Проблемы диагностики и лечения изолированной и сочетанной травмы поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© МИЛЛЕР Е.П., ШУЛЬМИН А.В., ПРОКОПЕНКО С.В.

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Е.П. Миллер, А.В. Шульмин, С.В. Прокопенко Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра нервных болезней,

традиционной медицины с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. С.В. Прокопенко; кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО, зав. - к.м.н.,

доц. А.В. Шульмин.

Резюме. В статье представлены результаты исследования, посвященного разработке перечня прогностических критериев результативности реабилитационных мероприятий. Полученные данные необходимы для формирования приоритетов в выборе контингента и определении объема восстановительного лечения для больных, перенесших инсульт.

Ключевые слова: инсульт, реабилитация, инвалид.

Миллер Екатерина Павловна - аспирант каф. нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО; e-mail: [email protected].

Шульмин Андрей Владимирович - к.м.н., доц., зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО;e-mail: [email protected], тел.8(391) 22201396.

Прокопенко Семен Владимирович - д.м.н. проф., зав. каф. нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО; e-mail: [email protected], тел. 8(391)2272327.

Сосудистые заболевания мозга - актуальная медицинская и социальная проблема [6, 7]. На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями (ЦВБ). Основное место среди них занимает инсульт, каждый год поражающий от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящий 4,6 млн. жизней [7].

Заболеваемость мозговым инсультом (МИ) в разных странах варьирует от 0,2 до 3,0 случаев на 1000 населения [1, 4, 8]. В России заболеваемость составляет 3,4 на 1000 человек в год [1, 4]. В абсолютных цифрах это составляет более 450000 новых инсультов в год [4, 8].

МИ в большинстве стран занимает второе место среди причин смерти [2, 4]. Показатели смертности в России за последние годы повысились на 18% и достигли 280 человек на 100 тыс. населения, тогда как в экономически развитых странах эти цифры прогрессивно снижаются [3].

Инсульт занимает 1 место среди причин первичной инвалидности. 25-30% переживших МИ остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращается не более 10-15% [1, 4].

Нейрореабилитация в настоящее время рассматривается, как одно из приоритетных направлений развития современной медицины. Социально-

экономические исследования свидетельствуют не только о медико-социальной значимости, но и об экономической эффективности восстановительного лече-

ния и реабилитации. По данным, полученным в США, экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение 1 года превышает затраты в 10 раз [5]. Это определяется, во-первых, уменьшением затрат на содержание инвалида и, во-вторых, восстановление частично или полностью трудоспособности.

Высокая инвалидизация больных с поражением нервной системы обусловливает особую актуальность данной проблемы. Организация медицинской помощи больным с данной патологией нуждается в дальнейшем совершенствовании. Требуют дальнейшего уточнения критерии прогнозирования клиникосоциальных исходов с целью разработки адекватных индивидуальных программ медико-социальной реабилитации и профессиональной реадаптации инвалидов вследствие инсульта и его последствий.

Целью исследования явилось разработка системы повышения медицинской и экономической эффективности комплексной нейрореабилитации в стационарных условиях при лечении больных неврологического профиля.

Материалы и методы

Одной из задач являлась разработка перечня прогностических критериев результативности реабилитационных мероприятий. В настоящий момент существует набор показателей, по которым проводится оценка неврологического статуса: мышечная сила, выраженность пареза, тонус, чувствительные нарушения, ходьба, индекс Бартела, речевые нарушения, состояние равновесия, когнитивные нарушения, нарушение эмоционально-волевой сферы. Однако для прове-

дения анализа реабилитационного потенциала потребовалась определение методики расчета обобщенного показателя оценки.

Для данных целей адаптирована методика обобщенной оценки показателей. Методика основана на суммировании уровня отклонения фактических значений показателей от базовых (среднекраевых показателей или нормативных), с учетом неравнозначности показателей (определяется коэффициент важности или ранг) и их оптимизирующего эффекта.

Для расчета обобщенной оценки показателей выполняется следующая последовательность действий.

Ниже представлен алгоритм расчета обобщенного показателя:

1) определяется конкретный перечень анализируемых показателей, уточняются единицы измерения и методика их получения;

2) экспертным путем определяется коэффициент относительной важности показателя (^);

3) определяются базовые значения показателей (Р^, за которые берутся нормативные, оптимальные или средние значения с учетом местных условий;

4) определяются реальные значения р) тех же показателей;

5) выбирается система алгебраической оценки отклонения реального показателя, по сравнению с базовым, в сторону ухудшения знак (+) и улучшения знак (-);

6) определяется уровень отклонения реального показателя от ожидаемого Р - Р! |;

7) подсчитывается коэффициент рассогласованности (Ki);

/ P - Pi /

K=

z z

8) полученное отношение умножается на коэффициент относительной важности;

9) все полученные произведения суммируются с учетом алгебраического знака. Сумма делится на 100, в результате чего получается искомая обобщенная оценка;

10) для наглядности и удобства обобщенная оценка переводится в коэффициент уровня достижения результата, выраженный в %, по формуле:

УДР = 100-(± К)*100.

