CC BY
3^СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СЛУЖБЫ ^ДРАВ О ОХРАНЕНИЯ
© Бегун Д.Н., Булычева Е.В., Губайдуллина Л.Р., 2024
УДК 616.43-082 (47+57) DOI: 10.56685/18120555_2024_82_3_44
== ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РОССИИ (Обзор литературы)
Дмитрий Николаевич Бегун, д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой сестринского дела ФГБОУ ВО ОрГМУ
Минздрава России [460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6; e-mail: [email protected]]
Екатерина Владимировна Булычева, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры сестринского дела ФГБОУ ВО ОрГМУ
Минздрава России [e-mail: [email protected]]
Лениза Рамилевна Губайдуллина, гл. врач ГБУЗ «Переволоцкая районная больница» [Оренбургская область,
пос. Переволоцкий, ул. Ольховая, 4; e-mail: [email protected]]
Реферат. Общественное здравоохранение признает прогрессирующий рост заболеваемости болезнями эндокринной системы как в мире, так и на территории Российской Федерации. В этой связи становятся актуальными вопросы профилактики и лечения этой группы заболеваний, что возможно только при условии эффективной организации медицинской помощи населению по профилю эндокринологии. Цель данного исследования - изучить степень проработанности проблемы организации медицинской помощи людям, страдающим эндокринными болезнями в России, по материалам, опубликованным в отечественных и зарубежных научных изданиях. Материал и методы. Проведен сбор, изучение и анализ доступных источников информации. Большинство работ найдено в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU по ключевым словам «эндокринные болезни», «организация медицинской помощи», «организация здравоохранения» и их сочетании по тематике «Медицина и здравоохранение». Результаты. В статье рассматривается проблема организации медицинской помощи пациентам с эндокринными болезнями в России на основании анализа научной и научно-практической информации, опубликованной в период 2010-2022 гг. Выделена нормативно-правовая (недостатки в порядке оказания медицинской помощи больным) и структурно-функциональная составляющие (снижение обеспеченности населения врачами-эндокринологами, больничными койками эндокринологического профиля) проблемы, ведущие к снижению доступности специализированной медицинской помощи. Подчеркнуто, что основная нагрузка по ведению пациентов ложится на врачей первичного звена (участковых терапевтов), это в силу специфики их квалификации ведет к ошибкам диагностики и лечения. Отмечается небольшое количество работ, посвященных вопросам организации медицинской помощи больным. Несмотря на имеющийся положительный региональный опыт, указано на недооценку бремени эндокринных болезней со стороны организаторов здравоохранения. Выводы. Приведенные данные о современной модернизации оказания медицинской помощи населению по профилю эндокринологии свидетельствуют о возможности прекращения роста заболеваемости, развития осложнений и риска смертности от заболеваний эндокринной системы.
Ключевые слова: эндокринные болезни, медицинская помощь пациентам с эндокринными болезнями, общественное здравоохранение.
PROBLEMS OF ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS = WITH ENDOCRINE DISEASES IN RUSSIA (Literature review)
Dmitry N. Begun, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Nursing of the FSBEI HE OSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation [460000 Orenburg, Sovetskaya str., 6; e-mail: [email protected]]
Ekaterina V. Bulycheva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Nursing of the FSBEI HE OSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation [e-mail: [email protected]]
Leniza R. Gubaidullina, Chief Physician of SBHI Perevolotsky District Hospital [461261 Orenburg Region, Perevolotsky village, Olkhovaya str., 4; e-mail: [email protected] ]
Abstract. Public health recognizes the progressive increase in the incidence of endocrine pathology both in the world and in the territory of the Russian Federation. In this regard, the issues of prevention and treatment of this group of diseases become urgent, which is possible only if the effective organization of medical care to the population in the field of endocrinology. The purpose of this study is to study the degree of elaboration of the problem of organizing medical care for people suffering from endocrine diseases in Russia, based on materials published in domestic and foreign scientific publications. Material and methods. The collection, study and analysis of available sources of information has been carried
out. Most of the works are found in the scientific electronic library eLIBRARY.RU by the keywords «endocrine diseases», «organization of medical care», «organization of health care» and their combination on the subject of «medicine and healthcare». Results. The article deals with the problem of organizing medical care for patients with endocrine diseases in Russia based on the analysis of scientific and practical information published in the period 2010-2022. The regulatory and legal (shortcomings in the procedure for providing medical care to patients) and structural and functional components (reduced provision of the population with endocrinologists, endocrinological hospital beds) problems leading to a decrease in the availability of specialized medical care are highlighted. As a result, the main burden of patient management falls on primary care physicians (district therapists), which, due to the specifics of their qualifications, leads to mistakes in diagnosis and treatment. There is a small number of works devoted to the organization of medical care for patients. Despite the positive regional experience, it is pointed out that the burden of endocrine diseases is underestimated by healthcare organizers. Conclusions. The data presented on the modern modernization of medical care to the population in the field of endocrinology indicate the possibility of stopping the increase in morbidity, the development of complications and the risk of mortality from diseases of the endocrine system.
Key words: endocrine diseases, medical care for patients with endocrine diseases, public health.
Официальные данные медицинской статистики свидетельствуют о высокой медико-социальной значимости совершенствования системы оказания медицинской помощи населению по профилю эндокринологии [13]. Согласно опубликованным исследованиям, заболевания эндокринной системы актуальны во всех возрастных группах, в том числе и среди лиц молодого, трудоспособного возраста [1, 22]. Лидирующие позиции в структуре заболеваемости занимают нозологические формы, которые могут существенно ухудшать состояние здоровья, качество жизни, а также сопряжены с высоким риском развития осложнений и инвалидизации. На первый план выходят сахарный диабет (51,2%), заболевания щитовидной железы (33,7%), ожирение (14,6%) [24]. Помимо этого, отмечается, что ухудшается ситуация и фактом низкой обращаемости населения за эндокринологической помощью. С учетом вышеизложенного становится очевидным высокий интерес медицинского профессионального сообщества к процессу модернизации оказания населению медицинской помощи по профилю эндокринологии.
Цель работы - провести научный анализ существующей ситуации по организации медицинской помощи населению по профилю «эндокринология».
Материал и методы. Для подготовки научного обзора по заявленной теме проанализированы научные работы, опубликованные в период с 2013 по 2023 г. Для составления реестра публикаций в наукометрических базах Web of Science, Scopus, Pub Med, eLIBRARY.RU осуществлялся запрос по ключевым словам, характеризующим организацию эндокринологической помощи населению, проживающего как на территории РФ, так и за ее пределами. После запроса по ключевым словам сформированный реестр корректировался путем использования критериев включения и исключения, рекомендованных для использования в систематических отчетах [31]. Были включены понятия, связанные с вопросами по эндокринологии, эндокринологической помощи, организации медицинской помощи, эндокринных заболеваний, врачами-эндокринологами, обеспеченности кадрами эндокринологической службы. Были включены исследования, посвященные любому из этих по-
нятий. Кроме того, проведен анализ данных, содержащихся в диссертациях и авторефератах по теме обзора, размещенных на сайте Российской государственной библиотеки.
