Проблемы и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Деньги, финансы и кредит

Научный вестник ЮИМ №4' 2015

УДК 368 (075.8) ББК 65.272.5 О 45

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ

(Рецензирована)

Ожев Мурат Казбекович,

кандидат экономических наук, директор филиала ОА ВТБ Медицинское страхование в Республике Адыгея, г. Майкоп. Тел.: (918) 922 00 80, е-mail: m.ozhev@mail.ru

Хотова Ирина Руслановна,

кандидат экономических наук, доцент кафедры бухгалтерского учета и аудита Адыгейского государственного университета, г. Майкоп. Тел.: (918) 420 52 91, е-mail: irina_khotova@mail.ru

Аннотация. Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.

Ключевые слова: медицинское страхование, здравоохранение, эффективное управление.

PROBLEMS AND PROSPECTS OF THE REPUBLIC OF CHI ADYGEA

Ozhev Murat Kazbekovich,

candidate of the Economic Sciences, director of the branch of VTB OA Health insurance in the Republic of Adygea, Maikop. Ph.: 89189220080, e-mail: m.ozhev@mail.ru

Khotova Irina Ruslanovna,

candidate of the Economic Sciences, assistant professor of accounting and auditing of the Adygeya State University, Maykop. Ph.: (918) 420 52 91, e-mail: irina_khotova@mail.ru

Summary. One of the strategic tasks in the MLA is to provide citizens’ constitutional right to free medical care. To this end, the Russian government approved a program of state guarantees of the Russian Federation citizens free medical care. This program for the first time at the level of the normative document introduces the concept of capitation financing of health care.

Keywords: health insurance, health care, good governance.

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более

Территориальный фонд обязательного меди-

цинского страхования Республики Адыгея (далее -ТФОМС РА) осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - Территориальная программа ОМС) и в

12

Научный вестник ЮИМ №4' 2015

Деньги, финансы и кредит

целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея.

ТФОМС РА выполняет следующие задачи:

• обеспечение предусмотренных федеральным законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках Территориальной программы ОМС;

• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС;

• обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

ТФОМС РА осуществляет следующие полномочия страховщика:

• участвует в разработке Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Республики Адыгея;

• аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации Территориальной программы ОМС, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

• утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

• предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

• обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том

числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

• ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

• вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

• вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

• осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

• собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с федеральным законодательством;

• ведет реестр страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея;

• ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

• обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

ТФОМС РА осуществляет следующие функции:

• организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с федеральным законодательством;

• проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

13

Деньги, финансы и кредит

Научный вестник ЮИМ №4' 2015

• осуществляет межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

• осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с федеральным законодательством и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

• предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

• поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;

• рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

• осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медикоэкономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.

Территориальная программа ОМС на 2014 год

утверждена в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Республике Адыгея на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 25.12.2013 № 319 (в редакции постановления от 31.12.2014 № 353). Утвержденная стоимость Территориальной программы ОМС на 2014 год составила 3 430 096,6 тыс. рублей с профицитом 438 563,0 тысячи рублей (расчетная стоимость 2 991 533,6 тысячи рублей) за счет дополнительных доходов, поступивших в бюджет ТФОМС РА и использования остатков средств на счетах по учету средств бюджета ТФОМС РА.

Финансирование Территориальной программы ОМС произведено в полном объеме в размере 3 430 096,6 тыс. рублей, в том числе направлено:

• на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями на территории Республики Адыгея - 3 000 476,9 тыс.рублей,

• оплачено по межтерриториальным расчетам 350 000,0 тыс. рублей;

• на ведение дела страховой медицинской организации - 31 985,6 тыс. рублей;

• на выполнение функций Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее -ТФОМС РА) - 47 634,1 тыс. рублей.

Кассовые расходы медицинских организаций составили 2 890 010,4 тыс. рублей. В 2014 году фактически выполнен утвержденный подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС в размере 8 547,8 рублей на одного человека в год.

В рамках Территориальной программы ОМС медицинским организациям, участвующим в её реализации, утверждены Государственные задания (далее - Задания) на 2014 год. Заданиями медицинским организациям установлены:

• объемы медицинской помощи (амбулаторной, стационарной, медицинской помощи в условиях дневных стационаров и скорой медицинской помощи);

• объемы финансирования медицинских организаций при выполнении установленных объемов.

Следует отметить еще одну проблему текущего периода: без единого подхода к персонификации застрахованного населения, без единого классификатора медицинских услуг, без единых медицинских стандартов и счетов на оплату медицинских услуг, а также единой политики ценообразования - дальнейшее продвижение по пути реформ на принципах обязательного медицинского страхо-

14

Научный вестник ЮИМ №4' 2015

Деньги, финансы и кредит

вания весьма спорно. Отсутствие технико-экономических стандартов на медицинские учреждения разного уровня делает процедуру их лицензирования и аккредитации формальностью. В ближайшей перспективе именно решение этих проблем ставится во главу угла совместных действий Минздрава России и Федерального фонда.

