CC BY
126
17. Lindley, Sh. Defective Suppressor Function in CD4+CD25+ T-Cells From Patients With Type 1 Diabetes / Sh. Lindley, C Dayan, A. Bishop [et al.] // Diabetes. - 2005. - Vol. 5. - P. 92-99.
18. Miyara, M. Global Natural Regulatory T Cell Depletion in Active Systemic Lupus Erythematosus / M. Miyara, Z. Amoura, Ch. Parizot [et al.] // J. Immunol. - 2005. - Vol. 175. - P. 8392-8400.
19. Najafian, N. Regulatory functions of CD8+CD28- T cells in an autoimmune disease model // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 1037-1048.
20. Robinson, D. Tregs and allergic disease / D. Robinson, M. Larche, St. Durham // J. Clin. Invst. -2004. - Vol. 114. - P. 1389-1397.
21. Rouse, B. Regulatory cells and infectious agents: detentes cordiale and contraire / B. Rouse, S. Suvas // J. Immunol. - 2004. - Vol. 173. - P. 2211-2215.
22. Sasaki, Y. Decidual and peripheral blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion case / Y. Sasaki, M. Sakai, M. Miyazaki [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 10. - P. 347-353.
23. Sibiryak, D. Quantitative characteristics of Perioheral Blood CD4+CD25Bright Treg lymphocytes / D. Sibiryak, S. Sibiryak, R. Yusopova [et al.] // Abstr. Worrld Immune Refulation Meeting. 11-15 Apr. 2007. Davos, Switzerland, 2007. - P. 133.
24. The role of IL-10 and TGF-J3 in the differentiation and effector function of T regulatory cells / M. Levings, R. Bacchetta, U. Schulz, M. Roncarolo // Int. Arch. Allergy Immunol. - 2002. - Vol. 129. -P. 263-280.
25. Viglietta, V. Loss of functional suppression by CD4+CD25+ regulatory T cells in patients with
multiple sclerosis / V. Viglietta, C. Baecher-Allan, H. Weiner [et al.] // J. Exp. Med. - 2004. - Vol.
199.-P. 971-979.
26. Wei, Sh. Regulatory T-cell compartmentalization and trafficking / Sh. Wei, I. Kryczek, W. Zou // Blood. -2006. -Vol. 108. - P. 426-431.
27. Weiner, H. The mucosal milieu creates tolerogenic dendritic cells and TR1 and TH3 regulatory cells // Nat. Immunol. - 2001. - Vol. 2. - P. 671-680.
28. Wildin, R. Clinical and molecular features of the immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X linked (IPEX) syndrome / R. Wildin, S. Smyk-Pearson, A. Filipovich // Med. Genet. -2002.-Vol. 39. - P. 537-545.
29. Wildin, R. IPEX and FOXP3: clinical and research perspectives / R. Wildin, A. Freitas // J.
Autoimmun. - 2005. - Vol. 25. - P. 56-62.
УДК 612.42+615.33+616.424
© Д.А. Ениксев, СИ. Рахматуллин, В.Д. Захарченко, А.А. Халиков, А.Т. Мустафин
Д.А. Еникеев, СИ. Рахматуллин, В.Д. Захарченко, А.А. Халиков, А.Т. Мустафин ПРОБЛЕМЫ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА И ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Обзор литературы, посвященный физиологическим и патофизиологическим аспектам проблемы лимфатического дренажа и эндолимфатической терапии, включающий 30 источников, что актуально для дальнейшего развития клинической лимфологии.
Ключевые слова: грудной лимфатический проток, лимфатический дренаж, эндолимфатическая терапия, коррекция лимфооттока при патологических состояниях.
D.A. Yenikeev, S.I. Rachmatullin, V.D. Zakharchenko, А.А. Khalikov, AT. Mustafin
THE PROBLEMS OF THORACIC DUCT DRAINAGE AND ENDOLYMPHATIC THERAPY
Physiological and pathophysiological problems of thoracic duct drainage and endolymphatic therapy in the literature review, including 30 authors.
Key words: thoracic duct, lymphatic drainage, endolymphatic therapy.
В последние годы в нашей стране на- чения острых отравлений и различных видов
блюдается усиленное развитие практической аутоинтоксикаций, при тяжелых формах сер-
лимфологии. Открытый дренаж грудного дечной недостаточности и необходимости
лимфатического протока (ГЛП) все шире снизить иммунологические реакции, а также в
применяется в медицинской практике для ле- других случаях. В отечественной литературе
появилось несколько монографий о достижениях клинической лимфологии. К сожалению, наряду с описанием новых методов, обобщением положительного опыта, в них с физиологической точки зрения, содержится и ряд недостаточно обоснованных рекомендаций, зачастую не указывается приоритетность научных идей и разработок, допускается произвольное цитирование данных литературы.