В результате поиска в базах данных было идентифицировано 86 публикаций. Дополнительные публикации в количестве 48 были идентифицированы через другие источники. По итогам скрининга удалено 10 публикаций-дубликатов и отобрано 45 публикаций, наиболее подходящих по данной тематике исследования, также были проанализированы полнотекстовые статьи и отобраны по критерию приемлемости 36.
В связи с ограниченной доступностью рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в этот обзор были включены как РКИ, так и не-РКИ, отечественные и зарубежные. Два эксперта независимо заполнили стандартизированные формы извлечения данных. Извлеченная информация включала следующие данные: 1) первый автор, год публикации; 2) обстановка: государственная или частная медицинская организация, сельская или городская, ее уровень; 3) участники: размер выборки, возраст, пол (как для интервенционной, так и для контрольной группы, где это применимо); 4) план исследования (РКИ, не-РКИ); 5) характеристики вмешательства (направленность на здравоохранение, продолжительность, содержание и мероприятия - как интервенционные, так и контрольная популяция, если применимо); 6) темы, вызывающие озабоченность в области здравоохранения; 7) показатели результатов (субъективные или объективные, краткосрочные или долгосрочные, размер эффекта, если применимо); 8) извлеченные уроки.
Оценка риска предвзятости во включенных исследованиях проводилась в рамках каждого исследования с использованием инструмента, адаптированного из Кокрейновского руководства по систематическим обзорам мероприятий. Два эксперта независимо оценили вероятность предвзятости в следующих пяти областях: 1) предвзятость при отборе: систематические различия между исходными характеристиками сравниваемых групп; 2) субъективность в полученных результатах; 3) субъективность и неадекватный подход при выявлении: систематические
различия между группами в способах определения результатов; 4) предвзятость при выбытии: систематические различия между группами в отказе от участия в исследовании; 5) предвзятость в отчетности: систематические различия между зарегистрированными и неучтенными результатами.
Результаты и их обсуждение. Согласно данным Национального эндокринологического центра, заболеваемость эндокринными болезнями среди населения РФ в среднем составляет около 70 млн человек. Помимо тяжелого бремени самих заболеваний данной нозологической формы, особенности их патогенеза и патофизиологии в целом влияют и на развитие патологических процессов других органов и систем [14]. Медико-социальная значимость эндокринологических заболеваний крайне высока. Так, в исследовании [6] отмечено, что в Российской Федерации число официально зарегистрированных пациентов с диагнозом «сахарный диабет» составляет более 4 млн, хотя реальное число больных, возможно, уже более 10 млн. Ежегодно в развитых странах тратится в среднем от 10 до 15% от общего бюджета здравоохранения на лечение и профилактику сахарного диабета и его осложнений, в России эта цифра колеблется в пределах 87 млн рублей ежегодно. На основании приведенных данных автор показывает важность актуальности профилактики и лечения сахарного диабета [6].
Опубликованных научных исследований по вопросам совершенствования медицинской помощи эндокринологического профиля для их систематизации и обобщения недостаточно. Отдельные успешные региональные практики не могут проецироваться в масштабах всей страны с учетом неоднородности территорий по их медицинским, социально-экономическим и другим ресурсам. В связи с этим формируется ряд трудностей в существующей организационной системе предоставления медицинской помощи населению по эндокринному профилю: неоднородность и неэффективность управленческих решений, сниженная ресурсность в отдельных звеньях системы оказания медицинской помощи, усугубление медицинских и социальных последствий вследствие роста среди населения заболеваний эндокринной системы.
Так, в данных Е.В. Кузнецова с соавт. [25] по анализу контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных в России, очевидно, что истинная численность пациентов с сахарным диабетом приблизительно в 3-4 раза больше зарегистрированной официально, т.е. составляет не менее 7% населения страны. При этом распространенность сахарного диабета в группе лиц старше 60 лет достигает 20%. Второе место в структуре эндокринной патологии принадлежит различным заболеваниям щитовидной железы. Увеличивается число пациентов, утративших трудоспособность вследствие тиреоид-ной патологии. В настоящей статье выполнен анализ современных отечественных и зарубежных литера-
турных источников по вопросу эпидемиологии заболеваний эндокринной системы, показавший, что данные заболевания являются важной медико-социальной проблемой современности.
В исследовании Л.И. Меньшикова отмечено, что в связи с ростом распространенности сахарного диабета и ожирения решение проблем кадровой обеспеченности врачами-эндокринологами особенно актуально. Более 80% пациентов начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях, поэтому особая роль отводится врачам-эндокринологам, оказывающим первичную специализированную медицинскую помощь в поликлинике. В исследовании [17] показано, что оценка динамики кадровой обеспеченности врачами-эндокринологами и врачами всех специальностей имеет однонаправленный тренд, что подтверждается исследованиями других авторов. Тем не менее на фоне постепенного увеличения численности врачей-эндокринологов и обеспеченности ими в расчете на 10 000 населения установлено снижение показателя укомплектованности врачами-эндокринологами, особенно в амбулаторных условиях. Данная тенденция не корреспондируется с долей пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
Для оптимизации ситуации необходимо повышение привлекательности работы врачей в первичном звене государственной системы здравоохранения, привлечение кадров из частных медицинских клиник, целевая подготовка врачей-эндокринологов в ординатуре. При этом условии отмечается увеличение обеспеченности врачами-эндокринологами, что в целом совпадает с тенденциями кадровой обеспеченности врачами всех специальностей.
Среди основных проблем можно выделить неуклонное снижение укомплектованности штатных должностей врачами-эндокринологами и врачами всех специальностей как в целом по организации, так и отдельно в амбулаторных условиях и условиях стационара, причем в поликлиниках данный показатель ниже. Тем не менее численность эндокринологов и обеспеченность эндокринологами в расчете на 10 000 населения постепенно растет.
Данные тенденции указывают на возможность повышения укомплектованности эндокринологами путем привлечения кадров из частного сектора, а также о необходимости повышения привлекательности работы в государственных поликлиниках. Для оптимизации кадровой ситуации необходимо приведение штатного расписания медицинских организаций в соответствие с реальными потребностями населения в медицинской помощи по профилю «эндокринология».
На территории Российской Федерации порядок оказания медицинской помощи с 13 марта 2023 г. регламентируется новым приказом, приказом № 104 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"». Вышеуказанный порядок определяет перечень специалистов, которые могут оказывать эндокринологическую помощь населению, и он крайне вариативен: от участкового врача-терапевта до узкоспециализированных специалистов в таких же специализированных медицинских организациях, к примеру, врач-эндокринолог, работающий в медицинском эндокринологическом центре. Становится очевидным, что на всех этапах оказания медицинской помощи населению есть правовой ресурс в аспекте ее оказания по профилю эндокринологии.
