CC BY
34
Контактная информация: [email protected]
Статья поступила в редакцию 17.01.2017
УДК 159.972
ПРОБЛЕМЫ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРАКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ
Геннадий Геннадьевич Буторин, доктор психологических наук, профессор, Лариса Александровна Бенько, кандидат медицинских наук, доцент, Южно-Уральский государственный гуманитарно-педагогический университет,
Челябинск
Аннотация
Дефицит внимания с гиперактивностью (ADHD) — поведенческое расстройство, встречающееся как у детей, так и у взрослых. В данной статье мы представлены данные, касающиеся распространенности синдрома ADHD в мире. Анализ серии исследований свидетельствует, что распространенность гиперактивности с дефицитом внимания среди детей многих неамериканских обществ столь же высока, как и в самой Америке. При этом самые высокие показатели распространенности, отмечались при использовании классификатора DSM-IV. Признание того факта, что ADHD не является исключительно «американским» нарушением и что его распространенность во многих странах находится на том же самом уровне как в США, имеет большое значение для выработки унифицированных подходов к его диагностике и лечению.
Ключевые слова: дефицит внимания, гиперактивность, классификационные системы.
PROBLEMS OF CRITERIA FOR DIAGNOSTICS OF HYPERACTIVE FRUSTRATION AT CHILDREN
Gennady Gennadievich Butorin, the doctor of psychological sciences, professor,
Larisa Aleksandrovna Benko, the candidate of medical sciences, senior lecturer,
Southern Ural State Humanitarian and Pedagogical University, Chelyabinsk
Annotation
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a behavioral disorder of both children and adults all over the world. In this article we present the available data, with a view to determining the worldwide prevalence of ADHD. Analysis of the set of studies suggests that the prevalence of ADHD is at least as high among many non-US children as among US children, with the highest prevalence rates being registered when using DSM-IV diagnoses. Recognition of the fact that ADHD is not purely an American disorder and that its prevalence as a behavioral disorder in many countries is in the same range as in the USA, and it will have important implications for diagnosis and psychiatric care of children.
Keywords: attention deficit, hyperactivity disorder, classification systems.
ВВЕДЕНИЕ
Дефицит внимания с гиперактивностью (ADHD) относится к числу наиболее распространенных форм психических расстройств в детском возрасте, который характеризуется постоянно нарастающим уровнем нарушения внимания, импульсивностью поведения и сочетается с двигательной расторможенностью и нарушением общей произвольной психической активности. По мнению большинства авторов, основная трудность, возникающая при курировании этого расстройства, заключается не столько в купировании данного состояния, сколько в его качественной идентификации.
Цель работы. Представить новые данные о распространенности, диагностике и определении синдрома гиперактивности, приведенные в последних научных публикациях и основанные на диагностических указаниях двух классификационных систем — МКБ-10 и DSM-IV.
Методы. Проанализированы результаты кросс-культуральных исследований, основанных на использовании двух классификационных систем, опубликованные как в
отечественной литературе, так и в официальных изданиях европейских и американских ассоциаций детских психиатров и психологов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В настоящее время при установлении диагноза в большинстве стран мира (особенно в Европе) пользуются V главой «Международной классификации болезней» 10-го пересмотра (МКБ-10). Несмотря на то, что МКБ-10 является официальной системой кодирования болезней во многих странах, среди специалистов в области психического здоровья большой популярностью пользуется и DSM-IV, созданная профессиональной организацией психиатров США. Изучение степени соответствия друг другу этих классификационных систем показало не полное совпадение диагнозов, что, по мнению специалистов, может служить помехой в их согласованном применении [1; 2; 11].
По данным отечественных исследований гиперактивность встречается примерно от 1 до 20% школьников [3; 4; 6; 10]. Возрастной диапазон расстройства одними авторами ограничивается периодом от 1,5 до 15-17 лет [4], другие считают, что почти в 80% случаев синдром ADHD сохраняется в подростковом и даже в зрелом возрасте [8; 29]. Синдром гиперактивности существенно влияет на адаптацию и социальное функционирование личности, и чем меньше внимания обращается специалистами на проблемы поведения в детском возрасте, тем более тяжелые последствия ожидают взрослого. По данным различных клинико-психологических исследований, люди с признаками ADHD имеют, как правило, более низкий профессиональный статус, более узкий круг социальных контактов, а также склонность к правонарушениям и злоупотреблениям психоактивными веществами [5; 7; 13]. При этом страдают не только сами дети, но их родители, сиблинги и другие близкие родственники. В таких семьях, повышенный уровень стресса — такое же обычное явление как эмоциональные и супружеские проблемы [9; 12; 14; 15].