Первое обобщение операций наружного отведения лимфы с лечебной целью в отечественной литературе представлено в коллективной монографии В.А. Малхасяна, И.В. Таткало, Д.Л. Пиковского, Б.В.Алексеева [4]. Вместе с достоинствами в книге имеются существенные недостатки. К ним, прежде всего, следует отнести рекомендацию перевязывать ГЛП после удаления дренажной трубки с целью избежать излишних потерь лимфы, особенно "при обильном оттоке". Авторы отмечают, что дренирование ГЛП у больных раком дает возможность обнаружить в лимфе раковые клетки, выяснить зависимость их появления от разновидности опухоли и стадии заболевания, а также позволяет ретроградно ввести в него химиотерапевтические препараты "...с последующей перевязкой протока у устья" [4]. Из текста явствует, что ГЛП перевязывали у ПО больных! Очевидно, исход подобной операции в основном будет зависеть от интенсивности лимфообразования ко времени ее проведения, особенностей строения грудного протока, степени развития кол-латералей и состояния организма. В рецензии на данную монографию [16] внимание ее авторов обращалось на обилие в стенке ГЛП рецепторов, в результате чего даже временное повышение гидростатического, осмотического давления в протоке или введение в него химических агентов вызывает разнообразные рефлекторные сдвиги, которые могут только усугубить состояние больных. Продолжительное нарушение лимфатического дренажа тканей приводит к накоплению в межклеточном пространстве белков плазмы, интерстициальному отеку, а в последующем - к фиброзу. Прямое антеградное введение в ГЛП рентгеноконтрастных веществ или других химических агентов в эксперименте может привести к спастическому сокращению гладких мышц его стенки. Все это позволяет считать, что вопрос о перевязке ГЛП и ретроградном введении в него химических препаратов, даже если учитывается их осмотическое давление и рН, на современном этапе развития лимфоло-гии не может решаться положительно. Вместе с тем при необходимости лигирования ГЛП
(ранения, разрывы) современный уровень теоретических исследований позволяет наметить ряд мероприятий, направленных на снижение образования лимфы и ее транспорта, а также повышающих тканевой катаболизм плазменных белков. В результате вредные последствия перевязки протока будут ослаблены, но, несомненно, основной задачей завершающего этапа дренажа ГЛП должно быть восстановление его функций. В наиболее простом варианте этого можно достичь, сохраняя боковые ветви протока при введении дренажа в главный ствол. После удаления дренажной трубки коллатерали быстро компенсируют функцию облитерирующегося основного канала. Реконструктивно-восстановительные операции на грудном протоке, создание лимфовенозного анастомоза при портальной гипертонии, описанные в упоминаемой книге Д.Л. Пиковским и Б.В. Алексеевым, вселяли надежду, что дренаж ГЛП, проводимый по строгим показаниям, будет служить только получению лечебного эффекта. Однако время показало, что и теперь отношение у практических врачей к современному уровню знаний по физиологии лимфатической системы, к сожалению, не изменилось. Этому в немалой степени способствовали восторженные публикации в "Медицинской газете" (1981, № 2 (4032), с.З; 1982, № 27 (4160), с.З; 1983, № 15 (4252), с.З; 1989, № 154 (5015), с.З), где сообщалось о выдающихся успехах практической лимфологии, которая была объявлена ("Медицинская газета", 1985, 6 декабря, с.З) "новым направлением медицины" с "приоритетом советским".
В 1982 г. увидел свет сборник "Практическая лимфология" [17], в 1984 г. была опубликована коллективная монография "Эндо-лимфатическая антибиотикотерапия" [19]. И в той, и в другой книге ряд страниц отведен описанию результатов применения метода эндолимфатической антибиотикотерапии и использования открытого дренирования ГЛП для выведения токсических продуктов из тканей при искусственной стимуляции лимфообразования.
В "Эндолимфатической антибиотикоте-рапии" [19] приводится "... несколько методов внутрилимфатического введения антибиотиков, а именно: антеградный, ретроградный и сочетанный". При антеградном способе, как видно из описания, авторы использовали "... метод длительного и многократного введения лекарственных веществ в лимфатическую систему путем катетеризации периферических лимфатических сосудов на конечностях и
дренирования грудного лимфатического протока на шее..." [19]. Аналогичный метод введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему под названием "Способ регионарной перфузии лимфатических сосудов и узлов лечебными препаратами (Ю.М. Левин, А.И. Малыгина, Р.Г. Никитина, И.П. Новиков, Авт. свид. №293609 с приоритетом от 17.10.1969)" упоминается в "Практической лимфологии" [17]. Сущность способа "... заключается в том, что катетеризируются периферический лимфатический сосуд в грудной проток. Это позволяет, с одной стороны, вводить в лимфатическую систему любые необходимые препараты, а с другой - выводить их избыток, уменьшая проникновение в кровь и связанное с этим обстоятельством общетоксическое действие. Если для эндолимфатиче-ского введения использовать масляные или высокомолекулярные вещества - они не будут поступать в кровь совсем".
В 1963 г. государственное издательство медицинской литературы в Праге выпустило на русском языке книгу П. Малека [9], В ней обсуждается ряд проблем, касающихся методов исследования лимфатической системы в эксперименте и клинике, изучения ее роли в патогенезе некоторых заболеваний и их диагностике, а также разрабатываются вопросы эндолимфатической терапии вообще и эндо-лимфатической терапии антибиотиками в частности.