Коэффициент УДР удобно использовать для подсчета оценки вклада в конечный результат, когда это необходимо выразить в более наглядной количественной мере.

Смысл полученной обобщенной оценки следующий: при идеальном функционировании подсистемы все реальные показатели или равны, или имеют знак (-). Такой же характер будут иметь и отношения к базовым показателям, и вся обобщенная оценка, то есть подсистема работает без рассогласований, если К<0. Чем хуже функционирует подсистема, тем больше обобщенная оценка превышать нулевое значение (К>0). Тогда легко выявляются показатели, вносящие наибольший вклад в ее ухудшение.

Обобщенная оценка выступает в роли критерия, ценность которого усиливается при его рассмотрении в динамике (при анализе функционирования одной и

той же подсистемы) и по отношению к 0 (при оценке функционирования подсистем за один и тот же период времени). В то же время, важным условием для проведения обобщенной оценки является отбор показателей результативности и определение их весовых коэффициентов значимости.

Для определения набора показателей и их значимости нами проводилась их экспертная оценка. В качестве экспертов выступили специалисты-неврологи (34 человека) со стажем работы от 5 года до 50 лет. Из них с высшей категорией - 16 человек, с 1-й - 6, с 2-й - 3, без категории - 9 человек, д.м.н. - 6 человек, к.м.н. - 8; профессоров - 5, доцентов - 6, ассистентов - 2.

Каждому эксперту было предложено оценить в ранговом соотношении общий набор показателей, перечисленных ранее, для оценки эффективности нейрореабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по степени значимости для реабилитационного процесса.

Для оценки согласованности мнения экспертов использовался коэффициент конкордации. Статистические расчеты осуществлялись с помощью программы ЗРББ 13.

Результаты и обсуждение

Статистическая обработка результатов экспертной оценки позволяет свидетельствовать о наличии среднего уровня согласованности мнения экспертов ^=0,6 р<0,05).

Данные, представленные в табл. 1, позволяют ранжировать по степени значимости критерии оценки эффективности реабилитации больных ОНМК. На первое место преобладающее число экспертов поставили восстановление мы-

шечной силы, наименее значимым критерием определен показатель чувствительности. Следует отметить, что остальные критерии получили близкие по значимости ранговые оценки.

Таблица 1

Описательные статистики результатов ранжирования принятых для

оценки эффективности реабилитации больных с ОНМК критериев

n Сред- нее Стд. отклонение Мини- мум Макси- мум Процентили (квантили)

25% 50% (Медиана) 75%

мышечная сила 34 1,4 0,61 1,0 3,0 1,00 1,00 2,00

выраженность пареза 34 2,6 0,78 2,0 5,0 2,00 2,00 3,00

тонус 34 2,6 0,70 2,0 4,0 2,00 2,00 3,00

чувствитель- ность 34 4,1 1,76 3,0 9,0 3,00 3,00 4,00

ходьба 34 2,6 0,55 2,0 4,0 2,00 3,00 3,00

речь 34 2,2 0,48 2,0 4,0 2,00 2,00 2,00

когнитивные нарушения 34 2,3 0,64 2,0 5,0 2,00 2,00 3,00

эмоционально волевая сфера 34 2,8 1,21 2,0 9,0 2,00 3,00 3,00

Для введения весовых коэффициентов использованы средние ранги (табл. 2).

Таблица 2

Средние ранги принятых для оценки эффективности реабилитации ____________________больных с ОНМК критериев

Показатель Средний ранг

мышечная сила 1,63

выраженность пареза 4,63

тонус 4,57

чувствительность 7,37

ходьба 4,43

речь 3,54

когнитивные нарушения 4,66

эмоционально-волевая сфера 5,16

Таким образом, данные о весовой значимости показателей оценки результативности реабилитации больных с ОНМК, полученные в процессе экспертной оценки позволяют перейти к расчету комплексного показателя уровня достижения результата, что в свою очередь обеспечивает возможность проведение регрессионного анализа для прогнозирования исходов реабилитации.

METHODS TO EVALUATE THE RESULTS OF REHABILITATION OF THE PATIENTS AFTER BRAIN STROKE E.P. Miller, A.V. Shulmin, S.V. Prokopenko Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. The study aimed to develop the list of prognostic criteria of rehabilitation fecundity. The obtained data are important to define priorities to select patients and determine volume of the recovery treatment.

Key words: stroke, rehabilitation, disable person.

Литература

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация / Руководство для врачей. - М.: Антидор, 2002. - 736 с.

2. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. невролог. и психиатр. - Инсульт. - 2003. - №1. - С. 34-40.

3. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. - М.: Интермедика, 2002. - 208с.

3. Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. - 288 c.

4. Гольдблат, Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. - СПб.: Политехника. - 2006. - 607 с.

5. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журн. невролог. и психиатр. -Инсульт. - 2003. - №9. - С. 3-7.

6. Гусев Е.И. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России // Журн. невролог. и психиатр. - Инсульт. - 2003. - №8. - С. 4-9.

7. Захаров В.В. Лечение ишемического инсульта // Рус. мед. журн. - 2000. -№ 4. - С 3-6.

8. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society // J. Neurol. Sciences. - 2005. -Vol.238, № 1. - P.166.