных (13,3 %), бактериовыделением (МБТ + ) — у 44 (13,9 %), из них у каждого третьего — устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, у каждого четвертого — МЛУ. Кроме того, у 1/10 пациентов (п = 35) с туберкулезом первичного генеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс) процесс был диагностирован в фазе обратного развития (табл. 3).
Следует отметить, что у подростков распад легочной ткани и бактериовыделение регистрировали у каждого пятого, что в 2 — 4 раза чаще, чем у детей (22,8 ± 3,4 и 4,8 ± 1,6 % соответственно, р < 0,001 и 19,5 ± 3,2 и 8,9 ± 2,2 % соответственно, р < 0,05). При этом у детей чаще регистрировали первичную ЛУ МБТ (9 из 15), у подростков — 6 из 29, (это подтверждает тот факт, что дети чаще заболевают из семейных очагов туберкулеза), частота МЛУ (14 из 15) свидетельствует о высокой частоте МЛУ в популяции МБТ. Прогрессирующее течение туберкулеза (бронхолегочное поражение, генерализация процесса с поражением ЦНС) наблюдали у каждого десятого пациента, преимущественно в возрасте до 3 лет. Туберкулез у детей в фазе обратного развития диагностировали в 11,1 % случаев, ежегодно с одинаковой частотой (10 — 12 случаев), преимущественно у детей из контакта с больным туберкулезом (табл. 3).
Таблица 3
Локализация и характер туберкулезного процесса у детей и подростков
Локализация и характер Всего (п = 341) Дети (п = 188) Подростки (п = 153)
туберкулезного процесса абс. % абс. % абс. %
всего 316 92,7 167 88,8 149 97,4
туберкулез внутригрудных ЛУ 81 25,6 80 47,9 1 0,7
туберкулез легких 218 68,9 81 48,5 137 91,9
Туберкулез органов дыхани процесс в фазе инфильтрации 203 64,2 103 61,7 100 67,1
распада 42 13,3 8 4,8 34 22,8
бактериовыделение всего 44 13,9 15 8,9 29 19,5
МБТ+ МБТ+с ЛУ 15 9 6
из них МЛУ 14 9 5
осложненное течение (БЛП) 12 3,8 12 7,2
генерализованный процесс (в т.ч. с поражением ЦНС) 7 2,2 6 3,6 1 0,7
процесс в фазе уплотнения, начала кальцинации 35 11,1 32 19,2 3 2,0
плеврит 17 5,4 6 3,6 11 7,4
Внелегочная локализация 25 7,3 21 11,2 4 2,6
В 2010 г. в сравнении с 2009 г. на фоне роста заболеваемости туберкулезом детей можно отметить следующее: увеличение количества больных, выделяющих МБТ (от 2 до 11 случаев), имеющих осложненного течения первичного туберкулеза (от 2 до 7 случаев). У подростков отмечается некоторое снижение количества больных с распадом и бактериовыделением, что можно объяснить увеличением доли больных, выявленных своевременно (при росте ФЛГ обследования с 50 % в 2009 г. до 70 % в 2010 г.).
Таким образом, у 1/3 (30,4 %) заболевших детей и подростков туберкулез был выявлен несвоевременно, среди подростков это были больные в основном с процессом в фазе распада, среди детей — больные с прогрессирующим течением туберкулеза и летальным исходом и с процессом в фазе неполной кальцинации.
