CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617-089.844:614.8
ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
М.В. Лядова1, Е.С. Тучик2, И.Г. Чуловская3, Г.В. Коробушкин4
1 Лядова Мария Васильевна, канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед по оказанию экстренной медицинской помощи ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел.: 8-903-722-11-67. E-mail: [email protected].
2
Тучик Евгений Савельевич, д-р мед наук, профессор кафедры судебно-медицинской экспертизы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий танатологическим отделением. Тел./факс 8(495)779-84-01. E-mail: [email protected].
3
Чуловская Ирина Германовна, д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected].
4 Коробушкин Глеб Владимирович, канд. мед. наук, заведующий травматологическим отделением ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected].
Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова;
Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова, Москва
Проведен анализ нормативных документов, регламентирующих обоснование срочных операций у пострадавших пожилого и старческого возраста, и медицинской документации с точки зрения качества выполнения медицинской услуги: 82 медицинских карт пациентов, поступивших в травматологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с переломом проксимального отдела бедренной кости в последние 3 года (2012—2014 года). Медико-правовой анализ показал, что в настоящее время отсутствуют нормативные документы, регламентирующие обоснование срочных операций у данной категории больных. Отсутствуют и объективные рекомендации по предоперационной подготовке. При анализе медицинской документации выявлен ряд упущений как в ведении документации, так и в лечении пострадавших. Анализ клинического материала указывает на рациональность использования активной хирургической тактики в лечении данного контингента больных. Однако для правового обоснования операции по экстренным показаниям требуется разработка детализированных рекомендаций, определяющих комплекс предоперационной подготовки и утверждение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного пособия у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Ключевые слова: лица пожилого и старческого возраста, медико-правовой анализ, вертельные переломы бедренной кости
PROBLEMS OF MEDICO-LEGAL PROVISION OF EMERGENCY TRAUMA CARE TO THE PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE WITH FRACTURES OF THE PROXIMAL FEMUR M.V. Lyadova1, E.S. Tuchik2, I.G. Chulovskaу3, G.V. Korobushkin4
1 Lyadova Maria Vasilievna, doctor traumatologist-orthopedist of the medical ambulance, the state hospital No 1 named by Pirogov N.I., 117 049, Moscow, Leninskiy Prospect, 8, Tel.: 8(495) 722 11 67, candidate of Medical Sciences, e-mail: [email protected].
Tuchik Evgenij Saveljevitch, Professor of Department of Forensic Medical Examination of Russian Medical University named by Pirogov N.I., the Chief of Thanatological Department, the Chief Forensic Expert of Roszdravnadzor, doctor of Medical Sciences, 115516 Moscow, Tarnij proezd, 3, Tel./Fax: 8(495) 779-84-01, e-mail: [email protected].
Chulovskay Irina Germanovna, The Russian Medical University named by N.I. Pirogov, Professor of the traumatological and orthopedically surgery's Department of Russian Medical University named by Pirogov N.I, doctor of Medical Sciences, [email protected].
Korobushkin Gleb Vladimirovich, The Pirogov's municipal clinical hospital No. 1, Moscow, Head of the Department of Trauma, Candidate of Medical Sciences, e-mail: [email protected].
The Pirogov's municipal clinical hospital No. 1;
The Russian Medical University named by N.I. Pirogov, Moscow
The problem of quality of medical care for patients of elderly and senile age (who, old age 60—74 years; senile — 75—90 years, over 90 long-lived) currently remains relevant. The draft Protocol of preoperative examination and management of patients with fractures of the proximal femur is not officially approved by the authorized body of Executive power of Moscow. Objective: to conduct medico-legal and medical-expert evaluation of the quality of assistance to victims of elderly and senile age with fractures of the proximal femur. Materials and methods: analysis of medical records of this group of patients admitted to the trauma Department of the clinical hospital № 1 named N.I. Pirogov, Moscow for the last 3 years (2012—2014). Results: medical-legal analysis showed that currently AccuTouch regulatory documents governing the justification of performance «emergency operations» in this category of patients. Also AccuTouch objective recommendations for preoperative preparation. Medical-expert analysis of medical records revealed a number of deficiencies in the documentation and in the treatment of this category of victims. Conclusion: objective analysis of a significant amount of clinical material indicates the rationality of active surgical tactics in treatment of the patients. However, to provide legal justification for the operation of «emergency indications», requires the development of detailed recommendations that determine the preoperative preparation and approval of indications and contraindications to the execution of the operations manual in elderly and senile age with fractures of the proximal femur. Keywords: persons of elderly and senile age, medical-legal analysis, trochanteric fractures of the femur
Проблема качества медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в настоящее время остается актуальной в связи не только со старением населения РФ и увеличением числа пациентов этого возраста, но и с реформами в системе здравоохранения. Переход медицинских организаций на новые формы финансирования и планирования объема стационарной медицинской помощи не по койко-дням, а по случаям госпитализации ведет к увеличению экстренной оперативной активности в работе травматологической службы, что объективно сокращает срок пребывания пациента в стационаре [1,2].
