CC BY
56
УДК: 616.381-006-007.274-085]-092.4
ПРОБЛЕМА СПАИКООБРАЗОБАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОМ ОНКОЛОГИИ И ПУТИ ЕЁ РЕШЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИОКСИДАНТНОГО КОМПЛЕКСА Б ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Б.И. Тихонов, М.Б. Плотников, А.Б. Потапов, М.Ю. Грищенко, Д.А. Шкатов
ГОУ ВпО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Рф, г. Томск 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, e-mail: [email protected]
В эксперименте проведен анализ эффективности применения антиоксидантного комплекса в целях профилактики формирования послеоперационных спаек в брюшной полости.
Ключевые слова: спаечный процесс, абдоминальная онкология, профилактика спайкообразования.
PROBLEM OF ADHESION FORMATION IN ABDOMINAL ONCOLOGY AND WAYS FOR ITS SOLUTION USING ANTIOXIDANT COMPLEX IN EXPERIMENTAL STUDIES VI. Tikhonov, M.B. Plotnikov, A.B. Potapov, M.Yu. Grischenko, D.A. Shkatov Siberian State Medical University, Tomsk 2, Moskovsky Trakt, 634050-Tomsk, e-mail: [email protected]
The experimental study was carried out with the purpose to assess the efficacy of antioxidant complex for prevention of postoperative abdominal adhesion formation.
Key words: abdominal adhesions, cancer, prevention of adhesion formation.
Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности во всех странах мира. При этом наиболее распространенными новообразованиями являются опухоли брюшной полости, к которым относится рак желудка, толстой кишки, печени, панкреато-дуоденальной зоны [5]. Основным методом лечения этой патологии является оперативное вмешательство. Учитывая сложность и травматичность радикальных операций, клинические проявления первичной опухоли, послеоперационный период у этой категории больных отличается особой тяжестью и часто сопровождается развитием различных осложнений, в том числе и в отдаленном периоде после лечения. К последним относится спаечная болезнь (СБ) брюшной полости. По данным Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), послеоперационный спаечный процесс является самым частым осложнением абдоминальных операций. По поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится до 1 % ранее прооперированных больных, из них у половины развивается острая кишечная непроходимость, при которой послеоперационная летальность достигает 10-15 % [1, 3, 7].
Основными причинами развития СБ являются: травма брюшины и внутренних органов во вре-
мя операции, инородные тела, инфицирование брюшной полости, раздражение брюшины лекарственными средствами, местная ишемия тканей, хронические заболевания органов брюшной полости, врожденные спайки, образующиеся при пороках развития брюшины в эмбриональном периоде, системные заболевания соединительной ткани, склонность к образованию гипертрофических и ке-лоидных рубцов, аллергическая предрасположенность - аутоиммунный фон или сенсибилизация внешними агентами и др. [2]. Для профилактики спаечного процесса в брюшной полости используют различные мероприятия:
- уменьшение травмы брюшины;
- снижение воспалительной реакции в зоне операции;
- уменьшение вероятности выпадения фибрина в брюшной полости;
- отграничение поврежденных мезотелиальных поверхностей;
- стимуляция перистальтики кишечника;
- снижение гипоксии тканей брюшной полости;
- комбинированные методы профилактики спаек.
С целью отграничения поврежденных мезотелиальных поверхностей в 80-90-е годы прошлого века
использовался 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана -«Полиглюкин», который способствовал уменьшению развития спаечного процесса после операций на органах брюшной полости [3]. В последнее время наиболее эффективным отечественным противоспаечным средством считается препарат «Мезогель», вводимый в брюшную полость по окончании оперативного вмешательства [4]. Однако несмотря на применяемые современные меры профилактики, частота возникновения спаечного процесса остается высокой, что не удовлетворяет ни врачей, ни пациентов.
Использование препаратов, разобщающих поврежденные органы и ткани и действующих на местном уровне, не может решить проблему возникновения СБ. Необходимо воздействие на патофизиологические механизмы данного процесса, что определяет поиск новых путей решения этой важной социально-медицинской проблемы. В НИИ фармакологии СО РАМН разработан комплекс био-флавоноида диквертина и аскорбиновой кислоты, входящий в состав лекарственного препарата «Асковертин» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № ЛС-000031 от 15.03.05). По данным литературы, совместное применение этих активных биогенных веществ оказывает следующие эффекты: антирадикальные и антиоксидантные, капилляропротекторные, противовоспалительные и противоаллергические, гепатопротекторные, противоатеросклеротические, радиозащитные, антитромбоцитарные [6]. С учетом указанных свойств можно предполагать, что антиоксидантный комплекс позволит обеспечить предупреждение образования послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, особенно в условиях опухолевой болезни.
