Проблемы рака щитовидной железы: диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ние, как гингивит, характеризовалось незначительными клиническими проявлениями — типичного стоматита не было зафиксировано ни в одном случае. Признаки угнетения кроветворения были минимальными.

Представленные данные отражают первый и небольшой опыт ВОНЦ АМН СССР по применению высоких доз метотрексата с лейковорином у больных локализованной и генерализованной формами остеогенной саркомы. Поэтому не следует их сравнивать с уже имеющимися зарубежными публикациями.

Эффективность химиотерапии метастатической остеогенной саркомы в работах N. Jaffe [6] и G. Rosen [11] значительно выше — до 54 %, возможно потому, что они применяли метотрексат у ряда больных в комплексе с другими цитостати-ками, и в частности с адриамицином.

Главное, что показало клиническое изучение метотрексата в высоких дозах,— это то, что при обязательном строгом соблюдении методики лечения с использованием лейковорина и под фармакокинетическим контролем за содержанием метотрексата в сыворотке крови препарат хорошо переносится больными в диапазоне доз, необходимых для достижения терапевтического эффекта, т. е. от 8 до 12 г/м2. Это открывает перспективы улучшения отечественных результатов лечения больных остеогенной саркомой, так как, с одной стороны, расширяет арсенал лекарственных препаратов, необходимых для лечения метастазов, а с другой стороны, позволяет корригировать схемы лечения локализованных форм заболевания на основе чувствительности первичной опухоли к предоперационной химиотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кныш. И. Т. // Ортопед, травматол.— 1984.— № 11.— С. 46—49.

2. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. и др. // Вопр. онкол.— 1982.— № 5.— С. 57—66.

3. Трапезников Н. Н., Горбунова В. А., Еремина Л. А. и др. // Вопр. онкол.— 1987.— № 7.— С. 65—74.

4. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. и др. // Тер. арх.— 1988.— № 9.— С. 132—136.

5. Huvos A. G. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. Ed. by W. F. Enneking, 1987.

6.Jaffe N. U Cancer.— 1972,—Vol. 30.—P. 1627—1631.

7. Jaffe N.. Frei E., Watts H. et al. // Cancer Treat. Rep.— 1978,—Vol. 62,— P. 259—264.

8. Jaffe N.. Murray J., Ayala A. et al. // Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. / Ed. W. F. Enneking.— 1987.

9. Link M. P., Shuster J. J., Goorin A. M. et al. Recent Concepts in Sarcoma Treatment. / Ed. by J. R. Ryan, L. O. Baker.— 1988.

10. Picci P., Bacci G., Capanna R. et al. // Recent Concepts in Sarcoma Treatment. / Ed. by J. R. Ryan, L. O. Baker.— 1988.

11. Rosen G., Tefft At., Martinez A. et al. // Cancer.— 1975.— Vol. 35,— P. 622—630.

12. Rosen G. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. / Ed. by W. F. Enneking.— 1987.

Поступила 4.01.90

METHOTREXATE HIGHER DOSES IN OSTEOSARCOMA TREATMENT

N. I. Perevodchikova, L. A. Yeremina, V. A. Gorbunova, A. T. Amirastanov, L. V. Manzyuk, P. A. Sinyakov, E. E. Ko-vatevskyi, A. N. Fedenko, A. S. Singin, L. K. Moldovanova

The preliminary results of MTX higher doses with leuko-vorine rescue in 41 osteosarcoma patients treatment are discussed. Preoperative chemotherapy in 7 local osteosarcoma pa-

tients resulted in significant primary tumour regression in 1 case. The metastasis-free survival in this group was 2, 3,

12, 16+, 36—)—, 48-f months respectively. The obje.tive response in metastases treatment was achieved in 7 (20,6%) patients, including CR in 3 patients (8,8%). Chemotherapy side-effects were moderate. The most frequent were: transaminase increased rate (39,0%), nausea (34,1 %), hyperthermia (26,8 %), gingivitis (24,4 %), headache (21,9 %).

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1990 УДК 616.441-00В.6-089-036.65

А. И. Пачес, Р. М. Пропп, В. В. Шенталь, В. Л. Любаев, Б. М. Анохин

ПРОБЛЕМА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

НИИ клинической онкологии

Рак щитовидной железы перестал быть редкой патологией, и больным, страдающим этим заболеванием, оказывают помощью различные лечебные учреждения. Поэтому в специализированных онкологических учреждениях возросла группа больных после неадекватных первичных операций, выполненных в общехирургических и эндокринологических стационарах. Так, в отделении опухолей головы и шеи ВОНЦ АМН СССР проведено лечение свыше 1 тыс. больных различными формами рака щитовидной железы, из них 304 — после неадекватных операций (90,8 % оперированы в общехирургических и 9,2 % — в онкологических отделениях), 60 — с рецидивом рака. При изучении причин, приводящих к повторным операциям при раке щитовидной железы, установлено, что ими являются неправильные тактика обследования и диагностика, следовательно, неадекватный объем оперативного лечения.