Однако проблема дефицита кадров существует, и, кроме того, регламентируемый штат, который составляет одну должность врача-эндокринолога на 20 000 прикрепленного взрослого населения, может допускать риск и снижение доступности этой помощи. В опубликованных исследованиях декларируется, что потребность населения в медицинской помощи по профилю эндокринологии гораздо выше ее кадровой ресурсности. Особенно остро эта проблема стоит в сельской местности. Затруднительно также в сельских населенных пунктах оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи. Частично решить эту проблему, согласно вышеуказанному Порядку, может внедрение телемедицины. В соответствии с современными представлениями, эти технологии позволят дистанционно оказывать медицинскую помощь, уточнить маршрутизацию пациента, оказать консультационную помощь медицинским работникам на удаленной территории, стать координатором по дистанционному взаимодействию основных звеньев эндокринологической службы.
В случае, когда на уровне первичного звена не хватает ресурсности в диагностике, дообследовании, лечении и других видов медицинского сопровождения согласно современным представлениям об эндокринологической службе, пациент должен быть направлен в специализированное эндокринологическое отделение. В то же время факт наличия такого отделения должен быть регламентирован в соответствии с нормативами обеспечения населения койками, что не указано в действующих нормативно-правовых актах. Согласно Порядку, высшую ступень во всей структурной иерархии эндокринологической службы занимают медицинские эндокринологические центры. В функции данных организаций входит довольно широкий перечень задач - от оказания специализированной медицинской помощи, организационно-методического руководства до подготовки по образовательным программам специалистов здравоохранения и организаций и проведения научных исследований.
Анализируя опубликованные работы по вопросам организации медицинской помощи по профилю эндокринологии, следует сделать вывод об их малочисленности [1, 5, 13-14, 23]. Многие исследования в большей степени характеризуются констатацией
существующей ситуации, историческими аспектами становления эндокринологической службы, описанием статистических данных по заболеваемости населения эндокринными заболеваниями. Так, литературный обзор И.Д. Джопуа [13] показал, что в структуре заболеваний эндокринной системы взрослого населения России выделено три лидирующие позиции: сахарный диабет (СД) (51,3%), заболевания щитовидной железы (33,7%) и ожирение (14,6%). Анализ кадрового потенциала за 10-летний период выявил значительный дефицит врачей-эндокринологов (около 24% и 39% детских эндокринологов), несмотря на постоянный рост их числа.
Группой авторов (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю.) [1] приведены обновленные данные по численности больных СД. В мире за последние 10 лет их число увеличилось более чем в 2 раза и к концу 2021 г. превысило 537 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2030 г. СД будет страдать 643 млн человек, а к 2045 г. - 783 млн.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным Федерального регистра СД, в РФ на 01.01.2023 состояло на диспансерном учете 4 962 762 человека (3,42% населения), из них 92,3% (4 581 990) - больные СД II типа; 5,6% (277 092) - СД I типа и 2,1% (103 680) - с другими типами СД, в том числе 8 758 женщин с гестационным СД. Однако в этих данных недооценено реальное количество пациентов, поскольку учтены только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) показали, что 54% случаев СД II типа не было диагностировано.
Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 11-12 млн человек (около 7% населения), что представляет чрезвычайную угрозу в долгосрочной перспективе, поскольку значительная часть пациентов остается не диагностированной, а следовательно, не получает лечения и имеет высокий риск развития сосудистых осложнений. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Авторы отмечают, что в соответствии с Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ медицинская помощь должна оказываться на основе клинических рекомендаций. Таким образом, клинические рекомендации, размещенные в рубрикаторе Министерства здравоохранения Российской Федерации (https://cr.minzdrav.gov.ru), являются приоритетными документами, приводят «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диа-
бетом» в сжатом виде. Они содержат основную информацию, изложенную в клинических рекомендациях по лечению сахарного диабета у взрослых и детей [«Сахарный диабет I типа у детей (2022)», «Сахарный диабет I типа у взрослых (2022)», «Сахарный диабет II типа у детей (2021)», «Сахарный диабет II типа у взрослых (2022)»], а также некоторые актуализированные данные.
Среди прочего, добавлена информация об обновлениях в показаниях к применению и инструкционных ограничениях лекарственных препаратов; уточнены позиции, касающиеся алгоритмов назначения сахароснижающих препаратов при лечении СД II типа; сделаны уточнения по диапазону гликемическо-го контроля у беременных, дополнена информация по лечению осложнений сахарного диабета и ведению пациентов детского возраста.
И.Д. Джопуа [14], проанализировав особенности организации медицинской помощи при развитии эндокринных заболеваний, также констатирует тот факт, что в нашей стране за последние 10 лет произошло множество изменений в структуре оказания специализированной эндокринологической помощи. Данный период характеризуется активной реструктуризацией системы оказания медицинской помощи, в основе которой лежали изменения в этапности оказания медицинской помощи, формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, внедрение высокотехнологичных методов оказания помощи эндокринологическим больным, а также проведение мероприятий по улучшению подготовки и повышению показателей численности. Как отмечает автор, постоянное реформирование и модернизация норм оказания медицинской помощи с целью повышения ее качества должна строиться на принципах этапности в сочетании с принципами прогнозирования для заблаговременного выявления существующих проблем и их устранения. Заболевания эндокринной системы имеют тенденцию к отрицательной динамике, в связи с чем, по мнению автора, данная проблема будет актуальной еще на протяжении многих лет.
В исследовании [23] отмечено, что в 2021 г., по данным Росстата, дефицит врачей по специальности «эндокринология» составил по стране в среднем 24% (1954 из 8071) и по специальности «детская эндокринология» - 38% (620 из 1651). Основные кадровые проблемы в здравоохранении, по данным авторов, -не только абсолютный дефицит медицинских кадров, но и диспропорция в их составе. Выявлены невысокий профессиональный уровень различных звеньев медицинского персонала и в целом низкая мотивация специалистов, что связано с неэффективным использованием рабочего времени и неудовлетворительными условиями труда, а также слабой материально-технической базой медицинских учреждений.
Следует отметить в данной работе ряд конструктивных предложений по решению кадрового вопроса эндокринологической службы, которые заключаются
в реорганизации образовательной стратегии в области эндокринологии, расчете и планировании ликвидации кадрового дефицита, аттестации профильных кафедр и их профессорско-преподавательского состава, стандартизации учебного процесса подготовки эндокринологов с внедрением современных клинических рекомендаций и новых технологий диагностики и лечения, обучении практическим и коммуникативным навыкам, формировании клинического мышления, в том числе в симулированных условиях.
Учитывая высокую потребность практического здравоохранения в эндокринологах, а также интенсивность труда данной категории врачей, авторы представляют целесообразным перенос части функциональных обязанностей медицинских специалистов с высшим образованием на квалифицированный сестринский персонал, что наиболее актуально в области терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом.
Исследование М.В. Водолагина [5], посвященное анализу показателей доступности медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом в Российской Федерации, показало, что в Российской Федерации наблюдается снижение доступности медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом по таким показателям, как обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, специализированными медицинскими организациями и доступностью отдельных видов лекарственных средств.
Практико-ориентированный характер опубликованных статей обусловливает тот факт, что большинство из них содержат в большей степени описание клинических вопросов [3-4, 7, 16]. Так, Ю.А. Балано-ва с соавт. [3] в своем исследовании делает акцент на факторах риска развития ожирения, которое часто сочетается с СД II типа, и отмечает тесную связь между ожирением и повышенными уровнями тирео-глобулина и глюкозы, злоупотреблением алкоголя.
