CC BY
80
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Б.К.АЛТИЕВ, Ш.К.АТАДЖАНОВ, Ш.Б.ИСАБАЕВ
Small bowel adhesive obstruction: problems of diagnostic and treatment
B.K.ALTIEV, БН.К.АТА^АМОУ, I.SH.ISABOEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Спаечная болезнь брюшины - одна из ведущих причин послеоперационной летальности и снижения эффективности оперативных вмешательств. Считают, что спайкообразование возникает вследствие повреждения серозного покрова брюшины, изменения иммунобиологической реактивности организма, воспаления и инфицирования брюшины. Клини-ко-лабораторные, лучевые исследования и диагностическая видеолапароскопия - основные методы распознавания этого заболевания. Общепринятыми в лечении ОСКН являются консервативные мероприятия, при неэффективности которых проводится хирургическая операция с помощью лапаротомии (24-46%). При использовании лечебной видеолапароскопии летальность вследствие ОСКН снижается до 0,3%, однако это связано с тем, что методика применяется у пациентов на ранних стадиях заболевания.
Ключевые слова: спаечная кишечная непрохолимость, вилеолапароскопия, хирургическое лечение
Adhesive obstruction is one of leading reasons of postoperative mortality. Factors resulting to commissures are damaging of peritoneum cover, immune changes, inflammation and peritoneal infection. Clinical and lab findings, X-ray and are the main methods of detection of this pathology. In treatment is common to use complex of drug treatment, if no any efficacy - surgical intervention by laparotomy (in 24-46%). Using diagnostic laparoscopy lets us to reduce mortality to 0,3%, It deals with applying of laparoscopy in early and moderate stages of disease. Key words: adhesive obstruction, videolaparoscopy
Обзор литературы
УДК: 616.34-007.274-036
Спаечная болезнь брюшины - сложное полиэтиологическое заболевание, возникающее, как правило, вследствие хирургического вмешательства на органах брюшной полости и отличающееся многообразием клинических проявлений.
Послеоперационная спаечная болезнь брюшины является одной из ведущих причин послеоперационной летальности, значительно снижая эффективность оперативных вмешательств [1, 2, 5, 6, 9, 10]. Образование послеоперационных спаек наблюдается от 60 до 100% пациентов после оперативных вмешательств на органах брюшной полости [8, 10, 19, 35].
Одной из причин спайкообразования считается механическое повреждение серозного покрова брюшины, а также ее воспаление и инфицирование [3, 4, 40].
В последние годы многие авторы [8, 11], изучавшие патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных факторов развития спайкообразования является измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена [4, 8].
На основании изучения спаечного процесса в брюшной полости были предложены различные названия этой патологии: перивисцерит, пластический перитонит, хронический травматический перитонит, фиброзный перивисцерит, слип-чивая болезнь, адгезивный живот, перипроцесс, болезнь множественных операций, пластическая непроходимость, фибропластический диатез, абдоминальная спаечная болезнь [21, 28]. Однако наиболее патофизиологически обоснованным считается определение спаечная болезнь брюшной полости [8-10, 26, 38].
Несмотря на большое внимание, традиционно уделяемое данной проблеме, частота острой спаечной кишечной непроходимости в последние годы возросла до 64-67% [1,12,39].
На основании клинических и рентгенологических крите-
риев Е.О.Непокойчиикий (1974) предложил разделять спаечный процесс в брюшной полости в зависимости от степени тяжести: I ст. - отдельный тяж или ограниченный спаечный процесс, поражающий не более 50 см тонкой кишки; II ст. -вовлечена тонкая кишка до 1 м при наличии сращения с рубцом и органами; III ст. - обширные и разнообразные сращения на протяжении от 1 до 3 м тонкой кишки, свободными остаются только проксимальные ее отделы; IV ст. - тотальный спаечный процесс, поражающий все серозные оболочки брюшной полости [15, 23].
На основании имеющихся публикаций нельзя составить четкого представления о влиянии распространенности спаечного процесса в брюшной полости на лечебно-диагностическую тактику, тем более они не позволяют определить роль прогрессивных лечебных малоинвазивных технологий в лечении пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) [7, 22-29].
Вопросам лечебно-диагностической помощи при острой спаечной кишечной непроходимости посвящены многие исследования [8, 12-14]. Однако несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, летальность при этой патологии достигает 25-38% [3, 13].