О трудностях дооперационной диагностики рака щитовидной железы свидетельствует то, что

67.4 % больных направлены на первую операцию с диагнозом узлового эутиреоидного зоба,

18.4 % — тиреотоксического зоба, 14,1 % — аденомы щитовидной железы. Анализ тактики оперативного лечения, осуществленного в неонкологических учреждениях, показал, что неадекватный объем операции имелся у 84,9 % пациентов. Установлено, что 44,1 % больных с неадекватными операциями и 43,3 % с рецидивами рака щитовидной железы поступили из различных хирургических учреждений Москвы. Подобные данные опубликованы в МНИОИ им. П. А. Герцена [1]. Почему же это происходит?

При наличии узла в щитовидной железе ведущим диагнозом у хирургов и эндокринологов является узловой зоб. По материалам отечественных исследователей, выявление рака при солитар-ных узлах в щитовидной железе составляет от 10 до 21,7 % [2], по материалам зарубежной печати — до 25 % [4, 7]. По нашим данным, рак в солитарном опухолевом узле имелся у 54,2 % больных (такой высокий процент объясняется спецификой онкологического института). По отношению к больным с солитарными узлами в щитовидной железе мы придерживаемся следующей диагностической тактики. Основное значение имеет цитологический метод. Пункция опухолевого узла в щитовидной железе тонкой иглой абсолютно безопасна, не вызывает осложнений и мг(жет быть выполнена в любом хирургическом отделении амбулаторно. Точность цитологического ис-

следования при раке щитовидной железы колеблется, по опубликованным материалам, от 55,7 до 93,2 % [3, 5], по нашим данным, составляет 96 %, а клеточная принадлежность опухоли установлена в 78 %. Следующим по значимости является радиоизотопный метод диагностики. При анализе данных радиоизотопного сканирования с йодом 1311 из 467 больных с опухолью щитовидной железы установлены «холодные» зоны, т. е. дефекты накопления изотопа, у 68,5 % больных раком щитовидной железы. Необходимо отметить, что у 2,7 % больных с щитовидной железой мы имели «горячий» узел. Радиоизотопное исследование при доброкачественных опухолях щитовидной железы позволило выявить «холодную» зону у 58,7 % исследованных нами больных. Радиоизотопное исследование, как показали наши наблюдения, обладает определенным пределом разрешающей способности: минимальные размеры выявляемых опухолей составляют в диаметре не менее 1 см, а при расположении на задней поверхности железы — 2 см.

В последние годы получили распространение ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), которые обладают высокой разрешающей способностью определения небольших по размеру узлов в щитовидной железе и зонах регионарного метастазирования.

Последним, заключительным этапом диагностики может быть срочное гистологическое исследование опухоли щитовидной железы во время операции.

Все узловые формы образований в щитовидной железе должны оперироваться. Минимальным объемом операции является гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. Этот объем является радикальным с онкологических позиций и органосохранным, так как оставшаяся доля железы обеспечивает поступление гормонов щитовидной железы. При определении объема операции на щитовидной железе существенную помощь оказывает проба с интраоперационным применением красителей (авт. свидетельство № 1350862). При ее использовании граница резекции железы проходит по уровню окрашенной части железы.

Лечебная тактика при раке щитовидной железы зависит от многих факторов. При дифференцированных формах рака щитовидной железы (папиллярном и фолликулярном), особенно у женщин в молодом возрасте, в I, а иногда и II стадиях опухолевого процесса может быть выполнена гемитиреоидэктомия с перешейком. При поражении доли и перешейка производим во II—III стадиях опухолевого процесса субтотальную резекцию щитовидной железы, под которой подразумеваем не метод О. В. Николаева, непригодный для рака щитовидной железы, а полное удаление пораженной доли с перешейком и субтотальной резекцией противоположной доли железы.

При наличии раковых узлов в обеих долях железы в III—IV стадиях и при менее дифференцированных формах рака выполняем тиреоидэктомию.

Все операции на щитовидной железе выполняются под наркозом экстрафасциально, во всех случаях производим ревизию пре- и паратрахеальной клетчатки; метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы выявили у 47,3 %, в претрахеаль-

ные — у 8,5 % больных раком щитовидной железы.

