CC BY
71
28 (85) - 2010
УГРОЗЫ И БЕЗОПАСНОСТЬ
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ЕЕ РЕГИОНОВ НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Э. А. РУСЕЦКАЯ, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита E-mail: elwirasgu@mail. ru Е. В. АКСЕНЕНКО,
аспирантка кафедры финансов и кредита E-mail: lekka_87@mail. ru
Ставропольский государственный университет
Освещены вопросы качества медицинской помощи как актуальной проблемы в здравоохранении. Проанализированы результаты анкетирования работающих граждан по вопросам удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи, проведенного специалистами филиалов Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования. На основе социологической информации выявлен ряд ключевых проблем в системе здравоохранения Ставропольского края, предложены пути их решения.
Ключевые слова: здравоохранение, качество медицинской помощи, пациент, врач, медицинское учреждение.
Несоблюдение прав пациентов — одна из тех проблем, которые, на первый взгляд, кажутся не столь важными и значительными на фоне глобальных трудностей отечественной системы здравоохранения. Казалось бы, правовые вопросы взаимоотношений граждан с медицинскими учреждениями и государством можно отложить до тех пор, когда будут решены более серьезные задачи — добиться полного финансового обеспечения российской медицины, провести модернизацию материально-технической базы, кардинально
улучшить подготовку медицинских кадров, искоренить взяточничество и т. д. Однако на самом деле это ошибочный путь, и вот почему. От того, насколько защищены права больных, как жестко они соблюдаются, напрямую зависит качество медицинской помощи и удовлетворенность самих граждан системой здравоохранения [3].
По результатам исследования специалистов Центра обучения руководящих кадров ЦНИИОИЗ Минздрава России и кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета установлено:
• более половины жалоб пациентов в ЛПУ (57,3 %) приходится на нарушения медицинской этики и деонтологии. Наиболее частые жалобы — на невнимательное отношение к пациентам, формальный подход при оказании медицинской помощи, грубое обращение, невозможность получить информацию по заболеванию и его последствиям, разглашение конфиденциальных сведений о пациенте и т. д.;
• на втором месте в жалобах — недоступность медицинской помощи, связанная с длитель-
ным ожиданием приема к участковому врачу и к узким специалистам, с очередями на госпитализацию, с невозможностью получения лечения и диагностики с использованием высоких технологий;
• недовольство уровнем и системой организации лекарственного обеспечения занимает третью позицию (22,5 % всех поступающих жалоб);
• на четвертом месте по причинам жалоб — некачественная медицинская помощь (19,7 %). Отмечается низкий профессиональный уровень медицинских работников, несвоевременное оказание медицинской помощи, нанесение ущерба здоровью, несвоевременно и неправильно поставленные диагнозы, приводившие к ухудшению состояния здоровья пациентов, вплоть до летальных исходов, врачебные ошибки;
• жалобы на платность медицинских услуг занимают пятое место (8,6 %) [1].
В Российской Федерации отсутствует полноценная статистика врачебных ошибок, но вместе с тем определенные попытки формирования данных о случаях оказания ненадлежащей медицинской помощи все же существуют. Официальной статистики врачебных ошибок в стране никто не ведет, однако, по неофициальным данным, просчеты медиков убивают больше россиян, чем ДТП [2].
Практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно. По данным общественной организации «Лига защиты пациентов», ежегодно от врачебных ошибок в России умирают 50 тыс. человек [4].
В условиях становления рынка медицинских услуг и формирования маркетинговых взаимоотношений в системе здравоохранения крайне актуальна проблема качества медицинской помощи. При обсуждении самого понятия «качество медицинской помощи» традиционно существуют различные мнения, которые отражают, прежде всего, позицию той стороны, которая дает определение.
Пациент, врач, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур будут руководствоваться различными подходами в определении качества медицинской помощи.
Для пациента большое значение имеют следующие параметры: ему важно знать, к кому и куда можно обратиться в случае заболевания; как быстро он сможет получить медицинскую помощь; насколько внимательно его выслушает врач и достаточно ли он уделит ему времени и т. д. Таким образом, наиболее важными для пациента составляющими в оценке
качества медицинской помощи являются информированность об услугах и уровень сервиса. Оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетентности в этих вопросах.