Прежде всего, для изучения скорости транспорта и исчезновения инъецированных в лимфатическое русло растворов кристаллоидов и коллоидов, - замечает П. Малек [9], -"... был выработан "метод перфузии лимфатической системы in vivo с последующей картографией лимфатических узлов" соответствующего лимфатического русла. Этот метод состоит из вливания испытуемого вещества в лимфатический сосуд на задней конечности подопытного животного и взятия лимфы из ductus thoracicus в течение 4 часов. Во второй фазе опыта хирургическим путем удаляются лимфатические узлы и в них определяется испытуемое вещество". В крови также выявляли его присутствие. В лимфатический сосуд препараты вводили с помощью микроинъек-тора со стандартной скоростью (2 мл в течение 30 мин). Было установлено, что растворы крупномолекулярных веществ (декстрана) в отличие от растворов кристаллоидов (пара-аминогиппуровой кислоты) почти полностью (на 80%) в течение 4-х часов проходят через грудной проток и отчасти задерживаются в подколенных и парааортальных лимфатиче-
ских узлах. В то же время растворы кристаллоидов при указанной скорости введения сравнительно быстро переходят из лимфатического русла в окружающую ткань и кровь. Описание метода перфузии лимфатической системы приводится и в ранее вышедшей статье П. Малека с соавторами [1]. Этот метод позволил авторам разработать основные принципы эндолимфатической терапии, далеко опередив современных исследователей данного вопроса. Ни в "Практической лимфо-логии", ни в "Эндолимфатической антибиоти-котерапии" об этом не говорится. В списках литературы монография П. Малека и упомянутая статья не приводятся.
Справедливости ради следует отметить, что метод перфузии лимфатических сосудов в эксперименте был впервые применен еще в прошлом веке [21] для изучения изменений просвета грудного лимфатического протока при различных воздействиях на организм. В начало сосуда в грудной полости под постоянным давлением подавали физиологический раствор. По количеству раствора, вытекающего в единицу времени из устья протока на шее, судили о величине просвета сосуда. Метод перфузии лимфатических узлов широко использовали для изучения их барьерной функции, а также обмена жидкости между кровеносным и лимфатическим руслами в пределах узлов [2, 23]. Кроме того, перфузию лимфатических сосудов и узлов применяли для подведения к рецепторам лимфатического русла различных раздражителей. Таким образом, метод перфузии лимфатической системы давно и плодотворно использовали в эксперименте для решения теоретических и практических вопросов лимфологии.
Идея эндолимфатического введения антибиотиков с терапевтической целью возникла в 50-х годах. Одна из первых публикаций в отечественной литературе по данному вопросу принадлежит П. Малеку, И. Гоффману, М. Геролду, М. Колцу [1]. Проблемы эндолимфа-тической терапии, как упоминалось, широко обсуждаются и в монографии П. Малека [9]. Он, в частности, замечает, что в ряде случаев целесообразно действовать "... до сих пор неиспользованным способом: вводить антимикробные и антитоксические вещества в организм таким образом, чтобы они всасывались в месте аппликации тем же отводящим участком лимфатической системы, как микробы и токсины, вызывающие заболевание. Мы считали, - продолжает автор, - что эти лечебные средства могли бы эффективно подействовать в самом подходящем месте еще во время про-
никновения во внутреннюю среду, т.е. ранее, чем микробы и токсины проникнут в кровь и в органы" [9]. В главе монографии "Лимфатическая терапия антибиотиками" [9] дается обоснование применению антибиотиков для подавления жизнедеятельности микроорганизмов, находящихся в лимфатическом русле. П. Малек различает три группы антибиотиков: 1) препараты, обладающие свойствами кристаллоидов и поэтому легко покидающие лимфатическое русло; 2) препараты, обладающие свойствами коллоидов, которые транспортируются лимфатической системой -это лимфотропные вещества; 3) препараты, которые обладают свойствами кристаллоидов, но после абсорбции на белках плазмы приобретают лимфотропные свойства. При этом в лимфатические узлы антибиотики могут поступать как с лимфой приносящих сосудов, так и с кровью питающих капилляров.
Было, в частности, установлено, что после внутримышечной инъекции кристаллического пенициллина препарат вначале обнаруживается в крови, а затем, при выравнивании концентраций в крови, тканевой жидкости и лимфе, появляется в грудном протоке. Аналогично вели себя стрептомицин и неомицин. Зато после внутримышечной инъекции суспензии солей пенициллина (прокаинпеницил-лина) обнаружено, что антибиотик в лимфе появляется раньше и в больших концентрациях, чем в плазме. В регионарных лимфоузлах препарат находился в более высоких концентрациях, чем в другой контрольной конечности. Повышенной способностью связываться с белками плазмы, и, соответственно, лимфо-тропными свойствами обладают антибиотики группы тетрациклинов. Все эти данные были опубликованы 30 лет назад.