Особую проблему составляют больные медуллярным раком щитовидной железы, который наблюдается как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме. Он может сочетаться с различной эндокринной патологией, обусловленной эктопической продукцией АКТГ. Эти сочетания описаны как синдром Сиппла и Кушинга. Медуллярный рак является гормонально-активной опухолью, может продуцировать кальцитонин, серотонин, простагландин, АКТГ, ДОФА-декарбо-ксилазу, адреналин, норадреналин. Течение медуллярного рака более агрессивное, чем при дифференцированном раке, наблюдается высокая частота регионарного метастазирования —

82,5 %. В диагностике этой формы рака большую роль играет радиоиммунологический анализ, выявляющий высокие цифры кальцитонина в сыворотке крови больных. Поэтому кальцитонин справедливо считается опухолевым маркером медуллярного рака щитовидной железы.

Больным медуллярным раком щитовидной железы, наблюдаемым нами, в 77,8 % провели комбинированное лечение, показанием к которому считали поражение опухолью всей щитовидной железы и ограничение смещаемости регионарных метастазов.

При недифференцированном раке щитовидной железы мы проводили комбинированное лечение, причем удалось выполнить тиреоидэктомию только 7 из 9 оперированных больных. Как и большинство авторов, мы не рекомендуем при этой форме рака производить сложные вмешательства, так как результаты лечения мало зависят от характера операции, радикальность которой всегда сомнительна [6, 8]. Никто из леченных нами больных недифференцированным раком не прожил 5 лет.

Заслуживает особого рассмотрения так называемый «скрытый» рак щитовидной железы. К нему мы относим опухоли от микроскопических размеров до 1,5 см в диаметре. Эти опухоли клинически не определяются, а основным проявлением заболевания являются регионарные метастазы. В диагностике этой формы рака решающее значение имеет пункция лимфатических узлов шеи с цитологическим исследованием. Рекомендуется также УЗИ щитовидной железы, которое позволяет, по нашим наблюдениям, выявить первичную опухоль диаметром до 0,5 см.

Лечебная тактика у больных «скрытым» раком щитовидной железы аналогична таковой при раке щитовидной железы. При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и неопределяемой первичной опухоли показаны гемитиреоидэктомия и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Необходимо отметить, что в 27,1 % наблюдений опухоль была микроскопических размеров и обнаружена только при серийно выполненных гистологических срезах. Как известно, рак щитовидной железы характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования (65,9 % по нашим наблюдениям).

Клиническая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы, как правило, не представляет затруднений: мы проводим УЗИ шеи, которое позволяет выявить лимфатические узлы диаметром менее 1 см. При этом производится

пункция увеличенных лимфатических узлов шеи с цитологическим исследованием пунктата. Точность диагностики, по нашим наблюдениям, достигает 93,4 %. При наличии регионарных метастазов операция на первичном очаге дополняется фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи по так называемому щитовидному варианту. Подобная операция выполнена у 79,2 % больных раком щитовидной железы. У 20,8 % больных произведена операция Крайла, показаниями к которой являются ограничение смещаемости лимфатических узлов и спаяние их с анатомическими образованиями шеи.

Превентивное иссечение клетчатки шеи при раке щитовидной железы не производится: среди проанализированных 284 радикально оперированных в клинике больных при сроках наблюдения до 10 лет регионарные метастазы в дальнейшем не выявлены.

При изучении материалов о больных с клинически определяемыми метастазами в регионарных лимфатических узлах шеи мы установили неправильную тактику врачей общей лечебной сети: у 80,3 % больных выполнялась биопсия лимфатического узла и даже после получения ответа гистолога о метастазе рака, возможно из щитовидной железы, не производилась повторная операция с ревизией щитовидной железы. У 8,7 % больных повторные операции на лимфатических узлах шеи (по месту первичного лечения) состояли в повторной биопсии лимфатического узла.

Отдаленное метастазирование в наших наблюдениях имелось у 5,6 % пациентов: в легкие — у 4 %, в кости — у 1,5 % больных.

При дифференцированном раке щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие мы являемся сторонниками активной лечебной тактики, которая заключается в тиреоидэктомии, удалении регионарных метастазов (при их наличии) с последующим лечением радиоактивным 13 Ч. Из 14 наблюдаемых больных с отдаленными метастазами в легкие живы более 5 лет после проведенного лечения 9 больных.

Рак щитовидной железы относится к заболеваниям, при которых современные лекарственные препараты не оказывают выраженного эффекта. По сводным данным литературы, положительная реакция рака щитовидной железы на различные лекарственные препараты отмечена в пределах 10-15 %.

