Проблемные аспекты определения чувствительности к антибиотикам пневмококка в клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

^арт адамдардаFы ауруханадан тыс пневмонияныц сатылы терапиясы

А.К. Кайрбеков, М.М.Калиева, Л.А. Алмагамбетова, Е.Ш.Кушербаева, Г.Е.Нургазиева, Г.С.Боранбаева Макалада карт адамдарда болатын ауруханадан тыс пневмонияныц ^ipri тандагы цефалоспориннiн II ^рпагыныц препараты цефуроксим («мегасеф» Нобель АФФ) препаратына парентеральдi жэне пероральдi кабылдаудыц сатылы емдеу тэсiлдерi карастырылган. Алдымен антибиотики парентеральдi енгiзiп, наукастыц жагдайы т^ракталмаганнан кейiн осы препаратты iшке кабылдау сатылы терапияныц тэсiлi болып табылады. Осы тексеруде парентеральдi жэне мегасефпен сатылы ем кабылдап жаткан наукастарда клиникалык тиiмдiлiгiнiц айтарлыктай айырмашылыгы жок. Алынган мэлiметтер ауруханадан тыс пневмонияны «мегасеф» препаратымен сатылы емдеудi жан-жакты ^сынады.

Sequential therapy of community-acquired pneumonia in againg patients

A.K.Kairbekov, M.M.Kalieva, L.A.Almagambetova, E.Sh.Kusherbaeva, G.E.Nurgazieva In the article there was research of sequential therapy of community-acquired pneumonia in aging patients by Megasef (cephalosporin of II generation) with using of parenteral and per os forms.

This research didn't show the difference befween clinical effecacy from parenteral and sequential therapy by Megasef.

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ ПНЕВМОКОККА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Т.М. Мажитов, А.К. Амирова, Ш.С. Калиева

АО «Медицинский университет Астана» Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганды

На основе ретроспективного анализа результатов микробиологических исследований дана оценка чувствительности пневмококка к антибиотикам. Выявлен высокий уровень резистентности к пенициллину, к азитро-мицину пневмококк сохранил относительно высокую чувствительность. К другим группам антибиотиков определить чувствительность не представилось возможным. В ходе исследования выявлены проблемные аспекты определения чувствительности пневмококка к антибактериальным средствам, решение которых позволит получить достоверные данные по антибиотикорезистентности пневмококка. Требуется существенно улучшить качество микробиологической диагностики и обеспечить переход лаборатории на работу по современным стандартам.

Ключевые слова: пневмококк, определение чувствительности, антибактериальные средства, анти-биотикорезистентность, проблемы, микробиологическая диагностика.

Проблемы распространения устойчивости среди S. pneumoniae привлекают основное внимание в связи с тем, что этот микроорганизм обусловливает наиболее тяжелое течение респираторных инфекций (прежде всего пневмонии), а в части случаев может быть причиной летальных исходов [1]. Кроме того, распространение ан-тибиотикорезистентных пневмококков серьезно осложняет выбор антибактериальной терапии (АБТ), что придает особую важность правильному и своевременному бактериологическому исследованию [2]. В настоящее время, в Казахстане нормативными документами, регламентирующие процедуру определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, остаются приказ № 535 от 22 апреля 1985г Минздрава СССР и прилагаемые к нему «Методические указания по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях» и «Методические указания по определению чувствительности стрептококков к антибиотикам». В приведенных методических указаниях не описана методика тестирования и не приведены интерпретационные критерии для пневмококков. Тогда как в различных странах мира подобные стандарты по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам (АБС) разрабатываются и периодически пересматриваются. Среди национальных стандартов наиболее известными и подробно разработанными являются Стандарты Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США(NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS) и в настоящее время используются как международные для оценки результатов определения чувствительности бактерий при многоцентровых микробиологических и клинических исследованиях. В России на смену действовавшим, как и у нас с 1983г. нормативным документам, в 2004 г. были разработаны новые методические указания [3], содержащие современные методы определения чувствительности к АБС. Проблема разработки и внедрения казахстанских стандартов, регламентирующих вопросы методического, материального, нормативного обеспечения и обоснования работы лабораторно-диагностической службы Министерства здравоохранения была уже озвучена[4], но в настоящее время еще не нашла своего решения.

