CC BY
83
ПРОБЛЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 7КЕШЦИП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ (обзор литературы)
В. X. Тимербаев, О. В. Смирнова, II. Г. Генов
THE PROBLEM ОГ ANALGESIA IN WOMEN AFTER UTERINE EXTIRPATION (a review or literature)
V. Kh. Timerbayev, О. V. Smirnova, P. G. Genov
НИИскорой помощи им. И. В. Склифосовского, г. Москва
После обширных гинекологических операций у пациенток, как правило, развивается болевой синдром высоко»! интенсивности. Предпринята попытка осветить различные методики лечения болевого синдрома у женщин после экстирпации матки, а также выделить основные перспективные направления лечения послеоперационной боли у пациенток этой категории.
Ключевые сяовег. боль, гннсралгезня, анальгезия, послеоперационное обезболивание, экстирпация матки.
Women generally develop high-intensity pain syndrome after extensive gynecological surgery. An attempt has been made to deal with different treatment options for women after uterine extirpation and to identify the main promising treatment options for postoperative pain in this category of patients.
Key wonts: pain, hyperalgesia, analgesia, postoperative analgesia, uterine extirpation.
Адекватное послеоперационное обезболивание является одним из необходимых условий для скорейшего возвращения пациента к повседневной активности после хирургического вмешательства. Боль во время и после хирургического вмешательства обусловлена активацией ноци цеп-торов в тканях вследствие их повреждения. Различают ноцицептивную и нейронатическую составляющие послеоперационного болевого синдрома. Ноцицснтивная боль возникает при повреждении тканей, активации периферических болевых рецепторов и выброса медиаторов воспаления. 13 результате происходит снижение порога возбуждения этих рецепторов, они становятся чрезвычайно чувствительными к любому раздражению. Этот процесс получил название периферической сснситизации, которая в дальнейшем приводит к возникновению первичной гипералгезии.
Ноцицснтивная боль после операций набрюшной полости складывается из двух компонентов: висцерального и соматического. Висцеральная боль при экстирпации матки возникает вследствие активации ноцицепторов вегетативных нервных волокон параметрия, верхней части влагалища и висцеральной брюшины, в то время как соматическая боль обусловлена стимуляцией нижних грудных и верхних поясничных нервов, иннерви-рующих кожу, мягкие ткани, фасции и мышцы. Особенностью хирургической техники при обширных гинекологических вмешательствах является натяжение матки в процессе её выделения, а
висцеральная боль возникает как раз в результате растяжения внутреннего органа, а не ею разреза во время операции. Висцеральная боль доминирует на протяжении первых 48 ч после экстирпации матки, а соматическая выходит на первый план спустя 48-72 ч, что, вероятно, обусловлено более быстрым заживлением брюшины по сравнению с кожей и мягкими тканями.
Пейропатичсский компонент острой послеоперационной боли обусловлен непосредственным повреждением нервов, находящихся в зоне разреза. Длительно существующая афферентная импульсация в результате раздражения периферических болевых рецепторов, как и повреждение нервных волокон, приводит к развитию процессов гипервозбуди мости нейронов задних рогов спинного мозга (центральной сенситизации), возникновению вторичной гипералгезии и хронизации болевого синдрома.
Экстирпация матки - большое по объёму оперативное вмешательство, которое сопровождается интенсивным послеоперационным болевым синдромом. В настоящее время общепризнано, что лечение острого болевого синдрома средней и высокой интенсивности после обширных операций, как правило, осуществляется путем применения му.ть-тимодальной, или «сбалансированной», анальгезии, что подразумевает использование оииоидов в комбинации с неопиоидными анальгетиками, применение различных регионарных и немедикаментозных методик. Назначение комбинации ире-
иаратов с различными механизмами действия приводит к они жени ю их дозировок и, соответственно, побочных эффектов, улучшает качество обезболивания, способствует ранней реабилитации пациентов [66]. Однако, несмотря на увеличение объема знаний о патофизиологии боли, появление современных препаратов, лекарственных форм и способов их доставки, опросы пациенток, проведённые в последние годы, показали, что качество обезболивания остаётся неудовлетворительным |67|.
После обширных гинекологических вмешательств может возникнуть проблема не только острой, но и хронической послеоперационной боли. Поданным различных авторов, частота развития хронического болевого синдрома (ХБС) у женщин после экстирпации матки варьирует от :> до32% |8].
Таким образом, проб;«?ма острого и ХБС у больных после экстирпации матки сохраняет высокую актуальность. В настоящей статье рассмотрим подходы к её решению и основные группы используемых лекарственных средств.
Антиконвульсанты
Как уже упоминалось, новрсжчснис тканей и периферических нервов приводит к повышению активности центральных и периферических но-цицептивных путей, что ведёт к развитию первичной, а затем вторичной гниералгезпи. В связи с этим актуальным является применение до начала оперативного вмешательства (в качестве иреме-дикации) препаратов, обладающих антигиперал-гстическимн свойствами, а именно габаиентина и прегабалина.
Габаиентин способствует уменьшению боли и потреблению опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде [58]. Л. Turan ci al. в 2004 г. продемонстрировали, что приём 1 200 мг габаиентина за 1 ч до операции экстирпации матки приводил к снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома, а также к уменьшению потребления опиоидов после операции |60|. Возможно, целесообразно продолжать приём габаиентина и в послеоперационном периоде. У женщин, принимавших 3 000 мг габаиентина (1 200 мгза 1 ч до операции, далее по 600 мг через 8. 16 и 24 ч) в течение суток после экстирпации матки отмечено существенное уменьшение потребления морфина (на 32%). но без значимого снижения интенсивности болевого синдрома 118].
Ирегабалин - аналог габаиентина, обладающий большей лниофильностью, что способствует улучшению его диффузии через гсматоэнцсфали-ческий барьер. 11рспарат обладает более благоприятным фармакокинетическим профилем, его био-доступность не зависит от дозы, он не связывается с белками плазмы и практически не метабол и зиру-
стся в организме. Так, назначение в качестве ирс-медикации женщинам перед экстирпацией матки 300 мг прегабалина или 900 мг габаиентина приводило к снижению потребления наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (Ш1В11) в послеоперационном периоде. У женщин, получавших данные антигипералготики, интенсивность болевого синдрома была ниже лишь в первый час после операции, чаще возникала сонливость, но реже - тошнота и рвота |23]. XV. 1и1сЬа1ки11Ьо1 С1 а1. выявили, что приём 300 мг прегабалина за 1 ч до операции экстирпации матки снижает потребление морфина в послеоперационном периоде, уменьшает интенсивность болевого синдрома, а также повышает удовлетворённость женщин проводимым обезболиванием 133]. В то же время существуют исследования, результаты которых не подтверждают профилактического эффекта прегабалина: в частности, применение комбинации прегабалина и парацетамола не имело преимуществ перед изолированным введением парацетамола для предупреждения развития выраженной послеоперационной боли ¡44].