Вероятно, завтрашним днем отечественной эндолимфатической антибиотикотера-пии будет применение препаратов целенаправленного действия. Их моделью являются созданные П. Малеком с соавторами [1, 9] "комплексные соли антибиотиков с высокомолекулярными анионами", названные "анти-биолимфинами". Как крупномолекулярные соединения, из тканей они резорбируются в корни лимфатической системы и транспортируются почти без потерь. При экспериментальной проверке, например, оказалось, что после внутрибрюшинного введения стрептомицина в крови обнаруживаются более высокие концентрации препарата, чем в лимфе. После такой же инъекции стрептолимфина, наоборот, очень высокие по сравнению с кровью концентрации создаются в лимфе. П. Ма-
лек [9] считает, что введение антибиолимфи-нов в плевральную или брюшинную полости можно использовать для профилактики и лечения воспалительных заболеваний расположенных здесь органов. Антибиолимфины, инъецированные в плевральную полость, преимущественно всасывались в лимфатические капилляры и в высоких концентрациях выявлялись в стернальных лимфатических узлах средостения.
Рассматривая пути проникновения лекарственных препаратов в лимфу, по-видимому, следует учитывать, что их высокие концентрации в отводящих лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах при достаточной скорости введения могут быть достигнуты при непрямой инъекции "уколом в ткань". Известно, что повышение давления в межклеточном пространстве вследствие избыточного образования капиллярного фильтрата, введения растворов и других моментов вызовет смещение коллагеновых и ретикулярных волокон соединительной ткани. Они тончайшими нитями связаны с эндотелиальными клетками стенки лимфатических капилляров. В результате при смещениях в тканях происходят изменения межклеточных контактов, и открывается широкий доступ в просвет лимфатических капилляров даже для крупных молекул. Совершенство дренажной функции лимфатической системы, например, проявляется в том, что инъекция в первый или второй межпальцевые промежутки задней конечности наркотизированной собаки раствора метиленовой синьки со скоростью 4-6 мл/мин моментально приводит к появлению красителя в поверхностном латеральном лимфатическом сосуде, сопровождающем заплюсневую вену. Введение красителя под связную оболочку тонкой кишки обусловливает сиюминутное окрашивание лимфатических сосудов, дренирующих область инъекции [15]. На поступлении в лимфатическое русло инъецируемых в ткань рентгеноконтрастных веществ основан метод непрямой лимфографии. Кроме того, известно, что введением окрашенной желатины или массы Герота "уколом в ткань" удается выявить как поверхностные, так и глубокие лимфатические сосуды ряда органов. ;
Приведенные данные, по-видимому, значительно суживают показания для выделения лимфатических сосудов у больных и непосредственного антеградного введения в них лекарственных препаратов.
В "Эндолимфатической антибиотикоте-рапии" [19] кроме антеградного предлагается
новый ретроградный внутрилимфатический путь введения антибиотиков. При этом лечебные препараты инъецируются в устье грудного протока на шее против тока лимфы. По расчетам авторов, достигая забрюшинных лимфатических узлов, вовлеченных в воспалительный процесс, они должны подавить находящиеся здесь очаги инфекции. Основанием для создания нового метода, как явствует из приводимого материала [19], кроме теоретических предпосылок послужили результаты 12-ти острых опытов на кроликах и данные анатомов, установивших главным образом на трупном материале возможность ретроградного заполнения контрастной массой грудного протока и впадающих в него сосудов, "В клинической практике, - замечают авторы [19], - антибиотики в лимфатическую систему вводят в растворенном состоянии с помощью шприца против тока лимфы через катетер в грудном лимфатическом протоке два раза в сутки. После введения препарата катетер в протоке пережимают на 8 ч, а затем дренаж открывают и лимфоток наружу возобновляется". Из дальнейшего описания следует, что антибиотики инъецировали в 20 мл
0,25% раствора новокаина. Вводимый объем нагнетали в грудной проток до тех пор, пока вследствие насильственного расширения стенок сосуда не создавалась функциональная недостаточность клапанного аппарата, и не возникал противоток лимфы. Все это не могло не привести к интенсивному раздражению рецепторов магистральных лимфатических каналов, а затем и лимфатических узлов.
В стенке грудного протока человека обнаружены адвентициальное, супрамускулляр-ное, интрамускуллярное и субэндотелиальное нервные сплетения [5]. Количество афферен-тых нервных окончаний здесь настолько велико, что отдельные морфологи [3] относили грудной проток к рефлексогенным зонам сосудистой системы. Данные литературы и проведенных исследований [15] показывают, что повышение гидростатического, осмотического давления или концентрации водородных ионов в грудном протоке у наркотизированных собак приводит к рефлекторным сдвигам в деятельности сердца, гладких мышц кровеносных сосудов и селезенки, изменениям гид-роуретической функции почек. Перфузия грудного протока 0,25% раствором новокаина в течение 5 мин не устраняла рефлекторные ответы при раздражении рецепторов протока. Они не воспроизводились только после введения в грудной проток на 3-6 мин 0,5-1,0% раствора новокаина. При быстром повышении
гидростатического давления в грудном протоке рефлекторно изменялось дыхание, а при длительном нарушении оттока лимфы из сосуда (на 10-20 мин) возникали расстройства дыхания периодического типа [13]. Указанные рефлекторные сдвиги при эндолимфати-ческих введениях могут только усугубить течение основного заболевания, хотя уровень реактивности организма, измененный интоксикацией и другими факторами, несомненно, скажется на их проявлении.
