CC BY
216
УДК 616.90-97:578.828.6
Л. В. Петрова, Н. Е. Дементьева, А. А. Яковлев
ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИРЕТРОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ В ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ГИБ № 30 имени С.П. БОТКИНА
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
История этиотропной терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), началась в 1987 г., когда был одобрен первый препарат, угнетающий репликацию вируса, — азидотимидин [1]. В последующие годы были разработаны другие препараты той же фармакологической группы — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Однако вскоре стало ясно, что при лечении одним или двумя препаратами эффект терапии непродолжителен из-за быстрого появления мутантных форм вируса со сниженной чувствительностью к антиретровирусным препаратам (АРВП) [2]. Изучение различных этапов жизненного цикла ВИЧ привело к разработке других групп антиретровирусных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ. Сочетание трех или четырех препаратов (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия — ВААРТ) позволило во многих случаях подавить размножение вируса и добиться восстановления иммунной системы. С 1995 г. ВААРТ широко применяется в странах Западной Европы и США, что привело к значительному снижению смертности от ВИЧ-инфекции, однако не сняло проблему резистентности вируса иммунодефицита человека [3].
Устойчивость — естественный ответ любого микроорганизма на селективное давление лекарственного препарата. ВИЧ не является исключением из этого правила. Высокая скорость репликации в сочетании с отсутствием механизмов проверки при работе обратной транскриптазы ВИЧ создает огромное количество генетически различных вариантов вируса, циркулирующих в организме больного, что в свою очередь является основой для очень быстрой изменчивости возбудителя при возникновении неблагоприятных для него факторов, в частности — при терапии различными АРВП [4, 5]. Устойчивость к антиретровирусным препаратам, возникающая при недостаточной приверженности пациента к терапии (правильности соблюдения рекомендаций врача по применению схем лечения) и/или при недостаточной мощности схемы, служит основной причиной неудач терапии ВИЧ-инфицированных. При этом репликация вируса подавляется не в полной мере, что приводит к постепенному появлению устойчивых вариантов ВИЧ. Первые сообщения об устойчивости к азидотимидину были опубликованы в 1989 г. [6, 7]. С тех пор описана устойчивость ко всем новым препаратам, использующимся в клинике: нуклеозидным и ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторам протеазы (ИП), а также ингибиторам слияния [5].
© Л. В. Петрова, Н. Е. Дементьева, А. А. Яковлев, 2008
Механизмы возникновения резистентности ВИЧ
Особенностью всех РНК-вирусов, в частности, ВИЧ, является то, что в организме хозяина эти вирусы существуют в виде множества генетически различных вариантов, получивших название «квазивиды» [4]. Причиной генетической изменчивости таких вирусов является отсутствие механизмов проверки (proof-reading) при работе фермента обратной транскриптазы, которая обеспечивает синтез ДНК с геномной РНК вируса в начале цикла репликации. Было установлено, что при обратной транскрипции происходят спонтанные ошибки, приводящие к появлению неправильного нуклеотида в синтезируемой цепи ДНК с частотой 1 на 10-30 тыс. нуклеотидов. Поскольку размер генома ВИЧ составляет около 10 тыс. нуклеотидов, в среднем при каждой репликации происходит 1 мутация. Изменение последовательности нуклеотидов может приводить к изменению последовательности аминокислот в белках ВИЧ, что в свою очередь может изменять структуру и/или функцию этих белков и влиять на скорость репликации вируса [5, 8].
Репликация ВИЧ — крайне интенсивный процесс, ежедневно образуется и уничтожается иммунной системой огромное количество вирионов. Недавние исследования показали, что время полужизни вириона ВИЧ около 30 мин, а количество вновь образованных вирусных частиц за сутки колеблется от 109 до 1010 [9]. Генетическая изменчивость в сочетании с высокой скоростью репликации является прекрасной основой для эволюции вируса. При возникновении селективного давления, примером которого можно считать антиретровирусную терапию, происходит естественный отбор вирусных вариантов. Преимущество при этом получают вирионы, несущие мутации в генах белков-ферментов, являющихся мишенями терапевтического воздействия, поскольку из-за изменения аминокислотной последовательности белка может происходить значительное снижение аффинности (сродства) лекарственного препарата к соответствующему вирусному белку, а следовательно, снижается терапевтический эффект [10, 11].