Лечение пострадавших сопряжено со значительными трудностями, так как полученная травма у многих пациентов вызывает декомпенсацию имеющихся соматических заболеваний, что ведет не только к удлинению срока пребывания в стационаре, но и увеличению летальности [3]. По данным литературы, задержка срока фиксации перелома более чем на 2 дня, в сравнении с пациентами, которым выполнялось оперативное лечение в первые 72 ч, увеличивает показатели летальности на 15% [4].
В последние годы в отечественной литературе приводятся сведения о положительном опыте оперативного лечения лиц пожилого и старческо-
го возраста с повреждениями проксимального отдела бедренной кости [5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для оценки обоснованности проведения срочных операций пациентам пожилого и старческого возврата с переломом проксимального отдела бедренной кости нами проведен анализ медицинских карт этих пациентов, поступивших в травматологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы за последние 3 года (2012—2014). За указанный период пролечено 246 пострадавших с повреждениями проксимального отдела бедренной кости. Средний возраст пациентов составил 77,6 года. Изучены нормативно-правовые документы, касающиеся лечения данной группы пострадавших. Проведен медико-экспертный анализ 82 историй болезни методом содержательного анализа (изучение содержания) и методом контакт-анализа, т.е. поиск в документе фиксируемых признаков, поддающихся пересчету и анализу. Полученная информация обрабатывалась с привлечением математических методов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день медицинская помощь пострадавшим с данной патологией оказывается согласно московским городским стандартам стационарной помощи для взрослого населения, однако в них не предусмотрены сроки оперативного лечения. В научно-практическом отношении заслуживает внимание разработанный Н.В. Заго-родним в 2012 году проект протокола предоперационного обследования и ведения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, который включал принципы классификации этих переломов, предоперационной подготовки, противопоказания, выбор методов оперативного вмешательства и технического его выполнения [6].
Необходимо отметить, что хотя официально этот проект протокола не утвержден уполномоченным органом исполнительной власти Москвы, он в настоящее время является единственным методическим руководством по лечению этой категории больных. Вместе с тем анализ данного документа показал, что, наряду с его положительным содержанием, в нем отсутствует детализация некоторых положений, которые имеют существенное значение при обосновании оперативного пособия при этой патологии у лиц пожилого и старческого возрастов. В нем, в частности, предлагается рассматривать переломы вертель-
ной области у пострадавших этих возрастных групп как показание для срочной операции по жизненным показаниям. Под срочной операцией подразумевается ее выполнение в ближайшее время (в течение 72 ч) с момента повреждения с целью предотвратить тяжелые осложнения. В то же время во всех руководствах по травматологии прописано, что к данному виду хирургической помощи имеются как абсолютные показания, так и абсолютные противопоказания, а именно, к абсолютным показаниям относят открытые повреждения, осложненные переломы (повреждения магистральных сосудов и нервов), угрозу возникновения осложнений при проведении закрытой репозиции при переломах, неэффективность применения консервативных методов лечения, интерпозицию мягких тканей, отрывные переломы [7]. Таким образом, ни один из указанных пунктов не является безусловным показанием для проведения срочной операции у пациентов пожилого и старческого возврата с переломом проксимального отдела бедренной кости. Однако большинство травматологов согласятся с нашим мнением, что оперативное лечение данного вида повреждения у этих больных необходимо для продления и качества их жизни.