Лечение больных туберкулезом детей и подростков основывается на тех же принципах, что и терапия взрослых больных. Согласно приказу МЗ России №109 от 21.03.03., СП 3.1.1295-0 используют стандартные режимы лечения с учетом тяжести клинических проявлений, распространенности туберкулезного процесса, а также с учетом высокого риска первичной лекарственной устойчивости возбудителя настоящего заболевания. Анализ показал, что больные с туберкулезом органов дыхания (п = 194) с наличием распада (п = 49) и бактериовыделения (п = 53) наиболее часто (49,5 %) получали лечение I стандартным режимом (Н, R, Z, Е). Это были впервые выявленные больные (п = 96) с распространенными формами туберкулеза (в возрасте старше 5 лет с ТВГЛУ с поражением 3 групп лимфатических узлов и более, с ПТК, инфильтративной с распадом и МБТ + ). Увеличивается необходимость использования (19,1 %) индивидуального режима лечения. Эту группу составили 37 больных, они получали схему «Н, R, Z, К» или «Н, R, Z, Е, К». Схема лечения «Н, R, Z, К» назначалась детям в возрасте до 5 лет с впервые выявленным туберкулезом (ТВГЛУ с поражением 3 групп лимфатических узлов и более и ПТК). Схема «Н, R, Z, Е, К» — больным с осложненными формами туберкулеза. Режим III «Н, R, Z, Е» получали пациенты с малыми ограниченными процессами (16,5 %), также дети с затухающим туберкулезом в фазе неполной кальцинации и формированием больших остаточных изменений. Лицам (п = 15) из очагов туберкулеза с МЛУ назначали П«Б» режим (7,7 %) в зависимости от возраста и тяжести процесса — «Н, R, Z, Е/К, Р1/ Рас». Больные (п = 14), выделяющие МБТ с МЛУ, получали IV режим лечения (7,2 %) с использованием препаратов Cs, Р^ Ft. Более широкое использование в 2010 г. индивидуального (с 13,8 до 25 %) и режима П«Б» (с 4,6 до 9,5 %) позволило повысить эффективность лечения по закрытию полостей распада (с 59,2 ± 9,2 до 86,4 ± 7,3 %, р < 0,05). Распад закрыт у 71,4 % (35 из 49) больных, при этом хирургическим путем у 27,3 % (п = 12). Прекращение бактериовыделения отмечено у
86.8 % пациентов (46 из 53) (82,7 ± 7,9 % в 2009 г. и
95.8 ± 4,0 % в 2010 г., р > 0,05).
Таким образом, заболеваемость туберкулезом детей и подростков не стабильна, прежде всего, за счет недовыявления болезни на раннем этапе ее развития (при малых формах), о чем свидетельствуют осложненное течение, процессы распада и кальцинация в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. В современных эпидемических условиях отмечается снижение выявления туберкулеза методом туберкулинодиагностики, увеличивается вероятность диагностики при обследовании по контакту с больным туберкулезом, особенно неучтенных в диспансере. На фоне роста заболеваемости туберкулезом детей увеличивается количества больных, выделяющих МБТ с высоким риском МЛУ. У подростков распад легочной ткани и бактериовыделение регистрировали у каждого пятого, что в 2 — 4 раза чаще, чем у детей. В лечении больных туберкулезом детей и подростков чаще всего назначали первый стандартный режим, каждый пятый нуждался — в индивидуальном режиме лечения, а каждый шестой — в назначении или четвертого или второго «Б» режима, так как или выделял МБТ с МЛУ или имел высокий риск развития «резистентного туберкулеза».
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А. Вопросы организации лечения туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 131-134.
2. Александрова Е.Н., Завалев В.И., Потапова Е.Я. Особенности течения туберкулеза у подростков // Туберкулез сегодня: матер. VII Росс. съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 153.
3. Барышникова Л.А. и др. Профилактика и активное выявление туберкулеза у детей и подростков в условиях общей лечебной и противотуберкулезной службы // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2010. — № 4. — С. 54 — 58.
4. Король О.И., Яровая Ю.А. Организация противотуберкулезной помощи детям и подросткам. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII Росс. съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 219 — 220.
5. Новикова Н.М., Силайкина С.Т. Современные аспекты туберкулезной инфекции у детей Западной Сибири // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 2. — С. 17—19.
6. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 1. — С. 3 — 4.
7. Овчинникова Е.Л. Факторный анализ развития эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири: автореф. дис. ... канд. мед наук. — Омск, 1999. — 18 с.
8. Одинец В.С, Иоффе Л.А., Кикоть О.К. Влияние миграционных процессов на эпидемию
туберкулеза в Ставропольском крае // Проблемы туберкулеза. — 1997. — № 1. — С. 33 — 34.
9. Окуловская С.С. Эпидемиологические аспекты лекарственной резистентности туберкулеза органов дыхания // Сб. тез. и докл. юбилейной конф. фтизиатров с межведомственным участием. — Томск, 1999. — С. 12.
10. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П. Первичная лекарственная устойчивость
микобактерий туберкулеза у подростков больных туберкулезом: особенности клинического течения, эффективность лечения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 5. —С. 17 — 20.
11. Чебаторева А.А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 14. — С. 3 — 6.
Сведения об авторах
Поддубная Людмила Владимировна - профессор, д.м.н., зав. кафедрой фтизиопульмонологии НГМУ (630054, г. Новосибирск, ул. Станиславского, д. 29, кв. 79; тел.: 8-913-942-26-53; e-mail: [email protected])
Шилова Елена Петровна - ассистент кафедры фтизиопульмонологии НГМУ (e-mail: [email protected])
Егошина Инна Юрьевна - зав. детским отделением Областного противотуберкулезного диспансера