Установлено, что в пределах лимфатических узлов возможен широкий обмен жидкости между лимфатическим и кровеносным руслами. Обмен значительно возрастает при различных нарушениях гемо- и лимфодина-мики. Обнаружено, что повышение давлениями в приводящих лимфатических сосудах узлов при сохранении физиологических путей оттока лимфы может обусловить попадание из лимфы в кровеносное русло узла аутогенных эритроцитов, бактерий и других веществ [29]. Это еще более вероятно при поражении лимфоузлов патологическим процессом. Как наблюдал П. Малек [9], при воспалительных изменениях лимфатических узлов транспорт через них нарушается. Рентгеноконтрастное вещество, введенное в афферентные сосуды узла, заполняет его не полностью и в пределах узлов может проникать из лимфатического русла в венозное. Поэтому при ретроградном заполнении лимфоузлов вероятность распространения инфекционно-токсических агентов из них значительно возрастает. Тем более, что при нарушенном оттоке из грудного протока (на 8 ч) давление в магистральных лимфатических сосудах, уже повышенное ретроградной инъекцией, будет продолжать нарастать за счет поступления лимфы с периферии. Развивающаяся в данных обстоятельствах "механическая недостаточность лимфатического дренажа межклеточного пространства тканей" [26] может повлечь за собой накопление здесь плазменных белков и развитие интерстициального отека. Если бы все эти сведения теоретической лимфологии были учтены в практике, необходимость в клинических экспериментах в значительной степени отпала бы, а вопрос о ретроградном введении лекарственных препаратов в грудной проток больным, по-видимому, решался с большей осторожностью.
Авторы "Практической лимфологии" [17] сообщают: "В экспериментах было установлено (авт. свид. № 452345 с приоритетом от 30.01.73), что стимуляция процесса лимфообразования и лимфотока способствует осво-
бождению тканей от конечных и промежуточных продуктов нарушенного метаболизма". При наружном отведении лимфы из дренированного грудного протока "... наиболее эффективным способом стимуляции является создание "водной нагрузки" изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением маннитола" [17]. Подчеркивается, что "клинические исследования подтвердили тот факт, что стимуляция лимфообразования и лимфотока при тяжелых экзо- и эндотоксикозах способствует вымыванию токсинов из тканей вне зависимости от характере, вызвавшего это состояние патологического процесса" [17]. Обращается внимание на то, что в токсикогенной фазе отравления "... для достижения эффекта следует добиваться значительного усиления лимфотока из грудного протока - до 10 и более литров в сутки, а не 2-
3, достаточных для детоксикации в соматогенной фазе отравления, когда выводятся эндотоксины" [17].
Тот факт, что в лимфу из межклеточного пространства постоянно поступают не только плазменные белки и избыток жидкости, но вместе с ними и продукты клеточного метаболизма, известен давно [18]. Поэтому ее состав отражает динамику обмена веществ и может изменяться при разных состояниях организма [(10, 11]. Лимфа, оттекающая от поврежденных органов, приобретает токсические свойства. Показано, например, что в лимфатическую систему резорбируются ядовитые вещества, образующиеся при раздавливании тканей [24] или их химическом повреждении [20]. При турникетовом шоке токсичность лимфы из грудного протока была настолько велика, что введение ее в кровь соба-кам-реципиентам приводило к значительному снижению артериального давления, а в отдельных случаях - и гибели животных [28]. Поэтому мы полагали [15], что во всех этих случаях дренирование грудного лимфатического протока или регионарных лимфатических сосудов для выведения с лимфой токсических продуктов может служить действенным средством снижения интоксикации. Ранее П. Кроунмиллер и соавторы [22] применяли открытый дренаж грудного протока у больных с явлениями острой почечной недостаточности для снижения в крови и тканях азотистых шлаков. Одними из первых в нашей стране наружное отведение лимфы из протока у больных с уремией осуществили . А.П. Зильбер в Г.С. Сильвестрова [6].