Цель исследования - изучить в эксперименте эффективность профилактики спаечного процесса в брюшной полости при использовании антиоксидантного комплекса.
Материал и методы
Эксперимент выполнен на кафедре общей хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В.И. Тихонов), на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. С.В. Логвинов) и в ЦНИЛе СибГМУ (директор - д.м.н., проф. А.Н. Байков). Опыт проводился на 144 белых здоровых крысах-самцах линии Вистар с массой
тела 200-250 г. Содержание животных осуществлялось в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986).
В качестве способа спайкообразования у экспериментальных животных нами была взята известная модель [2]. Крысы под наркозом фиксировались в положении на спине. После предварительного удаления волосяного покрова передней брюшной стенки в условиях операционной выполнялась лапаротомия. Брюшная стенка в подвздошной области справа после предварительной гидравлической препаровки париетальной брюшины десерозиро-валась на площади 1 см2. Вся поверхность слепой кишки подвергалась щадящей скарификации до появления на ее поверхности «кровавой росы». Таким образом, создавались соприкасающиеся раневые поверхности: одна - стандартных размеров, вторая - покрывала всю поверхность слепой кишки, нивелируя индивидуальные различия животных по их величине, что стандартизирует модель. Экспериментальные животные были разделены на 4 группы по 36 крыс в каждой:
Группа № 1 (основная) - животным в пе-риоперационном периоде, в течение 5 сут внутри-желудочно с помощью жесткого зонда вводился антиоксидантный комплекс (АОК). Первое введение композита осуществлялось за 2 сут до операции из расчёта 20 мг/кг диквертина и 50 мг/кг аскорбиновой кислоты в сутки. Непосредственно перед введением сухое вещество соединяли с 1 % раствором крахмала.
Группа № 2 - животным после повреждения висцеральной и париетальной брюшины в брюшную полость вводилось 3 мл «Полиглюкина».
Группа № 3 - животным после повреждения брюшины внутирбрюшинно вводился препарат «Мезогель» в объеме 1,5 мл.
Группа № 4 (контрольная) - производилось повреждение висцеральной и париетальной брюшины, брюшная полость ушивалась наглухо.
Необходимо отметить, что для чистоты эксперимента животные из групп № 2-4 также получали внутрижелудочно 1 % раствор крахмала в равном объёме. Животные выводились из эксперимента на 3, 7 и 14-е сут после оперативного вмешательства - по 12 животных из каждой группы в указанные сроки.
Во всех группах оценивалось: количество животных со спайками; количество спаек у животных; характер спаек (рыхлые/плотные), что определялось визуально в сочетании с попыткой механического разъединения спаянных структур; топография спаек - описывалась в зависимости от того, какие органы или отделы органа были вовлечены в спаечный процесс: сальник - шов (С-Ш); сальник - купол слепой кишки (С-К); сальник - париетальная брюшина (С-Пб); купол слепой кишки - париетальная брюшина - шов (К-Пб-Ш); интактный отдел кишки - шов (Ик-Ш); макроскопические изменения в зоне поврежденных тканей слепой кишки, париетальной брюшины оценивались визуально (отечность, инфильтрация, синюш-ность, наличие наложения фибрина, петехии).
Полученные результаты были обработаны с применением критерия х2 для таблиц сопряженности пхп в случае выявления достоверности различий качественных признаков (долей, выраженных в %) и Н-критерия Краскалла-Уоллиса при выявлении достоверности различий количественных признаков (суммарная оценка уровня спаечных про-
цессов). Достоверными считали различия, уровень значимости которых был менее 0,05.
Результаты и обсуждение В результате проведенного эксперимента выявлено, что минимальное количество спаек образовалось в группе АОК, хороший противоспаечный эффект показал препарат «Мезогель», а результаты в группе «Полиглюкин» практически не отличаются от группы контроля (табл. 1).
При анализе характера спаек в исследуемых группах животных следует отметить, что в первые 3 сут во всех группах они имели рыхлую консистенцию. На 7-е сут в 1, 3 и 4-й группах рыхлые сращения преобладали над плотными - в 66,6, 57,1 и 81,8 % соответственно, во 2-й группе при использовании «Полиглюкина» все спайки приобрели плотную структуру. Возможно, препарат, являясь полисахаридом, стимулирует пролиферацию клеток мезенхимы и функцию фибробластов по синтезу и выделению коллагеновых волокон.
Локализация спаек описывалась в зависимости от того, какие органы или отделы органа были вовлечены в спаечный процесс (табл. 2).