Несте|М)идные противовоспалительные препараты
11111311 наиболее часто используют для лечения острой послеоперационной боли как в качестве моноанальгезии, так и в комбинации с опноид-ными анальгетиками. Применение 11111311 позволяет в большинстве случаев уменьшить количество потребляемых в послеоперационном периоде опиоидов, что способствует снижению частоты и выраженности побочных эффектов, связанных с о»I\Ю11д| 1ыми а»юльгетикам и.
С целью обезболивания у женщин после обширных гинекологических операций, таких как экстирпация матки, применяются различные 1111 ВН. Несмотря на широкое использование препаратов данной группы, результаты лечения остаются довольно противоречивыми. Эффективность кеторолака в раннем послеоперационном периоде у женщин после больших гинекологических операций, по данным некоторых авторов, была сравнима с таковой при применении морфина (49]. Практически всеми исс ледова тел я м и признаётся опиоидсберсгающий эффект 1111В11. однако не всегда наблюдаются параллельное снижение количества побочных эффектов, связанных с опио-идами, а также уменьшение послеоперационной боли. Так, при использовании ипдомстацина в дополнение к опиоидной анальгезии расход онн-оидного анальгетика был меньше в исследуемой группе, но интенсивность болевого синдрома незначительно снижалась в покос и не отличалась при сравнении с показателями контрольной груп-
пы (плацебо) при движении |19]. В другом исследовании при назначении 11ПВ11 были продемонстрированы снижение потребления оииондиого анальгетика в течение первой ночи после операции, улучшение качества сна. Частота случаев возникновения тошноты, рвоты и зуда не различалась у женщин, получавших в дополнение к опиоидам кеторолак и плацебо, но пациенткам, лечившимся ксторолаком. реже требовалось назначение антн-эметиков (51 ]. Ректальное введение диклофенака, по данным А. N,£5 е1 а!., приводило к снижению потребления морфина в течение первых суток после гистерэктомии по сравнению с плацебо, а также уменьшению интенсивности болевого синдрома, однако частота возникновения случаев тошноты и рвоты не отличалась в данных группах больных
ш
Следует отметить, что при применении как индомстацина. так и кеторолака увеличивается пер ионе рационная кровопотсря, что может быть связано с негативным влиянием ИНВН на агрегацию тромбоцитов в связи с угнетением циклоок-сигеназы (ЦОГ) 1-го типа и блокадой выработки тромбоксана. В связи с неблагоприятным влиянием неселективных ингибиторов ЦОГ на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а также систему свёртывания крови особое место в лечении болевого синдрома стали занимать препараты с преимущественным действием на ЦОГ 2-го тина - оксикамы. а также селективные ингибиторы ЦОГ 2-го типа - коксибы. 11о результаты применения оксикамов в качестве послеоперационного обезболивания неоднозначны. В ряде исследований было показано, что применение лор-ноксикама и мелоксикама снижало интенсивность болевого синдрома у женщин после экстирпации матки, уменьшало количество введённых ониоид-ных анальгетиков, увеличивало время до первого требования анальгетика |32, 57]. Применение же теноксикама не приводило к снижению интенсивности болевого синдрома после операции и количеств«'! потребленного опиоидного анальгетика 116]. При использовании препаратов этой группы частота случаев возникновения тошноты, рвоты и избыточной седацпи, связанной с опиоидам и, не уменьшалась. При применении теноксикама у некоторых пациенток было отмечено возникновение болей в энигастрии. Селективные ингибиторы ЦОГ2-готииа - противовоспалительные препараты с более безопасным фармакологическим профилем. Рофскоксиб, вводимый женщинам после гистерэктомии, не уступал диклофенаку поаналь-гетическому и опиоидсберегающему действиям и не изменял при этом агрегационную способность тромбоцитов |31 ]. В других исследованиях также были подтверждены анальгетичсский и опиоид-сберегающий эффекты рофекоксиба и парекок-сиба у больных данной категории, однако частота
возникновения побочных эффектов опиоидных анальгетиков при их применении была аналогична таковой при введении плацебо.
Парацетамол
Парацетамол применяют в качестве одного из компонентов мультимодальной анальгезии, но его опиоидсбсрегающсе действие остаётся спорным. По сравнению с 11ПВП парацетамол имеет меньшее количество противопоказаний к применению и может использоваться в тех случаях, когда введение больным II1IB11 невозможно. В исследованиях, посвященных изучению опиоидсберегающего эффекта парацетамола и ею влиянию на интенсивность болевого синдрома после больших гинекологических операций, рассматривали два основных пути введения: ректальный и внутривенный. Т. К Cobby ci al. установили, что ректальное введение парацетамола в дозе 1,3 г непосредственно после экстирпации матки, а также через 8 и 16 ч после её завершения приводило к снижению потребления морфина в послеоперационном периоде на 36%, но интенсивность болевого синдрома оставалась выше, чем у пациенток, иолучавшнхдиклофс-нак. Частота возникновения побочных эффектов не различалась в исследуемых группах, несмотря на наличие опиоидсберегающего эффекта |14|. Похожий результат был получен D. 11. Beck et al., которые показали, что ректальное введение парацетамола в дозировке от 20 до 40 мг/кг не улучшало качества анальгезии, не приводило к снижению потребления опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде и частоты возникновения побочных эффектов |7]. Аналогичные результаты были получены О. Kv ais vi k ci al., которые изучали влияние ректального введения 1 г парацетамола на интенсивность болевого синдрома и наличие опиоидсберегающего эффекта каждые 6 ч в течение 2.5 суток после экстирпации матки |41]. Иная ситуация складывается при внутривенном введении препарата. Однократное внутривенное введение парацетамола в дозировке 12 г за 30 мин до начала анестезии приводило к снижению интенсивности болевого синдрома, потребления опиоидных анальгетиков и частоты возникновения побочных эффектов в послеоперационном периоде [46].
Основным ограничением к применению парацетамола является его потенциальная гепатоток-сичность.