Еще в прошлом веке было обнаружено, что разжижение крови введением раствора
поваренной соли увеличивает лимфоток [12]. По мнению И. Русньяка и соавторов [18], внутривенные вливания физиологического раствора, временно увеличивая объем циркулирующей крови, повышают гидростатическое давление в кровеносных капиллярах и снижают коллоидоосмотическое. В результате возрастает капиллярная фильтрация. В 1952 г. в статье "Механизм перехода плазменного протеина после инфузий физиологического раствора" К. Вассерман и Г. Меерсон [30] показали, что увеличение тока лимфы после внутривенных вливаний физиологического раствора поваренной соли сопровождается повышенным выведением из межклеточного пространства находящихся здесь к моменту инфузий плазменных белков. Вывод американских авторов нашел подтверждение и в наших работах [14, 15]. Дополнительно было обнаружено, что усиление лимфообразования в результате инфузий физиологического раствора сопровождается повышением транспортной функции лимфатического русла. Это выражается в увеличении пропускной способности грудного протока и усилении моторики лимфатических сосудов. Таким образом, сам факт повышенного выведения даже крупномолекулярных веществ из межклеточного пространства тканей при увеличении образования лимфы вследствие водных нагрузок, по терминологии, используемой в "Практической лимфологии" - "активного промывания тканей" [17], был установлен двадцатью годами раньше его применения в клинике. Но, на наш взгляд, следует обратить внимание на еще одну важную сторону вопроса, которую авторы "Практической лимфологии" опускают. Стимуляция лимфообразования инфузиями физиологического раствора при тяжелых эк-зо- и эндотоксикозах будет не только способствовать выведению крупномолекулярных токсических продуктов из тканей, но и неизбежно приведет к просачиванию из кровеносного русла в межклеточное пространство тех, которые к моменту инфузий находились в крови. Объем же интерстициального пространства в несколько раз больше сосудистого. Поэтому его "промывание" значительно сложнее и сопряжено с большой дополнительной нагрузкой на мышцу сердца при ее возможном токсическом поражении. В упомянутой выше статье американских авторов было показано, что внутривенные введения физиологического раствора поваренной соли в объеме 3/4 от объема плазмы в 3-5 раз увеличивают просачивание альбуминов из крови в интерстициальное пространство. Повышен-
ный выход макромолекул и, в частности, белков, происходит также при переливаниях плазмы и трансфузиях крови [25]. Что происходит в организме больных при инфузиях физиологического раствора в объеме, обусловливающем истечение лимфы из грудного протока "... до 10 и более литров в сутки...", как рекомендует "Практическая лимфология" [17], имеет особый интерес, так как дает представление о почти неограниченных компенсаторных возможностях систем регуляции водно-солевого обмена даже при интоксикациях. И это при вероятных нарушениях дренажной функции лимфатического аппарата в результате действия токсических агентов.
Лимфа находится в состоянии диффузного равновесия с интерстициальной жидко -стью и плазмой. Поэтому содержание в ней электролитов, аминокислот, мочевой кислоты и других низкомолекулярных веществ, исключая эффект Доннана, не имеет существенных отличий от плазмы. Также, по-видимому, ведут себя токсические агенты, обладающие свойствами кристаллоидов и не абсорбированные на белках плазмы. Поэтому удаление их из крови существующими методами неизбежно обусловит их выведение из межклеточных пространств.
Научно обоснованное применение осмотического диуретика маннитола с целью стимуляции лимфообразования у больных требует ряда уточнений в связи с недостаточной изученностью механизмов его влияния на процессы образования и транспорта лимфы. Что же касается эффекта, то он согласуется с данными Р. Гейденгайна [27], обнаружившего в прошлом веке в экспериментах на животных, что концентрированные растворы кристаллоидов (солей и Сахаров, к которым, в частности, относится маннитол) обладают выраженным лимфогонным действием.
Таким образом, рекомендации использовать дренирование грудного протока для выведения с лимфой токсических продуктов из тканей при искусственной стимуляции лимфообразования инфузиями физиологического раствора могут быть приняты лишь с целым рядом уточнений и качеством принципиальной научной новизны не обладают. Даже в этой связи заявление авторов "Практической лимфологии" [17] в общем заключении о том, что коррекция функций лимфатической системы с помощью разработанных методов "... может иметь важное, а иногда решающее значение при лечении практически всех тяжелых заболеваний вне зависимости от их этиологии и генеза", на современном этапе разви-
тия лимфологии звучит в большей степени как рекламное, чем научно-
аргументированное.