Общепринятым лечением ОСКН является проведение комплекса консервативных мероприятий, при неэффективности которых проводится хирургическая операция с помощью лапаротомии (24-46%), после которой только нагноение раны встречается у 10-18% пациентов, а рецидивы наблюдаются у 38-71% [4, 11, 22].
Одной из основных тенденций развития современной хирургии, в том числе и при острой спаечной кишечной непроходимости, является снижение травматичности оперативных вмешательств [6, 7, 9, 16, 24].
В последние годы многие клиницисты стали использовать
при этой патологии видеолапароскопическую технику [7, 9, 16-19]. Однако, как показывает практика, завершить эту операцию лапароскопически удается лишь в половине случаев. Это связано с нерешенностью многих организационных, тактических, технических и методических вопросов неотложной видеолапароскопической помощи, большая часть которых пока еще освещена недостаточно [7, 17, 25].
Результаты лечения ОСКН остаются не удовлетворительными, так как послеоперационная летальность в течение длительного времени сохраняется на уровне 12-25%, что требует поиска новых методов лечения этого заболевания [4-6]. Осложнения раннего послеоперационного периода в виде нагноения послеоперационных ран, пневмоний, ТЭЛА, про-грессирования перитонита, несостоятельности швов межкишечных анастомозов достигают 57,1% [15-17, 20]. Кроме того, у 30-36% пациентов отмечаются рецидивы ОСКН [2, 22, 27].
Улучшение результатов лечения возможно только при использовании новых методов диагностики и лечения ОСКН [1, 7, 19]. Как показывает практика, лечебная тактика, тем более при применении прогрессивных малоинвазивных технологий, зависит от распространенности спаечного процесса [6, 27, 32, 44].
Вопросам диагностики спаечного процесса в брюшной полости и ОСКН посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов [8, 12, 31-36, 45]. Клинико-лаборатор-ные данные, лучевые исследования и диагностическая видеолапароскопия - основные методы распознавания этого заболевания [2, 18, 23].
На обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяются расширенные петли кишечника с наличием уровней жидкости в них. Этот метод позволяет правильно и своевременно поставить диагноз у 23% больных [8, 11, 34]. На ранних стадиях развития заболевания выраженного расширения кишечных петель и скопления в них жидкости не наблюдается, поэтому у большинства пациентов используют энтерографию с применением бариевой взвеси или жидких водорастворимых контрастных веществ - урографина, гаст-рографина [9], что повышает частоту выявления ранних признаков ОСКН на 25-30%. Обследовав 116 пациентов с ОСКН, S.C.Chen и соавт. (1999) установили, что чувствительность такой методики равна 90,2%, специфичность - 100%, точность - 93,1% [17, 24, 25, 41].
В последнее время широко используется компьютерная диагностика ОСКН [15]. Так, R. Vinci и соавт. (1999) у 11 (91%) из 12 больных установили наличие ишемии стенки кишки, из них у 9 больных был отек брыжейки, у 1 больного выявили наличие газа в корне брыжейки кишки. О. Catalano (1998) диагностировал в ходе компьютерной томографии спайку, вызвавшую заворот тонкой кишки [36, 42].
Компьютерная томография позволяла выявить ранние изменения в стенке кишки, отечность брыжейки, ограниченные ишемизированные участки кишки [15]. Однако высокая стоимость исследования и достоверность, сравнимая с другими современными методиками диагностики ОСКН, препятствуют широкому использованию этого метода в клинике [2, 4].
Наглядно и объективно оценить спаечный процесс в брюшной полости стало возможным благодаря внедрению видеолапароскопической техники [7-9,16-18].
Видеолапароскопия позволяет определять вид непроходимости, распространенность спаечного процесса, уровень препятствия, выявлять возможность исчерпывающего лапароскопического лечения данной патологии [2]. А.Г. Кригер (1997) из 27 больных с ОСКН, которым была выполнена диагностическая видеолапароскопия, у 5 выявил распространенный спаечный процесс, что стало причиной перехода к
традииионной методике операции. У 1 больного обнаружен конгломерат кишечных петель, что также привело к переходу на лапаротомию. Единичные спайки имелись у 10 (37,0%) больных, у которых предпочтение отдано лапароскопической методике.