Приоритетом государственной политики в сфере здравоохранения является сохранение и улучшение качества жизни и здоровья населения. Ведущая роль в решении этой задачи принадлежит системе обязательного медицинского страхования. При реализации Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в части программы ОМС в Республике Адыгея сложились определенные проблемы, которые необходимо решить в целях обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью.

Одна из проблем - это низкая организация неотложной помощи при поликлиниках. Развитие службы неотложной помощи при поликлиниках позволит снизить необоснованную нагрузку как на службу скорой медицинской помощи, так и на врачей поликлиники, ведущих плановый прием пациентов.

Другая, не менее острая, проблема - высокая очередность на параклинические исследования (компьютерной томографии, магнитно - резонансной томографии). Определение задания на данные виды исследований и оплата услуг по утвержденным тарифам медицинским учреждениям, имеющим соответствующее оборудование, позволило обеспечить бесплатный доступ всем нуждающимся в данных исследованиях в 2014 году.

Не менее важная проблема - это сбалансированность коечного фонда. С 2014 года задание медицинским организациям по круглосуточному стационару определено в случаях госпитализации, объединенных в клинико - статистические группы. По результатам работы за 2014 год сложилось число дней работы койки в году - 314 дней (установлено в «Дорожной карте» - 333,5). Следовательно, работало 2326 коек из 2406, простаивало 80 коек, которые содержались за счет средств ОМС. Результаты анализа работы коек по профилям в 2014 году направлены руководителям медицинских организаций для принятия соответствующих решений по оптимизации коечного фонда.

Перспективы развития системы ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям:

• обеспечение сбалансированности коечного фонда;

• повышение интенсивности работы коек;

• приоритетное развитие стационарозамещающих технологий и организация отделений неотложной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

На 2015 год запланировано увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 3 раза, что позволит более 960 застрахованным получить высокотехнологичную медицинскую помощь в медицинских учреждениях Республики Адыгея.

Планируется дальнейшее развитие реабилитационного направления. В связи с этим организовано проведение восстановительного лечения в объемах, рекомендованных нормативами Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Важным направлением работы является профилактика. В 2015 году стоимость тарифов на профилактические осмотры и проведение диспансеризации увеличены по отношению к стоимости на

2014 год.

С целью совершенствования деятельности по обеспечению предусмотренных федеральным законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, по обеспечению гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая, по созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования определить первостепенные задачи, стоящие перед нами в

2015 году, выполнение которых напрямую зависит от эффективности работы руководителей - участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС РА, СМО, МО):

1) увеличение доходной части бюджета ТФОМС РА;

2) обеспечение сбалансированности объемов и структуры гарантированной медицинской помощи необходимым для их реализации финансовым средствам;

4) проведение ежемесячного мониторинга размера средней заработной платы медицинских работников в целях недопущения снижения заработной платы медицинских работников в 2015 году ниже уровня 2014 года,

5) совершенствование системы оценки труда специалистов медицинских организаций при стимулирующих выплатах;

6) выплата вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений качества и доступности медицинской помощи;

7) усиление контроля за целевым и эффективным использованием средств обязательного

15

Деньги, финансы и кредит

Научный вестник ЮИМ №4' 2015

медицинского страхования, направляемых на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

8) укрепление и совершенствование системы защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечения качества медицинской помощи путем:

- участия в разработке и реализации единой системы управления качеством медицинской помощи в Республике Адыгея;

- участия в разработке и реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, как менее затратной в экономическом отношении, но более эффективной в сохранении здоровья населения республики;

- участия в разработке и реализации мероприятий, позволяющих улучшить лекарственное обеспечение в стационарах;

- изучения причин неудовлетворенности пациентов при получении медицинской помощи;

- усиления контроля за деятельностью страховой медицинской организацией в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;

9) организация семинаров, конференций по проблемам урегулирования правовых конфликтов в сфере здравоохранения совместно с СМО, медицинскими организациями и Министерством Здравоохранения Республики Адыгея;

10) расширение деятельности по пропаганде обязательного медицинского страхования среди страхователей, застрахованных и работников медицинских организаций;

11) оказание консультативной и методической помощи СМО и медицинским организациям по вопросам организации обязательного медицинского страхования.

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли.

ИСТОЧНИКИ:

1. Конституция Российской Федерации [Текст]: офиц. текст. - Москва: Юристъ, 2005.

2. Итоги деятельности ТФОМС РеспубликиАдыгея [электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.arfoms.ru/?type=special&SHOWALL_1=1

3. Официальный сайт медицинского страхования в России [электронный ресурс]. - Режим доступа: www.rosmedstrah.ru

16