В 1988 г. вышла в свет еще одна монография, посвященная вопросам практической лимфологии, "Лимфогенная детоксикация" [7]. Ее авторы знакомят с результатами дренирования ГЛП при различных эндо- и экзотоксикозах у 500 больных, отмечая значительные положительные результаты наружного лечебного отведения центральной лимфы. В то же время они замечают [7]: "... мы используем в клинике оригинальный способ ограничения суточного объема лимфопотери (авт. свид. № 704625). Он основан на создании в грудном лимфатическом протоке положительного или отрицательного давления столбом лимфы путем поднятия или опускания лимфоотводящей части катетера относительно уровня подключичной вены. За исходное давление лимфы принимается не меняю -щееся в течение 3-5 мин концевое ее давление в грудном протоке". Вместе с тем следует подчеркнуть, что авторы впервые обращают внимание [7] на то, что "... при резком снижении тока лимфы могут возникнуть мучительные для больного симптомы острого лимфо-стаза...", "... которые характеризовались появлением сильных болей в левой надключичной и затылочной областях, умеренными болями в пояснице, недомоганием. Боли становятся менее интенсивными спустя 5-6 ч и могут усиливаться вновь после приема пищи" [7]. Но уже давно известно, что лимфатическая система участвует в процессах всасывания из кишечника [15, 18]. После приема пищи в зависимости от ее характера и объема увеличивается образование лимфы, изменяются состав и физико-химические свойства. Поэтому, по-видимому, и в данном случае необходимости в повторении лабораторных экспериментов в клинических условиях не было. Тем более, что их описание другие клиницисты приводили ранее. Например, в коллективной монографии "Лимфосорбция" [8] указывается: "Мы задались целью получить естественный жировой лечебный препарат под названием "панлипид", который мог бы быть использован в качестве лекарственного препарата для парентерального введения больным с нарушениями липидного обмена и при голодании. У здоровых лиц с лимфатикостомой на шее после приема пищи осуществляют забор лимфы и, разделяя ее на фракции, получают естественный липидный препарат. Наши исследования, - продолжают авторы, - показали, что гиперлипидолимфия (11 г/л) появляется толь-
ко через 2 ч от начала кормления, черев 4 ч возрастает до 25 г/л,- а через 6 ч - до 41 г/л. Уже через 8 ч после приема пищи уровень жира в лимфе снижается до 14,8 г/л, а через
10 ч достигает 3 г/л - уровня до приема пищи. В связи с этим забор лимфы для приготовления панлипида осуществляют через 2 ч после первоначального приема пищи. Пища донора должна быть богата жирами, белками и витаминами. Для поддержания высокого уровня липидов (55 г/л) в процессе забора лимфы мы даем донору сливки, сметану, мороженое, бутерброды с маслом и т.п. Лимфу из грудного протока, - отмечается далее, - собирают во флакон. Белый цвет лимфы обусловлен наличием большого количества жира. Скорость лимфотока составляет в среднем 1,5 мл/мин при давлении 100 мм вод. ст. Лимфу берут в течение 5-8 ч. За этот период получают до 500 мл жирной лимфы. После окончания забора лимфы дренаж из грудного протока удаляют. На свищ накладывают тугую повязку". Столь обширное цитирование, приводящее мотивы и действия хирургов, вероятно, делает излишними кагат Ао комментарии.
В мс -Ьии "Лимфогенная детоксикация" [7] , что авторы "для оценки
лимфообращения в грудном протоке" применили метод ретроградной лимфодуктографии. Для этого шприцем "Рекорд" в грудной проток против тока лимфы через катетер 32 больным вводили от 5 до 22 мл "ультражид-кого липиодола" "до возникновения препятствия продвижения поршня в шприце. Ретроградному заполнению ГЛП рентгеноконтрастным веществом мешали клапаны протока, "и все же, - делятся успехом авторы, - у 6 больных ретроградная лимфодуктография позволила контрастировать грудной проток вплоть до хилезной цистерны" [7]. Известно, что ультражидкий дипиодол представляет собой этилэстер жирной кислоты макового масла, органически связанной с 37% йода. Поэтому при ретроградном введении происходит мощное раздражение баро-, хемо- и осморе-
цепторов протока, а препятствием для продвижения рентгеноконтрастного вещества могут служить не только клапаны, но и спазм лимфатического сосуда, возникающий при интенсивном раздражении его рецепторов [15]. При всех подобных манипуляциях дополнительно к общему страданию создается мощное раздражение рецепторов грудного лимфатического протока. У наркотизированного здорового животного при аналогичных кратковременных раздражениях рефлекторно возникают общая двигательная реакция и выраженные изменения в деятельности ряда органов и систем [15]. Несмотря на все это, ретроградное введение в ГЛП рентгеноконтрастных веществ и лечебных препаратов продолжается, причем не учитывается ни величина создаваемого в протоке гидростатического давления, ни физико-химические свойства вводимых препаратов.
Таким образом, на современном этапе развития отечественной лимфологии имеется определенное несоответствие между изучением фундаментальных и прикладных проблем. Игнорирование практическими врачами результатов экспериментальных работ привело к внедрению в клинику методов, научная новизна которых и целесообразность применения требуют дополнительного всестороннего обсуждения. Недостаточный уровень экспертизы предлагаемых разработок обусловил получение авторских свидетельств на уже известные способы и методы, а иногда даже сомнительные по своей сути. Представляется, что при решении многих из упомянутых вопросов лимфологии кроме высокой научной ответственности, вынуждающей наряду со стремлением к новизне подходов задумываться об их целесообразности, необходима и достаточная научная добросовестность, которая подразумевает возможно более полное изучение предмета, обязательное цитирование достижений предшественников и строгое признание приоритетности идей и направлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антибиотики с направленным проникновением в лимфатическую систему / П. Малек, И. Гоффман, М. Геролд, М. Колц //Антибиотики. - 1958. - № 1. - С. 45-51.
2. Бородин, Ю.И. Экспериментальное исследование лимфатического русла / Ю.И. Бородин, И.В. Пупышев, Н.М. Трясучев. - Новосибирск: Наука, 1975. - 138 с.
3. Гинзбург, В.В. Источники афферентной иннервации грудного протока // Архив анат., гис-тол., эмбриол. - 1959. - Т. 36, № 4. - С. 37-45.
4. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике / В.А. Малха-сян, И.В. Таткало, Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев. - М.: Медицина, 1979. - 248 с.
5. Жданов, Д.А. Схема интрамуральной иннервации грудного протока человека / Д.А. Жданов, Н.С. Володько // Архив анат., гистол., эмбриол. - 1968. - Т. 54, № 3. - С. 64-68.
