CC BY
2
Здоровье и общество
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2023 УДК 614.2
Сафонов А. Л., Рагозин А. В., Шеожев X. В.
ПРОБЛЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ И ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Центр проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», 125009, г. Москва
В работе рассмотрены проблемы финансирования паллиативной помощи и долговременного ухода в Российской Федерации. Выявлена закономерность роста потребности населения в уходе и оказании амбулаторных и медицинских услуг в связи с демографическими изменениями. Показаны основные проблемы доступности долговременного ухода, связанные с сокращением числа стационарных учреждений и неурегулированности вопроса устойчивого источника финансирования данного вида услуг. Отмечена проблема доступности паллиативной медицинской помощи. Общей проблемой для двух видов медико-социальных услуг является отсутствие единого центра управления на федеральном уровне (регулирование долговременного ухода закреплено за Минтрудом России, а оказание паллиативной помощи — за Минздравом России), что сказывается на эффективности управления, выражающемся в дублировании функционалов, формировании разных подходов к определению каналов финансирования.
Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь; долговременный уход; финансирование медицинских услуг; старение населения; удовлетворенность населения социально-медицинскими услугами.
Для цитирования: Сафонов А. Л., Рагозин А. В., Шеожев X. В. Проблемы финансирования паллиативной помощи и долговременного ухода в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2023;31(6): 1373—1383. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2023-31-6-1373-1383 Для корреспонденции: Сафонов Александр Львович, зам. директора Института региональной экономики и межбюджетных отношений Финансового университета при Правительстве Российской Федерации, e-mail: [email protected]
Safonov А. £., Ragozin А. V. Sheozhev Н. V. THE PROBLEMS OF FINANCING OF PALLIATIVE CARE AND LONG-TERM CARE IN THE RUSSIAN
FEDERATION
The Center of Problems of Organization, Financing and Inter-Territorial Relations in Health Care of the Institute of Regional Economics and Inter-Budgetary Relations of the Federal State Educational Budget Institution "Financial University under the Government of the Russian Federation", 125009, Moscow, Russia
The article considers problems of financing of palliative care and long-term care in the Russian Federation. The pattern of growth in population's need in care and provision of out-patient and medical services related with demographic changes was revealed. The main problems of accessibility of long-term care associated with reduction of the number ofin-pa-tient facilities and unresolved issue of sustainable source of financing for this type of services are demonstrated. The problem of accessibility of palliative care was elaborated. The common problem for two types of medical social services is lacking of integrated management center at the Federal level. The regulation of long-term care is assigned to the Mintrud of Russia and provision of palliative care is assigned to the Minzdrav of Russia that affects effectiveness of management and is expressed in duplication of functions, development of different approaches to determine funding channels. Keywords: palliative care; long-term care; financing; medical services; population; aging; satisfaction; social medical services.
For citation: Safonov A. L., Ragozin A. V., Sheozhev H. V. The problems of financing of palliative care and long-term care in the Russian Federation. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2023;31(6):1373-1383 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2023-31-6-1373-1383
For correspondence: Safonov A. L., the Deputy Director of the Institute of Regional Economics and Inter-Budgetary Relations of the Federal State Educational Budget Institution "Financial University under the Government of the Russian Federation". e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study was based on the results of research carried out at the expense of budgetary funds under the state assignment of the Financial University under the Government of the Russian Federation.
Received 09.02.2023 Accepted 30.05.2023
Введение
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации «О национальных целях развития России до 2030 года» от 21 июля 2020 г. определены задачи сохранения населения, здоровья и благополучия людей, повышения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. С учетом этого особое значение приобретает проблема поиска эффективной модели финансирования поддержания здоровья и активного долголетия лиц старшего поколения. Од-
ной из форм предоставления медицинских и сопряженных с ними услуг является система долговременного ухода, включая паллиативную помощь гражданам старших возрастов и гражданам с инвалидностью.
Качество оказания такого рода услуг населению зависит от потенциала развития данной сферы. Целью работы стала оценка эффективности реализуемых программ с точки зрения необходимых объемов финансовых ресурсов.
Health and Society
35,0
0,0
2022 -60+. -654. ...... 70+ ...... 80+
Рис. 1. Доля лиц старшего поколения в общей численности населения в мире [3]. По оси абсцисс — годы; по оси ординат — проценты.
Материалы и методы
Для анализа проблемы использовали аналитические и статистические методы. Проанализированы основные нормативно-правовые документы, регулирующие в Российской Федерации порядок оказания услуг по долговременному уходу.
Для анализа потребности в долговременном уходе применяли построение классических динамических рядов половозрастной структуры населения.
В целях обеспечения достоверности данных в работе исследовали ведомственные отчеты по реализации национальных проектов в области долговременного ухода, оказания паллиативной помощи.
Результаты исследования
Демографические тенденции, характерные для Российской Федерации и развитых стран, свидетельствуют о постепенном увеличении доли населения старших возрастов. По данным Росстата, например, доля лиц, относящихся к нетрудоспособному возрасту, с 2012 по 2022 г. увеличилась с 22,7 до 24,1% [1]. При этом пиковое значение (25,9%) доли граждан нетрудоспособного возраста было достигнуто в 2019 г., а снижение до уровня 24,1% в 2022 г. связано с увеличением пенсионного возраста и сверхсмертностью в период пандемии. Увеличение доли нетрудоспособных граждан влечет за собой сокращение доходов страховых фондов за счет отчислений из фонда оплаты труда и рост нагрузки расходов на оказание медицинской помощи и долговременного ухода.