Oí ию иди ые а н ал ьгети ки
Несмотря на развитие концепции мультимодальной анальгезии, опиоидные анальгетики остаются неотъемлемой частью терапии острого послеоперационного болевого синдрома. Наиболее часто применяют подкожный, внутримышеч-
ный пути введения или дробное внутривенное введение морфина по методу контролируемого пациентом обезболивания (КПО). При введении опиоидных анальгетиков путём внутривенного титрования по методу КПО гарантированы полная биодоступность препарата и быстрое достижение его высокой концентрации в плазме крови. При внутримышечном введении препарата проходит более продолжительное время между введением анальгетика, его абсорбцией, достижением необходимой концентрации в плазме крови и, соответственно, наступлением а нал ьгет и чес ко го эффекта |6]. При сравнении эффективности и безопасности этих методов у женщин, получавших обезболивание после гистерэктомии, не выявлено различий в интенсивности болевого синдрома, частоте возникновения побочных эффектов И УДОВЛСТВО|)СН-ности обезболиванием, однако расход морфина при внутримышечном введении был выше и чаще требовалась корректировка доз по сравнению с методикой КПО (12]. Следует отмстить, что в большинстве исследований, иосвящённых обезболиванию у женщин после больших гинекологических операций, введение наркотических анальгетиков осуществляли именно посредством внутривенного введения по методу КПО.
В различных исследованиях проводили сравнение эффективности морфина и других опиоидных анальгетиков. При сравнении морфина и петидииа у женщин после экстирпации матки выявлено, что оба иремрата в равной мерс способствуют уменьшению интенсивности болевого синдрома при одинаковой частоте побочных эффектов. Применение петидииа может быть более предпочтительным по сравнению с морфином у больных, страдающих бронхиальной астмой, в связи с его антихолинерги-ческим действием |62]. Для купирования болевого синдрома у женщин после экстирпации матки ис-нользовали и внутривенное введение трамадола как с помощью метода КПО. так и путем непрерывной внутривенной инфузии. Наблюдали снижение частоты возникновения тошноты, зуда и сонливости па фоне уменьшения потребления морфина у женщин, получавших т|шмадол перед началом операции и последующую его внутривенную инфузию в послеоперационном периоде |(>4]. Очевидно, что при обезболивании у женщин после экстирпации матки трамадол вряд ли можно использовать в качестве моноанальгетика, так как он уступает в анальгетн-ческой эффективности морфину и нстидину |62|. Исследовали и применение оксикодопа в качестве базового обезболивающею средства у женщин после обширных гинекологических операций. Остановлено. что оксикодон по сравнению с морфином иро-являст более сильный анальгетический эффект при купировании висцеральной боли |42|.
Интратекальнос введение опиоидных анальгетиков представляет собой эффективный метод
борьбы с послеоперационной болью. В исследовании, проведённом S. Kara man cl al., интратекальнос введение морфина женщинам, которым выполняли экстирпацию матки, приводило к снижению интенсивности болевого синдрома, общего потребления морфина в послеоперационном периоде. Уменьшение уровня адреналина, норадрсналнна и глюкозы в крови у больных, которым проводили интратекальнос введение морфина, указывало на снижение стрсссорного ответа на хирургическое повреждение ¡39]. Необходимо отмстить, что в России интратекальнос введение опиоидных анальгетиков не разрешено.
Применение транедермальных форм оииоидов для купирования острой послеоперационной боли остаётся весьма спорным, что связано с отсроченным началом действия активных препаратов в составе транедермалыюй терапевтической системы (TTC), сложностью в быстрой корректировке доз. Ряд исследователей пришли к выводу, что применение TTC в дополнение к КПО морфином дозозависимо снижает интенсивность болевого синд|юма, однако достоверно увеличивает частоту возникновения депрессии дыхания. В других исследованиях, наоборот, указывается на снижение потребления морфина и интенсивности болевого синд|юма в послеоперационном периоде без зна-чимогоувеличения частоты возникновения побочных эффектов. При этом Л. N. Sandler cl al. отмечали более простое для больных и медицинского персонала использование TTC но сравнению с помпами для KILO (53]. Тем не менее большинство исследователей склоняются к выводу, что послеоперационное обезболивание в хирургии нижнего этажа брюшной полости путём применения TTC без дополнительного введения опиоидных анальгетиков не приводит к адекватному купированию болевого синдрома и не может применяться рутинно (55].
Нефонам
Нефонам - неопиондный анальгетик с центральным механизмом действия, основанным на ингибировании обратного захвата ссротонина, норадрсналнна и эпинсфрина, подавлении активности NMDA-рецепторов (2]. Ещё в 1978 г. A. Hedges et al. исследовали анальгети ческу ю эффективность нсфопама у женщин после экстирпации матки и выявили, что препарат по сравнению с плацебо достоверно снижал интенсивность болевого синд|юма. Частота развития побочных эффектов не отличалась в группах (30]. По данным, полученным J. Abeloos, нефопам но мощности обезболивания не уступал опиондному анальгетику тнл иди ну при купировании послеоперационного болевого синд|юма, в том числе в гинекологии (5]. В настоящее время нефопам широко используют во
многих странах для лечения острой и хронической боли. Побочные эффекты чаще проявляются при внутривенном введении препарата. Наиболее значимыми из них являются тахикардия и дисфория, обусловлен н ыс атропиноподобным действием препарата Также возможно возникновение сонливости, головокружения, тошноты и рвоты, ощущения жара, повышенного потоотделения, задержки мочеиспускания. При внутримышечном введении препарат лучше переносится пациентами. Авторы обзора литературы, проведённого в 2008 г., заключили, что нефонам при применении у взрослых пациентов после хирургических вмешательств обладает опиоидсбсрсгающим эффектом, снижает интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции, но увеличивает риск возникновения тахикардии и повышенного потоотделения 120].
Кетами н
Кетам ни - это анестетик, который при применении в малых датировках (менее 1 мкг/кг) обладает анальгетичсскими свойствами. Механизм действия обусловлен неконкурентным антагонистическим влиянием на ММОА-рсцспторы в центральной нервной системе и блокадой их возбуждения в ответ наболевой стимул,а следовательно, и торможение развития центральной сенситизации. Кроме того, применение кетам ина помогает предотвратить развитие толерантности к опиоидным анальгетикам и гипералгезии, в том числе индуцированной опиоидами. В большинстве работ отмечалось, что применение внутривенной инфузии малых доз кетамина в течение операции экстирпации матки приводило к снижению потребления оииоидных анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшению площади зон кожной гипералгезии, но не уменьшению интенсивности поел со нерацио и пело болевого синдрома [61 ]. После получения неплохих результатов использования малых доз кетамина исследователи попытались увеличить эффективность послеоперационного обезболивания посредством добавления его к раствору мо|х))ина Однако введение такой комбинации препаратов методом КПО не оправдало себя. Добавление к опиату кетамина не только не привело к снижению интенсивности болевою синдрома у женщин после экстирпации матки, но и способствовало увеличению частоты побочных эффектов, в частности ощущения дисфории, тошноты и зуда [10].