Наиболее пристальному изучению в течение последних 40 лет синдром ADHD подвергался в Соединенных Штатах Америки, что привело к тому, что в настоящее время понимание поведенческих характеристик данного состояния трактуется исходя из определения Американской психиатрической ассоциации, приведенной в классификаторе DSM. В то же время, такое доминирование североамериканских исследований в этой области и появление данных распространенности синдрома гиперактивности, привело к тому, что в специальной литературе создалось впечатление о значительном превалировании таких состояний в США по сравнению с остальными странами. Так, согласно исследованию E. Taylor и S. Sandberg [16] в 1970-х годах отмечалось 20-кратное превышение диагнозов гиперактивности у детей в Северной Америке по отношению к Великобритании. В своих отдельных работах E. Taylor [17] опирался на факторный анализ результатов научных исследований детей в США, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, Канады и некоторых европейских стран. Автор обнаружил, что во всех случаях описание симптоматики нарушенного поведения соответствовало именно гиперактивности и имело четкие отличия от критериев антисоциального поведения, такого как открытое неповиновение требованиям взрослых или агрессивность. Сравнение основных симптомов нарушений показало их полную идентичность во всех исследованиях. Это дало основание предположить, что 20-кратное превосходство гиперактивного поведения в американских исследованиях по сравнению с европейскими, отражает лишь различия в определении и трактовке одних и тех же состояний, а не реальные различия в поведении детей. Так, гиперактивность в Великобритании, скорее всего, будет обозначена как «кондуктив-ное расстройство», а в США как «синдром гиперактивности с дефицитом внимания».
Отсутствие существенных различий клинико-психологических проявлений в характеристиках нарушенного поведения американских и европейских детей было подтверждено и в дальнейших работах, в которых сравнения проводились по нескольким параметрам: возрасту, полу, социально-экономическому статусу, физическим возможно-
стям и т.д. [18]. При этом статистически многократное преобладание гиперактивных детей в США сохранялось, когда авторы опирались отдельно на критерии только DSM-IV (30^40%) и/или МКБ-10 (3^5%). При унификации диагностических подходов процент гиперактивных детей в Европе оказался сопоставим с таковым в Америке [19; 20; 21]. Полученные данные подтвердили предположение, что статистическая разница в распространенности синдрома гиперактивности у американских детей отражает больше разницу в диагностических подходах, чем действительные отличия в клинических проявлениях.
Вместе с тем, на страницах специальной литературы по-прежнему обсуждается вопрос, является ли синдром ADHD «американским» по своей природе (в силу определенных социальных или культуральных факторов) или же данное нарушение присуще детям во всем мире, но часто не распознается по тем или иным причинам. Например, это может быть обусловлено диагностическими или концептуальными разногласиями [22].
Чтобы ответить на этот вопрос, прежде всего, необходимо рассмотреть факторы, влияющие на эпидемиологические показатели тех или иных исследований. Наиболее очевидным в этом плане является фактор диагностических критериев синдрома гиперактивности, которые менялись, дополнялись и формировались в течение последних 20-30 лет, с тех пор как впервые появились диагностические термины «дефицит внимания» и «гиперактивность». Для описания таких поведенческих нарушений пытались использовать также термины «минимальная мозговая дисфункция» и «органическая мозговая дисфункция», которые, впрочем, не получили широкого распространения в качестве адекватной замены. Другие понятия, такие как «гиперкинетическое расстройство» и «дефицит внимания, моторного контроля и произвольной активности» в настоящее время широко используются в некоторых европейских странах и Скандинавии для обозначения пациентов с серьезными нарушениями в рамках синдрома ADHD.
На протяжении ряда лет диагностические критерии состояния, известного как синдром гиперактивности с дефицитом внимания существенно изменялись, по мере того как менялось понимание характерных особенностей данного нарушения. Эти изменения довольно четко прослеживаются в серии различных определений опубликованных Американской психиатрической ассоциацией в ее классификаторе DSM и Всемирной Организацией Здравоохранения в редакциях Международной классификации болезней (МКБ). Так, «нарушение внимания с гиперактивностью» (attention deficit disorder with hyperactivity) был введен в DSM-III в 1980 и обновлен в 1987 году (DSM-III-R), став «гиперактивным расстройством с дефицитом внимания» (attention deficit hyperactivity disorder). Определение претерпело очередное изменение в 1994 году в четвертой редакции DSM (DSM-IV) и теперь звучит как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (attention def-icit/hyperactivity disorder). Определение гиперкинетического расстройства данного ВОЗ также пересматривалось в МКБ-9, опубликованного в 1978 году и МКБ-10, вышедшего в 1992 году.