Также подробно изучен вопрос ожирения и сахарного диабета в работе Г.Р. Галстяна [7], который в своем исследовании приходит к выводу о том, что изменение образа жизни является основой коррекции массы тела у пациентов с СД11 и ожирением. Поэтому руководства по управлению СД11 и лечению ожирения едины в том, что начинать терапию и диабета, и ожирения необходимо с программ интенсивного изменения образа жизни.
Комплексные программы по изменению образа жизни, помогая пациентам изменить характер питания и уровень двигательной активности, зачастую приводят к более выраженному эффекту, чем медикаментозное лечение. При выборе сахароснижающей терапии необходимо отдавать приоритет препаратам с низким риском гипогликемии и нейтральным/благоприятным влиянием на массу тела. Фармакотерапия ожирения показана в дополнение к программам по изменению образа жизни с целью усиления эффективности. Добавление препаратов для лечения
ожирения после успешного снижения массы тела на фоне изменения образа жизни с целью улучшить и удержать достигнутые результаты выглядит многообещающим. Автор отмечает, что необходимо проведение клинических исследований для оценки эффективности медикаментозного лечения ожирения в случае неуспеха изменения образа жизни.
В работе О.Л. Барбараш [4] раскрываются практические аспекты предиабета как состояния, предшествующего развитию сахарного диабета II типа (СД11), при котором показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигают значений, позволяющих установить диагноз СД11. Автор предлагает ряд практических рекомендаций: диагностикой предиабета и профилактикой развития связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний и СД11 должны заниматься терапевты, эндокринологи и кардиологи, что соответствует положениям профессиональных стандартов по данным специальностям; для повышения эффективности ведения пациентов необходимо создание клинических рекомендаций по пре-диабету, учитывающих современные научно обоснованные подходы к ведению данного состояния; профильным научным медицинским обществам рекомендуется рассмотреть возможность включения информации по предиабету в издаваемые ими клинические рекомендации.
Отмечено [16], что несмотря на множество исследований, в которых была показана позитивная роль влияния физической активности на результаты лечения СД и профилактику осложнений, многие врачи пока не склонны уделять этому виду лечения диабета достаточно внимания, а специалисты по лечебной физкультуре не разрабатывают индивидуализированные программы физической активности (ФА), которые бы учитывали особенности течения СД. А.В. Древаль отмечает, что подбор оптимальной физической активности на фоне сахаросни-жающей терапии и особенно инсулинотерапии является довольно сложной задачей, которая еще более усложнилась с внедрением в последние годы помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторирова-ния гликемии, приводит комплексный практико-ори-ентированные рекомендации по физической активности для пациентов с сахарным диабетом.
Работ, содержащих обоснование научных подходов к совершенствованию организации эндокринологической службы, крайне мало. Обращают на себя внимание многолетние исследования И.И. Дедова, который с эпидемиологической точки зрения анализировал заболеваемость сахарным диабетом населения [8, 11-12]. Представленные в научных исследованиях И.И. Дедова данные описывают полную картину эпидемиологических аспектов данного заболевания и позволяют автору сформулировать организационно-методические решения по управлению заболеваемостью сахарным диабетом.
Его статьи являются первым опытом глобального анализа структуры терапии СД в РФ, ставшего возможным после перехода регистра в онлайн-формат. Анализ структуры медикаментозной терапии СД - один из наиболее важных параметров для оценки, планирования развития и оптимизации диа-бетологической помощи. Автор отмечает, что регистр получил важнейший инструмент для оценки анализа алгоритмов терапии и претворения их в клиническую практику. Данные регистра позволяют не только увидеть фактическое состояние диабетологической помощи и оценить соответствие реальной клинической практики стандартам ведения пациентов, но и провести анализ причин, препятствующих достижению целевых показателей контроля СД, определить приоритетные направления развития диабетологической службы. Таким образом, анализ данных регистра становится ключевым инструментом для реализации организационно-управленческих моделей повышения качества диабетологической помощи в Российской Федерации.
Во многих опубликованных статьях красной нитью проходит вопрос о низкой ресурсности здравоохранения вследствие острого недостатка медицинских кадров в общем и в частности в эндокринологической службе. Дефицит эндокринологов, по данным официальной статистики, зарегистрирован на уровне 3000 врачей. Укомплектованность эндокринологической службы врачами-эндокринологами составляет лишь 76%. В первичном звене, где врач-терапевт может оказать медицинскую помощь по профилю «эндокринология», также существенен их дефицит -26,8%, что в абсолютных цифрах составляет 10 403 терапевта [17].
Это крайне тревожная статистика, формируются риски, особенно в случае пациентов пожилого возраста, имеющих, помимо эндокринного заболевания, еще и ряд других хронических сопутствующих заболеваний [15]. Важно отметить, что темпы прироста показателей заболевания населения эндокринными болезнями существенно превышают темпы дефицита кадров специалистов соответствующего профиля [5]. Статистические данные свидетельствуют о том, что 86% пациентов с эндокринными заболеваниями требуется постоянная и систематическая медицинская помощь, причем эта помощь заключается именно в медицинском сопровождении пациента врачом-эндокринологом [15]. Ежегодно в среднем около 50 млн человек на территории РФ нуждаются в таком медицинском сопровождении.
Вышеописанная ситуация, безусловно, определяет необходимость всестороннего научного изучения «узких мест», «критических точек» и «факторов риска», усугубляющих ситуацию снижения ресурсно-сти эндокринологической службы, а также научного обоснования подходов к совершенствованию организации медицинской помощи населению по профилю
эндокринологии [20]. Для реализации этого созданы все условия, поскольку приоритетной политической задачей в системе здравоохранения всегда являлось улучшение качества медицинской помощи.
В течение последнего десятилетия в целях совершенствования организации медицинской помощи по профилю эндокринологии существенно проработана нормативно-правовая база, регулирующая ее деятельность, начиная от Указов Президента и до приказов министерств здравоохранения. Так, стандартизация оказания медицинской помощи позволила ее унифицировать до требуемого уровня на местах по ее качеству, доступности и безопасности. Ю.В. Ендо-вицкая [17] отмечает, что в настоящее время в РФ выбран курс на системную модернизацию первичного звена здравоохранения. В соответствии с федеральным проектом «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», который реализуется в рамках национального проекта «Здравоохранение», к концу 2024 г. планируется увеличение обеспеченности медицинским работниками на 12,2% и укомплектованности врачами до 95% в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Авторы исследования [23] приходят к выводу о том, что, несмотря на имеющиеся кадровые проблемы эндокринологической службы, усиление роли государства в решении данного вопроса в виде долгосрочного планирования кадрового обеспечения, рациональных подходов к целевому обучению и распределению специалистов, а также их материальной и социальной поддержки позволяет надеяться на переход положительной динамики в уверенное разрешение кадрового кризиса.
В работе Г.С. Лебедева [20] представлен обзор нормативных документов и мер, принятых Минздравом России для внедрения телемедицинских технологий, а также описан вклад отдельных организаций в продвижение телемедицинских коммуникаций с использованием ^п!еаттд-методик, помогающих медицинским работникам формировать «цифровое мышление» и создавать доверие общества к цифровому здравоохранению. Как отмечает автор, новый функционал позволит повысить эффективность планирования и учета обучения медицинских работников в соответствии с изменениями экосистемы цифрового здравоохранения.