Исследовали введение кетамина в эпидураль-нос пространство. Выявили, что эпидуралыюс введение 30 мг кетамина как до. так и после хирургического разреза приводило к уменьшению интенсивности болевого синдрома, а также снижению потребления оииоидных анальгетиков в по-
слеоперационном периоде [4]. В других исследованиях данная закономерность не прослеживается: эпидуралыюс введение кетамина не приводило к снижению интенсивности болевого синдрома и не усиливаю анатьгетического действия эпидураль-но введенного морфина [54]. Следует отметить, что кстамин не разрешён в РФ для эпидуралыюго введения.
Нейроаксиальные блокады
Эпидуральная анестезия (ЭА) широко применяется в качестве метода интра- и послеоперационного обезболивания в хирургической практике, втом числе при обширных гинекологических операциях. Важным достоинством метода в абдоминальной хирургии является раннее возобновление перистальтики кишечника после операции |37].
С целью обеспечения ЭА при больших гинекологических вмешательствах используют различные местные анестетики, а также атьюванты. Применяют методики как однократною введения препаратов, так и продлённой энндуральной инфузии в течение нескольких суток после операции. Наиболее часто для ЭА используют растворы бунивакаина и ропивакаина различной концентрации. По данным большинства исследований, послеоперационная продлённая эпидуральная инфузия раствором бунивакаина в сочетании с ИПВП и парацетамолом способствовала снижению интенсивности болевого синдрома у женщин после экстирпации матки, сокращению потребления опиоидов, улучшению перистальтики кишечника по сравнению с пациентками, которым продлённую ЭА не проводили [65]. Необходимо отметить, что вследствие своей липофилыюсти бупивакаин обладает большим периодом пату выведения, чем ронивакаин, а также большей токсичностью в отношении Ц11С и сердечно-сосудистой системы. В связи с этим проводили исследования, в которых сравнивали эффективность эквивалентных датировок бупивакаииа и ропивакаина. При оценке результатов применения ЭА 0,2% растворами бунивакаина и ропивакаина не выявлено различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома, степени моторного блока и времени восстановления перистальтики кишечника. однако женщинам, получавшим продлённое эпидуралыюс обезболивание ронивакаином, приходилось вводить достоверно большие дозировки кеторолака в качестве дополнительною обезболивания ¡38]. Изучив преимущества и недостатки растворов местных анестетиков различной концентрации, В. Т. Ншисапс с1 а1. сообщили, что при однократном введении в эпидуралыюс пространство 25 мл 0,5%. 0.75% или 1% растворов ропивакаина. или 0,5% раствора бунивакаина качество обезболивания в послеоперационном периоде у
женщин после экстирпации матки не отличалось, но с увеличением концентрации ропивакаина наблюдали увеличение степени моторной блокады и длительности сенсорного блока j 211.
С целью улучшения качества анальгезии в послеоперационном периоде в качестве адъювантов к растворам местных анестетиков могут быть добавлены опиоиды. Применяются как гидро-, так и ли-пофильные опиоидные анальгетики. Проведение продлённой ЭА женщинам после обширных гинекологических операций раствором бупивакаина как с морфином (50 мкг/мл), так и без него приводило к аналогичному снижению интенсивности болевого синд|юма. Однако женщинам, которым проводи,!и ЭА раствором местного анестетика без морфина, чаще требовалось дополнительное системное введение опиоидных анальгетиков и lili 1311 [36]. Поданным Т. Caliesen, интенсивность болевого синдрома была ниже у женщин, которым 11 ров оди л н послсопера ционное Э11 и дурал ьное обез-боливание раство|юм бупивакаина с морфином (50 мкг/мл) по сравнению с применением без-опиоидной техники |11|. При сравнении групп женщин, которым в качестве адъюванта к раствору местного анестетика добавляли морфин и фен-тапил, не наблюдали различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома, несмотря на различный уровень распространения указанных анальгетиков в эпидуралмюм пространстве |63].
С целью снижения дозировки местных анестетиков, а также уменьшения частоты двигательной блокады при проведении ЭАсо вторых суток после операции возможен переход на контролируемое пациентом эпидуральнос обезболивание без постоянной инфузии. Такой метод обезболивания более эффективен,если в раствор местного анестетика добавляют опиоидный анальгетик.
11с следует забывать о возможности развития побочных эффектов, связанных с применением комбинации местных анестетиков и опиоидных анальгетиков для Г)А. Самыми распространёнными из них являются: кожный зуд, тошнота и рвота. задержка мочеиспускания, седация, депрессия дыхания. Частота возникновения указанных побочных эффектов была выше но сравнению с «нсопиоидной» ЭА в большинстве исследований |36]. Существуют и работы, в которых данная закономерность не прослеживается. Наиболее грозное осложнение при введении опиоидных анальгетиков в эпидуральнос пространство - это депрессия дыхания. Возникновение значимой депрессии дыхания, как правило, связано с большой суммарной дозой опиоидов, введённых как эни-дурально, так и внутривенно методом КПО. Указанные побочные эффекты с успехом поддаются консервативной терапии. В случае возникновения серьёзных осложнений вводят антагонисты
опиоидных рецепторов (налоксон), что позволяет быстро устранить неблагоприятные клинические симптомы.
Снпнальная анестезия (СА) - одна из наиболее распространённых методик регионарной анестезии. При экстирпации матки СА может применяться как изолированно, так и в качестве компонента анестезии вместе с ЭА или эндотрахе-альным наркозом (ЭТИ). Проведение СА у женщин при обширных гинекологических операциях по сравнению с ЭТИ способствует снижению интенсивности болевого синдрома и уменьшению потребления опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Данные преимущества реализуются как при введении в субарах но и дал ы юс пространство раствора местного анестетика без адъювантов, так и сочетания местного анестетика и наркотического анальгетика. При изучении возможного превентивного эффекта СА было выявлено. что интенсивность болевого синдрома у пациенток после экстирпации матки, выполненной в условиях общей анестезии, не зависит от времени проведения суба ра хной дал ь ной блокады - до начала операции или после её окончания 117]. Таким образом, превентивный эффект СА остаётся сомнительным.