В отечественной науке широко использовались понятия «гипердинамический синдром», «гипермоторный синдром», «синдром гиперкинетического поведения», «синдром двигательной расторможенности» и т.д. Несмотря на то, что в настоящее время во многих странах Европы оперируют определением МКБ-10, наибольшее распространение получила все же терминология DSM-IV, которая оказалась более легкой, полезной и адекватной для проведения сравнительных исследований [23; 25; 26]. Такая тенденция, как считают исследователи, может стимулировать объективизацию эпидемиологической картины нарушения, хотя и существует опасность «разночтения», которая зависит от того, насколько строго соблюдаются диагностические критерии. Так, в одних исследованиях могут игнорироваться требования наличия определенного количества симптомов, в других - функциональные и клинико-психологические проявления этих симптомов. Кроме того, на диагностику синдрома ADHD может влиять способ получения информации о пациенте - от родителей, учителей, одноклассников, из диагностических анкет или же
прямого интервью [27; 28; 30; 31].
Еще одна причина неоднородности эпидемиологических данных кроется в выборке испытуемых. Обычно исследователи опираются либо на достаточно репрезентативные группы детей, отобранные сплошным методом, либо на школьные выборки. Анализ таких эпидемиологических исследований [32] свидетельствует, что сплошные выборки дают более высокий процент ADHD, чем школьные (10,3% против 6,9% соответственно). При этом у мальчиков он встречается вдвое чаще, чем у девочек, а так как соотношение мальчиков и девочек в каждом исследовании варьирует, данный факт также может влиять на эпидемиологические показатели. И последнее: необходимо иметь в виду, что распространенность данного синдрома снижается с возрастом. В литературе указывается, что, несмотря на многочисленные исследования синдрома гиперактивности в детстве, мало что известно об исходе этого расстройства у взрослых. В работе S. Mannuzza с со-авт. [24] проводилось изучение отдаленных последствий заболевания у мужчин, которым был установлен диагноз гиперактивного расстройства в детстве. Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания было обнаружено только у четырех обследованных (в контрольной группе не было ни у одного). На основании результатов исследования авторы приходят к выводу, что дети, страдающие гиперактивным расстройством с дефицитом внимания, имеют достоверно более высокий риск специфического неблагоприятного течения, характеризуемого антисоциальным расстройством личности и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, анализ данных полученных различными авторами при изучении синдрома гиперактивности свидетельствует об отсутствии убедительных доказательств, что данное расстройство в большей мере присуще какой-либо культуре, стране или народу. С другой стороны существуют значительные трудности при кросс-культуральных сравнениях, обусловленные отсутствием унифицированных подходов к диагностике, инструментарию исследований и формированию выборок испытуемых.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буторин, Г.Г. Нарушение школьной адаптации у учащихся начальных классов с депривационным вариантом психического дизонтогенеза : автореф. дис. ... канд. пед. наук / Буторин Геннадий Геннадьевич. - Екатеринбург, 1998. - 16 с.
2. Буторин, Г.Г. Формирование копинг-стратегий у подростков при гемблинге / Г.Г. Буторин, Н.Е. Буторина, Л.А. Бенько // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№ 1. - С. 90-93.
3. Дмитриева, Т.Б. Клиническая психиатрия / Т.Б. Дмитриева. - М. : ГОЭТАР : Медицина, 1998. - 505 с.
4. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста / В.В. Ковалев. - М. : Медицина, 1979. -
608 с.
5. Личко, А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е. Личко. - Л. : Медицина, 1984. - 208 с.
6. Ляпидевский, С.С. Лекции по психопатологии детского возраста / С.С. Ляпидевский, В.Д. Азбукина. - М. : Просвещение, 1969. - 256 с.
7. Попов, Ю.В. Клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В. Д. Вид. - СПб. : Издательство «Экспертное бюро-М», 1996. - 422 с.
8. Тёлле, Р. Психиатрия / Р. Тёлле. - Минск : Высшая школа, 1999. - 496 с.