Противопоказания для срочных операций в руководствах по хирургической травматологии включают тяжелое общее состояние пациента, сердечно-сосудистую недостаточность, инфекционные осложнения со стороны кожных покровов, недавно перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, т.е. они практически предполагают отсрочку оперативного лечения пострадавших этих возрастных групп.
Результаты статистических данных свидетельствуют, что ИБС была диагностирована у 98,6% потерпевших, причем недостаточность кровообращения II стадии — у 47,8%, артериальная ги-пертензия — у 100%, различные формы аритмий сердца — у 27,4%. При этом в 2014 г. из 82 пострадавших пожилого и старческого возраста с такими переломами бедра в срочном порядке были прооперированы 54 пациента (65,9%), что на 25% больше, чем в предыдущие годы, причем оперативная активность в течение всего года возрастала (рис. 1).
Согласно московским городским стандартам стационарной помощи для взрослого населения, у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (шифр по МКБ-10 S72.00; S72.10; S72.20) обязательны следующие лабо-
Оперировано Всего поступило
Рис. 1. Динамика годовой (2014 г.) оперативной активности. Верхняя линия рисунка — поступившие пациенты, линия внутри его — оперированные.
раторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, HBs-антиген, HCV, кровь на ВИЧ, RW, глюкоза крови, коагуло-грамма; дополнительные — белок и его фракции, электролиты, билирубин, АЛТ, АСТ, иммунологические исследования. Обязательная инструментальная диагностика включает: рентгенографию грудной клетки, рентгенографию области повреждения, ЭКГ; дополнительная — КТ. Обязательна консультация терапевта, дополнительные консультации следующих специалистов: реаниматолога, невролога, психиатра, физиотерапевта.
При подготовке к оперативному лечению по срочным показаниям выполнялся следующий комплекс диагностических исследований (n = 54): рентгенография области повреждения и органов грудной клетки (100%), ЭКГ (100%), общий анализ крови (100%) и дополнительно для уточнения диагноза: КТ — в 2 (3,7%) случаях; группа крови и резус фактор — у 39 (72,2%), коагу-лограмма — у 17 (31,5%) пациентов, глюкоза крови — у 27 (50,0%) пострадавших; ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей — у 9 (16,7%) пациентов с травмой, полученной более чем за 3 дня с момента поступления; эхокардиография (ЭхоКГ) по экстренным показаниям не проводилась. Таким образом, среди обязательных методов лабораторной диагностики перед срочной операцией не выполнены: общий анализ мочи — 100%; коагулограм-ма — 68,5%; глюкоза крови — у 50%; а также ни один из указанных дополнительных лабораторных методов исследования.
Следует отметить, что в городских стандартах стационарной помощи среди обязательных методов исследования этой группы пострадавших
УЗАС вообще отсутствует, хотя тромбоз вен отмечен у 21,2% поступивших в стационар в течение года (п = 82).
Консультации специалистов потребовались значительному числу больных. Все пациенты при поступлении были осмотрены врачом-терапевтом. Таким образом, перед оперативным лечением по экстренным и срочным показаниям пациентам проводился комплекс клинико-лабо-раторных и инструментальных исследований, который был недостаточным по объему и не позволял объективно оценивать возможный операционный риск.
В практическом плане для определения показаний к срочной операции нами оценивалась активность пациента до травмы с использованием шкалы Бартела из 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности (прием пищи, прием ванны, одевание, перемещение, персональная гигиена, контроль дефекации, мочеиспускания, посещение туалета, мобильность, подъем и спуск по лестнице). Повседневная активность оценивается по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста, суммарный балл — 100. Показатель от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости в повседневной жизни, от 21 до 60 баллов — выраженной, от 61 до 90 баллов — умеренной и от 91 до 99 баллов — легкой зависимости. Уровень повседневной активности у поступивших пациентов (по шкале Бартела) представлен на рис. 2.
При ретроспективной оценке качества ведения медицинских карт стационарного больного обращали внимание на наличие следующих рег-ламентаций: договора согласия (отказа) от оперативного вмешательства, согласия (отказ) с планом лечения, согласия (отказ) от переливания компонентов крови, полнота анамнеза жизни с указанием соматической патологии, отражение в
38%
34%
Полная зависимость
Выраженная зависимость
Умеренная зависимость
■Легкая зависимость
Рис. 2. Оценка активности (по шкале Бартела). 9% — полная зависимость, 19% — выраженная, 34% — умеренная, 38% — легкая.