Блокада поперечного пространства живота
Блокада поперечного пространства живота (БППЖ) - новая, технически несложная в выполнении методика, обеспечивающая анальгезию после операций, затрагивающих переднюю брюшную стенку, в том числе после экстирпаций матки. БППЖ впервые была предложена А. N. Rafi в 2001 г. [52]. Суть методики заключается в блокаде ветвей спинномозговых нервов ТЬ)(|-Ц, иннерви-рующих переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину, которые проходят в пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота [45]. Выполнение БППЖ позволяет адекватно купировать только соматический, но не висцеральный компонент послеоперационной боли. Если проведение операции планируется из срединного доступа, то блокада выполняется билатерально. Проведение БППЖ под динамическим контролем УЗИ - довольно легко выполнимая манипуляция. требующая, однако, опыта анестезиолога. УЗИ позволяет постоянно контролировать положение кончика иглы, помогает более точной верификации поперечного пространства и сводит к минимуму возможность возникновения осложнений. Возможно проведение продлённой блокады. Для этого в поперечное пространство живота иод контролем УЗИ или открытым способом (во время операции) устанавливают катетер с одной или двух сторон и в дальнейшем для обеспечения послеоперационной анальгезии проводят ин-
фузию местного анестетика [34]. В гинекологии БИПЖ применяют при операциях, выполняемых из нижнего лапаротомного доступа, в том числе при экстирпациях матки. В различных исследованиях показано, что у больных, которым была выполнена блокада, снижалось потребление морфина в течение 48 ч после операции, увеличивалось время первого требования опиоидного анальгетика, а также уменьшалась интенсивность болевого синдрома [56). Удовлетворенность послеоперационным обезболиванием также была выше у пациенток, которым была выполнена ЫП1Ж [56]. Необходимо упомянуть и исследования с негативными результатами. Так, в работе, проведенной J. D. Griffiths, не выявлено значимого снижения потребления морфина в послеоперационном периоде, уменьшения побочных эффектов ониоидов и различий в удовлетворенности обезболиванием 125].
В целом же применение данной методики может быть актуально у пациенток, имеющих высокий риск осложнений или противопоказания для ЭЛ.
Инфильтрация раны раствором местного анестетика
Инфильтрация операционной раны раствором местного анестетика - простая и безопасная методика обеспечения послеоперационного обезболивания. которая, по данным большинства исследователей, не сопровождается возникновением побочных эффектов. Существуют различные способы введения местного анестетика: однократная инфильтрация раны до и/или после операции, методика продлённого орошения раны с установкой катетера в зону хирургического доступа. Несмотря на успешное применение при различных оперативных вмешательствах, таких как гернио-пластика, тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, кесарево сечение, результаты применения инфильтрации операционной раны женщинам при операции экстирпации матки остаются противоречивыми. В большинстве исследований, в которых изучали эффективность однократной инфильтрации раны у женщин, оперированных но поводу гинекологических заболеваний, не выявлено снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома, уменьшения потребления опиоидпых анальгетиков и количества побочных эффектов [29]. По данным L. Lowenstcin, однократное обкалывание операционной рапы раствором местного анестетика приводило к снижению интенсивности болевого синдрома только в первые 4-8 ч [431. К. Ilannibal ct al. выявили, что инфильтрация зоны разреза 0,25% раствором бупивакаииа перед экстирпацией матки приводила к снижению потребления бупренорфи-
на в послеоперационном периоде, хотя интенсивность болевого синдрома и частота возникновения побочных эффектов оставались неизменными при сравнении с группой пациентов, которым инфильтрацию рапы не выполняли |28|. Иную картину наблюдали при продлённом введении препаратов. Орошение операционной раны раствором местного анестетика через катетер, установленный над поверхностной фасцией живота, приводило к снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшению потребления опиоидпых анальгетиков, снижению частоты возникновения тошноты и рвоты и повышению удовлетворенности обезболиванием [3, 27]. Существуют сообщения о негативных результатах при использовании указанной методики |1|. Впрочем, как считает J. В. Dahl, нет очевидной взаимосвязи между дозой местного анестетика, местом его введения (подкожно, внутримышечно, субфасци-ально, непосредственно над париетальной брюшиной), техникой выполнения манипуляции (однократная инъекция или продлённая инфузия) и интенсивностью болевого синдрома у женщин после гистерэктомии [15]. Таким образом, учитывая противоречивые данные в отношении результатов применения методики, инфильтрация операционной раны пока не может быть рекомендована для рутинного применения у женщин при операциях эксти pi ia ци и мат ки.
Другие методики послеоперационного обезболивания
Существуют и другие, менее распространённые методики обезболивания, применяющиеся у женщин, перенёсших экстирпацию матки: пери-онерациоиная внутривенная инфузия лидокаина [9], применение бета-бдокаторов [13], аденозина ¡22]. дсксамстазона [35]. Эффективность этих методов остаётся неясной. Из регионарных методик обезболивания применяют двухстороннюю блокаду иодвздошно-наховых нервов [50] и интрапс-ритонеальнос введение растворов местных анестетиков [26]. Имеются сообщения о применении перцового пластыря [40] и чрескожной элсктро-стимуляции периферических нервов |59].
Интересно,что перионерационное прослушивание больными музыки также способствует снижению шпенсивности болевою синдрома в послеоперационном периоде [24,48]. Наиболее вероятными механизмами анальгетического действия музыки можно считать отвлечение внимания, расслабление пациентов, устранение тревоги, повышение активности эпдорфинов. Не исключен и эффект плацебо [24]. Прослушивание музыки в сочетании с медикаментозной анальгезией приводит к снижению потребления пациентами анальгетиков и седативиых препаратов, частоты сердечных сокращений, артс-
риалы юга давления, частоты дыхания, уровня кор-тизолав крови [48]. Интересно, что эффективность метода зависит от темпа музыки |48|. Существуют определённые рекомендации по использованию музыки в клинической практике. Так. оптимальной является медленная и плавная мелодия с частотой (Ю-80 тактов в минуту и максимальной гром костью 60 дБ. Музыка не должна быть л прической, и желательно, чтобы нацист- самостоятельно выбрал мелодию из предложенных вариантов. Минимальная длительность прослушивания музыки - 30 мин, а для её воспроизведения должно использоваться подходящее оборудование [48].