С целью конкретизации направлений по совершенствованию эндокринологической помощи необходимо продолжать изучать заболеваемость населения РФ в целом и в регионах в частности, болезни эндокринной системы; проводить анализ этих показателей с учетом биологических и медико-социальных аспектов. В работе [18] внимание акцентировано на улучшении информационной базы социально-профилактических программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения путем повышения информированности населения о факторах рис-
ка развития сахарного диабета и мерах профилактики. Это обусловлено тем, что респонденты при опросе по-разному оценивают уровень своих знаний о сахарном диабете - компетентными в этом вопросе считают себя 48,9%, недостаточность знаний отмечают 44,4%, совсем не располагают информацией 4,6%. Авторы отмечают, что население нуждается в получении информации об эндокринных заболеваниях.
Проведенный Т.С. Макушевой [21] факторный анализ социально значимых заболеваний в Российской Федерации, к которым относится в том числе и сахарный диабет, показал, что оценены скрытые факторы, которые проявляются в наблюдаемых данных, а именно рост и снижение заболеваемости. Первый фактор позволил автору классифицировать все регионы на две группы: 1-я - с высокой заболеваемостью туберкулезом; болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), инфекциями, передающимися преимущественно половым путем; вирусным гепатитом; психическими расстройствами и расстройствами поведения, т.е. речь о болезнях, имеющих преимущественно инфекционную этиологию; 2-я - с высокой заболеваемостью злокачественными новообразованиями; сахарным диабетом; болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.
Второй фактор представляет собой общий уровень заболеваемости, что позволяет разделить субъекты на группы с низким общим уровнем заболеваемости в среднем и высоким. В случае классификации регионов Российской Федерации по обоим факторам было выделено четыре группы. Полученные данные можно использовать для планирования мероприятий, направленных на улучшение качества жизни, чтобы снизить уровень заболеваемости болезнями социального характера.
Пациенты с СД II типа имеют в 2-4 раза более высокий риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Связь между ними подтверждается не только данными наблюдений и мета-анализами, но также патофизиологическими механизмами, основанными на сердечно-сосудистом континууме. Он включает хроническое состояние сосудистого воспаления, дисфункцию эндотелия и тромбоцитов, вызванное гипергликемией и резистентностью к инсулину, что предрасполагает к развитию макро-сосудистых осложнений. Так, рядом исследователей сообщается, что у пациентов с СД II типа обычно более активное течение атеросклеротического процесса: регистрируются коронарные бляшки с более крупными некротическими ядрами и более выраженным воспалением (с большим количеством Т-лимфоцитов и макрофагов), повышенной частотой ремоделиро-вания и разрыва [36].
В настоящее время уже становится очевидным усиление наблюдения за показателями заболеваемости населения сахарным диабетом. Исследованиями показано, что заболеваемость населения
этой нозологической формой сопряжена с негативными медико-социальными и экономическими исследованиями. Это связано с тем, что сахарный диабет при отсутствии качественного медицинского сопровождения сопряжен с высоким риском инвалидиза-ции и смертности.
По данным Международной диабетической федерации (IDF), 2/3 больных сахарным диабетом находятся в трудоспособном возрасте и могут попасть в группу риска возникновения инвалидности из-за осложнений сахарного диабета. Таким образом, государство потеряет трудоспособного налогоплательщика и приобретет пациента, на поддержание оптимального качества жизни которого необходимо будет дополнительно выделять деньги из бюджета (на выплату пособий, профессиональное переобучение инвалидов и т.д.). Это относится к так называемым косвенным затратам, которые точно подсчитать невозможно, но то, что это большие экономические потери для бюджета страны, очевидно [6]. По оценкам, к 2050 г. число пациентов с диабетической ретинопатией может достичь 16,0 млн, при этом около 3,4 млн из них будут страдать от осложнений, угрожающих зрению [36].
Получены новые данные [2], касающиеся закономерностей в состоянии здоровья, медико-социальной помощи и профилактике заболеваемости сахарным диабетом, создана компьютерная база данных для медико-социального мониторинга за состоянием здоровья и объемом медико-социальной помощи больным СД, разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи больным сахарным диабетом на уровне мегаполиса [2]. Необходимы солидные инвестиции, прежде всего в организацию диабетологической службы России, которая включает строительство ди-абетологических центров, школ, специализированных отделений, оснащенных современным оборудованием, подготовку кадров [9, 10]. И.И. Дедов [10] показал, что среди взрослого населения России 2079 лет у 19,3% наблюдался предиабет, у 5,4% населения отмечено наличие СД11; у 54% пациентов заболевание ранее не было диагностировано. Полученные результаты призваны стать основой для разработки новой национальной программы профилактики и лечения СД11 в России.
О.Н. Иванькова доказала актуальность повышения уровня информированности населения о социально значимых заболеваниях на примере сахарного диабета [19]. В интернет-пространстве появились порталы по методическому и информационному сопровождению населения в целях профилактики развития сахарного диабета или корректировки образа жизни при его наличии [32].
Среди зарубежных источников литературы большая часть публикаций посвящена клиническим аспектам, патогенезу заболевания, а также роли медицинских сотрудников в сопровождении пациентов, боль-
ных сахарным диабетом. Особое внимание уделяется функционалу медицинских сестер при сопровождении пациентов с сахарным диабетом. Показано, что медсестры играют решающую роль в мониторинге, обучении и поддержке людей с сахарным диабетом, а также их семей.
В статье L. Cloete [27] представлен обзор основных типов и распространенных симптомов сахарного диабета, острых и долгосрочных осложнений и его ведения. В ней также описывается роль медсестры в лечении диабета, которая часто включает оценку и расширение прав и возможностей пациентов. Особое внимание уделяется гипогликемии как наиболее распространенному серьезному побочному эффекту терапии сахарного диабета, что часто ограничивает возможности лечения. Несмотря на то, что гипогликемию при сахарном диабете II типа можно предотвратить, она является значительным бременем для личности и общества. В работе [29] изучены эпидемиология гипогликемии при сахарном диабете II типа, ключевые факторы риска и возможные стратегии профилактики.
Анализ, проведенный M. Stedman et al. [28], показал, что дополнительные расходы на предоставление больничных услуг из-за сопутствующих заболеваний диабета на 3 млрд фунтов стерлингов выше, чем у пациентов без диабета, и при этом СД! оказывает в три раза большее влияние на стоимость, чем СДИ. Авторы предполагают, что поддержка пациентов в ведении диабета может значительно снизить затраты больницы. При исследовании вопросов патогенеза сахарного диабета зарубежные авторы основательно подходят к вопросам патофизиологии, они определили, что пациенты с СД по сравнению с контрольной группой имели повышенные уровни глюкозы, С-реактивного белка, триацилглицеринов, эндо-глина, уровни NO и адипонектина были снижены [34].