Основной движущей силой для определения чувствительности пневмококка к АБС, явилось оптимизация эмпирической АБТ инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) с учетом локальных и региональных

данных по антибиотикорезистентности актуальных патогенов, но и на основе этого исследования выявить проблемные аспекты.

Материалы и методы. Результаты микробиологических исследований выбраны из рабочих и регистрационных журналов бактериологических лабораторий за период с 2004 по 2008гг. Для определения чувствительности S. pneumoniae к АБС проведен ретроспективный анализ 154 штаммов выделенных из мокроты и бронхиальных смывов у больных с ИНДП. Чувствительность S.pneumoniae к АБС определяли методом диффузии в агар с использованием дисков. Для тестирования использовались диски с пенициллином, ампициллином, оксациллином, цефазолином, цефуроксимом, цефомандолом, цефтриаксоном, цефотаксимом, цефтазидимом, эритромицином, рокситромицином, азитромицином, гентамицином, канамицином, тетрациклином, доксицик-лином, ципрофлоксацином, олеандомицином, фузидином.

Результаты и обсуждение. Определение антибиотикорезистентности пневмококков, относящихся к «привередливым» микроорганизмам сопряжено с определенными трудностями[2]. В большинстве стран мира при определении антибиотикорезистентности S.pneumoniae, как и других микроорганизмов рекомендуется использовать стандартизованную (предпочтительно коммерческую) среду - агар Мюллера-Хинтон (МХА) с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови. Следует учесть, что как и для многих отечественных лабораторий для нашей лаборатории приобретение такой среды финансово затруднено. Поэтому в соответствии с методическими указаниями исследование антибиотикорезистентности проводилось с использованием питательной среды - агар Гивенталя-Ведьминой (АГВ), которая не отвечает требованиям ВОЗ предъявляемым к средам этого типа[5]. Кроме того для среды АГВ не разработаны критерии интерпретации результатов чувствительности ко многим современным АБС (ингибиторозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапе-немам, фторхинолонам, современным аминогликозидам и макролидам) [6]. Поэтому в большинстве случаев используемая среда АГВ дает результаты, не коррелирующие с реальной клинической картиной [5]. Принимая во внимание, что для многих лабораторий МХА недоступен, российские ученые провели сравнительный анализ воспроизводимости результатов чувствительности на средах МХА и АГВ. Было установлено, что к нижеперечисленным антибиотикам, возможно, исследовать чувствительность диско-диффузионным методом и на среде АГВ: оксациллин, кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, офлоксацин[2].

Важными особенностями определения антибиотикочувствительности пневмококка являются: невозможность определения чувствительности к антибиотикам методом разведений в агаре, а бета-лактамным АБС - диско-диффузионным методом. Для определения чувствительности S.pneumoniae к пенициллину и другим бета-лактамным АБС, согласно стандартам по определению чувствительности микроорганизмов к АБС принятым в различных странах мира, рекомендуется выполнение двух исследований:

- скрининг с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина, с целью выявления возможной пенициллиноре-зистентности;

- определение минимальной подавляющей концентрации пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков методом разведений в бульоне или с помощью Е-теста у штаммов, отнесенных к умеренно-резистентным и резистентным по результатам скрининга с оксациллином.

Однако в данной микробиологической лаборатории метод серийных разведений в бульоне и Е-тест не проводились, а тестирование бета-лактамных антибиотиков диско-диффузионным методом не дает достоверных результатов[2], оценить чувствительность к цефалоспоринам, ампициллину, амоксициллину, карбапенемам не предоставляется возможным. Чувствительность к другим группам АБС может быть определена как с помощью метода серийных разведений, Е-тестов так и диско-диффузионным методом.