6. Зильбер, А.П. Дренирование грудного лимфатического протока как средство борьбы с уремией / А.П. Зильбер, Т.С. Сильвестрова // Сб. научно-практических работ врачей Карельской АССР.-Вып.5. -Петрозаводск, 1964.-С. 116-120.
7. Лимфогенная детоксикация / А.А. Алексеев, В.М. Буянов, А.П. Радзиховский, И.И. Шиман-ко. - Киев: Наукова думка, 1988. - 227 с.
8. Лимфосорбция / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, Б.М. Уртаев. - М.: Медицина, 1982.-239 с.
9. Малек, П. Вопросы патофизиологии лимфатической системы. - Прага: Госиздат медлитера-туры, 1963.-174 с.
Ю.Пеньковский, Б.Р. Активные вещества лимфы при процессах возбуждения и торможения соединительной ткани // Сб. работ каф. патологич. физиологии Воронежского мед. ин-та. - Воронеж, 1938. - С. 128-133; 134-139; 140-143.
11 .Пеньковский, Б.Р. Изменения содержания липидов в крови и периферической лимфе при экспериментальной лихорадке // Уч. записки Вильнюсского ун-та: Медицина, 1958. - Т. 21, №
5.-С. 5-19.
12.Попов, В.Н. К вопросу об отделении лимфы / В.Н. Попов. - М., 1893.- 37 с.
13.Потапов, И.А. О рефлекторных изменениях дыхания при повышении давления в грудном
лимфатическом протоке / И.А. Потапов // Бюлл. экспер. биол. и мед. - 1963. - Т. 56, № 7. - С. 2024. .
14.Потапов, И.А. Гомеостатическая роль лимфатической системы при увеличении интерстициального объема / И.А. Потапов // Структура и функция гисто-гематических барьеров. - М., 1971.-С. 57-59.
15.Потапов, И.А. Очерки физиологии лимфообращения / И.А. Потапов. - Алма-Ата: Наука, 1977.-272 с.
16.Потапов, И.А. Рецензия на монографию Малхасяна В.А., Таткало И.В., Пиковского Д.Л., Алексеева Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике / И.А. Потапов. - М.: Медицина, 1979 //Вестникхирургии. - 1981. - Т. 126. - № 3. - С. 153-154.
17.Практическая лимфология / Под ред. Ю.М. Левина. - Баку: Маариф, 1982. - 302 с.
18.Русньяк, И. Физиология и патология лимфообращения / И. Русньяк, М. Фельди, Д. Сабо. -Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1957. - 856 с.
19.Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, Э.Г. Щербакова. - М.: Медицина, 1984. - 240 с.
20.Beyles, S. Changes in the composition of hind limb lymph after chemical injury / S. Beyles, G.P. Lewis, С Westcott // Brit. J.Pharm. -1970. - Vol. 39. - P. 798-808.
21.Camus, L. Recherches experimentalles aur Tinner vation du canal thoracique / L. Camus, E. Gley // Arch. Physiol.Norm.Path. - 1985. - Vol. 7. - P. 301-314.
22.Cronemiller, P.D. Thoracic duct drainage in uremic states in man / P.D. Cronemiller, R.L. Byron, H.R. Bierman // Surg., Gynec, Obstetr. - 1959. - Vol. 109. - P. 355-358.
23.Drinker, C.K. Lymphatics, lymph and lymphoid tissue / C.K. Drinker, J.M. Yoffey. - Cambridge: Harvard Univ. Press, 1941.-401 p.
24.Duncan, G.W. Shook produced by crush injury. Effect of administration of plasma and the local application of cold / G.W. Duncan, A. Blalock // Arch. Surg. - 1942. - Vol. 45. - P. 183-194.
25.Effect of time and volume of blood overtransfused on the lose of plasma and protein in the dog / K.L. Smith, S. Deavers, R.A. Buggins, G. Stolsoff// Amer. J. Physiol. - 1959. - Vol. 196. - P. 10391041.
26.Foldi, M. Physiology and pathophysiology of lymph flow // Lymphedema. Suppl.to "Lymphology". - 1977. - Vol. 1-2. - P. 1-11.
27.Heidenhain, R. Versuche und fragen sur lenre von der lymphbildung // Pflugers Arch. - 1891. - Bd. 49.-S. 209-301.
28.Karsenstein, R. The toxicity of thoracic duct fluid after release of tourniquets applied to the hind legs of dogs for the production of shook / R. Karsenstein, E. Mylon, M.C. Winternits // Amer. J. Physiol. - 1943. - Vol. 139. - P. 307-312.
29.Pressman, J.J. Direct communication between lymph nodes and veins / J.J. Pressman, R.P. Dunn, M.V. Burts // Progr Lymphology. II. - Stuttgart: G.Thieme, 1970. - P. 77-78.
30.Wasserman, K. Mechanism of plasma protein changes following salin infusions / K. Wasserman, H.S. Mayerson // Amer. J. Physiol. - 1952. - Vol. 170. - P. 1-10.