Одновременно с этим растет и ожидаемая продолжительность жизни населения. В период 2005— 2020 гг. для женщин показатель ожидаемой продолжительности жизни после достижения пенсионного
возраста вырос с 22,85 до 24,99 года, а для мужчин — с 13,26 до 15,20 года [2]. Некоторое замедление данной динамики в 2020 г. было связано с ростом смертности в результате пандемии. При этом, по данным Росстата, в 2022 г. удалось восстановить повышательный тренд, показатель средней продолжительности жизни по стране составил 72,76 года (в 2019 г. — 73,34 года). В дальнейшем, по мере прохождения последствий коронавирусной инфекции, продолжительность жизни в России будет увеличиваться.
Как свидетельствуют данные ООН, с 1950 по 2021 г. в мире средняя ожидаемая продолжительность жизни граждан, достигших возраста 65 лет, увеличилась с 11,3 до 16,2 года [3]. При этом, по прогнозным оценкам, во всех странах продолжится рост доли лиц старшего поколения, к 2030 г. она составит для лиц в возрасте 60 лет 16,6%, в возрасте 65 лет — 11,8%, в возрасте 70 лет и старше — 7,9%, а 80 лет и старше — 2,5%. К 2050 г. эти показатели составят уже 22; 16,5; 11,8 и 4,7% соответственно (см. рис. 1). Прогноз показывает также, что рост доли населения в возрастах 60+, 65+, 70+ будет происходить почти одинаковыми темпами.
Таким образом будет расти нагрузка на систему долговременного ухода и здравоохранения (включая расходы на паллиативную помощь) в отношении старших возрастов без соответствующей компенсации расходов систем социального страхования, формирующей свои доходы в основной части за счет отчислений от фонда оплаты труда.
С возрастом опрошенные респонденты чаще жалуются на плохое здоровье, при этом в возрасте 60— 69 лет на плохое здоровье жалуются 13,5% из общего числа, в возрасте от 70 и старше данный показатель увеличивается до 35,6% (рис. 2). Это отражает
Здоровье и общество
во,0
70.0 60,0 50.0 40,0 30,0 20.0 10,0
0,0
I
15 -19 20 - 24 25 - 29 30 -34 35 - 44 45 - 54 очень хорошее И хорошее ■ удовлетворительное Л плохое
55 - 59 60 - 69 70 и Йолее очень плохое О не определено
Рис. 2. Уровень оценки здоровья в зависимости от возраста (2020) [4]. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — проценты.
общую тенденцию нарастания нагрузки на систему здравоохранения со стороны старших возрастов в силу наличия хронических заболеваний и развития физических ограничений. Указанный вывод подтверждают российские исследователи динамики обращаемости лиц старшего поколения за медицинскими услугами [5].
Такую же тенденцию демонстрирует и рис. 3, характеризующий уровень распространенности хронических заболеваний у граждан Российской Федерации в зависимости от возраста. Например, в возрасте 60—69 лет на наличие хронических заболеваний указывали 52,9%, а в возрасте 70 и старше — уже 72,6%. Темп роста хронических заболеваний в возрастной группе 60—69 лет по отношению к группе 55—59-летних превышает 44%, а в группе 70 лет и старше к группе 60—69 лет — 41%. При этом необходимо осознавать, что рост доли граждан, имеющих хронические заболевания, создает дополнительные потребности здравоохранения в коечном фонде и оплате более длительного и дорогостоящего лечения.
Указанную тенденцию подтверждают и данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое в своем ежегодном докладе на коллегии отметило рост в 2022 г. числа выявленных среди лиц нетрудоспособного возраста граждан, имеющих хронические заболевания и иные расстройства здоровья.
По данным Минздрава России (Доклад на коллегии Минздрава России 24 апреля 2023 г.), в 2022 г. уровень госпитализации на геронтологические койки составил 45,3 усл. ед. при плановых значениях 27,9 усл. ед. на 10 тыс. населения. Для сравнения в 2021 г. уровень госпитализаций на геронтологические койки составил 30 усл. ед. При этом доля граждан старше трудоспособного возраста с выявленны-
ми заболеваниями и патологическими состояниями составляла на конец 2022 г. 69%, в 2021 г. — 63,2%. Также следует отметить, что в предшествующий период основные мощности системы здравоохранения были направлены на борьбу с последствиями пандемии COVID-19, что затрудняло работу по выявлению заболеваний у данной категории.
Как отмечено в материалах Минздрава России, одной из причин необеспеченности лиц старшего поколения качественной медицинской помощью, учитывающей специфику заболеваний в пожилом возрасте, является недостаточный уровень развития гериатрической помощи. Так, в 2017 г. в России было всего три специализированных центра, к 2022 г. такие центры были созданы в 75 субъектах Российской Федерации. Число гериатрических кабинетов выросло с 221 до 1303, а коечный фонд увеличился с 2017 по 2022 г. в 4 раза. Однако это не означает полного охвата специализированной помощью пожилых граждан [7]. При этом, как отмечается в отдельных исследованиях, на уровень обеспеченности гериатрической помощью существенно влияет транспортная доступность медицинских учреждений для пожилых [8].