Таблица 1
Количественная характеристика активности спаечного процесса в зависимости от метода его
профилактики
Группы животных Количество животных со спайками Характер спаек рыхлая/плотная, %
3-и сут 7-е сут 14-е сут Всего 3-и сут 7-е сут 14-е сут
АОК 3 (25 %) р12=0,049 р1_4=0,020 3 (45 %) Рі-4=0,040 4 (16,6 %) р1 4=0,004 р^=0,045 8 (44,4 %) р1-4=0,004 Р!_4<0,001 100/0 66,6/33,3 0/100
Полиглюкин 8 (66,6 %) 4 (33,3 %) Р4-4=0,05 10 (83,3 %) 44 (61,1%) 100/0 0/100 0/100
Мезогель 5 (41,6 %) 5 (41,6 %) 4 (33,3 %) 14 (38,8 %) Р3-4=0,017 100/0 57,1/44,9 0/100
Контроль 9 (75 %) 9 (75 %) 7 (58,3 %) 45 (69,4 %) 100/0 81,8/18,4 0/100
Таблица 2
Сравнительная характеристика локализации спаечного процесса в брюшной полости
в зависимости от метода профилактики
Группы животных Общее число спаек С-Ш С-К С-Пб Ик-Ш К-Ш К-Пб-Ш
АОК 10 (100 %) 6 (60 %) 1 (10 %) 4 (40 %) - 1 (10 %) -
Полиглюкин 26 (100 %) 16 (61,5 %) 10 (38,5 %) - - - -
Мезогель 19 (100 %) 8 (44,1 %) 7 (36,8 %) 4 (41,0 %) - - -
Контроль 33 (100 %) 15 (45,4 %) 5 (15,1 %) 5 (15,1 %) 4 (6,1 %) - 6 (18,4 %)
Всего 88 (100 %) 45 (51,1 %) 43 (46,1 %) 11 (14,5 %) 4 (4,3 %) 1 (1,1 %) 6 (6,8 %)
В первых трёх группах локализация спаечного процесса оказалась практически одинакова: сальник-шов, сальник-купол слепой кишки, сальник-париетальная брюшина, и отличалась только в количественном отношении. В 4-й группе спаечный процесс дополнительно захватывал ин-тактную кишку - в 2 (6,1 %) случаях, у 6 (18,2 %) животных этой группы в спаечный процесс вовлекались 3 структуры (К-Пб-Ш). Таким образом, без профилактических мероприятий спаечный процесс захватывал большие участки в брюшной полости экспериментальных животных
Во всех группах наиболее часто спаечный процесс формировался между сальником и послеоперационным швом - в 45 (51,1 %) случаях, несколько реже между сальником и поврежденным куполом слепой кишки - в 23 (26,1 %) и париетальной брюшиной - в 11 (12,5 %) наблюдениях.
В целом сальник принимает наибольшее участие в спайкообразовании во всех группах - у 79 (89,8 %) животных, что подтверждает общепринятое мнение о том, что этот орган является «своеобразным сторожем» брюшной полости. Довольно часто в спаечный процесс вовлекался послеоперационный шов - у 54 (61,4 %) из 88 животных. Поврежденные поверхности (купол слепой кишки и париетальная брюшина) участвовали в формировании спаек в 41 (46,6 %) случае. Таким образом, послеоперационный шов оказывается более агрессивным фактором в образовании спаек, нежели десерозирование различных поверхностей брюшины. Очевидно, к этому приводят травма и кровоизлияния при рассечении и ушивании брюшины, а также ишемия при завязывании швов.