дневниковых записях динамики состояния пациента, обоснование показаний или противопоказаний к оперативному лечению, полнота отображения хода операции в протоколе.
По нашим данным, в ведении медицинской документации (п = 82) были следующие упущения: недостаточно полно собранный анамнез жизни с указанием соматической патологии — 27 случаев (32,9%), отсутствие с позиций доказательной медицины обоснования к оперативному лечению — у 8 пациентов (9,7%), отсутствие в протоколе операции описания характера повреждения — 3 случая (3,7%). Лишь в 9 (11,0%) картах была совместная запись анестезиолога и травматолога с обоснованием показаний для срочного остеосинтеза.
Качество лечебного процесса оценивалось в соответствии с принятыми московскими городскими стандартами стационарной помощи для взрослого населения, а также приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазив-ных вмешательствах», Российских клинических рекомендаций «Профилактика венозных тром-боэмболических осложнений в травматологии и ортопедии», которые были разработаны под руководством академика С.П. Миронова, но не утверждены уполномоченными органами исполнительной власти. При оценке качества лечебного процесса учитывалось наличие в медицинской карте обоснования показаний или противопоказаний к оперативному лечению, техники выполнения оперативного пособия [8].
Согласно принятым московским городским стандартам стационарной помощи взрослому населению, пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости предусмотрены обязательные медикаментозный и оперативный методы лечения. Медикаментозное лечение должно включать применение аналгезирующих, противовоспалительных, десенсибилизирующих, седа-тивных, сердечных препаратов, антикоагулянт-ной терапии, витаминотерапии, гемостатической, трансфузионной терапии, а также в обязательном порядке физические и дополнительные методы лечения: иммобилизация, дыхательная гимнастика, УФО, психотерапия, магнитотерапия, лечебная гимнастика.
По данным исследования, медикаментозная терапия (после проведения срочной операции)
включала аналгезирующие препараты (100%), противовоспалительные препараты (100%), ан-тикоагуляционную терапию (100%) (по стандарту — гепарин натрия 15 000 МЕ в сутки), витаминотерапию (15,0%), седативные препараты (43,0%), сердечные препараты (73%), антибактериальную терапию (69,0%), трансфузионную терапию (42,0%), гемостатическую (12,0%), десенсибилизирующие препараты (9,0%). Однако, согласно современной концепции травматической болезни, пострадавшие с переломами вертельной области в связи с наличием кровопо-тери (особенно при многооскольчатом повреждении) находятся в состоянии травматического шока I степени, что является безусловным показанием для проведения инфузионной терапии. Таким образом, в ней нуждались большинство пострадавших — 73,0%; в применении сердечных препаратов — 82,1%.
Наряду с этим имелись иные упущения в лечении: необоснованный отказ от оперативного лечения по срочным показаниям (п = 82): ввиду организационных проблем: отсутствие металлоконструкций — в 6 случаях; недостаточный объем предоперационной подготовки — в 3, задержка в выполнении УЗАС — в 3 и ЭхоКГ — 7 случаях, отсутствие консультации хирурга — в 5 и кардиолога — 2 случаях.
Анализ клинического материала показал, что для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости используются металлофиксаторы, имеющие свои конструктивные особенности, установочный инструментарий и технологию ос-теосинтеза. Основной принцип выбора: минимизация кровопотери, обеспечение стабильной фиксации. В данной ситуации общепринятым является остеосинтез интрамедуллярным гвоздем.
Результаты нашего исследования показали, что остеосинтез интрамедуллярным гвоздем при чрез- и подвертельных переломах использован в 100% случаях, 3 пациентам в возрасте 60—65 лет с трансцервикальным и базальным переломом шейки бедра произведен остеосинтез шейки бедра 3 канюлированными винтами. При этом в 5 случаях допущены ошибки (9,3%): технические в 3 случаях, тактические — в 2. Причиной неудовлетворительных результатов при интра-медуллярном остеосинтезе с использованием гамма-стержня, реконструктивных стержней были технические погрешности хирургического вмешательства: проведение шеечного винта (ШВ) выше дуги Адамса, нецентрированное заведение
ШВ, повторное его введение и перепроведение. Указание на технические трудности операции было отражено лишь в одной истории болезни. Причиной неудовлетворительных исходов были ошибки и в тактике: неправильный подбор ме-таллофиксатора, использование коротких винтов (3,7%).