Согласно принципам выбора АБС, для исследования антибиотикорезистентности целесообразно включать препараты, обладающие природной активностью в отношении S.pneumoniae и клинически подтвержденной эффективностью при пневмококковой инфекции. С целью формирования наборов АБС для определения чувствительности врачам-бактериологам необходимо привлекать врачей клинических специальностей [7], но судя по представленному перечню можно судить об отсутствии взаимодействия между ними. Выбор АБС для оценки антибиотикорезистентности является неадекватным для АБТ пневмококковой инфекции, следовательно, оценивать чувствительность ко всем препаратам нецелесообразно. Так не рекомендуется использовать диски, содержащие пенициллин, так как он не всегда выявляет умеренно резистентные штаммы, поскольку зоны подавления роста пенициллином у таких штаммов перекрывают значения для чувствительных штаммов. При тестировании других бета-лактамов диско-диффузионным методом получают также недостоверные результа-ты[2]. Важным для определения места макролидов в лечении пневмококковой инфекции является знание структуры резистентности как к представителям группы макролидов так и линкосамидов. Однако в перечень АБС не включен ни один из линкосамидов, тогда как группа макролидов представлена 4 препаратами: эритромицином, азитромицином, рокситромицином и устаревшим в настоящее время олеандомицином. В большинстве случаев отмечается полная перекрестная резистентность к макролидным антибиотикам, поэтому рационально определять чувствительность только к одному АБС, обычно к эритромицину. Из фторхинолонов было бы обоснованным определение чувствительности к «респираторным», антипневмококковым - левофлоксацину и моксифлоксацину, чем к отличающимся субоптимальной активностью против пневмококков ципрофлоксаци-ну и офлоксацину. Аминогликозиды обладают природной резистентностью к S.pneumoniae.

Для эффективного прогнозирования эмпирической АБТ пневмококковых инфекций достаточно определить чувствительность к пенициллину (диск с оксациллином), цефотаксиму или цефтриаксону, эритромицину,

линкомицину или клиндамицину, тетрациклину или доксициклину, ко-тримаксозолу, респираторным фторхи-нолонам [7].

На основании вышеизложенного с учетом имеющегося материала исследования представляется целесообразным провести анализ чувствительности только к пенициллину (с помощью диска с оксациллином) и азит-ромицину. Проведенные в соответствии с устаревшими методиками результаты исследования к другим АБС не отражают реальной чувствительности исследуемого пневмококка. Неправильная интерпретация антибиотико-грамм ведет в дальнейшем к неправильной тактике АБТ, что в конечном итоге наносит вред больному и увеличивает неоправданные материальные затраты лечебного учреждения.

По литературным данным в современных условиях пневмококки демонстрируют резистентность к антибиотикам практически всех групп, не известна их устойчивость только к гликопептидам и некоторым новым препаратам. Однако наибольшее беспокойство вызывает рост резистентности к бета-лактамным АБС и макро-лидам[3].

Как показывают результаты нашего исследования, частота умеренно резистентных и резистентных штаммов S.pneumoniae к пенициллину, судя по скринингу с оксациллином, составила 13,5% и 75,7% соответственно. Полученный высокий уровень резистентности пневмококка к пенициллину в десятки раз выше данных полученных по результатам российских исследований ПеГАС I и ПеГАС II за 1999-2005 гг.(6,9% и 1,2%)[8]. Однако удельный вес резистентных к пенициллину пневмококков растет во всем мире. По данным международного исследования Alexander Project, в 2000г. в Гонконге он достиг 75%, в Саудовской Аравии, Мексике, Южной Африке и Японии свыше 50%, более 30% изолятов зарегистрировано в Сингапуре и США, менее 20% в Канаде и Бразилии[9]. В Европе удельный вес высоко и умеренно резистентных штаммов пневмококка также широко варьирует и суммарно составляет более 50% в Испании, Франции и Словакии, более 30% - в Ирландии и Греции, но в Италии, Польше, Бельгии, Германии и Чехии их уровень ниже 10%, а в Нидерландах - менее 5%[10-П].