Среди граждан в старших возрастах, имеющих инвалидность, наличие хронических заболеваний отмечено у 91,7% в возрасте 60—69 лет и 93,5% в возрастной группе 70 лет и старше (рис. 4).
Мониторинг условий жизни населения за 2022 г. показал высокую долю инвалидов, неспособных вести активный образ жизни. Эта доля составляет в общей выборке опрошенных 86,7%. Доля неспособных вести активный образ жизни среди граждан, относящихся к возрастной группе старше трудоспособного возраста, достигает 91,7% [9].
Несмотря на реализацию целого комплекса мер по расширению социальной поддержки в отноше-
Health and Society
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20.0 10,0 0,0
I
I
1Б-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 55-59 50-69 70 и
более
И^^М не имеют хронических заболеваний
^^^т имеют хронические заболевания (включая перенесенные инфаркты (инсульты)) не определено
.......Экспоненциальная ( имеют хронические заболевания (включая перенесенные
инфаркты (инсульты)))
Рис. 3. Уровень распространенности хронических заболеваний по возрастам [6]. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — проценты.
нии граждан с ограниченными возможностями, динамика повышения уровня активности отрицательная. Так, в 2011 г. доля всех инвалидов, заявлявших о неспособности вести активный образ жизни, равнялась 86,1% (на 0,6% ниже, чем в 2022 г.), а доля инвалидов в старше трудоспособного возраста, не-
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
способных вести активный образ жизни, составляла 89,6% (на 0,9% ниже).
Таким образом, необходимо обратить внимание на данную тенденцию с точки зрения возрастания зависимости лиц, имеющих ограниченные возможности, от оказания государственной поддержки,
88,3
91,7
93,5
33,2 78,5 78,5 SI, 9
t,t
I
1 I I I
1 1 ■
15-19 20-24 25-29 30-34
35 -44 45 -54 55 -59 60-69 70 и
более
а не имеют хронических заболееаний Я имеют хронические заболевания не определено
Рис. 4. Уровень распространенности хронических заболеваний у граждан, имеющих инвалидность [6]. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — проценты.
Здоровье и общество
10.0 э.о 8.0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1.0 0,0
■
I I II I I
15 -19 20 ■ 24
25 ■ 29
30 -34
35 ■ 44
45 ■ 54
I I
55 • 59
60 — 59
70 и более
■ плановая госпитализация я экстренная госпитализация
Рис. 5. Доля граждан, получивших стационарную помощь [10]. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — проценты.
включая долговременный уход и паллиативную медицинскую помощь.
С возрастом также растет количество граждан старших возрастов, получавших медицинскую помощь в рамках плановой или экстренной госпитализации в стационары (рис. 5). В возрасте 70 лет и старше доля экстренной госпитализации почти в 2 раза превышала средний показатель по всем возрастным группам (9% против 4,6%) и в 2,4 раза средний показатель (3,6%) по отношению к возрастным группам до 60 лет.
Данные рис. 6 свидетельствуют, что граждане в старших возрастах дольше ожидают госпитализации по сравнению с более молодыми пациентами. С одной стороны, это связано с необходимостью дополнительных медицинских анализов, а с другой — со сложностью и хроническим характером заболеваемости у лиц старших возрастов, что требует большего времени лечения (нахождения в стационаре) и большего числа больничных коек и персонала. На данную проблему обращают внимание, например, О. Е. Коновалов и соавт. [11].
Эту же проблему ранее отмечали О. Б. Щитикова и С. В. Иванов. По данным их исследований, в Москве в среднем 30% госпитализаций связано именно с лицами старшего поколения, а по отдельным нозологиям этот показатель достигает уровня 50% и более [12]. Авторы вполне правомерно ставят вопрос о необходимости учитывать в системе оказания медицинских услуг населению особенности организации
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
I
4,0
20 - 24
оказания медицинскои стационарной помощи лицам старшего поколения.
Данная проблема характерна для всех стран, где наблюдается старение населения. В частности, в исследовании датских ученых (М. К. Реёегвеп и соавт. [13]) прослеживается взаимосвязь между возрастом и количеством госпитализаций, включая повторные госпитализации и потребность в постороннем сестринском уходе. В исследовании обращено внимание на тот факт, что систематическое длительное
6,2
||
3,7
9,1
10,8
9.2
10,7
9,5
25 -29
30 -34
35-44
45 ■ 54
55 - 59
50-69
70 и более
■ в день обращения за медицинской помощью Я от 1 до 7 дней Я от 8 до 14 дней более 14 дней
Рис. 6. Сроки ожидания госпитализации в зависимости от возраста пациента (в днях)
[10].
По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — проценты.
наблюдение пожилых пациентов снижает риски внеплановых госпитализаций.
Потребность в долговременном уходе и в паллиативной помощи отмечается также Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая обращает внимание на тот факт, что в настоящий момент ее получают только 14% общего числа нуждающихся, финансирование паллиативной помощи имеют лишь 68% из 194 государства — члена ВОЗ, но только 40% стран смогли обеспечить потребность в данном виде медицинской помощи 50% нуждающихся гражданам этих стран [14].