Анализ, проведенный W.Z. Victor et al. [30], показал особенности частоты и тенденций госпитализации пациентов с гипогликемией среди взрослых с сахарным диабетом I и II типа. Так, среди 23 246 взрослых с ^I 1591 госпитализация с гипогликемией произошла в течение 121 262 человеко-лет. Среди взрослых пациентов с СДИ (241 441 случай) 3738 случаев госпитализации с гипогликемией произошли в течение 1 344 818 человеко-лет. Тенденции в уровне HbA1c не совпадали с тенденциями госпитализации с гипогликемией при обоих типах сахарного диабета.
I.S.L. Siqueira et al. [33] пришла к выводу в своем исследовании, что СД был связан с пожилым возрастом; курением в анамнезе, т.е. у бывших курильщиков; гипертонией; дислипидемией; избыточной массой тела и ожирением - факторами, которые также способствуют возникновению других неинфекционных хронических заболеваний. Школьное образование, раса/цвет кожи, пищевые привычки, отсутствие физической активности и чрезмерное употребление алкоголя не были факторами, связанными с СД в мо-
делях множественной регрессии. Авторами были отмечены некоторые различия в факторах риска между мужчинами и женщинами.
Результаты исследования [33] подтверждают необходимость усиления политики укрепления общественного здравоохранения и профилактики диабета. Стратегии укрепления здоровья с упором на сокращение употребления табака, программы здорового питания и повышения физической активности должны быть нацелены на политику здравоохранения по снижению сопутствующих заболеваний, связанных с СД, направленную на снижение распространенности заболевания и укрепление общественного здравоохранения.
Как в зарубежных исследованиях, так и отечественных особое внимание уделяется необходимости повышения информированности населения о сахарном диабете и факторах его риска. Так, в работе W.S. Shiferaw et а1. [26] показано, что в общей сложности 56,02% участников исследования имели хорошие общие знания о сахарном диабете. В многофакторном анализе участники, которые были одиноки, имели в семейном анамнезе диабет, им были доступны методические знания. В этом исследовании несколько респондентов (20,1%) заявили, что у них более высокий риск развития диабета. Две трети респондентов (62,4%) считают диабет серьезным заболеванием. С другой стороны, примерно 67% из них согласились с предполагаемыми преимуществами скрининга. Авторы приходят к выводу о том, что предполагаемый риск развития диабета был низким на уровне сообщества, хотя многие респонденты считали, что изменение поведения важно для профилактики диабета. Таким образом, сделан вывод, что политикам, менеджерам здравоохранения и медицинским работникам необходимо сотрудничать, чтобы расширить знания сообщества о сахарном диабете [26].
Исследования среди детского и подросткового населения показали, что СД II типа в детском возрасте рассматривается как континуум инсулинрезистентно-сти (ИР), который определяется лежащей в основе генетической предрасположенностью, внутриутробным окружением, чрезмерным потреблением пищи, продолжающимся быстрым увеличением массы тела и неправильным образом жизни. Помимо ИР, это усугубляется множественными метаболическими дефектами, включая дисфункцию р-клеток и неадекватную секрецию инсулина, дисфункцию а-клеток, гипер-глюкагонемию и повышенную выработку глюкозы печенью, липотоксичность, воспаление, недостаточную выработку и действие инкретина, повышенную реаб-сорбцию глюкозы почками. Сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды приводит к прогрессированию заболевания [37]. В. Valaiyapathi et а1. [37] приходят к выводу о том, что постоянным единственным фактором риска развития СД II типа является ожирение и связанная с ним ИР, и поэтому
важно сдерживать прогрессирование ожирения. Важно исследовать роль строгих диетологических подходов, лекарств, которые улучшают функцию р-кпеток и чувствительность к инсулину.
Выводы. Анализ опубликованных данных прежде всего свидетельствует о том, что высокая медико-социальная значимость заболеваемости эндокринными заболеваниями требует совершенствования оказания медицинской помощи. Анализ нормативно-правовой базы показал, что в настоящее время функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи населению по профилю эндокринологии. Однако существующий дефицит кадров на фоне низкой обращаемости населения за профильной медицинской помощью не позволяет полноценно реализовать весь потенциал модернизированной системы. Планомерное решение этих проблем позволит снизить не только рост заболеваемости и инвалидизации пациентов с заболеваниями эндокринной системы, но и, как следствие, смертность населения.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - Москва, 2023. - Вып. 11. - 1^1.: https://doi.org/10.14341/DM13042.
2. Алексеев, В.И. Медико-социальные аспекты заболеваемости взрослого населения мегаполиса сахарным диабетом и пути ее профилактики в современных условиях: специальность 14.02.03: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Алексеев Вадим Игоревич. - Воронеж. 2012. - 262 с.
3. Баланова, Ю.А. Ожирение в российской популяции — распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний / Ю.А. Баланова // Российский кардиологический журнал. - 2018. -№ 23 (6). - С. 123-130.
4. Барбараш, О.Л. Предиабет как междисциплинарная проблема: определение, риски, подходы к диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа и сердечнососудистых осложнений / О.Л. Барбараш // Российский кардиологический журнал. - 2019. - № 4. - С. 83-91.
5. Водолагин, М.В. Анализ показателей доступности медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом в Российской Федерации / М.В. Водолагин // Неделя науки - 2021: материалы Международного молодежного форума. - Москва, 2021 - С. 183-185.
6. Водолагин, М.В. Сахарный диабет как социально значимое заболевание / М.В. Водолагин // Образовательный вестник «Сознание». - 2017. - № 12. - С. 82-83.
7. Галстян, Г.Р. Ожирение и сахарный диабет 2 типа: поиск компромиссного терапевтического решения / Г.Р. Гал-стян // Сахарный диабет. - 2017. - № 20 (4). - С. 270-278.
8. Дедов, И.И. Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации / И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2016. - № 19 (1). - С. 30-43.
9. Дедов, И.И. Борьба с сахарным диабетом усиливается на государственном уровне / И.И. Дедов // Вестник эндокринологии. - 2020. - № 10. - С. 2-3.
10. Дедов, И.И. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у взрослого населения России (исследование NATION) / И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2016. -№ 19 (2). - С. 104-112.
11. Дедов, И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахаро-снижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г / И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2018. - № 21 (3). - С. 144-159.
12. Дедов, И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета / И.И. Дедов // Сахарный диабет. - 2017. - № 20 (1). -С. 13-41.
13. Джопуа, И.Д. Основные аспекты развития помощи населению по профилю эндокринологии на пути политики модернизации системы здравоохранения (обзор литературы) / И.Д. Джопуа // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2023. -№ 2. - С. 574-586.
14. Джопуа, И.Д. Проблемы оказания эндокринологической помощи пожилым лицам в Российской Федерации / И.Д. Джопуа // Менеджер здравоохранения. - 2023. -№ 5. - С. 29-35.
15. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: методические рекомендации / под редакцией С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. - Москва, 2014. - 112 с.
16. Древаль, А.В. Физическая активность и сахарный диабет: руководство / А.В. Древаль. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 343 с.
17. Ендовицкая, Ю.В. Динамика кадровой обеспеченности врачами-эндокринологами в Российской Федерации / Ю.В. Ендовицкая // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2021. - № 2. -С. 377-390.