Лечебная тактика у больных после неадекватных операций должна быть индивидуализирована: в реоперации нуждаются 67,8 % больных. На первых этапах работы показаниями к реоперации после неадекватных вмешательств считались не удаленная полностью пораженная доля железы при дифференцированном раке, но с наличием солидного компонента или инвазивного роста опухоли, медуллярный и недифференцированный рак, особенно у мужчин и людей пожилого возраста.

Последующее исследование дало возможность выработать более дифференцированный подход к больным после неадекватных операций при раке щитовидной железы. Показаниями к реоперации являются первичное вмешательство типа энуклеации, энуклеации-резекции, резекции доли железы при дифференцированном раке щитовидной железы, что подтверждает контрольное радиоизотоп-

ное исследование (наличие йоднакапливающей ткани в зоне операции), уплотнение в зоне вмешательства, не исключающее остаточной опухоли, а также наличие лимфатических узлов в области шеи, подозрительных на метастазы.

Проведенное исследование показало, что оптимальным сроком для реоперации является период от 3 до 6 мес после первичного вмешательства.

Разработанные методы клинической, цитологической, ультразвуковой, радиоизотопной верификации рака щитовидной железы позволили нам отказаться от повторного хирургического вмешательства у 32,2 % больных, несмотря на, казалось бы, неадекватный объем первичных операций.

Радикальная операция на щитовидной железе ведет не только к снижению концентрации в крови тиреоидных гормонов, но и к значительному возрастанию уровня тиротропина гипофиза (ТТГ), что при отсутствии заместительной гормональной терапии увеличивает риск развития рецидивов и метастазов. Это обусловливает важность определения состояния гипофизарно-тиреоидной системы у оперированных больных.

Нами проводится определение КТ, ПТГ, Т4, Т3, ТГ, ТТГ, Ат-ТГ до операции и через 1, 3, 6, 9, 12 мес, а также каждые полгода при последующем наблюдении оперированных больных раком щитовидной железы.

Активное заместительное лечение тиреоидином проведено у 76,1 % больных; трийодтиронином — у 14,7 %, тиреокомбом — у 9,2 %. Кроме того, нуждались в лечении препаратами кальция 21 больной, тахистином — 6, паратгормоном — 2 пациента.

При комплексном радиоиммунологическом обследовании больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, у 79,4 % нами выявлены нарушения гормонального фона, связанные с тем, что врачи общей лечебной сети основывают назначение заместительного лечения лишь на малоинформативных клинических данных. Использование комплекса приемов радиоиммунологического анализа после реопераций при раке щитовидной железы позволило нам провести адекватное заместительное лечение в 87,9 % наблюдений, при этом нами выявлена группа пациентов (5—

3,5 %), у которых имелись сдвиги в гормональном фоне (КТ, ТГ, ТТГ) при адекватном заместительном лечении без клинических проявлений рецидива или метастазирования. Однако при обследовании этих больных в сроки до 3 лет после реоперации у 2 выявлены отдаленные метастазы в легкие и печень. Эта группа пациентов названа нами группой риска прогрессирования рака щитовидной железы.

На основании лечения в клинике опухолей головы и шеи свыше 1 тыс. больных получены следующие отдаленные результаты: 5- и 10-летняя выживаемость 93 и 92 % соответственно, здоровы среди них 90 и 86 %.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лихорадова Л. Ф. Лечение больных раком щитовидной железы после нерадикальных операций.— Дис. ... канд. мед. наук.— М., 1984.

2. Михайлов Ю. М., Димова Н. М., Абрамова Ф. А., Фролова Л. И. // Пробл. эндокринол,— 1980,— № 3,— С. 9—13.

3. Никитина Н. И. Цитологический метод в диагностике рака

и некоторых нераковых поражений щитовидной железы. Дне. ... д-ра мед. наук.— М., 1972.

4. Alagaratnam Т., Ong G. // Brit. J. Surg.— 1979.— Vol. 66 N 8,— P. 558— 561.

5. Goloun R., Us-Krasivec М., Auersperg M. // Path. Res Pract.— 1979,— Vol. 165, N 1—2,— P. 80.

6. Ito 1., Naguchi A., Naguchi S. // J. Jap. Soc. Cancer. Ther.— 1978,— Vol. 13,— P. 214—215.

7. Kambal A. // Int. Surg.— 1980.— Vol. 65, N 1.— P. 15—17.

8. Watanabe K., Mi/kawa A., Takamatsu 0. // Jap. J. Cancer Clin.— 1977,—Vol. 23, N 3,— P. 225—231.

Поступила 18.01.90

THYROID GLAND CANCER PROBLEM: DIAGNOSIS AND TREATMENT

A. I. Paches, R. М. Ргорр, V. V. Shenial, V. L. Lyubaev,

B. M. Anokhin

The investigation deals with the analysis of 10-year follow-up of more than 1000 patients with thyroid cancer. 93 % of radically treated patients are alive for 5 years, 90 % have no recurrence of disease. The results of 10-year observation are 92 % and 86 % correspondingly. The fine-needle biopsy of thyroid and cervical nodes is considered to be the main diagnostic procedure as well as radionuclide scintigraphy, ultra-sound investigation, computer tomography, radioimmunoassay. We suggest to remove by surgery all thyroid nodes (hemi-thyroid-ectomy as minimum).

