CC BY
4УДК 61
Михайлова С.Ю.
аспирант
Тверской медицинский университет (г. Тверь Россия)
ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РОССИИ С УЧЕТОМ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА
Аннотация: в Российской Федерации применение медицинских технологий было разрешено только с 2018 года. Однако столь короткий опыт не позволяет сформировать серьезную практику их использования. Учитывая мировую тенденцию унификации медицинских и информационных технологий, было бы неразумно игнорировать опыт зарубежных стран, где право на использование телемедицинских технологий было закреплено раньше, чем в России, и где уже накоплен опыт решения множества проблем в этой области. Зарубежная практика показывает, что большинство стран регулируют применение телемедицинских технологий как законодательно, так и через стандарты медицинской помощи или другие документы. Часто такое регулирование осуществляется медицинскими ассоциациями или страховыми компаниями. Особенно это характерно для США, где каждый штат имеет свое законодательство по применению телемедицинских технологий, отражающее различные подходы к решению возникающих проблем.
Ключевые слова: телемедицина, законодательство, медицинские стандарты, дистанционный мониторинг, консультации, зарубежный опыт.
Несмотря на то, что отдельные формы дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи начали использоваться достаточно давно, массовое применение дистанционных консультаций пациентов получили лишь в связи с развитием интернета и различных коммуникационных устройств. Широкое использование различных интернет-ресурсов для проведения дистанционных консультаций пациентов наблюдается примерно с 2000 года.
Однако до 2018 года телемедицинские технологии реализовывались вне законодательных рамок, что создавало серьезные риски и для пациентов, и для самих медицинских организаций. Федеральный закон № 242-ФЗ1 обеспечил законодательную основу их применения.
Мощный рывок в развитии телемедицинских технологий в России, как и во всем мире, был вызван распространением новой корона вирусной инфекции СОУГО-19. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация поставила на повестку дня вопрос о повышении безопасности самого процесса оказания медицинской помощи. Поручение Президента Российской Федерации В.В.Путина по итогам конференции «Путешествие в мир искусственного интеллекта», состоявшееся 4 декабря 2020 года, включает внесение в законодательство РФ ряд изменений, предусматривающих развитие применения телемедицинских технологий. Это поручение было вызвано рядом предложений по изменению законодательства о применении телемедицинских технологий. Одно из предложений предусматривало возможность установления диагноза и назначения лечения уже на первой телемедицинской консультации. Однако вопрос не заключается в том, нужно ли снимать ограничения, а в том, когда, для кого и при каких условиях можно расширить применение телемедицинских технологий.
Зарубежный опыт может быть полезным в этом отношении. Рассмотрим ряд проблем развития телемедицинских технологий, основываясь преимущественно на обзоре зарубежного законодательства. Согласно Всемирной организации здравоохранения и ряду зарубежных экспертов, основными препятствиями для активного использования телемедицинских технологий являются правовые и другие проблемы. В частности - это отсутствие международной нормативной базы, которая бы способствовала предоставлению телемедицинских услуг жителям других стран, проблемы защиты персональных данных, обмен медицинскими данными между сотрудниками различных медицинских организаций, вопросы идентификации и аутентификации. правовая ответственность медицинских работников при предоставлении ими телемедицинских услуг, окупаемость затрат на
телемедицинские технологии и другие. Многие из этих проблем характерны и для нашей страны. Рассмотрим некоторые из них более подробно. К числу одной из ключевых дискуссионных проблем развития телемедицинских технологий в Российской Федерации относится отсутствие у врача права на постановку диагноза в ходе телемедицинской консультации до очного посещения. Такая ситуация не является уникальной она характерна и для многих других стран. Например: в Венгрии установлено ограничение на виды услуг, которые могут быть оказаны дистанционно, врачи, устанавливающие вносящие существенные корректировки в лечение или окончательный диагноз должны делать это в присутствии пациента. В Японии телемедицинские услуги, между врачом и пациентом, как и в России разрешены с 2018 года, но только после первоначальной очной консультации, и врач несет ответственность за определение целесообразности удаленного медицинского обслуживания с точки зрения безопасности оказания медицинской помощи. В США в некоторых случаях не требуется личного визита для постановки диагноза. В Законе Колорадо телемедицинская практика определена как способность специалиста диагностировать, лечить, определять или предупреждать заболевания с помощью телемедицинских технологий, включая толкование изображений, таких как снимки.