В России, по данным ВОЗ [15], доля лиц, относящихся к старшим возрастным группам, которые имеют одно или более ограничений жизнедеятельности, составляет более 60% для возрастной группы 65—74 года и 80% для возрастной группы 75 лет и старше.
Зависимость от дополнительного ухода в связи с возрастом прослеживается не только в части количества госпитализаций, но и в потребности постороннего ухода. Так, в Северной Ирландии в 2021 г. более 84% граждан, получавших услуги по уходу на дому, были в возрасте 65 лет и старше, а доля граждан в возрасте 18—64 лет составляла менее 16% [16].
Аналогичная картина складывается и во Франции, где Национальное управление по вопросам исследований, оценки и статистики социальных министерств фиксировало в 2018 г. возрастание доли пожилых граждан, потерявших автономность в результате физических расстройств, с 0,5% в возрастной группе 60—64 лет до 48% в возрастной группе 90—94 лет и до 78% в группе 95 лет и старше [17].
Таким образом, увеличение численности лиц старшего поколения ставит перед государством несколько задач:
• организацию специальной медицинской помощи (гериатрическая помощь), направленной на лечение и профилактику возрастных заболеваний;
• организацию специализированного медицинского и сестринского ухода за лицами старших возрастов, нуждающимися в постороннем уходе;
• оказание помощи в компенсации повышенных расходов на лекарственное обеспечение;
• оказание услуг по поддержанию здорового образа жизни в целях предотвращения возрастных заболеваний и преждевременной смертности;
• определение основного источника финансирования системы долговременного ухода и паллиативной помощи для устойчивого финансирования растущих расходов в данной области.
В этом плане необходимо рассмотреть вопрос о механизмах устойчивого финансирования, решения указанных выше задач, а также проанализировать сложившуюся систему финансового обеспечения оказания медицинской помощи в рамках долговременного ухода и оказания паллиативной помощи.
Health and Society
В соответствии с действующим российским законодательством услуги по оказанию долговременного ухода относятся к социальным услугам [18]. Однако порядок оказания всего комплекса услуг по долговременному уходу распределен между системой здравоохранения и системой социальной защиты, что предполагает множественность источников финансирования.
Как и в системе здравоохранения, в системе социальной защиты разрабатываются и утверждаются, согласно законодательству, стандарты оказания социальных услуг [18]. В соответствии с законом о социальном обслуживании существует распределение функций по формированию требований к финансированию долговременного ухода. На основе общих подходов и стандартов, которые формируются на федеральном уровне в форме рекомендаций, субъекты Российской Федерации непосредственно утверждают нормы и стандарты, связанные с объемом финансирования для региональных бюджетных организаций, предоставляющих услуги нуждающимся гражданам. Основная нагрузка в системе финансирования системы долговременного ухода предусмотрена на уровне субъектов Российской Федерации, что сразу же обостряет проблему доступности услуг по долговременному уходу в зависимости от уровня бюджетной обеспеченности регионов и численности лиц, относящихся к категории требующих оказания помощи по уходу, проживающих в конкретном субъекте Российской Федерации.
Иными словами, в практике финансирования системы оказания услуг по долговременному уходу реализуется смешанная модель финансирования. Основными источниками финансирования системы долговременного ухода являются:
• бюджет субъекта Российской Федерации;
• средства федерального проекта «Демография»;
• средства ОМС;
• средства домохозяйств;
• средства благотворительных организаций.
Российское законодательство также распределяет целеполагание финансирования системы долговременного ухода в зависимости от источника: федеральный бюджет осуществляет финансирование пилотного проекта, обеспечения безопасности объектов системы стационарного размещения лиц, нуждающихся в долговременном уходе, финансирование технических средств реабилитации, предоставление грантов некоммерческим организациям, а финансирование из бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется преимущественно на обеспечение деятельности организаций (бюджетных), специализирующихся на предоставлении социальных услуг по уходу, а также организации проката технических средств реабилитации.
Средства территориальных фондов ОМС направляются на оказание медицинских услуг пациентам, относящимся к категории требующих долговременного ухода.
Средства клиентов направляются на оплату услуг частично или полностью в зависимости от уровня
Здоровье и общество
дохода, а также в рамках оплаты дополнительных услуг.
По данным Минтруда России, в рамках пилотного проекта, который предполагал софинансирова-ние строительства и реконструкции центров долговременного ухода в 2020 г., были задействованы 18 субъектов Российской Федерации. В 2021 г. к ним присоединились еще шесть регионов [19]. Общее число граждан, которые получили социальные услуги по уходу, составило в 2020 г. 113,6 тыс., в 2021 г. — 108,7 тыс. Осуществлен допуск частных организаций по оказанию медико-социальных услуг лицам старше 65 лет, а финансирование осуществлялось за счет межбюджетных трансфертов субъектам Российской Федерации из федерального бюджета и грантов в форме субсидий. Всего в 2020 г. было допущено 37 частных медицинских организаций, которые оказали услуги 3,1 тыс. граждан, в 2021 г. финансирование получили 33 организации, а количество получателей услуг составило 3,1 тыс. [20].
Количество вновь введенных в эксплуатацию объектов за период 2019—2021 гг. составило 25 (в
2021 г. — 10) с мощностью 2456 койко-мест. Распределение ввода объектов было неравномерным: четыре объекта в одном субъекте (Республика Мордовия), по два объекта в двух субъектах (Республика Тыва, Саратовская область) и по одному объекту в 17 регионах [20].