Рекомендации группы PROSPECT и заключение
Итак, существует немало методов обезболивания у женщин после обширных гинекологических операций. Выбор оптимальной методики послеоперационного обезболивания является важным фактором, способствующим ранней реабилитации пациенток после операции. К настоящему времени группой специалистов по лечению послеоперационной боли па основе данных доказательной медицины разработана определённая стратегия подбора метода обезболивания больных при различных оперативных вмешательствах, в том числе и при экстирпации матки. Согласно этой стратегии, превентивная анальгезия не является методом выбора, а методика анестезин зависит от физического статуса пациентки. Женщинам с низким риском иериоиерацнонных осложнений предпочтительно проведение общей или спинномозговой, в то время как пациенткам высокою риска - эпидуральной или снннально-эпидуральной анестезии. Во время операции рекомендуется прослушивание музыки пациентами, а перед ушиванием операционной раны - её послойная инфильтрация растворами местного анестетика. Для послеоперационного обезболивания при болевом синдроме высокой интенсивности у пациенток низкого риска предпочтительно внутривенное введение сильных он пойди ых анальгетиков методом КПО в комбинации с Н11В11, а женщинам более высокого риска - эпи-дуральное введение раствора местного анестетика и опиоидного анальгетика. При болевом синдроме малой и средней интенсивности (0-50 баллов но
100 мм визуальной аналоговой шкале) пациенткам всех групп показано введение НИВС и парацетамола, возможно в комбинации со слабыми оннон-дами. Не рекомендуется: системное и эпидураль-нос введение аденозина, клон ид и на, антагонистов NM DA- реце пторов, бе«(зодиазегi и и ов, гомeoi ia -тических препаратов, нентазоцнна, налоксона. Сильные опиоидные анальгетики не рекомендуют примснятьинтраназально, внутримышечно, транс-дер малы ю, а также в виде таблеток с замедленным высвобождением. В качестве регионарного метода послеоперационной анальгезии не должны применять и нтра пер ига пса ль нос введение местных анестетиков и продлённую послеоперационную инфильтрацию раны через катетер.
Подводя некоторые итоги, необходимо отмстить. что достижение адекватного послеоперационного обезболивания у женщин после экстирпации матки возможно только в случае использования «мул ьт и модального», или комплексного подхода, lie существует единственного эффективного и надежного метода анальгезии, однако, комбинируя различные методики, можно добиться качественного послеоперационного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов, а значит. ранней реабилитации больных и возвращения их к полноценной жизни.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
НИИ скорой помощи им. //. В. Склифосовского
129010, г. Москва, Большая Сухаревская тощадь, д. 3.
Тимербаев Владимир А'амидов ич
доктор медицинских наук, профессор, Mi ее дующий
научным отделением анестезиологии.
Тел.: 8 (495) 621-74 -30.
Е-та il: time ibaeo% ШпЬох. ru
Смирнова Ольга Вячеславовна
младший научный сотрудник отделения
анестезиологии.
E-mail: smimoxa.ov/locMy andex.ru
Генов Напел Геннадьевич
кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отделения анестезиологии.
E-mail: genov78®yandex.tu
Литература
1. Гаряев Р. В. Оценка эффективности орошения послеоперационной раны ропиваканном с целью обезболивания после абдоминальной гистерэктомии // Вести, и нгенс. терапии. - 2012. - № 4. - С. 53-58.
2. Овечкпн А. М. Роль и место нефопама (Акупана®) в схемах мул ьт и модальной послеоперационной аналь-
остр. боли. - 2011. - Т. 5, № 4. - С. 5-12.
3. Уваров Д. П.. Земцовекнй М. Я.. Антипин Э. Э. п др. Эффективность п безопасность продлённой инфильтрации ропиваканном операционной раны после экстирпации матки // Веста анестезиол. н pea и и маг ол. -2012.- №6.- С. 18-24.
гении (обзор литературы) // Регион, анест. и лечение 1. Abdel-Ghaffar М. Е.. Abdulaiif М. AT-Ghamdi A. et al.
Epidural ketamine reduces post-operative epidural PCA consumption of fcntany 1/bupivacai ne // Can. J. Anaesth. - 1998. - Vol. 15. № 2."- P. 103-109.
5. Abeloos J.. Roily (>.. Uten M. Double blind study \\ ith ne Ibpm, tilidineand placebo, for postoperative pain suppression // Acta Anaesthesin!, Belg. - 1983. - \bI. 34, № 4. -P 283-294.
(>. Aubrun F.. Ma/oit J. X.. Riou B. Postoperative intravenous moq)hine titration // Br. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 108. №2.-P. 193-201.
7. Beck D. II.. Schenk M. R„ Ilagemann K. et al. Acetaminophen (40 mg/kg) in adults: a double-blinded, rand-omized study // Anesth. Analg. - 2000. - Vol. 90. № 2. -P. 431-436.
8. Brandsborg B.. Nikolajsen L.. Kehlet 11. et al. Chronic pain after hysterectomy // .Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. -Vol. 52. № 3. - P. 327-331.
9. Brvson G. L, Charapov I.. Krolczvk G. et al. Intravenous lidocaine does not reduce length of hospital stay Allowing abdominal hysterectomy /'/ Can. J. Anesth. - 2010. -\b\. 57. №8,- P. 759-766.
10. Burstal R.. Danjoux (¿..Haves C„ Lantry G. PC A ketamine and morphine alter abdominal hysterectomy // Anaesth Intens. Care. - 2001. - Vol. 29. № 3. - P. 246-251.
11. Callesen T.. Schouenborg L. Nielsen D. et al. Combined epidural-spinal opioid-free anaesthesia and analgesia for hysterectomy // Brit. J. Anaesth. - 1999. - Vol. 82. № 6. -P 881-885."
12. Choinierc M.. Rittenhouse B. E.. Perreault S. etal. Efficacy and costs of pat ient-controlled analgesia versus regularly administered intramuscular opioid therapy // Anesthesiology. - 1998. - Vol. 89. № 6. - P 1377-1388.
13. Chia Y. Y.. Chan M. II.. KoN. II. et al. Role of beta-block -ade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 93. №6. - P. 799-805.
14. Cobby T. E. Crighton I. M.. Kyriakides K.. Ilobbs G.J. Rectal paracetamol has a significant morphine-spring effect after hysterectomy// British. J. Anaesth. - 1999. -\b\. 83. M2.-P. 253-256.