Для врача качество оказанной помощи, как правило, определяется стандартами оказания помощи и чувством выполненного долга.
Для сотрудников страховой компании при оценке качества помощи ведущими показателями являются стоимость оказания услуг в рамках конкретно взятого клинического протокола и удовлетворенность пациента. При этом удовлетворенность пациента имеет, как правило, второстепенное значение. Для органов управления здравоохранением традиционно наиболее значимыми являлись финансовые показатели и показатели материально-ресурсного обеспечения: например этажность здания клиники и количество компьютерных томографов прямо пропорционально влияют на качество. Применяемые до сих пор критерии качества медицинской помощи, такие как средняя продолжительность жизни, имеют существенную социально-экономическую составляющую.
В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [5].
Признаком качественной медицинской помощи является соблюдение прав пациента, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Итак, качественная медицинская помощь — это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие правомерные его притязания.
Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи, а также порядок производства медицинской экспертизы являются стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Выполнение данной цели направлено на реализацию прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
АДЕКВАТНОСТЬ Решение проблемы со здоровьем, которая действительно существует
ДОСТУПНОСТЬ Наличие реального доступа к качественной медицинской помощи
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ Последовательное осуществление всех взаимосвязанных
медицинских услуг: профилактика - диагностика - лечение - реабилитация
ЭФФЕКТИВНОСТЬ Положительный эффект в состоянии здоровья пациента
БЕЗОПАСНОСТЬ Недопущение ухудшения состояния здоровья в процессе лечения или обострения имеющихся хронических заболеваний
СВОЕВРЕМЕННОСТЬ Оказание необходимой медицинской помощи в кратчайшие сроки после обращения
Рис. 1. Основные характеристики качественной медицинской помощи
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.12.2006 № 905 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи.
Основные характеристики качественной медицинской помощи представлены на рис. 1.
Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Право определения региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных указанным министерством, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Федерации. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов Федерации и органы местного самоуправления. В
целях контроля за соблюдением в своей деятельности организациями здравоохранения стандартов медицинской помощи вышеупомянутая Федеральная служба в ходе сбора и анализа сведений использует единую методологию оценки соответствия оказываемой медицинской помощи установленным стандартам и единые системные контрольные показатели (показатели качества медицинской помощи). Они представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи, сводный анализ жалоб на несоблюдение стандартов медицинской помощи. Данные нормативно-правовые документы являются рамочными и не содержат важнейших дефиниций и положений, необходимых как при выполнении экспертиз оказанной медицинской помощи правосубъектами, так и оценки проведенных экспертиз со стороны Росздравнадзора в соответствии с утвержденными регламентами. Очевидно, что это затрудняет проведение экспертиз и контроля, поскольку предмет экспертизы и контроля понимается различным образом различными субъектами [6].
Специалистами филиалов Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее — СКФОМС) в сентябре 2009 г. проведено анкетирование работающих граждан по вопросам удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи [7]. Изучалось мнение работающего населения по вопросам организации предоставления амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, а также граждан, не обращавшихся за медицинской помощью в течение года. Всего в опросе участвовали 9,2 тыс. человек.
Степень удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи определялась по следующим критериям:
• удовлетворенность организацией работы структурных подразделений медицинских организаций;
• возможность получения медицинской помощи в сроки, определенные Территориальной
программой государственных гарантий;
56,0
□ Пациенты поликлиник а Работающие граждане
Источник: URL: www. skfoms. га
Рис. 2. Степень удовлетворенности респондентов качеством оказания медицинской помощи в поликлиниках, %
• отношение медицинского персонала к пациенту;
• причины и частота получения медицинских услуг на платной основе.
Результаты анкетирования работающих граждан об удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Всего в опросе участвовали 3,4 тыс. человек, 22 % опрошенных — мужчины, 78 % — женщины. Более 60 % респондентов — это работающие граждане в возрасте от 31 до 55 лет с доходом ниже 10 тыс. руб. в месяц.