Объем ежегодного финансирования расходов на долговременный уход с 2020 г. в рамках федерального бюджета запланирован в размере 2,1 млрд руб. По оценке вице-премьера Т. Голиковой, запланированные расходы позволяют охватить лишь 7% нуждающихся в данном виде услуг [21], в то время как общая численность нуждающихся составляет на
2022 г. 1,7 млн человек. Дополнительное финансирование на предоставление полного пакета услуг (50, из них 30 — это поддержка гигиены, 8 — поддержка медицинских услуг, 6 — поддержка мобильности, 6 — поддержка питания) для всех субъектов Российской Федерации, по оценке министра финансов А. Силуанова, потребует 380 млрд руб.
В то же время в Российской Федерации с 2007 г. сокращается число стационарных учреждений социального обслуживания (с 1542 в 2007 г. до 1237 в 2021 г.), что снижает уровень общей и территориальной доступности этого вида услуг для населения [22].
Обращает на себя внимание тот факт, что в отчете Минтруда России о ходе выполнения госпрограммы «Старшее поколение» доля граждан, относящихся к категории старше трудоспособного возраста и инвалидов, получивших услуги в рамках системы долговременного ухода, была выше, чем данные Т. Голиковой, и составила по итогу 2022 г. 23,97% от общего числа нуждающихся. Одной из проблем, которая отражена в данном отчете, является проблема недостижения целевых показателей по оплате труда работников (100% от размера средней заработной платы по субъекту Российской Федерации), занятых в системе оказания услуг долго-
временного ухода. Фактический показатель оплаты труда составил всего 82,6% от размера средней заработной платы по субъекту Российской Федерации, что свидетельствует о нехватке финансирования текущих расходов [23].
Анализ фактического финансового исполнения программы «Социальная поддержка граждан» за 2022 г. показывает, что расходы составили чуть больше 7,54 млрд руб. [24]. При этом основная часть финансирования осуществлялась за счет федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов, т. е. в рамках трехлетнего планирования расходов на указанную выше программу не предусмотрено серьезного увеличения расходных обязательств на финансирование услуг лицам старших возрастов.
Предварительная оценка хода выполнения программы по долговременному уходу свидетельствует о недостатке средств для серьезного увеличения объема оказываемых услуг в области долговременного ухода и реализации данной программы только в рамках пилотного проекта. Это свидетельствует о неустойчивости объемов финансирования и отсутствии единого целевого источника финансирования программ по долговременному уходу
Анализ реализации программ оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации затруднен в силу того, что расходы на оказание такого рода услуг осуществляются из разных источников: средства Фонда социального страхования (ранее из средств двух фондов — Пенсионного фонда России в рамках предоставления средств в форме ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан из числа инвалидов, Фонда социального страхования в рамках финансирования закупки технических средств реабилитации, федерального бюджета — в виде бюджетных трансфертов на покрытие расходов государственных внебюджетных фондов на указанные выше цели), ФОМС на оплату медицинских услуг, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи; расходов федерального бюджета на развитие инфраструктуры оказания паллиативной медицинской помощи, средств субъектов Российской Федерации, средств благотворительных организаций и средств непосредственно домохозяйств, где есть пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи.
Обращает на себя внимание, что в Российской Федерации динамика выявления основных социально значимых заболеваний, которые связаны с возникновением потребности в оказании паллиативной медицинской помощи, носит повышательный характер, что связно с улучшением качества диспансерных наблюдений населения, которые стали активно развиваться с 2005 г.
Тем не менее паллиативной помощи в России уделялось относительно мало внимания. По данным В. Скворцовой, к началу 2019 г. в Российской Федерации было всего 642 врача паллиативной медицинской помощи. При этом количество специализированных коек в субъектах России было на уровне
Уровень выполнения норматива субъектом РФ Норматив Минздрава РФ
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
О.Oft
0,04
0.02
Установлени ый норматив- 0,092
7 регионов с
превышением норматива
* • •
• • I
10
20
30
40
50
М)
Рис. 7. Фактические объемы паллиативной медицинской помощи, предоставлявшейся населению в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020 г. (в койко-днях) [26].
Здесь и на рис. 8 по оси абсцисс — число регионов; по оси ординат — норматив.
12 329 (включая койки, которые использовались для паллиативной химиотерапии), количество коек сестринского ухода — более 16 тыс. Общий объем финансирования на цели данной специализированной помощи государством составил в 2017 г. чуть более 18 млрд руб., в 2018 г. — 21 млрд руб., в 2019 г. — 23 млрд руб. [25].
Health and Society
Согласно Ведомственной целевой программе «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» [26] объем финансового обеспечения составит на 2019—2024 гг. всего 31,6 млрд руб., при этом из федерального бюджета выделяется 26,5 млрд руб., или более 83% от общего финансирования, а средства субъектов Российской Федерации составят чуть более 5 млрд руб.
Незначительные объемы средств, выделяемых на развитие паллиативной медицинской помощи, влияют на уровень ее оказания в различных субъектах Российской Федерации. Ниже приведен анализ данных Росста-та о соответствии уровня оказания паллиативной медицинской помощи утвержденным федеральным стандартам в период 2017—2020 гг.