Номенклатура мутаций ВИЧ традиционна для молекулярной биологии и указывает на аминокислотные замены в белках вируса. Например, M184V означает замену аминокислоты метионина (М) на валин (V) в позиции 184 обратной транскриптазы ВИЧ.
Скорость развития резистентности при монотерапии любым антиретровирусным препаратом варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев и зависит от количества мутаций, необходимых для репликации вируса в присутствии конкретного препарата (так называемый «генетический барьер»). Так, единственная точечная мутация K103N приводит к высокой устойчивости ВИЧ к препаратам группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, а ее появление описано у 20 % женщин после однократного приема невирапина для профилактики перинатальной передачи ВИЧ [12]. Напротив, для развития высокой устойчивости к препарату из группы ингибиторов протеазы дарунавиру необходимо появление 11-12 мутаций [13]. Некоторые мутации, возникая на фоне терапии определенным препаратом, делают вирус устойчивым к нескольким или всем препаратам той же группы (перекрестная резистентность). В других случаях мутации ассоциированы с устойчивостью только к одному АРВП, никак не влияя на чувствительность вируса к другим препаратам.
Важно, что изменение структуры вирусного белка может приводить не только к уменьшению связывания с его лекарственным ингибитором, но и к существенному снижению активности самого белка, что в свою очередь проявляется в уменьшении скорости репликации вируса, иногда очень значительном [3]. С точки зрения эффективности терапии это обстоятельство в принципе можно расценивать и как положительный эффект, поскольку оно сопровождается снижением вирусной нагрузки.
При дальнейшем применении лекарственного препарата, к которому возникла резистентность, в результате естественного отбора начинается селекция вирусных мутантов, несущих такие изменения в геноме, которые приводят к компенсации сниженной активности измененного белка и сопровождаются повышением скорости репликации вируса, в результате чего вирусная нагрузка повышается [3, 14].
На фоне терапии несколькими АРВП резистентность может возникнуть только при появлении сразу нескольких мутаций одновременно. Вероятность такого события весьма невелика, а мощное подавление репликации в присутствии терапевтических концентраций препаратов делает его совсем маловероятным. На этом и базируется концепция высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), принятая во всем мире [15]. Развитие резистентности в этой ситуации занимает очень продолжительное время (годы) и возможно при снижении концентрации АРВП в крови ниже терапевтического оптимума, что может быть связано с недостаточной приверженностью пациента к терапии, межлекарственными взаимодействиями, индивидуальными особенностями фармакокинетики и рядом других причин [16].
Если концентрация препаратов в крови не достигает уровня, достаточного для подавления репликации вируса, то мутантные варианты вируса, устойчивые к применяемым АРВП, не имеют селективного преимущества ввиду более низкой скорости репликации. Также при прекращении терапии часто наблюдается «исчезновение» мутаций из-за преобладания быстрореплицирующегося вируса дикого типа. Следует отметить, что возникшие ранее мутантные формы не исчезают полностью, сохраняясь в клеточных резервуарах (ЦНС, половой тракт, непролиферирующие CD4+ клетки), и при повторном применении идентичной терапии вновь быстро становятся преобладающей популяцией [17].
В настоящее время накоплен значительный объем информации относительно связи определенных мутаций с устойчивостью к конкретным АРВП. Существуют доступные и постоянно обновляющиеся базы данных, облегчающие интерпретацию результатов лабораторных тестов, используемых для выявления устойчивости ВИЧ.
Методы исследования резистентности
Для исследования резистентности ВИЧ к АРВП применяются два принципиально разных подхода.