9. Шнейдер, А.Б. Психология семейных отношений / А.Б. Шнейдер. - М. : Апрель-Пресс : ЭКСМО-Пресс, 2000. - 512 с.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. -Washington, DS : American Psychiatric Association, 2000. - 980 p.
11. Andrews, G. Classification in Psychiatry: ICD-10 versus DSM-IV / G. Andrews, T. Slade, L. Peters // British Journal of Psychiatry. - 1999. - No. 174. - P. 3-5.
12. Barkley, R.A. ADHD and the Nature of Self-Control / R.A. Barkley. - New York : Guilford Press, 1997. - 98 p.
13. Biederman, J. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from four-year prospective follow-up study / J. Biederman // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. - 1997. - V. 36. - No. 21. - P. 9.
14. Mash, E. Parental Perception of child behavior problems, parenting self-esteem, and mother's reported stress in younger and old hyperactive and normal children / E. Mash, C. Johnston // J Consult Clin. Psychol. - 1983. - No. 51. - P. 86-99.
15. Murphy, K. Parents of children with attention deficit/hyperactivity disorders: psychological and attentional impairment / K. Murphy, R. Barkley // Am J Orthopsychiatry. - 1996. - No. 66. - P. 93102.
16. Taylor, E. Hyperactive behavior in English schoolchildren: a questionnaire survey / E. Taylor, S. Sandberg // J Abnorm Child Psychol. - 1984. - No. 12. - P. 143-155.
17. Taylor, E. The overactive child / E. Taylor. - London : The Spastic Society, 1986.
18. Gleeson, D. Hyperactivity of a group of children referred to a Scottish Child Guidance Service: a Significant problem / D. Gleeson, D. Parker // Br J Educ Psychol. - 1989. - No. 59. - P. 262-265.
19. Miller, R. Hyperactive children in suburban elementary school / R. Miller, H. Palkes, M. Stewart // Child Psychiatry Hum Dev. - 1973. - № 4. - P. 121-127.
20. Lambert, M. Prevalence of hyperactivity in elementary school children as a function of social system definers / M. Lambert, J. Sandoval, D. Sassone // Am J Orthpsychiatry. - 1978. - № 48. - P. 446-463.
21. Saffer, D. Hyperactive children: diagnosis and management / D. Saffer, R. Allen. — Baltimore : University Park Press, 1976.
22. Stephen, V. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? / V. Stephen // World Psychiatry. - 2003. — V. 2. - No. 2. - P. 104-113.
23. Magnusson, P. Attention deficit/hyperactivity symptoms in Icelandic schoolchildren / P. Magnusson // Scand J Psychol. - 1999. - No. 40. - P. 301-306.
24. Adult Psychiatric Status of Hyperactive Boys Grown Up / S. Mannuzza, R.G. Klein, A. Bessler, P. Malloy, M. LaPadula // American Journal of Psychiatry. - 1998. - No. 155. - P. 493-498.
25. Pineda, D. Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in 4-17 year-old children in general population / D. Pineda // J Abnorm Child Psychol. - 1999. - No. 27. - P. 455-462.
26. Gadow, K. Comparison of attention deficit/hyperactivity disorders symptoms in Ukrainian schoolchildren / K. Gadow // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. - 2000. - No. 39. - P. 1520-1527.
27. Bamgaertel, A. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in German elementary school sample / A. Bamgaertel // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. - 1995. - No. 34. - P. 629-638.
28. Wolraich, M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample / M. Wolraich // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. - 1996. - No. 35. - P. 319324.
29. Willoughby, M. Developmental course of ADHD symptomotology during the transition from childhood to adolescence / M. Willoughby // JCCP. - 2003. - No. 1. - P. 88-107.
30. Graetz, B. Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and Adolescents / B. Graetz // J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry. - 2001. - No. 40. -P. 1410-1417.
31. Swanson, J. Attention deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder / J. Swanson. -London : Lancet, 1998. - 450 p.
32. Brown, R. Prevalence and assessment of attention deficit/hyperactivity disorder in primary care settings / R. Brown, W. Freeman // Pediatrics. - 2001. - No. 107. - P. 43.
REFERENCES
1. Butorin, G.G. (1998), Violation of adaptation to school among primary school pupils with deprivation version of mental dysontogenesis, dissertation, Ekaterinburg.
2. Butorin, G.G., Butorina, N.E. and Benko, L.A. (2009), "The formation of coping strategies of adolescents with gambling", Siberian Bulletin of psychiatry and narcology, No. 1. pp. 90-93.