В 2020 г. из всех субъектов Российской Федерации только семь оказали паллиативную медицинскую помощь на уровне выше нормативного (0,092). Самые низкие показатели демонстрировали Республика Калмыкия, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Орловская область, Республика Алтай (рис. 7). Показатели данных регионов были
70
80
Уровень выполнения норматива субъектом РФ Норматив Минздрава РФ
60000
S0000
Уста но »ленный
гив- 0,092
14 регионов с превышением норматива
40000
30000
20000 _
10000 WW* * * -
о •
О 20 40 60 80 100 120
Рис. 8. Фактические объемы паллиативной медицинской помощи, предоставлявшейся населению в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2017 г. (в койко-днях) [26].
Здоровье и общество
ниже нормативного уровня более чем в 4 раза. Такое положение прежде всего связано с низким уровнем бюджетной обеспеченности указанных регионов.
Как следует из рис. 8, в 2017 г. до принятия специализированной программы развития паллиативной медицинской помощи 14 регионов (в 2 раза больше, чем в 2020 г.) предоставили паллиативную медицинскую помощь выше нормативного значения. А среди аутсайдеров находились все регионы Северо-Кавказского федерального округа (Республика Дагестан имела нулевое значение), Брянская, Владимирская, Орловская, Кировская и Курганская области, большая часть регионов Сибирского федерального округа, Амурская область, Еврейская автономная область. В этих регионах значения оказанной помощи были ниже нормативных значений в 4—6 раз.
Основная проблема в области оказания услуг по паллиативной медицинской помощи, по мнению специалистов, состоит в недостаточном уровне финансирования, а также неразвитости рынка негосударственных услуг. В частности, это высказывалось в ходе совещания в Ханты-Мансийске в 2021 г. по вопросу реализации Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» [27]'
Заключение
Проведенный анализ развития системы долговременного ухода и оказания паллиативной медицинской помощи свидетельствует о том, что, несмотря на наличие специализированных государственных программ, сохраняются серьезные проблемы в отношении доступности данных видов социально-медицинских услуг. Основная причина заключается в том, что на уровне Российской Федерации отсутствует единый оператор, отвечающий за комплексное развитие данной системы услуг, а также единая централизованная система финансирования. Отсутствие у населения возможности самостоятельно и длительный период оплачивать такого рода услуги ставит на повестку дня вопрос о необходимости поиска альтернативных источников финансирования. В этом направлении могут быть рассмотрены два подхода. Во-первых, это введение, по образцу ряда европейских стран, дополнительного вида социального страхования по оказанию услуг долговременного ухода и паллиативной помощи. Во-вторых, введение специального налога на доходы богатых категорий граждан по образцу 15% ставки на НДФЛ при доходах свыше 5 млн руб. в год. В данном случае это могла бы быть ставка в 16% на НДФЛ при пересечении границы ежегодного дохода в 10 млн руб., а также дополнительный налог на предметы роскоши.
Кроме того, необходимо объединить управление услугами по долговременному уходу и паллиативной помощи, связанной с пребыванием граждан в
стационарах, под эгидой Минздрава России, поскольку в данном случае основная часть услуг касается прежде всего медицинских услуг.
Исследование основано на результатах исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Численность и состав рабочей силы в возрасте 15—72 лет. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https:// rosstat.gov.ru/ storage/mediabank/sp_l. 1 .xlsx
2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/ storage/mediabank/UHYTU3wg/dem2.xlsx/
3. Percentage of total population by select age group, region, subre-gion and country, annually for 1950—2100. UN Population Division Data Portal Interactive access to global demographic indicators. Официальный сайт ООН. Режим доступа: https://popula-tion.un.org/wpp/Download/Files/2_In dicators%20(Probabilistic)/ EXCEL_FILES/2_Population/UN_PPP2022_Output_PopGrowth-Rate.xlsx
4. Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения в 2020 году. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https:// www.gks.ru/free_doc/new_site/GKS_KOUZH-2020/Files/29.2.xlsx
5. Хабриев Р. У., Черкасов С. Н., Федяева А. В., Авсаджанишви-ли В. Н., Васильев М. Д. Алгоритм планирования потребности в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, населения старших возрастных групп с использованием математических моделей. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения истории медицины. 2022;30(6):1203—10. doi: 10.32687/0869-866Х-2022-30-6-1203-1210
6. Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения в 2020 году. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https:// www.gks.ru/free_doc/new_site/GKS_KOUZH-2020/Files/30.2.xlsx
7. Выступление директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерины Каракулиной на круглом столе в Совете Федерации. «Активное долголетие — опыт российский регионов». Официальный сайт Минздрава России. Режим доступа: https:// minzdrav.gov.ru/en/special/news/2022/03/31/18535-za-pyat-let-v-rf-sozdany-geriatricheskie-tsentry-v-75-sub-ektah
8. Линниченко Ю. В., Зудин А. Б., Коновалов О. Е., Васильев М. Д. Мнение лиц старших возрастных групп о медико-социальной и гериатрической помощи. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021;9(1):44—50. doi: 10.23888/ HMJ20219144-50
9. Наличие способности вести активный образ жизни инвалида-мив возрасте 15 лет и более. Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения в 2022 году. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/ tab7-l.htm
10. Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения в 2020 году. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https:// www.gks.ru/free_doc/new_site/GKS_KOUZH-2020/Files/35.2.xlsx
11. Коновалов О. Е., Златкина Н. Е., Старцев Д. А., Миромано-ва Е. А., Анисимова М. М. Проблемы организации стационарной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2020;(3):37—8.