Генотипирование — прямое выявление мутаций в геноме клинического изолята ВИЧ. Вирусная РНК выделяется из плазмы, конвертируется in vitro в ДНК и отдельные участки ее (гены обратной транскриптазы и протеазы) амплифицируются с помощью ПЦР. Продукт ПЦР подвергается секвенированию для определения нуклеотидной последовательности, которая сравнивается с последовательностью нуклеотидов генома вируса дикого типа для выявления мутаций, которые, согласно предшествующим исследованиям, ассоциированы с резистентностью (в качестве «лабораторного» вируса дикого типа принято использовать вирус подтипа В как наиболее распространенного в странах Западной Европы и США). Таким образом выявляются мутации в белках-мишенях основных классов АРВП. Для получения положительного результата необходимо наличие вирусной нагрузки не менее 100-1000 копий/мл. При проведении подобного анализа без сложных дополнительных исследований невозможно определить, присутствуют ли «физически» все или некоторые из выявленных мутаций на одном геноме. Другими словами, невозможно отличить смесь вирусов, содержащих разные единичные мутации, от смеси вирусов, содержащих сразу несколько мутаций. Интерпретация полученных результатов подразумевает сопоставление спектра выявленных мутаций с данными мировых компьютерных баз
данных, содержащих информацию о взаимосвязи выявленных мутаций с клинической резистентностью [18, 19].
Фенотипирование. Современные тест-системы для фенотипического выявления резистентности ВИЧ основаны на создании рекомбинантного вируса, в котором гены протеазы и обратной транскриптазы, амплифицированные из плазмы пациента с помощью обратной транскрипции и ПЦР, вставляются в рекомбинантный вирус с удаленными генами этих ферментов. Далее клеточная культура заражается фиксированным количеством полученного вируса в присутствии различных концентраций АРВП. Через некоторое время определяется репликативная активность вируса (по активности обратной транскриптазы или количеству вирусных белков) и рассчитываются концентрации конкретных АРВП, угнетающих репликацию рекомбинантного ВИЧ in vitro на 50 % (IC50). В этом случае чувствительность вируса определяется как отношение полученной IC50 к IC50 для вируса дикого типа.
Существующие тест-системы позволяют с достоверностью выявить повышение IC50 не менее чем в 4 раза. Фенотипирование не позволяет выявить начальные этапы развития резистентности, при которых еще нет значительного изменения IC50. Например, мутация K70R, которая ассоциирована с клинической устойчивостью к азидотимидину и появляется почти у 50 % больных в течение 12 недель монотерапии этим препаратом, не приводит к значимому повышению IC50. Кроме того, при определении фенотипа анализируется только доминирующая популяция вируса. Присутствие небольших количеств устойчивого варианта невозможно выявить в подобных тестах [18].
Преимущества и недостатки генотипирования и фенотипирования при определении резистентности ВИЧ приведены в таблице. Хотя, строго говоря, информация, получаемая с помощью этих двух методов, принципиально различна, наиболее часто в клинике используется генотипирование ввиду быстроты и меньшей стоимости методики [16, 19].
Сравнение тестов генотипирования и фенотипирования для определения резистентности ВИЧ к АРВП
Преимущества Недостатки
Генотипирование
Меньшая стоимость. Результат в течение нескольких дней. Технически более простой метод. Появление мутаций предшествует фенотипической резистентности. Более высокая чувствительность при определении смеси вирусов (мутантных и дикого типа) Косвенное измерение резистентности. Генотип может не совпадать с фенотипом. Сложность интерпретации при наличии нескольких мутаций. В качестве лабораторного стандарта используется вирус подтипа В
Фенотипирование
Прямое и количественное измерение резистентности. Возможность исследовать вирусы любых подтипов. Возможность исследовать чувствительность к любому новому АРВП. Возможность измерения независимо от количества мутаций Высокая стоимость. Результат в течение нескольких недель. Большая техническая сложность. Нечувствительность к присутствию небольших количеств устойчивого вируса. Не для всех препаратов определены значения 1С50, ассоциированные с клинической устойчивостью.