Однако в литературе практически отсутствует обоснование показаний и противопоказаний, сроков применения диагностической видеолапароскопии, методов обезболивания, дальнейшей хирургической тактики при выявлении той или иной степени спаечного процесса [4, 46].
После проведения консервативной терапии разрешения кишечной непроходимости удается добиться у 60-80% больных [7, 32, 34], у остальных, как правило, отмечается нарастание интоксикации, повторная рвота, увеличение вздутия живота, нарастание рентгенологических признаков непроходимости кишечника, что требует хирургического лечения [1-3, 11, 43].
Основным методом хирургического лечения ОСКН остается лапаротомия ("традиционная"), которая сама по себе служит пусковым механизмом прогрессирования спаечного процесса в брюшной полости. Летальность после лапарото-мии по поводу ОСКН в основном связана с развитием в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, которые возникают на фоне гиподинамии пациентов из-за болей по ходу разреза передней брюшной стенки [8, 23, 36].
"Традиционная" хирургическая тактика при ОСКН включает среднесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости, оценку жизнеспособности ущемленных петель кишки и, при необходимости, их резекцию, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости [10, 19, 21].
Имеются сообщения об эффективности декомпрессии только верхних отделов тонкой кишки, которая оказалась достаточной для восстановления пассажа по кишечнику в послеоперационном периоде и избавила 20% пациентов от экстренной операции [10].
Таким образом, "традиционная" хирургическая тактика является операцией "отчаяния", так как приводит к усилению образования спаечного процесса в брюшной полости. Так, ОСКН вновь возникала у 60-80% больных [3, 9-10].
Совершенствование системы неотложной специализированной медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости предусматривает использование новых технологий, в связи с чем в последние годы все большее распространение получает неотложная эн-довидеохирургия [2, 34, 37]. Накапливается опыт применения неотложной лечебной видеолапароскопии, отрабатываются методические аспекты, улучшающие результаты лечения при ОСКН [7, 9, 22].
Успешного разрешения ОСКН у 70-90% пациентов достигали при использовании видеолапароскопической техники рассечения спаек. Улучшения результатов лечения удавалось достичь благодаря применению лечебной видеолапароскопии [8, 42].
Положительной стороной лечебной видеолапароскопии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости является и то, что динамическая видеолапароскопия, проводимая в ближайшем послеоперационном периоде, позволяла объективно оценивать течение заболевания, своевременно выявлять послеоперационные осложнения и являлась методом профилактики образования массивных послеоперационных спаек в брюшной полости [3, 7, 14-19, 22-24, 37].
Однако небольшое количество клинических наблюдений не позволило многим авторам выработать тактику лечения больных с данной патологией, разработать методику видео-
Б.К.Алтиев, Ш.К.Атаджанов, Ш.Б.Исабаев
лапароскопического рассечения спаек [2, 4, 7, 32]. Наличие интраоперационных осложнений, характерных для видеолапароскопической методики операции, диктует необходимость поиска наиболее безопасных приемов оперирования. Частота осложнений при использовании видеолапароскопической техники в лечении ОСКН достигала 14,3-22,8% [4, 24].
Из-за высокого процента осложнений (7,3%), возникающих при постановке первого троакара, ряд авторов предпочитают "открытую" видеолапароскопию. В этом случае передняя брюшная стенка рассекается послойно. Но разрез превышает размер троакара, что приводит к неизбежной утечке газа из брюшной полости, а это ухудшает условия выполнения видеолапароскопии. По мнению других авторов, при полноценном дооперационном обследовании больного с локализацией петель кишки, фиксированных к передней брюшной стенке, этот риск сводится к минимуму [5].
Считают, что при использовании лечебной видеолапароскопии при ОСКН летальность снижается до 0,3% [8, 32], однако это связано с тем, что эта методика применяется у пациентов на ранних стадиях заболевания.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о необходимости и целесообразности использования видеолапароскопии в лечении больных с острой тонкокишечной непроходимостью, однако показания и противопоказания к использованию данного метода, способы ревизии в ходе диагностической видеолапароскопии, оценка распространенности спаечного процесса, степени ишемии ущемленных петель кишки, приемы рассечения спаек, способы завершения операции и послеоперационное ведение больных требуют дальнейшей разработки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акилов Х.А., Аблурахмонов A.A., Алимова Х.П. и лр. Использование лапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Вестн экстрен мед 2008; 3: 16-18.
2. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс В.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вестн хир 2009; 1: 27-30.
3. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости. Хирургия 2006; 7: 56-60.
4. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., и лр. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскоп хир 2009; 1: 170-171
5. Бонларев Р.В., Бонларев В.И., Пепенин А.В., Алексеев А.В. Возможность выполнения видеолапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости. 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2008; 73-74.
6. Боур А.В., Таргон Р.И., Потлог Ф.А., Лима А.Г. Выполнение эндовидеохирургических вмешательств при наличии спаечного процесса в брюшной полости. 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2008; 79-81.
7. Ваккасов М.Х., Исхаков Б.Р., Исманов А.А., Рузматов А.Э., Солиев Б.Э. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия Узбекистана 2006; 3: 88-89.
8. Вербиикий Л.А. Применение геля карбоксиметилцел-люлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Автореф. дис.. ..канд.мед.наук. СПб 2004; 4042.
9. Глухов A.A., Кошелев П.И., Аейбельс В.Н. и лр. Применение видеолапароскопических вмешательств для разрешения спаечной кишечной непроходимости. 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2008; 125-127.
10. Аронов А.Ф., Котлобовский В.И., Смирнов А.Н. и лр. Лапароскопия и послеоперационные спаечные осложнения в детском возрасте. 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2008; 158160.
11. Аронов А.Ф., Котлобовский В.И., Смирнов А.Н. и лр. Послеоперационные спаечные осложнения после лапароскопической хирургии у детей. Хирургия им.Пирогова 2008; 10: 49-53.
12. Аронов А.Ф., Поллубный И.В., Блинников О.И. Лапароскопические операции при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Хирургия им. Пирогова 2001; 2: 37-42.
13. Калиш Ю.И., Малартов K.M., Торкин А.Э. Использование лазера в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости и профилактика спаечной болезни. Хирургия им. Пирогова 1996; 6: 103-8.
14. Кобилов Э.Э. Декомпрессия тонкого кишечника при лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости у детей. Вест врача 2007; 4: 69-71.
15. Кобилов Э.Э. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей: диагностика, лечение и роль лапароскопии. М 2006.
16. Кригер А.Г., Анлрейиев И.А., Горский В.А. и лр. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия 2001; 7: 25-29.
17. Курбанов К.М., Гулов М.К., Нурназаров И.Г. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой тонкокишечной спаечной непроходимости. Вестн хир 2006; 165(3): 54-57.
18. Лубянский В.Г., Комлева И.Б. Эффективность лечения конгломератных форм спаечной кишечной непроходимости с применением еюнотрансверзоанастомозома. Хирургия 2009; 3: 29-32.
19. Малартов К.М. Разработка путей оптимизации хирургического лечения рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости. Ташкент 1997.
20. Романов Э.И., Ерастов Н.А., Ротков А.И., Возова Т.С. Причины летальных исходов при острой спаечной кишечной непроходимости. Вестн хир 1998; 157(1): 57-60.
21. Суковатих Б.С., Мясников A.A., Бежин А.И. и лр. Эффективность антиспаечного средства с берьерным действием "мезогель" после рассечения спаек у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью. Вестн хир 2008; 167(5): 29-32.
22. Суфияров И.Ф., Мухамалиев Р.Х., Ахметов И.Х. Тактические принципы лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Эндоскоп хир 2007; 1: 144-145.
23. Тарасенко Э.И. Острая спаечная тонкокишечная непроходимости. Анналы хир 2007; 4: 61-65.
24. Тотиков В.З., Калитсова М.В., Амриллаева В.М. Диагностическая и лечебная программа острой спаечной об-турационная обструкция тонкой кишки. Хирургия им. Пирогова 2006; 2: 38-43.
25. Умаров А.М., Ахмелов М.Б., Маткаримова М.Б. и лр. Особенности клинического течения острой кишечной непроходимости у беременных. Хирургия Узбекистана 2007; 3: 43-44.
26. Шабонов A.A., Каскевич А.П. Желчный камень как причина острой тонкокишечной непроходимости. Вестн хир
2009; 2: 102-103.
27. Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э. Современные состояние проблемы спаечной непроходимости кишечника. Вест врача 2007; 4: 110-115.
28. Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей. Хирургия им. Пирогова 2006; 2: 23-25.
29. Шоназаров И.Ш. Пути оптимизации диагностики, лечения и прогноза острой спаечной тонкокишечной непроходимости: Автореф. дис....канд.мед.наук. Ташкент 2008.
30. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. et al. Laparoscopic approach to postoperative adhesive obstruction. Surg Endosc 2004; 18(4): 686-90.
31. Chand M., Livesey E., McCarthy L., Davenport M. A sticky case of intestinal obstruction. Pediatr Surg Int 2007; 23(7): 707709.
32. Espinoza R., Balbontun P., Feuerhake S., Piuera C. Acute abdomen in the elderly. Rev Med Chil 2004; 132(12): 15051512.
33. Grafen F.C., Neuhaus V., Turina M. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks Arch Surg 2009; 28; 298-304.
34. Khaikin M., Schneidereit N., Cera S. et al. Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients' outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc 2007; 21(5): 742-746.
35. Matter I., Khalemsky L., Abrahamson J. et al. Does the index operation influence the course and outcome of adhesive intestinal obstruction?. Eurc^ J Surg 1997; 163(10): 767-72.
36. Menon N.J., Amin A.M., Mohammed A., Hamilton G. Acute mesenteric ischaemia. Acta Chir Belg 2005; 105(4): 344-354.
37. Mishra D.S., Magu S., Sharma N. et al. Imaging in acute abdomen. Indian J Pediatr. 2003; 70(1): 15-19.
38. Moran B.J. Adhesion-related small bowel obstruction. Colorectal Dis 2007; 9(2): 39-44.
39. Nacchiero M., Lorusso C., Marzaioli R. Reintervention in abdominal surgery. Personal experience in emergency. Ann Ital Chir. 2005; 76(3): 251-260.
40. Ohene-Yeboah M., Adippah E., Gyasi-Sarpong K. Acute intestinal obstruction in adults in kumasi, ghana. Ghana Med J 2006; 40(2): 50-54.
41. Oladele A.O., Akinkuolie A.A., Agbakwuru E.A. Pattern of intestinal obstruction in a semiurban Nigerian hospital. Niger J
Clin Pract 2008; 11(4): 347-350.
42. Sherck J., Seiver A., Shatney C. et al. Covering the "open abdomen": a better technique. Amer Surg 1998; 64(9): 854857.
43. Tireli G.A., Unal M., SanderS. An unusual complication of familial Mediterranean fever: intestinal volvulus and necrosis. Turk J Gastroenterol 2006; 17(3): 231-232.
44. Tu J.F., HuangX.F., Zhu G.B. et al. Comprehensive analysis of 203 cases with abdominal cocoon. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2006; 9(2): 133-135.
45. Wullstein C., Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Brit J Surg 2003; 90(9): 1147-1151.
46. Zerey M., Sechrist C.W., Kercher K.W. et al. Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction. Amer Surg 2007; 73(8): 773-778.
Уткир чанди^ли ингичка ичак тутилишининг диагностикаси ва даволаш муаммолари
Б.К.Алтиев, Ш.К.Атаджанов, Ш.Б.Исабаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Битишма касаллиги операциядан кейинги леталликнинг асосий сабаблардан бири булиб, оператив даво самарасини пасайишига олиб келмокда. Битишмалар х,осил булишининг асосий сабаби корин парданинг шикастланиши, яллирданиши, унга инфекция тушиши, организмнинг иммунобиологик реактивликнинг узгаришидир. Клиник-лаборатор курсаткичлар, нурли текширишлар, диагностик видеолапароскопия бу касалликни аникдаб берувчи асосий усуллари булиб колди. УЧИТ умумий даволаш уз ичига консерватив чора-тадбирлар куллашни киритади. Бу чора-тадбирлар самарасиз булганда оператив даво кулланилади (24-46%). УЧИТнинг эрта муддатларида видеолапароскопик даво кулланилганда леталлик 0,3% гача пасайиш кузатилади.
Адрес для корреспонденции: Алтыев Б.К.
Ташкент, Яккасарай ул.Мирахмелова т4, л4 Тел.: 404-60-75