Степень удовлетворенности респондентов качеством оказания медицинской помощи в поликлиниках составляет 39,9 %, что на 16,1 % ниже удовлетворенности пациентов поликлиник, не ответили (миссинг) — 5,6 % [7].
Самые высокие показатели удовлетворенности респондентов качеством оказания медицинской помощи зарегистрированы в следующих районах: Александровском — 62,4 %, Кочубеевс-ком — 61,5 %, Предгорном — 86,7 %. Показатели удовлетворенности менее 30 % отмечены в Арзгир-ском, Благодарненском, Ипатовском, Кировском, Нефтекумском, Шпаковском районах, городах Пятигорске и Ставрополе.
Из числа респондентов 79,3 % предпочитают пользоваться услугами участковой поликлиники, 16,3 % — обращаются в частные клиники, 4,4 % респондентов лечатся в краевой консультативной поликлинике, краевом диагностическом центре,
поликлиниках городов Кавказских Минеральных Вод — там, по их мнению, оказывается более квалифицированная помощь.
Получение медицинской помощи в день обращения считают возможным 65,8 % респондентов. На наличие очередей в поликлиниках указали от 62,2 до 73,4 % респондентов. Большинство недовольно наличием очередей в регистратуру (73,4 %) и на прием к участковому врачу (72,9 %).
Степень удовлетворенности работой участкового врача в крае остается довольно низкой — 45,9 %. Работающие граждане оценили работу участкового врача на 15,3 % ниже, чем пациенты поликлиник. В Предгорном и Кочубеевском районах показатели максимальные (91 и 85,1 % соответственно). В Красногвардейском и Нефтекумском — самые низкие (16 и 15,3 % соответственно) [7].
Основными причинами получения респондентами медицинских услуг на платной основе являются:
• желание пациентов получить высокое качество обслуживания в короткие сроки;
• отсутствие или нехватка узких специалистов и современного медицинского оборудования;
• наличие очередности.
Во время лечения в поликлинике респонденты оплачивали:
• диагностические обследования — в 37,6 % случаев;
• лечебные процедуры — в 22,4 % случаев;
• прием узких специалистов — в 22,4 % случаев;
• прием участкового врача — в 8,5 % случаев [7]. Большинство граждан оплачивали услуги официально, через кассу (69 %), но значительная группа пациентов (31 %) передавала деньги непосредственно медицинскому работнику. При этом следует принять во внимание, что «теневые платежи» используются при оплате медицинских услуг, получаемых населением как в государственных «бесплатных», так и, как это ни удивительно, в платных медицинских учреждениях (см. таблицу). Это говорит о том, что у значительной части населения и медицинских работников выработан стереотип обязательности вознаграждения за медицинские услуги, оказанные пациенту «с особым вниманием».
Таким образом, в качестве основных причин недовольства амбулаторно-поликлинической медицинской помощи следует выделить:
1) низкий уровень обслуживания (очереди, невежливое поведение персонала, невнимание со стороны врачей);
2) отсутствие или нехватку необходимых ресурсов для оказания качественной помощи (от-
Доля лиц, оплачивающих медицинские услуги через кассу медицинского учреждения и путем «теневых платежей», %
Т1ш медицинского учреждения Метод оплаты
Официальные платежи «Теневые платежи»
Медицинские учреждения системы ОМС 59,9 39,1
Платные медицинские учреждения 81,5 18,9
сутствие врачей, диагностических исследований, оборудования, недостаточное количество талонов к врачам узких специальностей, низкий уровень квалификации врачей, трудности с получением консультации врачей-специалистов);
3) платность медицинских услуг: 66,7 % респондентов оплачивали медицинские услуги, из них преобладают люди с высоким доходом (81 % этой группы оплачивали медицинские услуги) и представители возрастной группы 30—39 лет (69 %). Меньше всего лиц, плативших за медицинские услуги, среди пожилых людей — только 29 %.
Тем не менее в настоящее время работа поликлиник, с точки зрения потребителей, могла бы быть существенно улучшена путем изменения системы обслуживания. Проблемой в данном случае является полная незаинтересованность персонала в высоком уровне обслуживания, а не ограниченность ресурсов как таковая. Именно по этой причине, например, наличие очередей следует отнести к группе причин неудовлетворенности, связанной с низким уровнем обслуживания, а не с отсутствием ресурсов.