15. Dahl J. B., Moiniche S. Relief of postoperative pain by local anaesthetic infiltration: eöcacy for major abdominal and orthopedic surgery // ftiin. - 2009. -Vol. 143. - P 7-11.
16. Danou E. Paraskeva A.. Vassilakopoulos T. et al. The analgesic efficacy of intravenous tenoxicam as an adjunct to patient-controlled analgesia in total abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. - 2000. - Vol. 90. № 3. - P. 672-676.
17. Dakin M. J., Osinubi (). Y.. Carli E Preoperative spinal bupivacaine does not reduce postoperative morphine requirement in women undergoing total abdominal hysterectomy // Reg. Anesth - 1996. - Vol. 21. № 2. - P. 99-102.
18. Dierking G.. DuedahlT. II.. Rasmussen M. L. et al. Effects ofgahapentin on postoperative morphine consumption and pain after abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind trial // Acta Anaesthesiol Scand. - 2001 - Vol. 48. №3.-P. 322-327.
19. Engel ('.. Lund B.. Kristensen S. S. et al. Indomethacin as an analgesic after hysterectomy // Acta Anaesthesiol.
Scand. - 1989. - Vbl. 33. № 6. - P. 498-501.
20. Evans M. S.. Lysakowski C„ Tramer M. R. Nefopam lor the prevention of postoperative pain: quantitativ e systematic review // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 101. № 5. -P. 610-617.
21. Einucane B. T., Sandler A. N.. McKennaJ. et al. A double-blind comparison of ropivacaine 0.5%. 0.75%. 1.0% and bupivacaine 0.5%, injected epidural I v. in patients undergoing abdominal hysterectomy // Can. J. Anaesth. - 19%. -Vol.43. - P 442-449.
22. Gan T. J.. Ilabib A S. Adenosine as a non-opioid analgesic in the perioperative setting // Anesth. Analg. - 2007. -Vol. 105,№ 2. - P. 487-491
23. Ghai A.. Gupta M.. I looda S. et al. A randomized controlled trial to compare pregabalin with gabapentin for postoperative pain in abdominal hysterectomy // Saudi. J. Anaesth. - 2011. - Vol.5. № 3. - P 252-257."
24. Good M. Effect of relaxation and music on postoperative pain: a review //J. Adv. Nurs. - 19%. - Vol. 24. № 5. -P. 905-914.
25. Griffiths J. D.. Middle J. V., Barron E A.et al. Trans versus abdominis plane block does not prov ide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery // Anesth Analg. - 2010. - Vol. 111 3.- P 797-801.
26. Gupta A.. Perniola A. Axelsson K. et al. Postoperative pin after abdominal hysterectomy: a double-blind comparison between placeboand local anesthetic infused intra-peri tone ally // Anesth. Analg. - 2001 - Vol. 95). № 4. -P 1173-1179.
27. IlafizQglu M. C.. Katircioglu K.. Qzkalkanli M. Y. et al. Bupivacaine infusion above or below tlx; fascia lor postoperative pain treatment after abdominal hysterectomy // Anesth Analg. - 2008. - Vol. 107. M- 6. - P 2068-2072.
28. Hannibal K.. Gala ti us II.. Hansen A et al. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and Lite opioid requirement after hysterectomy //Anesth. Analg. -1996. - Vol. 83. № 2. - P. 376-381.
29. II a ri ha ran S.. Moselcy II.. Kumar A. et al. The effect of preemptive analgesia in postoperative pin relief - a prospective double blind randomized study // Pain. Med. -2009.-VoL 10. № 1.-P. 49-53.
30. Hedges A, Wadsworth J.. Turner P. A double-blined com prison of nefopm and placelx» in postoperative pain // Curr. Med. Res. Opia - 1978. - Vol. 5. №■ 8. - P. 614 -617.
31. Hegi T. R.. Bom be I i T.. Seifert B. et al. Effect of role cox ib on platelet aggregation and blood loss in gynaecological and breast surgery compared with diclofenac // Br. J. Anaesth. - 2001 - Vol. 92. № 4. - P 523-531.
32. Ilias W., Jansen M. Piiin control after hysterectomy: an ohserver-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol // Br. J. Clin. Pract. - 1996. - Vol. 50, № 4. -P 197-202.
33. Ittichaikulthol W., VirankabutraT.. Kunopart M. et al. Effects of pregabalin on post operative morphine consumption and pin after abdominal hysterectomy with/without salphingo-oophorectomy: a randomized, double blind trial //J. Med. Assoc. Thai. - 2009. - Vol. 92. № 10. -P. 1318-1323.
BecTHHK anecTe3Ho.\orHH h peaHHMaTOAorHH 2013. 1. 10, № 6
34.Jankovic Z. Transversa abdominis pbne block: the holy grail of anaesthesia for (lower) abdominal surgery // Peri odicum Biologorum. - 2009. - Vol. 111. № 2. - P. 203-208.
35. Joke la R. M.. Ahonen J. V.. Tallgren M. K. et al. The effective analgesic dose of dexamethasone after bproscopic hysterectomy //Anesth. Anal«. - 2009. - Vol. 109, №■ 2. -P. 607-615.
36. Jorgensen II.. Fomsgaard J. S.. Dirks J. etal. Effect of epidural bupivacaine vs combined epidural bupivacaine and morphine on gastrointestinal function and pin after major gynaecological surgery //' Br. J. Anaesth. - 2001. - \bl. 87. № 5. - P. 727-732.
37. Jorgensen 11.. Fomsgaard |. S.. Dirks J. etal. Effect of per i-and postoperative epidural anaesthesia on pin and gastrointestinal function after abdominal hysterectomy// Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87. № 4. - P 577-583.
38. Jorgensen II.. Fomsgaard J. S., Dirks J. etal. Effect of continuous epidural 0.2% ropivacaine vs 0.2% bupivacaine on postoperative pin. motor block and gastrointestinal function after abdominal hysterectomy // Br. J. Anaesth.
- 20(H). - Vol. 84. № 2. - P. 144 -150. "
39. Kara man S., Kocahas S., l'yar M. et al. Intrathecal morphine: effects on perioperative hemodynamics, postop-erative analgesia, and stress response for total abdominal hysterectomy //Advances in Therapy. - 2006. - \fol. 23. № 2. - P. 295-306.