12. Щитикова О. Б., Иванов С. В. Организация оказания стационарной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста в Москве. Сетевое издание (научно-практический журнал) Социальные аспекты здоровья населения. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/736/30/ lang,ru_RU.CP 1251/
13. Pedersen М. К., Nielsen G. L., Uhrenfeldt L., Lundbye-Chris-tensen S. Risk Assessment of Acute, All-Cause 30-Day Readmission in Patients Aged 65+: a Nationwide, Register-Based Cohort Study. Published online 2018 Dec 3. Режим доступа: https://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6374256/
14. Palliative care. World Health Organization. Официальный сайт ВОЗ. Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
15. World Health Organization. 2016. "World report on ageing and health". WHO Library. Catalogue-in-Publication Data. Режим доступа: https://ifa.ngo/wp-content/uploads/2016/ 12/World-Re-port-on-Ageing-and-Health.pdf
16. Kinghan D. D., O'Neill R., Callaghan C., Megaw M. Domiciliary care services for adults in Northern Ireland (2021). 3 February 2022. Domiciliary care. Department of Health. Режим доступа: health- ni.gov.uk
17. Корчагина И. И., Прокофьева Л. М. Оценки нуждаемости в долговременном уходе: опыт Франции и России. Народонаселение. 2020;23(3):59—70. doi: 10.19181/population.2020.23.3.6
18. Федеральный закон от 28.12.2013 № 442-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 20.03.2023). Официальный сайт Президента Российской Федерации. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/acts/bank738016
19. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2018 г. № 1785 «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации „Социальная поддержка граждан"» Официальный сайт Правительства РФ. Режим доступа: http://government.ru/docs/35292/
20. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. № 1886 «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации „Социальная поддержка граждан" и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации». Официальный сайт Правительства РФ. Режим доступа: http://government.ru/docs/all/ 137394/
21. Портал информационной поддержки специалистов ЛПУ Zdrav.ru. Режим доступа: https://zdrav-ru.turbopages.org/ zdrav.ru/s/news/1097853-na-pilotnyy-proekt-po-dolgovremennomu-uhodu-za-poiilymi-i-invalidami-vydelyat-17-mlrd-rubley
22. Сведения о стационарных организациях социального обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов (взрослых и детей). Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/zdr4-5.xlsx
23. Государственная программа «Социальная поддержка граждан». Портал госпрограмм РФ, Режим доступа: https:// programs.gov.ru/Portal/programs/passport/03
24. Заболеваемость населения социально значимыми болезнями (данные Минздрава России, расчет Росстата). Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/ mediabank/zdr2-2.xls
25. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 октября 2019 г. №831 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи"». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ ip о/prime/doc/72762228/
26. Здравоохранение в России — 2021 г. Официальный сайт Росстата. Режим доступа: https://gks.ru/bgd/regl/b21_34/ IssWWW.exe/Stg/r_7.xls
27. Выступление Зубаревой Н. Н. (Белгородская область) на семи-наре-совещании в Ханты-Мансийске. Официальный сайт Минфина России. Режим доступа: https://minfin.gov.ru/ru/ perfomance/budget/social_tools/social_order/ palliative?id_65=133969-
vystuplenie_shabalatova_v.a._voronezhskaya_oblast_na_seminare-soveshchanii_v_khanty-mansiiske
Поступила 09.02.2023 Принята в печать 30.05.2023
REFERENCES
1. The number and composition of the workforce aged 15—72 years. The official website of Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/ storage/mediabank/sp_l.l.xlsx (in Russian).
2. Life expectancy at birth. The official website of Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/UHYTU3wg/dem2.xlsx/ (in Russian).
3. Percentage of total population by select age group, region, subre-gion and country, annually for 1950-2100. UN Population Division Data Portal Interactive access to global demographic indicators. Official UN website. Available at: https://population.un.org/wpp/ Download/Files/2_Indicators%20(Probabilistic)/EXCEL_FILES/ 2_Population/UN_PPP2022_Output_PopGrowthRate.xlsx)
4. Results of comprehensive monitoring of the living conditions of the population in 2020. The official website of Rosstat. Available at:
Health and Society
https://www.gks.ru/free_doc/new_site/CKS_KOUZH-2020/Files/ 29.2.xlsx (in Russian).
5. Khabriev R. U., Cherkasov S. N., Fedyaeva A. V., Avsajanishvi-li V. N., Vasiliev M. D. Algorithm for planning the need for medical care provided in outpatient settings for the population of older age groups using mathematical models. Problemy sotsial'noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny = Problems of social hygiene, health care and medical history. 2022;30(6):1203-10. doi: 10.32687/ 0869-866X-2022-30-6-1203-1210 (in Russian).
6. Results of comprehensive monitoring of the living conditions of the population in 2020. The official website of Rosstat. Available at: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/CKS_KOUZH-2020/Files/ 30.2.xlsx (in Russian).