18. Задоркина, Т.Г. Уровень информированности населения по вопросам сахарного диабета - основа профилактики заболевания / Т.Г. Задоркина, В.Е. Голиков // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. - № 3. -2019. - С. 61-81.
19. Иванькова, О.Н. Необходимость повышения уровня информированности населения о социально значимых заболеваниях на примере сахарного диабета / О.Н. Иванькова // Белые Цветы: материалы 95-й Международной студенческой научно-практической конференции. - Казань, 2021. - С. 453-454.
20. Лебедев, Г.С. Телемедицина и механизмы ее интеграции / Г.С. Лебедев // Национальное здравоохранение. -2021. - № 2 (2). - С. 21-27.
21. Макушева, Т.С. Факторный анализ социально значимых заболеваний в Российской Федерации / Т.С. Макушева // Вестник Новосибирского государственного университета экономики и управления. - 2019. - № 2. - С. 85-93.
22. Медицинские и правовые аспекты соблюдения клинических рекомендаций Минздрава России в амбулаторно-поликлинической практике (интервью с экспертами) // РМЖ. - 2022. - № 3. - С.64-69.
23. Пигарова, Е.А. Кадровые проблемы эндокринологической службы и стратегии их решения / Е.А. Пигарова, С.Ю. Воротникова // Проблемы эндокринологии. -2021. - Т. 67, № 6. - С. 8-10.
24. Ржанникова, Е.В. Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в субъекте Российской Федерации: специальность 14.00.33: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Ржанникова Елена Вячеславовна. - Москва, 2009.
25. Эндокринные заболевания как медико-социальная проблема современности / Е.В. Кузнецов, Л.А. Жукова, Е.А. Пахомова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 4. - С. 18-26.
26. Assessment of knowledge and perceptions towards diabetes mellitus and its associated factors among people in Debre Berhan town, northeast Ethiopia / W.S. Shif-eraw, A. Gatew, G. Afessa [et al.] // PLoS One. -2020. -№ 15 (10):e0240850.
27. Cloete, L. Diabetes mellitus: an overview of the types, symptoms, complications and management / L. Cloete // Nursing standard. - 2022. - № 37 (1). - Р. 61-66.
28. Cost of hospital treatment of type 1 diabetes (T1DM) and type 2 diabetes (T2DM) compared to the non-diabetes population: a detailed economic evaluation / M. Sted-man, M. Lunt, M. Davies [et al.] // BMJ Open. - 2020. -№ 10 (5):e033231.
29. Hypoglycemia among patients with type 2 diabetes: epidemiology, risk factors, and prevention strategies / R. Silbert, A. Salcido-Montenegro, R. Rodriguez-Gutierrez [et al.] // Curr. Diab. Rep. - 2018. - № 18 (8). - P. 53.
30. Incidence and trends in hypoglycemia hospitalization in adults with type 1 and type 2 diabetes in England, 1998-2013: a retrospective cohort study / W.Z. Victor, J. Juhaeri, R.C. Stephen [et al.] // Diabetes care. - 2017. -№ 40 (12). - P. 1651-1660.
31. Methodological guidance for systematic reviews of observational epidemiological studies reporting prevalence and incidence data / Z. Munn, S. Moola, K. Lisy [et al.] // International journal of evidence-based healthcare. - 2017. -№ 13. - Р. 147-153.
32. National health league. - URL: https://ligazn.ru/
33. Prevalence and risk factors for self-report diabetes mellitus: a population-based study / I.S.L. Siqueira, R.A. Guimaraes, S.N. Mamed [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public. Health. -2020. - № 17 (18). - P. 6497.
34. Role of oxidative stress, adiponectin and endoglin in the pathophysiology of erectile dysfunction in diabetic and non-diabetic men / B. Trebaticky, I. Zitnanova, M. Dvora-kova [et al.] // Physiol. Res. - 2019. - № 68 (4). -P. 623-631.
35. Saluja, S. Foot ulceration and its association with mortality in diabetes mellitus: a meta-analysis / S. Saluja // Diabet Med. - 2020. - № 37 (2). - Р. 211-218.
36. Shukla, U.V. Diabetic retinopathy / U.V. Shukla. - Florida: StatPearls Publishing, 2021. - Р. 26.
37. Valaiyapathi, B. Pathophysiology of type 2 diabetes in children and adolescents / B. Valaiyapathi, B. Gower, A.P. Ashraf // Current diabetes reviews. - 2020. -№ 16 (3). - Р. 220-229.
References
1. Algoritmy specializirovannoi medicinskoi pomoschi bol'nym saharnym diabetom / Pod redakciei I.I. Dedova, M.V. Shestakovoi, A.Yu. Maiorova. - Moskva, 2023. -Vyp. 11. - URL: https://doi.org/10.14341/DM13042.
2. Alekseev, V.I. Mediko-social'nye aspekty zabolevaemosti vzroslogo naseleniya megapolisa saharnym diabetom i puti ee profilaktiki v sovremennyh usloviyah: special'nost' 14.02.03: dissertaciya na soiskanie uchenoi stepeni kandidata medicinskih nauk / Alekseev Vadim Igorevich. -Voronezh. 2012. - 262 s.
3. Balanova, Yu.A. Ozhirenie v rossiiskoi populyacii -rasprostranennost' i associacii s faktorami riska hroniches-kih neinfekcionnyh zabolevanii / Yu.A. Balanova // Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. - 2018. - № 23 (6). - S. 123-130.
4. Barbarash, O.L. Prediabet kak mezhdisciplinarnaya problema: opredelenie, riski, podhody k diagnostike i profilaktike saharnogo diabeta 2 tipa i serdechno-sosudistyh oslozhnenii / O.L. Barbarash // Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. - 2019. - № 4. - S. 83-91.
5. Vodolagin, M.V. Analiz pokazatelei dostupnosti medicinskoi pomoschi pacientam s saharnym diabetom v Rossiiskoi Federacii / M.V. Vodolagin // Nedelya nauki - 2021: materialy Mezhdunarodnogo molodezhnogo foruma. -Moskva, 2021 - S. 183-185.
6. Vodolagin, M.V. Saharnyi diabet kak social'no znachimoe zabolevanie / M.V. Vodolagin // Obrazovatel'nyi vestnik «Soznanie». - 2017. - № 12. - S. 82-83.
7. Galstyan, G.R. Ozhirenie i saharnyi diabet 2 tipa: poisk kompromissnogo terapevticheskogo resheniya / G.R. Galstyan // Saharnyi diabet. - 2017. - № 20 (4). -S. 270-278.
8. Dedov, I.I. Caharnyi diabet kak ekonomicheskaya problema v Rossiiskoi Federacii / I.I. Dedov // Saharnyi diabet. -2016. - № 19 (1). - S. 30-43.
9. Dedov, I.I. Bor'ba s saharnym diabetom usilivaetsya na gosudarstvennom urovne / I.I. Dedov // Vestnik endokrinologii. - 2020. - № 10. - S. 2-3.
10. Dedov, I.I. Rasprostranennost' saharnogo diabeta 2-go tipa u vzroslogo naseleniya Rossii (issledovanie NATION) / I.I. Dedov // Saharnyi diabet. - 2016. - № 19 (2). -S. 104-112.