3. Dmitrieva, T.B. (1998), Clinical Psychiatry, GOETAR, Medicine, Moscow.
4. Kovalev, V.V. (1979), Psychiatry of childhood, Medicine, Moscow
5. Lichko, A.E. (1984), Psychopathy and accentuation of character in adolescents, Medicine, Leningrad.
6. Lyapidevskii, S.S. and Azbukina, V.D. (1969), Lectures on the psychopathology of children's age, Education, Moscow.
7. Popov, Yu.V. and Vid, V.D. (1996), Clinical Psychiatry, St. Petersburg.
8. Telle, R. (1999), Psychiatry, High School, Minsk.
9. Shneider, A.B. (2000), Psychology of family relations, April Press, EKSMO-Press, Moscow.
10. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Association, Washington.
11. Andrews, G., Slade T., and Peters, L. (1999), "Classification in Psychiatry: ICD-10 versus DSM-IV", British Journal of Psychiatry, No. 174, pp. 3-5.
12. Barkley, R. A. (1997), ADHD and the Nature of Self-Control, Guilford Press, New York.
13. Biederman, J. (1997), "Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from four-year prospective follow-up study", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Vol. 36, No. 21, p. 9.
14. Mash, E. and Johnston, C. (1983). "Parental Perception of child behavior problems, parenting self-esteem, and mother's reported stress in younger and old hyperactive and normal children", J Consult Clin Psychol, No. 51, pp. 86-99.
15. Murphy, K. and Barkley, R. (1996), "Parents of children with attention deficit/hyperactivity disorders: psychological and attentional impairment", Am J Orthopsychiatry, No. 66, pp. 93-102.
16. Taylor, E. and Sandberg, S. (1984), "Hyperactive behavior in English schoolchildren: a questionnaire survey", JAbnorm Child Psychol, No. 12, pp. 143-155.
17. Taylor, E. (1986), The overactive child, The Spastic Society, London.
18. Gleeson, D. and Parker, D. (1989), "Hyperactivity of a group of children referred to a Scottish Child Guidance Service: a Significant problem", Br J Educ Psychol, No. 59, pp. 262-265.
19. Miller, R., Palkes, H. and Stewart, M. (2003). "Hyperactive children in suburban elementary school", Child Psychiatry Hum Dev, No. 4, pp. 121-127.
20. Lambert, M., Sandoval, J. and Sassone, D. (2010). "Prevalence of hyperactivity in elementary school children as a function of social system definers", Am J Orthopsychiatry, No. 48, pp. 446-463.
21. Saffer, D. and Allen, R. (1996), Hyperactive children: diagnosis and management, University Park Press, Baltimore.
22. Stephen, V. (2003), "The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition?", World Psychiatry, Vol. 2, No. 2, pp. 104-113.
23. Magnusson, P. (1999), "Attention deficit/hyperactivity symptoms in Icelandic schoolchildren", Scand J Psychol, No. 40, pp. 301-306.
24. Mannuzza, S., Klein, R.G., Bessler, A., Malloy, P. and LaPadula, M. (2008). "Adult Psychiatric Status of Hyperactive Boys Grown Up", American Journal of Psychiatry, No. 155, pp. 493-498.
25. Pineda, D. (1999), "Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in 4-17 year-old children in general population", J Abnorm Child Psychol., No. 27, pp. 455-462.
26. Gadow, K. (2000), "Comparison of attention deficit/hyperactivity disorders symptoms in Ukrainian schoolchildren", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, No. 39, pp. 1520-1527.
27. Bamgaertel, A. (1995), "Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in German elementary school sample", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, No. 34, pp. 629-638.
28. Wolraich, M. (2006), "Comparison of diagnostic criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, No 35, pp. 319-324.
29. Willoughby, M. (2003), "Developmental course of ADHD symptomotology during the transition from childhood to adolescence", J of Clinical Psychology, No 1, pp. 88-107.
30. Graetz, B. (2001), "Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and Adolescents", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, No 40, pp. 1410-1417.
31. Swanson, J. (2008), Attention deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder, Lancet, London.
32. Brown, R. and Freeman, W. (2001), "Prevalence and assessment of attention deficit/hyperactivity disorder in primary care settings", Pediatrics, No. 107, p. 43.
Контактная информация: [email protected]
Статья поступила в редакцию 10.01.2017