Результаты анкетирования работающих граждан об удовлетворенности качеством стационарной
90,0 80,0 -70.0 -60.0 -60.о -
40,0 -30.0 -20.0 -10,0 -
35.
0.0
69,3'
О Пациенты поликлиник СЗ Работающие граждане
1 4.1
3.6
10.6
4.6
6.6
5.5
Ж
ж
л*
о/
/
Источник: URL: www. skfoms. ru.
Рис. 3. Степень удовлетворенности респондентов качеством оказания медицинской помощи в стационарах, %
медицинской помощи. В опросе участвовали 2,8 тыс. респондентов, получавших медицинскую помощь в стационарах Ставропольского края. Удельный вес мужчин и женщин в структуре опрошенных составил 26 и 74 % соответственно.
Степень удовлетворенности респондентов качеством оказания медицинской помощи в стационарах составляет 69,8 %, что на 15,5 % ниже удовлетворенности пациентов стационаров. Удовлетворенность респондентов выше 90 % зафиксирована в Александровском (90 %), Новоалександровском (95,9 %) и Предгорном (94,5 %) районах, в городах Георгиевске (93,1 %) и Железноводске (96,8 %). Самые низкие показатели в Изобильнен-ском (38,7 %), Ипатовском (35,5 %) и Кировском (32,2 %) районах.
Вероятность обращения за стационарной помощью в значительной мере определяется тем, каким образом респондент оценивает состояние своего здоровья. Человек с «плохим» здоровьем имеет почти в 2,5 раза больший риск быть госпитализированным, чем тот, кто оценивает свое здоровья как «среднее». Человек с «очень плохим» здоровьем имеет почти в 5 раз больший риск. Наличие хронического заболевания увеличивает шансы попасть в стационар в 1,5 раза.
С точки же зрения выявления неравенства в доступности медицинской помощи существенным результатом является то, что с увеличением размера населенного пункта вероятность обращения за стационарной помощью уменьшается. Можно предположить, что стационарное лечение становится вынужденной компенсацией для жителей села в их более низкой обращаемости за амбулаторной помощью.
Жители регионов с высокой обеспеченностью врачами обратятся в стационар с несколько большей вероятностью, однако различия в обращаемости, создаваемые данным фактором, невелики. Региональные различия в обеспеченности больничными койками и в уровне государственного финансирования оказываются незначительными.
В 6 % случаев респонденты ожидали плановой госпитализации более одного месяца, что на 3,1 % больше, чем при анкетировании пациентов стационаров. В городах Пятигорске и Ставрополе этот
- 63
показатель самый высокий (соответственно, 28 и 31 %). Во время госпитализации респонденты приобретали лекарства в 25 % случаев, шприцы — 17,4 %, перевязочный материал — 13 %. В Кировском районе респонденты тратили собственные средства на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения значительно чаще, чем в других муниципальных районах (лекарства — 85,5 %, шприцы — 77,4 %, перевязочный материал — 66,1 %). В Курском районе лекарства приобретали 83,3 % респондентов, при этом при анкетировании пациентов стационара в июле 2009 г. в этом районе респонденты полностью отрицали факт приобретения медикаментов за собственные средства.
Медицинские услуги на платной основе респонденты получали в 7,8—18,9 % случаев, эти показатели на 7—15 % выше, чем результаты, полученные при анкетировании пациентов стационаров. Исключение составляет г. Георгиевск, где респонденты полностью отрицают факт платных услуг. В Благо-дарненском и Шпаковском районах, а также в Пятигорске (28 %) и Ставрополе (37 %) составляет доля респондентов, плативших за медицинские услуги. Чаще всего респонденты оплачивали диагностические обследования — в 19 % случаев (УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, ЭКГ и т. д.). Качество питания в стационаре оценивают удовлетворительно 67,9 % респондентов, пациенты стационара назвали питание удовлетворительным в 84,4 % случаев [7].