б2
Виртуальное фенотипирование является своеобразным «гибридом» описанных выше методов. Для реализации метода создана крупная международная база данных, содержащая результаты парных исследований генотипа и фенотипа. Эта база позволяет, основываясь только на спектре выявленных с помощью генотипирования мутаций, с достаточной точностью предсказать фенотипическую устойчивость вируса к индивидуальным АРВП.
Эпидемиология и клиническое значение резистентности
Использование мощных схем антиретровирусной терапии в значительной степени уменьшает вероятность развития резистентности, но не исключает ее полностью. Низкая приверженность к терапии, связанная с токсичностью и сложностью схем лечения, наряду с использованием субоптимальных схем из-за экономических ограничений или нерегулярных поставок препаратов вносят большой вклад в появление устойчивых форм вируса иммунодефицита человека. Как следствие этого широкое применение терапии неизбежно связано с увеличением количества пациентов, имеющих резистентные варианты ВИЧ. У таких больных наблюдается постепенное увеличение вирусной нагрузки и следующее за ним снижение иммунного ответа. Кроме того, данная группа пациентов является источником распространения лекарственно-устойчивых вариантов ВИЧ в популяции [5].
При заражении от больного, получавшего ранее АРВП, возможна передача резистентных вариантов вируса, что приводит к появлению так называемой первичной резистентности. На сегодняшний день описаны случаи первичной резистентности ко всем классам АРВП. Обычно подобные сообщения появляются уже через 1-2 года после широкого внедрения препарата в клиническую практику [20-22].
Крупное исследование эпидемиологии первичной резистентности в 17 странах Европы (CATCH), в котором было обследовано 1633 пациента с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в 1998-2001 гг., показало, что первичная резистентность к хотя бы одному препарату встречается в 9,9 % случаев, к НИОТ — в 6,9 %, к ННИОТ — в 2,6 %, к ИП — в 2,2 % и к препаратам двух и более групп — в 1,7 % [5]. Схожее исследование распространенности первичной устойчивости ВИЧ у 1082 пациентов в 10 крупных городах США в 1997-2001 гг. показало близкие результаты: устойчивость к хотя бы одному препарату — в 8,3 % случаев, к НИОТ — в 6,4 %, к ННИОТ — в 1,7 %, к ИП — в 1,9 %. При этом распространенность лекарственной устойчивости ВИЧ у пациентов европеоидного происхождения (13 %) была достоверно выше, чем у афроамериканцев (4,6 %), что, вероятно, отражает разницу в доступности медицинской помощи и терапии [23].
Из публикаций известно о проведении двух исследований распространенности первичной резистентности к АРВП в России. Одно из них было проведено на образцах от пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в 1997-2002 гг. на нескольких территориях Российской Федерации; данное исследование не обнаружило распространения в России первично резистентных к АРВП вариантов ВИЧ [24]. В другом исследовании [25] изучали мутации лекарственной резистентности у пациентов, не получавших лечения, из нескольких стран бывшего Советского Союза, в том числе у пациентов из различных городов России. В этом исследовании образцы от российских пациентов были собраны в 1998-2004 гг. и по данным авторов в 13,3 % случаев установлены мутации, ассоциированные с резистентностью к АРВП. Исследование, проведенное в 2006 г. среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ, в Москве и Московской области, не выявило первично резистентных вариантов ВИЧ [26].
Нами было обследовано 44 пациента с ВИЧ-инфекцией, не получавших ранее антиретровирусную терапию, наблюдавшихся в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург) в период с 2001 по 2007 г. Резистентность выявлялась с помощью генотипирования
с использованием наборов ViroSeq™ HIV-1 Genotyping System (Abbot Molecular Diagnostics, USA) в лаборатории Городского центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД, а также в Национальном микробиологическом центре Instituto de Salud Carlos III (Мадрид, Испания). Ни у одного из обследованных больных не было обнаружено мутаций, ассоциированных с устойчивостью к АРВП.
В целом, эти данные свидетельствуют о низком уровне распространенности первичной резистентности ВИЧ в России до настоящего времени. Вероятно, это связано с относительно ограниченным применением антиретровирусной терапии до 2005-2006 гг. Быстрое расширение в последние годы доступа к антиретровирусной терапии может в будущем привести к увеличению частоты первичной резистентности ВИЧ в нашей стране.