В большинстве стран ограничения в этой области не считаются существенным фактором, препятствующим развитию телемедицинских технологий. Это объясняется несколькими причинами: - В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу, через телемедицинские каналы уже с установленным диагнозом, для повторной консультации по известному заболеванию или если они уже знакомы с этим врачом. Например, законодательство Техаса устанавливает, что телемедицинские услуги должны быть предоставлены пациенту, который уже имел контакт с этим врачом ранее. Рекомендации Американской медицинской ассоциации предполагают, что идеально отношения между пациентом и врачом должны быть установлены до предоставления услуг с использованием телемедицинских технологий. - В
некоторых странах допускается постановка диагноза при условии последующего личного посещения пациентом врача. В штатах Джорджия и Техас в США требуется, чтобы пациенты после телемедицинской консультации посещали врачей лично. В некоторых штатах в США и в ряде других стран предполагается присутствие теле ассистента, который может оказывать помощь врачу во время телемедицинской консультации, включая выполнение физикальных обследований. Во многих странах существуют понятия "предварительный диагноз" и "заключительный диагноз".
Поэтому постановка предварительного диагноза в рамках телемедицинской консультации служит основанием для назначения необходимых исследований, результаты которых устанавливаются в рамках очного посещения и определяют заключительный диагноз.
Один из важнейших факторов, влияющих на развитие телемедицинских технологий, - это ведение медицинской документации в электронном виде и ее доступность для врача, проводящего телемедицинские консультации. В США требуется, чтобы базы данных медицинских организаций, оказывающих телемедицинские услуги, содержали полные сведения о состоянии здоровья каждого пациента. Это относится к электронным информационным базам, позволяющим быстрый поиск данных о пациенте, а не к бумажным документам. Если бы подобное требование было введено в России, большинство медицинских организаций не смогли бы оказывать телемедицинские услуги. Драйвером развития телемедицинских услуг во многих странах, включая США, являются страховые компании. Они разрабатывают программы страхования, где телемедицинские услуги могут дополнять или замещать обычные способы оказания медицинской помощи. Однако в США система здравоохранения основана на частном добровольном страховании, в то время как в России преобладает ОМС, где отдельная оплата телемедицинских услуг не предусмотрена. Оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в нормативы финансирования амбулаторной медицинской помощи.
Установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий возможно только для медицинских организаций, не имеющих прикрепленное население, а также для меж учрежденческих и меж территориальных расчетов, включая референс-центры.
Очевидно, что телемедицина должна быть дополнением, а не заменой личного врача или медицинской организации. Многие страховщики создали отдельные сети для телемедицинских услуг или выбрали поставщиков телемедицинских услуг до пандемии, в которые не всегда входили врачи. Однако некоторые ограничения по допуску врачей к телемедицинским услугам имеют оправданный характер. Например, в штате Флорида в США телемедицинские услуги может оказывать только врач, который не подвергался дисциплинарным взысканиям в течение последних пяти лет. Это интересный момент выборочного допуска врачей. Возможно, действительно, не стоит разрешать начинающим врачам без опыта оказывать телемедицинские услуги или ограничить сферу разрешенных им телемедицинских услуг. Однако в США эта проблема скорее имеет организационный и финансовый характер. Происходит разделение затрат и доходов между обычными поставщиками медицинских услуг и поставщиками телемедицинских услуг. Страховые программы по телемедицине часто становятся программами для избранных поставщиков телемедицины, которые специализируются на телемедицине и не оказывают очных услуг. Это может уводить пациентов от их нынешних врачей, фрагментировать систему здравоохранения и нарушать непрерывность оказания помощи пациентам.
Официальное признание проблемы привело к необходимости разработки мер противодействия. В штате Техас врач, предоставляющий телемедицинские услуги пациенту, обязан предоставить информацию о предоставленной услуге, включая диагноз и другие сведения, врачу первичной медицинской помощи (семейному врачу) в течение 72 часов. У нас подобная информация должна передаваться в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).
Важным аспектом развития телемедицинских услуг является стимулирование процесса через цены, тарифы и оплату труда врачей, оказывающих телемедицинские услуги. При изучении зарубежного опыта возникает парадоксальная ситуация. Американская медицинская ассоциация выражает опасения относительно снижения стоимости телемедицинских услуг. Они признают, что телемедицина имеет множество преимуществ и потенциальных возможностей для экономии затрат, но считают, что это не должно приводить к сокращению оплаты врачей. Оплата должна быть соразмерна предоставляемым телемедицинским услугам и эквивалентна личному посещению. В нашей ситуации мы сталкиваемся с другой задачей -активное использование телемедицинских технологий, например, при лечении СОУГО-19 на дому. Для стимулирования этого процесса в системе ОМС применяются более высокие тарифы или подушевые нормативы для случаев использования телемедицинских консультаций по сравнению с очными. Еще одним важным аспектом, на который обращается внимание в законодательстве большинства стран, является требование соблюдения стандартов медицинской помощи или аналогичных документов. Например, законодательство штата Техас устанавливает, что медицинский работник, предоставляющий телемедицинскую услугу, должен соблюдать стандарт медицинской помощи, который применяется к предоставлению той же медицинской услуги или процедуры в очной ситуации. В российском законодательстве, также существуют аналогичные требования в соответствии со статьей 36.2 Федерального закона №323-ФЗ, хотя следует учитывать различие в понятии "стандарт медицинской помощи" в американском и российском законодательством. Часто обсуждаемым вопросом во многих странах является право врача выписывать рецепты на лекарственные препараты в рамках телемедицинских консультаций без очного визита к врачу. Без очного визита выписка врачом рецептурных лекарственных препаратов в большинстве стран запрещена, в тоже время во многих странах выписка без рецептурных лекарственных препаратов разрешена. Обзор отечественных публикаций
показывает, что вопросу выписки лекарственных препаратов в рамках телемедицинских консультаций уделяется достаточно мало внимания по сравнению с другими аспектами развития телемедицинских технологий. На мой взгляд, это связано со следующими основными причинами: - постановка диагноза без очного визита пациента к врачу запрещена, что автоматически снимает проблему выписки рецептов на лекарства в рамках телемедицинской консультации до очного визита, - повышенное внимание в США и ряде других стран к выписке рецептов связано с возмещением определенных лекарственных препаратов в рамках программ страхования. Отечественная система ОМС этого не предполагает, для добровольного медицинского страхования это тоже не слишком распространенная практика.