Таким образом, в качестве основных причин недовольства работой стационарной медицинской помощи следует выделить:
• недостаточную обеспеченность медицинских организаций лекарственными препаратами. В большинстве случаев пациентам необходимо было приобретать их за собственные средства, таким образом, это обстоятельство свидетельствует либо об отсутствии организации в их закупке, либо о недостаточном ведомственном контроле со стороны администрации медицинской организации;
• платность медицинских услуг за госпитализацию.
Несмотря на некоторые причины неудовлетворенности работой стационарной помощи, большинство опрошенных респондентов (51,4 %) считают, что изменения в здравоохранении Ставропольского края произошли в лучшую сторону; 7,4 % — в худшую сторону; 20,6 % респондентов считают, что изменений нет.
Результаты анкетирования работающих граждан (не обращавшихся за медицинской помощью). Всего в опросе участвовали 3 тыс. респондентов,
64 -
не получавших медицинской помощи в течение последнего года. Удельный вес мужчин и женщин составил 26 и 74 % соответственно. Более 60 % респондентов — это работающие граждане в возрасте от 31 до 55 лет с доходом ниже 10 тыс. руб. в месяц.
Респонденты в 35,8 % случаев не обращаются за медицинской помощью, так как занимаются самолечением, 30,1 % респондентов в прошедшем году не болели и 23,8 % лечатся средствами народной медицины самостоятельно или у целителей. В случае возникновения необходимости 67,5 % респондентов предпочли бы обратиться в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, 28,5 % обратились бы в частную клинику, 4 % выбрали бы семейного врача, хозрасчетную поликлинику, «где работает знакомый врач» и т. д. [7].
Можно предположить, что граждане, не получавшие медицинской помощи, не всегда правильно ориентируются в стоимости медицинских услуг. Немаловажное значение имеет и стереотип, сложившийся у населения, что в частной медицинской организации работает более квалифицированный медицинский персонал и качество оказания медицинской помощи выше.
Таким образом, основными причинами невостребованности медицинской помощи работающими гражданами являются:
• респонденты занимаются самолечением;
• не имеют возможности посещать медицинские учреждения в рабочее время;
• не доверяют результатам обследований и уровню квалификации медицинского персонала;
• не имеют денег на лечение;
• не хотят обращаться из-за безграмотности и равнодушия медицинского персонала. Полученная социологическая информация об
уровне оказываемой медицинской помощи в Ставропольском крае способствовала выявлению следующих ключевых проблем в системе здравоохранения:
1) уровень оказания стационарной медицинской помощи в крае, по мнению респондентов, на 20 % выше, чем амбулаторно-поликлинической, что требует повышения качества диагностики и лечения в поликлиниках за счет приобретения нового оборудования, профессионализма врачей и внедрения новых организационных технологий;
2) степень удовлетворенности населения работой участкового терапевта в крае остается довольно низкой — 45,9 %, несмотря на шаги, предпринимаемые Правительством РФ по улучшению организации работы первичного звена в здравоохранении;
3) показатель удовлетворенности пациентов лекарственным обеспечением является одним из
самых низких из-за недостаточной оснащенности медицинских организаций лекарственными препаратами, что свидетельствует об отсутствии ведомственного контроля со стороны администрации;
4) отсутствие или нехватка узких специалистов и современного медицинского оборудования, желание пациентов получить квалифицированную помощь в короткие сроки, а также наличие очередности являются одними из основных причин получения респондентами медицинских услуг на платной основе и, как следствие, снижения показателя удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи.
Существующие проблемы необходимо решать в комплексе, с учетом всех причин неудовлетворенности респондентов качеством оказанной медицинской помощи. Только комплексная оценка медицинских, экономических и социальных индикаторов качества может повлиять на принятие управленческих решений в сфере здравоохранения.
Cписок литературы
1. Галанова Г. И. К вопросу совершенствования знаний медицинских работников в области нормативно-правовой базы здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2009. № 1.
2. Русецкая Э. А, Аксененко Е. В. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников России и за рубежом // Страховое дело. 2010. № 3. С. 6.
3. Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения / Аналитический доклад под редакцией Ю. А. Крашенинниковой. М.: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины, 2009. С. 6.
4. URL: www. га
5. URL: www. esus. ги
6. URL: www. openmed. ги
7. URL: www. skfoms. ги