Возможность наличия первичной резистентности ВИЧ у пациента, никогда ранее не получавшего антиретровирусную терапию, делает потенциально целесообразным определение чувствительности вируса до начала терапии. Исследованию и доказательству этого предположения было посвящено множество клинических испытаний в США и Западной Европе. Интересно, что в исследованиях, проводившихся до 2001 г., у больных с резистентностью к АРВП обнаруживалось достоверно более медленное подавление вирусной нагрузки при начале терапии, а также более высокая частота ее неэффективности [27, 28]. Однако в более поздних работах (исследование CASCADE) подобных закономерностей отмечено не было, что связывается с тем, что используемые в настоящее время схемы и препараты способны эффективно подавить даже вирус, устойчивый к одному классу АРВП. Частота же первичной резистентности к препаратам двух и более групп на сегодняшний день не превышает 0,6-3,0 % [29, 30]. Тем не менее все зарубежные руководства и рекомендации указывают на необходимость генотипирования ВИЧ у пациента перед началом АРВТ для исключения препаратов, к которым имеется первичная резистентность. Согласно рекомендациям, подобное тестирование должно проводиться в регионах, где распространенность первичной резистентности составляет не менее 5 % [31].
Появление резистентности у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (вторичнаярезистентность), является серьезной клинической проблемой, приводящей к повышению вирусной нагрузки, снижению уровня CD4+ клеток и требующей изменения схемы АРВТ.
В крупном ретроспективном исследовании распространенности вторичной резистентности ВИЧ, включавшем более 200 тыс. пациентов в США (HCSUS), достаточный уровень вирусной нагрузки для генотипирования (500 копий/мл) был выявлен в 63 % образцов плазмы, полученных в конце 1998 г. Из них у 76 % была обнаружена устойчивость как минимум к одному препарату. В 71,4 % случаев наблюдалась устойчивость к НИОТ, в 40,5 % — к ИП, в 25,2 % — к ННИОТ, в 47,7 % — к препаратам 2-х и более групп и в 13 % — к препаратам 3-х групп. По мнению авторов, данное наблюдение подчеркивает высокую частоту формирования устойчивости в первые 3 года широкого внедрения ВААРТ у больных, ранее получавших нестандартизованные схемы АРВТ [23].
В России до настоящего времени проводились лишь эпизодические исследования в регионах по мониторингу резистентности к АРВП у лиц, получающих терапию. Среди последних были отмечены случаи неэффективности терапии, в том числе в связи с наличием резистентности к АРВП.
Нами обследовано 73 пациента с ВИЧ-инфекцией, получавших антиретровирусную терапию и наблюдавшихся в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург) в период с 2002 по 2007 г. Среди обследованных мутации, ассоциированные с резистентностью, выявлены у 19 (26 %) пациентов. У 18 (25 %) обнаружена устойчивость к одному или более препаратам
из группы НИОТ, у 11 (15 %) — из группы ННИОТ, у 16 (22 %) — из группы ИП, к препаратам из 2-х групп — у 17 (23 %) и из 3-х групп — у 9 (12 %) больных. Следует отметить, что обследованные нами пациенты, имеющие резистентность к АРВП, получали терапию в течение 3-6 лет, причем у большинства больных в качестве первой схемы лечения использовалась терапия двумя препаратами или отмечались перерывы в приеме АРВП, связанные с нерегулярными поставками препаратов либо побочными эффектами.
Наличие вторичной резистентности, в особенности к нескольким группам антиретровирусных препаратов, создает для клиницистов большие сложности в выборе альтернативной схемы лечения для эффективного подавления репликации ВИЧ. Решению этой проблемы были посвящены многочисленные клинические исследования, результаты которых показали следующее. При наличии устойчивости ВИЧ оптимальная терапия должна включать не менее двух препаратов, к которым сохранена чувствительность вируса по данным лабораторных тестов. При этом предпочтение отдается новым ингибиторам протеазы (дарунавир, типринавир), а также препаратам новых классов (ингибиторы слияния, ингибиторы интегразы, блокаторы CCR5-рецепторов), отдельные из которых уже продемонстрировали свою перспективность в лечении ВИЧ-инфекции, вызванной устойчивым вирусом [31]. Дополнительную сложность в данном случае представляют не всегда предсказуемые лекарственные взаимодействия, которые могут приводить к снижению концентрации в крови некоторых препаратов, а также к токсическим эффектам [16].