Большой интерес представляет анализ изменений поврежденных тканей как при формировании
Таблица 3
Макроскопические изменения повреждённых тканей в зависимости от вида профилактики спаек
Группы животных Сроки наблюдения Критерии оценки состояния повреждённых тканей
Отечность Фибрин Петехии Синюшность Инфильтрация
АОК 3-и сут 4 (33,3 %) р1_2=0,001; р13=0,04 1 (8,3 %) 3 (25 %) 0 0
7-е сут 0; р12<0,001; р13<0,001; р1-4=0,007 0; р12=0,001; р1_=0,007 0 р13=0,014 0 0
14-е сут 1 (8,3 %) р13<0,001; р1-4=0,027 1 (8,3%) р1-4=0,027 0 0; р13<0,001 0
Всего 5 (13,9 %) р12<0,001; р13<0,001; р1-4=0,002 2 (5,5%) р1-4<0,001 3 (8,3 %) р13=0,018 0 р13<0,001 0
Полиглю- кин 3-и сут 12 (100 %) р2-4=0,005 0; р2-4=0,004 4 (33,3 %) 0 0
7-е сут 12 (100 %) р2-4=0,014 8 (66,6 %) 0 0 0
14-е сут 6 (50 %) 0; р2-4=0,005 0 0 0
Всего 30 (83,3 %) р2-1=0,005 8 (22,2 %) р2-1=0,026 4 (11,1 %) 0 0
Мезогель 3-и сут 10 (83,3 %) 0; р3-4=0,005 6 (50 %) р3-4=0,014 0 0
7-е сутки 10 (83,3 %) 0; р3-4=0,014 6 (50 %) р3-4=0,014 0 0
14-е сутки 12 (100 %) р3-4=0,037 0; р3-4=0,005 0 11 (91,7 %) р3-4<0,001 0
Всего 32 (88,9 %) р3-4<0,001 0; р3-4<0,001 12 (33,3 %) р3-4<0,001 11 (30,5 %) р3-4<0,001 0
Контроль 3-и сутки 5 (41,6 %) 5 (41,6 %) 0 0 0
7-е сутки 6 (50 %) 6 (50 %) 0 0 0
14-е сутки 7 (58,3 %) 7 (58,3 %) 0 0 3 (25 %)
Всего 18 (50 %) 18 (50 %) 0 0 3 (8,3 %)
спаечного процесса, так и в условиях профилактики адгезии. Особое значение имеет динамика изменений, характеризующих выраженность воспалительной и сосудистой реакций, таких как отёчность, выпадение фибрина, инфильтрация, синюшность и петехиальные кровоизлияния. Установлено, что в 1-й группе экспериментальных животных воспалительная реакция поврежденных тканей была выражена в наименьшей степени, по сравнению с остальными группами, и выявлялась только на 3-и сутки. Фибрин в брюшной полости откладывался в редких случаях. Это можно объяснить положительным системным воздействием антиоксидантного комплекса на течение воспалительной реакции. Во 2-й группе фаза экссудации (отечность) у всех животных длилась более 7 сут, и у половины из них она продолжалась более 14 сут. Фибринозные отложения формировалась на 7-е сутки, что приводило к большей частоте формирования спаечного процесса в этой группе экспериментальных животных по сравнению с 1-й и 3-й группами. В 3-й группе в брюшной полости крыс длительно сохранялись такие явления, как отёчность тканей в течение более 14 сут - у 88,9 % животных, сосудистая реакция в виде петехиальных кровоизлияний более 7 сут - у 33,3 % и синюшность (венозный застой) более 14 сут - у 30,5 % экспериментальных животных (табл. 3). Длительный застой с кровоизлияниями в поврежденных тканях можно объяснить нарушением взаимообмена между тканями и перитонеальной жидкостью за счёт наличия в брюшной полости геля, блокирующего дегидратацию тканей при температуре в 37°С. Отсутствие у всех животных этой группы налёта фибрина (возможно, за счёт фибринолитической активности мезогеля или же его воздействия на мезотелий брюшины, блокирующего высвобождение тромбопластических веществ) объясняет более низкую частоту формирования спаечного процесса по сравнению с 2-й и 4-й группами экспериментальных животных. В 4-й
(контрольной) группе отмечалось наиболее частое и выраженное формирование спаечного процесса, чему соответствовал наибольший уровень фибринозных отложений - 50 %.
Заключение
При моделировании спаечного процесса сращения в брюшной полости развиваются не в 100 % случаев, а лишь у 69,44 % животных. Причем в большинстве случаев (69,69 % от общего количества спаек) адгезия происходит между сальником и послеоперационным швом и повреждёнными участками брюшины, что подтверждает большую роль сальника в изоляции патологических изменений в брюшной полости. Наилучшие результаты по предупреждению спайкообразования получены при применении антиоксидантного комплекса, в этой группе животных спаечный процесс сформировался в 22,22 % случаев. Полученные результаты о высокой антиадгезивной активности препарата «Асковертин» имеют важное научное и практическое значение и представляют интерес для дальнейшего изучения препарата в экспериментальных и клинических исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербицкий ДА. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 32 с.
2. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Писарева Е.Е. и др. Профилактика спаечной болезни брюшной полости (обзор зарубежной литературы) // Хирургия. 1998. № 3. С. 65-67.
3. Воробьев АА., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. Волгоград: Гос. учреждение «Издатель», 2001. 240 с.
4. Липатов ВА. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Дис. ... канд. мед. наук. Курск, 2004. 148 с.
5. Онкологические заболевания органов брюшной полости / Под ред. А.И. Новикова, Ж. Массарда и др. Омск, 2008. 173 с.
6. Плотников М.Б., Тюкавкина НА., Плотникова Т.М. Лекарственные препараты на основе Диквертина. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. 228 с.
7. Liokakos T., Thomakos N., Fine P.M. et at. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance // Dig. Surg. 2001. Vol. 18. P. 260-273.
Поступила 8.09.11