Качество выполненного остеосинтеза оценивалось по двум параметрам: правильности установки металлофиксатора; адекватности репозиции и смещения костных отломков.
Качество репозиции костных отломков после остеосинтеза оценивалось показателями индекса линии Гардена (Garden Alignment Index). Неудовлетворительные результаты отмечены в 7 случаях, при этом несращение перелома произошло лишь в одном из них.
Правильность установки металлофиксатора оценивалась по положению винтов в шейке бедренной кости, с соблюдением введения шеечного винта в зоны Кливленда (Cleveland zones). Потеря прочности фиксации, под которой подразумевались такие осложнения в послеоперационном периоде, как прорезывание динамического винта в головке бедренной кости, Z-эффект, миграция винтов и других компонентов металлоконструкций по сравнению с первичным их стоянием, в большинстве случаев отмечалась среди интраме-дуллярных металлоконструкций в 12,5% случаях.
Анализ клинических данных и медицинской документации показал, что проведение повторных оперативных вмешательств у этой категории пострадавших ведет к значительному удлинению сроков госпитализации, инфекционным осложнениям и летальному исходу. В наших наблюдениях данный исход имел место в 1 случае. В то же время большая часть оперированных по срочным показаниям больных — 42 пострадавших (51,2%) были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, средний срок госпитализации составил 14,2 койко-дня. Срок госпитализации пациентов, которым было выполнено оперативное лечение в плановом порядке (т.е. более чем через 7 сут. с момента поступления в стационар) составил 22,8 койко-дня.
Таким образом, объективный анализ клинического материала указывает на рациональность использования активной хирургической тактики в лечении данного контингента больных. Однако ее применение связано с повышенным правовым риском для оперирующего врача, поскольку да-
же прогнозируемые вредные эффекты медицинского вмешательства в состояние здоровья пациента, входящие в договорные условия предоставления профессиональной услуги, относительно которых пациент должен быть информирован, не освобождают медицинского работника от уголовной и гражданской ответственности. Каждое ЛПУ самостоятельно организовывает помощь пострадавшим пожилого и старческого возраста с повреждениями проксимального отдела бедра, исходя из внутренних возможностей, накопившегося практического опыта. Следовательно, для правового обоснования необходимости операции по экстренным показаниям требуется разработка детализированных рекомендаций предоперационной подготовки и утверждение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного пособия у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Об итогах работы министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год. Москва, апрель 2014, 110 с.
2. Поляков П.И., Ильницкий А.Н., Медведев Д.С., Гурко Г.И., Горелик С.Г., Литынский А.В. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи людям пожилого и старческого возраста с хирургическими болезнями // Клиническая геронтология. 2014. № 5-6. С. 27-31.
3. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.Л., Ершова О.Б. и др. Исходы переломов проксимальных отделов бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия // Научно-практическая ревматология. 2002. Т. 4. С. 11-13.
4. Zuckerman J.D., Sakales S.R., Fabian D.R. The challenge of geriatric hip fractures // Bull. N.Y. Acad. Med. 1990. Vol. 66. № 3. P. 255-265.
5. Кауц О.А., Барабаш А.П., Русанов А.Г. Анализ методов лечения околосуставных переломов проксимальной бедренной кости и их последствий (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал, 2010. Т. 6, № 1, С. 154-159.
6. Загородний, Н.В. О состоянии травматолого-ортопеди-ческой службы // Медицина: целевые проекты. 2012. № 11. С. 60-61.
7. Беспальчук П.И., Прохоров А.В., Волотовский А.И. Операции в травматологии и ортопедии: Карманный справочник. Худ, обл. М.В. Драко. Мн.: ООО «Попурри». 2001. 208 с.
8. Миронов С.П. и др. Профилактика венозных тромбо-литических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации // Травматология и ортопедия России (приложение). 2012. № 1 (63). С. 1-24.
Поступила 01.06.2015 15