11. Dedov, I.I. Saharnyi diabet v Rossiiskoi Federacii: rasprostranennost', zabolevaemost', smertnost', parametry uglevodnogo obmena i struktura saharosnizhayuschei terapii po dannym Federal'nogo registra saharnogo diabeta, status 2017 g. / I.I. Dedov // Saharnyi diabet. - 2018. -№ 21 (3). - S. 144-159.
12. Dedov, I.I. Epidemiologiya saharnogo diabeta v Rossiiskoi Federacii: kliniko-statisticheskii analiz po dannym Federal'nogo registra saharnogo diabeta / I.I. Dedov // Saharnyi diabet. - 2017. - № 20 (1). - S. 13-41.
13. Dzhopua, I.D. Osnovnye aspekty razvitiya pomoschi naseleniyu po profilyu endokrinologiya na puti politiki modernizacii sistemy zdravoohraneniya (obzor literatury) / I.D. Dzhopua // Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoi statistiki. - 2023. - № 2. - S. 574-586.
14. Dzhopua, I.D. Problemy okazaniya endokrinologicheskoi pomoschi pozhilym licam v Rossiiskoi Federacii / I.D. Dzhopua // Menedzher zdravoohraneniya. - 2023. -№ 5. - S. 29-35.
15. Dispansernoe nablyudenie bol'nyh hronicheskimi neinfek-cionnymi zabolevaniyami i pacientov s vysokim riskom
ih razvitiya: metodicheskie rekomendacii / Pod redakciei S.A. Boicova, A.G. Chuchalina. - Moskva, 2014. - 112 s.
16. Dreval', A.V. Fizicheskaya aktivnost' i saharnyi diabet: rukovodstvo / A.V. Dreval'. - Moskva: GEOTAR-Media,
2020. - 343 s.
17. Endovickaya, Yu.V. Dinamika kadrovoi obespechennosti vrachami-endokrinologami v Rossiiskoi Federacii / Yu.V. Endovickaya // Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoi statistiki. - 2021. - № 2. -S. 377-390.
18. Zadorkina, T.G. Uroven' informirovannosti naseleniya po voprosam saharnogo diabeta - osnova profilaktiki zabolevaniya / T.G. Zadorkina, V.E. Golikov // Vestnik Baltiiskogo federal'nogo universiteta im. I. Kanta. Seriya: Estestvennye i medicinskie nauki. - № 3. - 2019. -S. 61-81.
19. Ivan'kova, O.N. Neobhodimost' povysheniya urovnya informirovannosti naseleniya o social'no znachimyh zabolevaniyah na primere saharnogo diabeta / O.N. Ivan'kova // Belye Cvety: materialy 95-i Mezhdunarodnoi studencheskoi nauchno-prakticheskoi konferencii. - Kazan',
2021. - S. 453-454.
20. Lebedev, G.S. Telemedicina i mehanizmy ee integracii / G.S. Lebedev // Nacional'noe zdravoohranenie. - 2021. -№ 2 (2). - S. 21-27.
21. Makusheva, T.S. Faktornyi analiz social'no znachimyh zabolevanii v Rossiiskoi Federacii / T.S. Makusheva // Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta ekonomiki i upravleniya. - 2019. - № 2. - S. 85-93.
22. Medicinskie i pravovye aspekty soblyudeniya klinicheskih rekomendacii Minzdrava Rossii v ambulatorno-polik-linicheskoi praktike (interv'yu s ekspertami) // RMZh. -
2022. - № 3. - S.64-69.
23. Pigarova, E.A. Kadrovye problemy endokrinologicheskoi sluzhby i strategii ih resheniya / E.A. Pigarova, S.Yu. Vo-rotnikova // Problemy endokrinologii. - 2021. - T. 67, № 6. - S. 8-10.
24. Rzhannikova, E.V. Nauchnoe obosnovanie sovershen-stvovaniya organizacii medicinskoi pomoschi pacientam s endokrinnoi patologiei v sub'ekte Rossiiskoi Federacii: special'nost' 14.00.33: dissertaciya na soiskanie uchenoi stepeni kandidata medicinskih nauk / Rzhannikova Elena Vyacheslavovna. - Moskva, 2009.
25. Endokrinnye zabolevaniya kak mediko-social'naya problema sovremennosti / E.V. Kuznecov, L.A. Zhukova, E.A. Pahomova [i dr.] // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. - 2017. - № 4. - S. 18-26.
26. Assessment of knowledge and perceptions towards diabetes mellitus and its associated factors among people in Debre Berhan town, northeast Ethiopia / W.S. Shiferaw, A. Gatew, G. Afessa [et al.] // PLoS One. - 2020. -№ 15 (10):e0240850.
27. Cloete, L. Diabetes mellitus: an overview of the types, symptoms, complications and management / L. Cloete // Nursing standard. - 2022. - № 37 (1). - P. 61-66.
28. Cost of hospital treatment of type 1 diabetes (T1DM) and type 2 diabetes (T2DM) compared to the non-diabetes population: a detailed economic evaluation / M. Stedman, M. Lunt, M. Davies [et al.] // BMJ Open. - 2020. -№ 10 (5):e033231.
29. Hypoglycemia among patients with type 2 diabetes: epidemiology, risk factors, and prevention strategies / R. Silbert, A. Salcido-Montenegro, R. Rodriguez-Gutierrez [et al.] // Curr. Diab. Rep. - 2018. - № 18 (8). - P. 53.
30. Incidence and trends in hypoglycemia hospitalization in adults with type 1 and type 2 diabetes in England, 19982013: a retrospective cohort study / W.Z. Victor, J. Juhaeri, R.C. Stephen [et al.] // Diabetes care. - 2017. - № 40 (12). -P. 1651-1660.
31. Methodological guidance for systematic reviews of observational epidemiological studies reporting prevalence and incidence data / Z. Munn, S. Moola, K. Lisy [et al.] // International journal of evidence-based healthcare. -2017. - № 13. - P. 147-153.
32. National health league. - URL: https://ligazn.ru/
33. Prevalence and risk factors for self-report diabetes mellitus: a population-based study / I.S.L. Siqueira, R.A. Guimaraes, S.N. Mamed [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public. Health. -2020. - № 17 (18). - P. 6497.
34. Role of oxidative stress, adiponectin and endoglin in the pathophysiology of erectile dysfunction in diabetic and non-diabetic men / B. Trebaticky, I. Zitnanova, M. Dvorakova [et al.] // Physiol. Res. - 2019. - № 68 (4). - P. 623-631.
35. Saluja, S. Foot ulceration and its association with mortality in diabetes mellitus: a meta-analysis / S. Saluja // Diabet Med. - 2020. - № 37 (2). - P. 211-218.
36. Shukla, U.V. Diabetic retinopathy / U.V. Shukla. - Florida: StatPearls Publishing, 2021. - P. 26.
37. Valaiyapathi, B. Pathophysiology of type 2 diabetes in children and adolescents / B. Valaiyapathi, B. Gower, A.P. Ashraf // Current diabetes reviews. - 2020. -№ 16 (3). - P. 220-229.