40. Kim K. S.. Nam Y. M. The analgesic effects of capsicum plaster at the Zusanli point after abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 103, №• 3. - P. 709-713.
41. Kvalsvik ().. Borchgrevink P. C„ Ilagen L et al. Randomized. double-blind, placebo-controlled study of the effect of rectal pracetamol on morphine consumption after abdominal hysterectomy // Acta Anaesthesiol. Scand. -2003. - Vil. 47, № 4. - P 451 -456.
42. Lenz II., Sandvik L, Qvigstad E. et al. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia alter laproscopic hysterectomy //Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109, №4. -P 1279-1283.
43. Lowenstein L, Zimmer E. Z.. Deutsch M. et al. Preoperative analgesia with local lidocaine infiltration for abdomi-nal hysterectomy pain management // Eur. J. Ohstet. Gynecol". Reprod. Biol. - 2008. - Vol. 136.№ 2, - P 239-242.
44. Mathiesen ()., Rasmussen M. L, Dierkii^ G. et al. Prega-balinand dexamethasone in combination w ith pracetamol for postoperative pain control after abdominal hysterectomy. A randomized clinical trial // Acta Anaesthesiol. Scand.- 2009. - Vol. 53. № 2. - P. 227-235.
45. Mc Don ne I J. G.. O'Donnell B. D., Farrell T. et al. Trans-versus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation // Reg. Anesth. Pain Med. - 2007. - Vol. 32. №5. - P. 399-404.
46. Moon Y. E.. lux1 Y. K., Lee J. et al. The effects of preoperative intravenous acetaminophen in ptients undergoing abdominal hysterectomy// Arch. Gynecol. Obstet. - 2011.
- Vol. 284, №■ 6. - P 1455-1460.
17. Ng A, Parker J., Toogood L. et al. Does the opioid-spring effect of rectal diclofenac following total abdominal hyster-
ectomy benefit the patient? // British. J. Anaesth. - 2002. - Vol. 88. № 5. - P 714-716.
48. Nibson U. The anxiety- and pin-reducing effects of music interventions: a systematic review // AORN J. - 2008. -Vol.87. № 1. - P. 780-807.
49. O'IIara D. A. Fragen R. J., Kinzer M. et al. Ketorolac tromcthaminc ascompred w it h morphine sulfate for treatment of post-operative pain // Clin. Pharmacol. Ther. -1987. - Vol. 11. № 5. - P 556-561.
50. Oriola F„ Toque Y.. Mary A. et al. Bilateral ilioinguinal ner\ e block decreases morphine consumption in female patients undergoing non laparoscopic gynecologic surgery // Anesth. Analg. - 2007. - Vol 101. №3. - P. 731-734.
51. Pirker R. K.. Holt man B.. Smith T.. White P. F. L'seof ketorolac after lower abdominal surgery. Effect of analgesic requirement and surgical outcome // Anesthesiology. -1994.-V)I.80.M-1.- P 6-12.
52. Rafi A. N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle // Anaesthesia. - 2001. - Vol. 56. № 10. -P. 1024-1026.
53. Sandler A. N.. Baxter A. D.. KatzJ. et al. A double-blined, placebo-controlled trial of transdermal fentanyl after abdominal hysterectomy. Analgesic, respiratory, and pharmacokinetic effects // Anesthesiology. - 1994. - Vol. 81. №5. - P. 1169-1180.
54. Santawat I.'.. Pongraweewan ()., Rushatamukayanunt P. etal. Can ketamine potentiate theanalgesic effect ofepidural morphine, preincisional or post incisional administration?// J. Med. Assoc. Thai. - 2002. - V>1.85. № 3 - P 1024-1030.
55. Sevarino F. B.. Naulty J. S.. Sinatra R. et al. Transdermal fentanyl for postoperative pin management in patients recovering from abdominal gynecologic surgery // Anesthesiology. - 1992. - Vol. 77. №3. - P. 463-466.
56. Shin II. J.. Kim S.T.. Yim K. II. etal. Preemptive analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis pbne block in ptients undergoing gynecologic surgery via a transverse lower abdominal skin incision // Korean. J. An esthesiol - 2011. - Vol. 61. № 5. - P. 413-418.
57. Thompson J. P.. S harpe P.. Kiani S. et al. Effect of meloxi cam on postoperative pin after abdominal hysterectomy // Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84. № 2. - P 151 -154.
58. Tiippana E. M., Vesa K. II.. K on linen K. etal. Do su rgical ptients benefit from perioperative gahapentin/pregaha-lin? A systematic review of elficacy and safety // Anesth. Analg. - 2007. - Vol. 104. № 6. - P. 1545-1556.
59. Tsang II. C„ Lam C. S.. Chu P. W. et al. A randomized controlled trial of auricular transcutaneous electrical nerve stimulation for managing post hysterectomy pin // Evid. Based Complement Alternat. Med. - 2011. -2011:276769. doi: 10.1155/2011/276769.
60. Turan A., White P. F, Karamanlioglu B. et al. Gabapentin: an alternative tothe cyclooxygenase-2 inhibitors for perioperative pain management // Anesth Analg. - 2006. -V)l. 102. №1.-P 175-181.
61. Tverskoy M.. Oz Y.. Isakson A., et al. Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia // Anesth Analg. - 1994. - Vol. 78. № 2. -P 205-209.
62. UnlugencII.,VardarM. A.. Tetiker S. A comparative study of the analgesic effect of patient-controlled morphine, pethidine, and tramadol for postoperative pain management after abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. -2008. - Vol. 106. M- 1. - R 309-312.
63. Vallejo M. C.. Edwards R. P.. Shannon K. T. et al. Improved bowel function after gynecological surgery with epidural bupivacaine-fentanyl than bupivacaine-morphine infusion // Can. J. Anesth. - 20(H). - \bl. 17. №5.-P.406-411.
61 Wang E 7... Shen X. E. Xu S. Q. et al. Preoperative tramadol combined with postoperative small-dose tramadol in-
lusion after total abdominal hysterectomy: a double-blind, randomized, controlled trial // Pharmacol. Rep. - 2(K)9. -\bl. 61, №6.- P. 1198-1205.
65. Wattwil M.. Thoren T.. Ilennerdal S. et al. Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy //Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 68. №3. - R 353-358.
66. White P. E The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain// Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 101. № 5 -P. 5-22.
67. Wu C. L.. Raja S. N. Treatment of acute postoperative pain // Lancet. - 2011. - Vol. 377. № 9781 - P. 2215-2225.