В заключение можно сделать следующие выводы. В настоящее время частота первичной резистентности в России и, в частности, в Санкт-Петербурге остается низкой. Однако, учитывая более широкое использование АРВТ у ВИЧ-инфицированных, в ближайшие годы можно ожидать увеличение данного показателя. Это может снизить эффект применения антиретровирусной терапии и привести к увеличению смертности от ВИЧ/СПИДа. У пациентов, длительно получавших АРВТ, велика вероятность появления резистентных форм ВИЧ, в особенности при наличии в анамнезе перерывов в терапии или использования схем, включающих только 1-2 препарата. Подбор новых схем терапии для таких больных должен основываться на результатах исследования устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
Summary
Petrova L. V., Dementyeva N. E., Yakovlev A. A. The problem of antiretroviral drug resistance in treatment of HIV infection and resistance testing results in HIV-infected patients in City Infectious Botkin Hospital № 30.
Contemporary data on mechanisms of emergence, methods of detection, epidemiology and clinical relevance of HIV resistance to antiretrovirals are reviewed and the results of HIV resistance testing of 117 HIV-infected patients in St-Petersburg are reported. HIV resistance is a result of mutations in viral genome due to errors during reverse transcription. On the background of therapy the virus selection resistant to the medications used are provided. Such viruses can be transmitted under infection (primary resistance). The prevalence of primary HIV resistance ranges from 5 % to 10 % in the USA and Europe but remains very low in Russia, including St-Petersburg. HIV resistance in antiretroviral-experienced patients is a major clinical problem that requires the change of the treatment scheme. It most frequently appears in patients previously treated with one- or two-drugs regimens or who had therapy interruptions.
Key words: HIV-infection, resistance, antiretroviral therapy.
Литература
1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В.В. Покровский и др. М., 2003.
2. Shafer R.W., Schapiro J.M. Drug resistance and antiretroviral drug development // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 55. P. 817-820.
3. Lucas G.M. Antiretroviral adherence, drug resistance, viral fitness and HIV disease progression: a tangled web is woven // Ibid. P. 413-416.
4. Julg B., Goebel F.D. HIV Genetic Diversity: Any Implications for Drug Resistance? // Infection. 2005. Vol. 33. P. 299-301.
5. Vella S., Palmisano L. The Global Status of Resistance to Antiretroviral Drugs // CID. 2005. Vol. 41. Suppl. 4. P. S239-S246.
6. Larder B.A., Darby G., Richman D.D. HIV with reduced sensitivity to zidovudine (AZT) isolated during prolonged therapy // Science. 1989. Vol. 243. P. 1731-1734.
7. Larder B.A., Kemp S.D. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase confer high-level resistance to zidovudine (AZT) // Ibid. Vol. 246. P. 1155-1158.
8. O’NeilP.K., Sun G., YuH. etal. Mutational analysis of HIV-1 long terminal repeats to explore the relative
contribution of reverse transcriptase and RNA polymerase II to viral mutagenesis // J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. P. 38053-38061.
9. Perelson A.S., Neumann A.U., Markowitz M. et al. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life span, and viral generation time // Science. 1996. Vol. 271. P. 1582-1586.
10. Ribeiro R.M., Bonhoeffer S. Production of resistant HIV mutants during antiretroviral therapy // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol. 97. P. 7681-7686.
11. Furtado M.R., Callaway D.S., Phair J.P. et al. Persistence of HIV-1 transcription in peripheral-blood
mononuclear cells in patients receiving potent antiretroviral therapy // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1614 -1622.