Резистентность S.pneumoniae к макролидам часто сочетается с резистентностью к пенициллинам (до 50%), но существует независимо[3]. Как показывает наше исследование, азитромицин сохранил высокую активность против S.pneumoniae (87,5%). Частота индиферентных и резистентных к маролидам штаммов пневмококка составила 9,4% и 3,1% соответственно. Кроме того, нельзя исключить и ложноположительную оценку резистентности к макролидам, поскольку пневмококк относится к капнофильным бактериям, а активность мак-ролидов снижается при повышении содержания СО2 в инкубационной атмосфере, при этом из макролидов азитромицин наиболее чувствительный препарат[12]. В последние несколько десятилетий во всем мире наблюдается рост резистентности S.pneumoniae к макролидам. Так распространенность макролидорезистентных штаммов пневмококка в США составляет 29,5%[13], в Европе этот показатель варьирует в широких пределах, в одних государствах более 40% (Франция, Италия), в других около 10% (Германия, Португалия, Австрия) [10,14]. Наибольшая устойчивость пневмококков к макролидам зарегистрирована в странах Азии, доля устойчивых штаммов составляет в среднем около 60%. В России проблема макролидорезистентности не стоит так остро, поскольку удельный вес резистентных штаммов составляет 6,6%[8].

Вывод. Выявлена высокая устойчивость пневмококка к пенициллину, что не позволяет его использовать при ИНДП. Азитромицин, сохранив относительно высокую активность против S.pneumoniae, может быть рекомендован при внебольничной пневмонии и инфекционном обострении хронического бронхита. К другим антибиотикам, традиционно применяющимся при ИНДП, определить чувствительность пневмококка не представилось возможным, ввиду несовершенства микробиологических исследований. Недостаточная оснащенность микробиологических лабораторий и низкий уровень стандартизации исследований по оценке чувствительности к антибиотикам не позволяют сформировать реальное представление об антибиотикорезистентности пневмококка в Карагандинском регионе и разработать взвешенные рекомендации по лечению. Требуется существенно улучшить качество микробиологической диагностики и обеспечить переход лаборатории на работу по современным стандартам. Литература

1. Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольнич-ных инфекций на территории Российской Федерации// Consilium Medicum. -2007.-№1.-Т.09. www.consilium-medicum.com/media/consilium/

2.Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae: Методические рекомендации под ред. Л.С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - № 1. - Т. 2. - С. 88-98.

3. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. - № 4. - Т. 6. - С. 306-359.

4.Кулмагамбетов И.Р., Азизов И.С., Разработка казахстанского стандарта лабораторных исследова-ний.//Фармация Казахстана.- 2008.- №6.-С.36-37.

5.Стецюк О.У. Среды и диски для определения чувствительности к антибиотикам.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2004. - №3. - том 6.-С. 290-292.

6.Стецюк О.У., Решедько Г.К. Сравнение результатов определения чувствительности к антибиотикам грамот-рицательных аэробных бактерий диско-диффузионным методом на среде АГВ и агаре Мюллера-Хинтон.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2004. -№2.- том 6.-С. 155-167.

7. Зубков М.Н., Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. Пульмонология.- 2007.-№5.- С.5-13.

8.Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006.- № 1.-том 8. - С.33-47.

9.Schito G.C. Is antimicrobial resistance also subject to globalization? Clin.Microbial.Infect. 2002; 8 (suppl.3):1-8.

10.Huff J., White A., Power E. et al. 10-year trends in penicillin-and erythromycin-resistant S. pneumonia for 5 European countries and the USA. The Alexander Project [аbstract С 2-1624]. In: Abstracts from the 42nd Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. San Diego, USA: American Society of Microbiology; 2002.108.