7. Speech by Ekaterina Karakulina, Director of the Department of Organization of Medical Care and Sanatorium-resort Affairs of the Ministry of Health of the Russian Federation at a round table in the Federation Council. "Active longevity is the experience of Russian regions". The official website of the Ministry of Health of Russia. Available at: https://minzdrav.gov.ru/en/special/news/2022/03/31/ 18535-za-pyat-let-v-rf-sozdany-geriatricheskie-tsentry-v-75-sub-ektah (in Russian).
8. Linnichenko Yu. V., Zudin A. B., Konovalov O. E., Vasiliev M. D. Opinion of older age groups on medical, social and geriatric care. The Science of the Young (Eruditio Juvenium). 2021;9(l):44-50. doi: 10.23888/HMJ20219144-50 (in Russian).
9. The ability to lead an active lifestyle by disabled people aged 15 years or more. The results of a comprehensive observation of the living conditions of the population in 2022. The official website of Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/tab7-l.htm (in Russian).
10. Results of comprehensive monitoring of the living conditions of the population in 2020. The official website of Rosstat. Available at: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/CKS_KOUZH-2020/Files/ 35.2.xlsx (in Russian).
11. Konovalov O. E., Zlatkina N. E., Startsev D. A., Miromanova E. A., Anisimova M. M. Problems of organization of inpatient medical care for elderly and senile persons. Byulleten'Natsional'nogo nauch-no-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N. A. Semashko = Bulletin of the N. A. Semashko National Research Institute of Public Health. 2020;(3):37-8 (in Russian).
12. Shchitikova O. B., IvanovS. V. Organization of inpatient medical care for elderly and senile patients in Moscow. Online publication (scientific and practical journal) Social aspects of public health. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/736/30/ lang,ru_RU.CP 1251/ (in Russian).
13. Pedersen M. K., Nielsen G. L., Uhrenfeldt L., Lundbye-Chris-tensen S. Risk Assessment of Acute, All-Cause 30-Day Readmission in Patients Aged 65+: a Nationwide, Register-Based Cohort Study. Published online 2018 Dec 3. Available at: https://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6374256/
14. Palliative care. World Health Organization. WHO official website. Available at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ palliative-care
15. World Health Organization. 2016. "World report on ageing and health". WHO Library. Catalogue-in-Publication Data. Available at: https://ifa.ngo/wp-content/uploads/2016/12/World-Report-on-Ageing-and-Health.pdf
16. Kinghan D. D., O'Neill R., Callaghan C., Megaw M. Domiciliary care services for adults in Northern Ireland (2021). 3 February 2022. Domiciliary care. Department of Health. Available at: health-ni.gov.uk
17. Korchagina I. I., Prokofieva L. M. Assessment of the need for long-term care: the experience of France and Russia. Population. 2020;23(3):59-70. doi: 10.19181/population.2020.23.3.6 (in Russian).
18. Federal Law No. 442-FZ of 12/28/2013 (as amended on 12/28/2022) "On the Basics of Social services for citizens in the Russian Federation" (with amendments and additions, intro. effective from 03/20/ 2023). Official website of the President of the Russian Federation. Available at: http://www.kremlin.ru/acts/bank/38016 (in Russian).
19. Decree of the Government of the Russian Federation No. 1785 of December 30, 2018 "On Amendments to the State Program of the Russian Federation "Social Support of Citizens". Official website of the Government of the Russian Federation. Available at: http://gov-ernment.ru/docs/35292/ (in Russian).
20. Resolution of the Government of the Russian Federation No. 1886 of October 30, 2021 "On Amendments to the State Program of the Russian Federation "Social Support of Citizens" and the Recognition of Certain Acts and Certain Provisions of Certain Acts of the
Здоровье и общество
Government of the Russian Federation as Invalid". Official website of the Government of the Russian Federation. Available at: http:// government.ru/docs/all/137394/ (in Russian).
21. Portal of information support for health care professionals Zdrav.ru. Available at: https://zdrav-ru.turb0pages.0rg/zdrav.ru/s/ news/1097853-na-pilotnyy-proekt-po-dolgovremennomu-uhodu-za-poiilymi-i-invalidami-vydelyat-17-mlrd-rubley (in Russian).
22. Information about stationary social service organizations for elderly and disabled citizens (adults and children). The official website of Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/ zdr4-5.xlsx (in Russian).
23. The State program "Social support of citizens". Portal of state programs of the Russian Federation. Available at: https://pro-grams.gov.ru/Portal/programs/passport/03 (in Russian).
24. Morbidity of the population with socially significant diseases (data of the Ministry of Health of Russia, calculation of Rosstat). The offi-
cial website of Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/storage/ mediabank/zdr2-2.xls (in Russian).
25. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 831 dated October 3, 2019 "On approval of the departmental target program «Development of the palliative care system". Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72762228/ (in Russian).
26. Healthcare in Russia-2021 Official website of Rosstat. Available at: https://gks.ru/bgd/regl/b21_34/IssWWW.exe/Stg/r_7.xls) (in Russian).
27. Speech by N. N. Zubareva (Belgorod region) at a seminar-meeting in Khanty-Mansiysk. Official website of the Ministry of Finance of Russia. Available at: https://minfin.gov.ru/ru/perfomance/budget/ social_tools/social_order/palliative?id_65=133969-vystupleni-e_shabalatova_v.a._voronezhskaya_oblast_na_seminare-soveshcha-nii_v_khanty-mansiiske (in Russian).