12. Eshleman S.H., Guay L.A., Wang J. et al. Distinct patterns of emergence and fading of K103N and Y181C in women with subtype A vs D after single-dose nevirapine: HIVNET 012 // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2005. Vol. 40. P. 24-29.
13. Youle M. Overview of boosted protease inhibitors in treatment-experienced HIV-infected patients // J. Antimicrob. Chemother. 2007. Vol. 60. N 6. P. 1195-1205.
14. Nijhuis M., Schuurman R., de Jong D. et al. Increased fitness of drug resistant HIV-1 protease as a result of acquisition of compensatory mutations during suboptimal therapy // AIDS. 1999. Vol. 13. P. 2349-2359.
15. Tapper M.L., Daar E.S., Piliero P.J. et al. Strategies for Initiating Combination antiretroviral Therapy // AIDS Patient Care and STDs. 2005. Vol. 19. N 4. P. 224-238.
16. Deeks S.G. Treatment of antiretroviral-drug — resistant HIV-1 infection // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 2002-2011.
17. Halfon P., Durant J., Clevenbergh P. et al. Kinetics of disappearance of resistance mutations and reappearance of wild-type during structured treatment interruptions // AIDS. 2003. Vol. 17. P. 1351-1361.
18. Sen S., Tripathy S.P., Paranjape R.S. Antiretroviral drug resistance testing // J. Postgrad. Med. 2006. Vol. 52. N 3. P. 187-194.
19. Hirsch S.M., Conway B., D’Aquila R.T. et al. Antiretroviral Drug Resistance Testing in Adults With HIV Infection // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 1984-1991.
20. Angarano G., Monno L., Appice A. et al. Transmission of zidovudine-resistant HIV-1 through heterosexual contacts // AIDS. 1994. Vol. 8. P. 1013-1014.
21. Garcia-Lerma J.G. Diversity of thymidine analogue resistance genotypes among newly diagnosed HIV-1-infected persons // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 56. P. 265-269.
22. Boden D., Hurley A., Zhang L. et al. HIV-1 drug resistance in newly infected individuals // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1135-1141.
23. Richman D.D., Morton S.C., Wrin T. et al. The prevalence of antiretroviral drug resistance in the United States // AIDS. 2004. Vol. 18. P. 1393-1401.
24. Суханова А.Л., Рудинский Н.И., Богословская Е.В. и др. Полиморфизм протеазы и обратной транскриптазы у вариантов ВИЧ-1 подтипа А, доминирующих на территории СНГ // Молекул. биол. 2005. N 6. C. 934-941.
25. Va’zquez de Parga E., Rakhmanova A., Pe’rez-A ’lvarez L. et al. Analysis of Drug Resistance-Associated Mutations in Treatment-Naive Individuals Infected With Different Genetic Forms of HIV-1 Circulating in Countries of the Former Soviet Union // J. Med. Virol. 2005. Vol. 77. P. 337-344.
26. Отчет о проведении порогового исследования по резистентности к АРВ препаратам в г. Москве и Московской области / Н.Н. Ладная, А.И. Круглова, Е.В. Богословская и др.: Проект «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», финансируемый Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. М., 2006.
27. Little S.J., Daar E.S., D’Aquila R.T. et al. Reduced antiretroviral drug susceptibility among patients with primary HIV infection // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1142-1149.
28. Grant R.M., Hecht F.M., Warmerdam M. et al. Time trends in primary HIV-1 drug resistance among recently infected persons // Ibid. 2002. Vol. 288. P. 181-188.
29. Masquelier B., Bhaskaran K., Pillay D. et al. CASCADE Collaboration: Prevalence of transmitted HIV-1 drug resistance and the role of resistance algorithms: data from seroconverters in the CASCADE collaboration from 1987 to 2003 // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2005. Vol. 40. N 5. P. 505-511.
30. Yerly S., Kaiser L., Race E. et al. Transmission of antiretroviral-drug-resistant HIV-1 variants // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 729-733.
31. Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV Infection. Baltimor, 2003.
Статья принята к печати 16 апреля 2008 г.