В отличие от многих стран, в РФ очень широк перечень без рецептурных лекарственных препаратов, поэтому проблема выписки рецептов в рамках телемедицинских консультаций в нашей стране на современном этапе менее актуальна. Важно отметить, что часто слышим заявления о наличии многочисленных ограничений на развитие телемедицинских технологий. Однако в ряде случаев российское законодательство предоставляет врачам больше прав, чем в других странах. Например, врач имеет право определять целесообразность очной или телемедицинской консультации. Однако такие решения основаны только на субъективной оценке врача и не подтверждаются объективными фактами. Интересен опыт США, где телемедицинские консультации "пациент-врач" допускаются только в ситуациях, для которых профессиональными медицинскими сообществами установлена идентичность телемедицинской и очной формы взаимодействия. Для этого сообщества и ассоциации опираются на результаты научных исследований. Подобные исследования начали проводиться и в России, однако их данных пока недостаточно для регулирования данной сферы. Российская Федерация является одной из передовых стран в области законодательного регулирования телемедицинских технологий. Несмотря на короткий срок действия такого регулирования, Россия превосходит многие другие страны по ряду
направлений. Одним из примеров является создание Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ). Хотя она еще находится в стадии развития, она закладывает основу для эффективного использования информационных ресурсов, в том числе для внедрения телемедицинских технологий. Еще одним отличием является то, что в отличие от многих других стран, российское законодательство допускает выражение информированного согласия на медицинское вмешательство в форме электронного документа. Российское здравоохранение активно переходит на электронный документооборот. Эти и другие примеры демонстрируют прогрессивность российского подхода к телемедицине.
Заключение.
1. Зарубежные страны обладают значительным опытом в регулировании оказания медицинской помощи с использованием телемедицины, который можно адаптировать к условиям России.
2. Для эффективного развития телемедицины в России необходимо проводить публичные профессиональные обсуждения проблем в этой области, но обсуждения должны основываться на результатах строгих научных исследований.
3. Избегание категоричных запретов или разрешений. Детальная регламентация использования телемедицинских технологий с учетом показаний и противопоказаний.
4. Активное участие медицинского сообщества в регулировании телемедицинских технологий. Установление допустимых вариантов и ограничений на использование телемедицинских технологий в зависимости от специальности и формы оказания медицинской помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-2-7-17;
2. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44497/9789241564144_eng.p df?sequence= 1&isAllowed=y;
3. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2009.10.017;
4. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170581;
5. https://doi.org/10.1258/135763306777488825;
6. https://doi.org/10.37690/1811-0193-2020-3-60-66;
7. https://doi.org/10.37690/1811-0193-2020-5-76-85;
8. https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/bringing-health-care-to-the-patient_8e56ede7-en#page 1;
9. http://doi.org/10.5334/ijic.926;
10. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118681;
11. https://doi.org/10.18087/cardio.n530;
12. https://apps.who.int/iris/handle/10665/112505
Mikhailova S.Yu.
Tver Medical University (Tver, Russia)
PROBLEMS OF DEVELOPMENT TELEMEDICINE TECHNOLOGIES IN RUSSIA TAKING INTO ACCOUNT FOREIGN EXPERIENCE
Abstract: in the Russian Federation, the use of medical technologies was permitted only since 2018. However, such a short experience does not allow for the formation of a serious practice of their use. Given the global trend of unification of medical and information technologies, it would be unwise to ignore the experience of foreign countries, where the right to use telemedicine technologies was enshrined earlier than in Russia, and where experience has already been accumulated in solving many problems in this area. Foreign practice shows that most countries regulate the use of telemedicine technologies both by law and through standards of medical care or other documents. Often, such regulation is carried out by medical associations or insurance companies. This is especially true for the United States, where each state has its own legislation on the use of telemedicine technologies, reflecting different approaches to solving emerging problems.
Keywords: telemedicine, legislation, medical standards, remote monitoring, consultations, foreign experience.