© В. П. ЛЕТЯГИН, 1990 УДК 618.19-006-08

В. П. Летягин

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ВЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии

В структуре онкологической заболеваемости женского населения СССР рак молочной железы занимает 1-е место [Двойрин В. В., 1988]. Как и заболеваемость, смертность от рака молочной железы имеет определенную тенденцию к неуклонному росту. Следует отметить, что основная масса больных поступает на лечение в стационары в III стадии заболевания, несмотря на то что в настоящее время маммография позволяет поставить диагноз в доклинической фазе заболевания.

Современные возможности лечения опухолей молочных желез заключаются в использовании всех существующих ныне способов лечения: хирургического, лекарственного, лучевого и иммунотерапии, которая стала применяться лишь в последние годы. 5-летняя выживаемость, по сводным данным Д. П. Березкина (1986), среди 9199 больных раком молочной железы, находившихся в различных лечебных учреждениях СССР, составила при I стадии 82 %, при II — 65 %, при III — 37 % и при IV стадии — 11 %.

Однако с начала 70-х годов наметилась тенденция использования лишь одного хирургического метода для лечения ранних форм рака молочной железы, а затем была доказана его правомочность. Более того, показана целесообразность применения операций меньшего объема, чем операции Холстеда и Пейти [Трапезников Н. Н., 1989; Veronesi и., 1982; С1агк И, 1982].

Нами проанализированы отдаленные результаты лечения больных первичным раком молочной железы, получавших различные виды лечения.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям

Стадии боле.ти Абсолютное число больных, количество человек Число больных, %

I—ПА 587 31,3

(Т, - T2NoMo)

ПБ 378 20,1

(T,_2N„Mo)

III 911 48,6

(T,_4Ni_3M0)

Всег о... 1876 100,0

Распределение больных по стадиям представлено

в табл. 1.

Следует подчеркнуть, что основная масса больных (48,6%) лечилась по поводу местно-распространенного рака молочной железы. Среди 587 больных с I—ПА стадиями нами наблюдалось 250, которые в прежние годы получали соответственно: 1-я группа (100 больных) только хирургическое лечение (операция Холстеда); 2-я группа (96 больных) — комбинированное лечение (лучевая терапия + операция Холстеда) и 3-я группа — 54 больных, получавших комплексное лечение (лучевая терапия + операция Холстеда + химиогормонотерапия). Общий показатель 5-летней выживаемости составил 88,8 %, а существенных различий в показателях выживаемости в зависимости от метода лечения не выявлено. Вопрос о выборе метода операции в нашей стране в настоящее время является чрезвычайно важным, так как широкое распространение имеет по-прежнему операция радикальной мастэктомии по Холстеду и гораздо реже применяются сохранные операции: операция Пейти, квадрантэктомия, лампэктомия и т. д. В нашем Центре разработана по предложению Н. Н. Блохина (1965) так называемая радикальная резекция, сущность которой заключается в том, что при наружных локализациях опухоли размерами не более 3 см производится широкая секторальная резекция молочной железы с покрывающей кожей и подлежащей фасцией большой грудной мышцы в блоке вместе с клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной областей из одного кожного разреза. Среди остальных 437 больных с I—ПА стадиями 100 больным выполнена операция Холстеда, 139 — операция Пейти и 198 — радикальная резекция.

5-летняя выживаемость соответственно составила 84,4 %, 90,6 и 82,4 %, т. е. оказалась практически одинаковой для всех типов операций. Однако исследование частоты рецидивов после операций показало, что после радикальной резекции она составила 8,2 %, а после операции Пейти — 2,2 %, что настоятельно требует

применения послеоперационной лучевой терапии. Подобную комбинированную терапию мы и проводили в последнее время: радикальная резекция сопровождается курсом послеоперационной лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия) или использованием различных методов внутритканевой лучевой терапии. В основе иммунотерапев-тических влияний в наших исследованиях лежит не стимуляция эффекторного звена, а воздейст-