11.Jones M.S., Blosser-Middleton R.S., Critchley I.A. et al. In vitro susceptibility of Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis: a European multicenter study during 2000-2001. Clin.Microbiol.Infect. 2003; 9:590-599.

12.Страчунский Л.С., Козлов Р.С. общая характеристика макролидов.// В кн.: Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Макролиды в современной клинической практике. www.antibiotic.ru/books/.../mcld 02.shtml

13.Doern G.V., Richter S.S., Miller A., et al. Antimicrobial resistance among Streptococcus pneumonia in the United states have we begun to turn the corner on resistance to certain antimicrobial classes? Clin Infect Dis 2005; 41:139-48.

14.Reinert R.R., Reinert S., van der Linden M., et al. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumonia in eight European countries from 2001 to 2003. Antimicrobial Agents Chemother 2005; 49: 2903-13.

Клиникалык тэжiрибеде пневмококктщ антибиотиктерге сезiмталдыFын аныктауындаFы мэселе

т¥рFылары

Т.М.Мэжитов, АД. Эмiрова,Ш. С. Калиева Микробиологиялык зерттеу нэтижелерш ретроспективтi талдау негiзiнде пневмококтыц антибиотиктерге сезiмталдыFына бага берiлдi. Пневмококктiц пенициллинге жогары тeзiмдiлiri, азитромицинге салыстырмалы жогары сезiмталдылыFы аныкталды. Антибиотиктердiц баска топтарына сезiмталдылыгын аныкауга мYмкiндiк болмады. Зерттеу барысында пневмококктыц антибиотиктерге сезiмталдыFын аныктауыныц мэселе т^ргылары айкындалды. Осы мэселелер шешiлген кезде пневмококктщ антибиотиктерге тeзiмдiлiгi бойынша сенiмдi мэлiметтердi алуга мYмкiндiк болады. Микробиологиялык диагностика сапасын жаксартып зертхананыц ж^мысын заманга лайык стандарттага кeшудi камтамасыз ету кажет.

ТYйiндi свздер: пневмококк, сезiмталдыкты аныктау, антибактериалды дэрi-дэрмектер, антибиотикке тeзiмдiлiк, мэселелер, микробиологиялык диагностика.

Problematic aspects of determining the sensitivity of pneumococcus to antibiotics in clinical practice

TM Mazhitov, AK Amirov, S. C. Kaliyeva Karaganda State Medical University, Karaganda Based on a retrospective analysis of results of microbiological studies assessed the sensitivity of the pneumococcus to antibiotics. The high-level resistance to penicillin, Streptococcus pneumoniae to azithromycin has kept a relatively high sensitivity. Other groups of antibiotics to determine the sensitivity was not possible. The study revealed problematic aspects determine the sensitivity of the pneumococcus to the antibacterial agent solution which will provide reliable data on antibiotic resistance of pneumococcus. Required to improve the quality of microbiological diagnostics and laboratories to ensure the transition to work by modern standards.

Key words: Streptococcus pneumoniae, the definition of sensitivity, antibacterial agents, antimicrobial resistance, problems, microbiological diagnosis.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ К.А. Зординова, Г.М. Гуламова, С.Ю. Ахмуллаева, Байназарова С.К.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, г. Алматы

В настоящее время отмечается снижение эффективности терапии анаэробных инфекций. Это связано, в первую очередь, с проблемой устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам. Данный процесс вариабельный и имеет различные особенности в зависимости от географии лечебного учреждения, клинических штаммов возбудителей, селективного давления антибиотиков и других факторов. Поэтому анализ и оценка клинических исследований позволяют сформулировать практические рекомендации для врачей и способствуют оптимизации в целом терапии.

Ключевые слова: анаэробные инфекции, резистентность, чувствительность, антианаэробные препараты, оптимизация терапии, практические рекомендации