CC BY
333
медицинским совет 2015 | № 14
Т.М. ЧЕРНОВА, к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России
ПРОБЛЕМА ГЕЛЬМИНТОЗОВ В ПЕДИАТРИИ
ТОКСОКАРОЗ. ЧТО ДЕЛАТЬ?
Воздействие гельминтов на состояние здоровья детей очень разнообразно. Однако отрицательные результаты копроовоскопического анализа кала не исключают у ребенка глистную инвазию, в частности внекишечную локализацию паразитов. Основной причиной тканевых гельминтозов являются нематоды рода Тохосага, личинки которых мигрируют в организме, вызывая поражение внутренних органов, нервной системы, глаз, кожи. Наибольшую эффективность в лечении токсокароза демонстрирует албендазол, который способен проникать в ткани и вызывать гибель паразитов.
Ключевые слова:
глистные инвазии
токсокароз
дети
лечение
албендазол
К проблеме глистных инвазий в нашей стране относятся как к деликатной, и говорить о ней широко не принято. Поэтому врачи забывают, что гельминты способны вызвать самые серьезные заболевания у человека.
Наиболее часто гельминтозы встречаются в педиатрической практике. По статистике, ежегодно глистную инвазию переносят 200-300 тыс. детей, хотя специалисты уверены, что уровень зараженности гораздо выше. Воздействие гельминтов на состояние здоровья детей может быть разнообразным. Они вызывают дисфункцию желудочно-кишечного тракта (боли в животе, неустойчивый стул, метеоризм, тошноту), хроническую интоксикацию (длительный субфебрилитет, головную боль, снижение аппетита, раздражительность, быструю утомляемость, нарушение сна). Глисты способны подавлять работу иммунной системы - зараженные дети значительно чаще болеют острыми респираторными и кишечными инфекциями. Сенсибилизация продуктами обмена и распада гельминтов может являться причиной аллергодерматозов, характеризующихся клиническим полиморфизмом (крапивница, экземоподобные дерматиты, пруриго) и резистентностью к традиционной терапии, ухудшать течение других аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллинозов). На фоне глистной инвазии формируется дисбактериоз кишечника, развиваются анемия и гипови-таминозы [1, 2].
Знание разнообразной клинической симптоматики гельминтозов позволяет педиатру заподозрить заболевание и провести лабораторную диагностику. При исследовании копрофильтрата можно обнаружить фрагменты паразитов, яйца и личинки, в крови - лейкоцитоз, эозино-филию, анемию, ускоренную СОЭ, значительный рост уровня общего 1дЕ, в копрограмме - признаки воспале-
ния, дисбиоза. Отрицательные результаты копроовоскопического анализа кала не исключают у ребенка глистную инвазию, поскольку, с одной стороны, время сбора материала не всегда совпадает с кладкой яиц паразитами, а с другой стороны, возможна внекишечная (тканевая) локализация паразитов.
Основной причиной тканевых гельминтозов являются нематоды рода Тоxocara, паразитирующие в половозрелом состоянии у плотоядных млекопитающих в основном семейств псовых - T. canis и кошачьих - T. mystax. Для человека основным источником являются собаки (преимущественно щенки, инфицирующиеся трансплацентар-но), у которых взрослые гельминты паразитируют в желудке и тонком кишечнике. Самки токсокар откладывают более 200 тыс. яиц в сутки, после чего они выделяются с фекалиями собак в окружающую среду, а также загрязняют шерсть животного. В почве через 2-3 нед. в яйцах созревают личинки, которые сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (рис. 1).
Наиболее часто гельминтозы встречаются в педиатрической практике. По статистике, ежегодно глистную инвазию переносят 200-300 тыс. детей,хотя специалисты уверены, что уровень зараженности гораздо выше
Человек инфицируется при заглатывании яиц гельминтов с землей, водой, немытыми овощами и фруктами, через грязные руки и т. п., загрязненные личинками токсокар. Чаще заражаются дети, т. к. они более тесно контактируют с домашними животными, землей, песком и обладают слабыми гигиеническими навыками. Среди взрослых в группу риска входят ветеринары, работники питомников и приютов для собак, рабочие коммунального хозяйства, огородники, продавцы овощной продукции. Существует мнение, что при непосредственном контакте с животными заразиться невозможно, поскольку для созревания яиц требуется как минимум 2 нед.Установлено, что важную роль в распространении токсокар играют тараканы, которые поедают большое количество яиц
медицинским совет 2015 | № 14
гельминтов и до 25% из них выделяют в жизнеспособном состоянии [4].
Высокий процент лиц с антитоксокарозными антителами в крови свидетельствует о большой интенсивности эпидемического процесса. Причем серологические признаки инвазированности во много раз превышают уровень регистрируемой заболеваемости. Так, по данным различных авторов, частота встречаемости токсокароза у населения в различных регионах России составляет от 3,3 до 9,2%, при этом количество инфицированных детей достигает 40-50% [5, 6].
Больной человек не опасен для других людей, поскольку является биологическим тупиком. В тонкой кишке из яиц токсокар высвобождаются личинки, проникают через слизистую оболочку кишки в кровоток и разносятся в различные органы, прежде всего в печень (где задерживается большая их часть) и в легкие (где проходят определенные стадии развития). Также личинки могут внедряться в глаза, скелетные мышцы, головной мозг, поджелудочную железу, миокард, лимфатические узлы. Мигрируя в организме человека, личинка повреждает ткани, оставляя по ходу движения кровоизлияния, воспалительные изменения и некрозы. В тканях образуются многочисленные эозино-фильные инфильтраты и гранулемы, в которых личинки в «дремлющем» состоянии сохраняются до 10 лет. В любой момент миграция личинок может возобновиться, поэтому токсокароз часто принимает длительное рецидивирующее течение. В центре гранулемы в дальнейшем появляется зона некроза, что со временем приводит к разрушению органа. Аллергизация организма инфицированного ребенка продуктами жизнедеятельности и распада токсокар запускает каскад иммунопатологических реакций -избыточное образование иммунных комплексов и развитие системных васкулитов [7].
Симптомы токсокароза очень разнообразны и зависят главным образом от локализации паразитов в организме человека, интенсивности заражения и степени иммунного ответа хозяина. Поэтому больные могут обратиться к врачам самых различных специальностей: педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу, дерматологу, окулисту, неврологу и др.
В большинстве случаев инфицированность токсокара-ми длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно.
При наличии клинических проявлений в зависимости от преобладающих симптомов выделяют кожную, висцеральную, глазную и неврологическую формы.
Кожная форма токсокароза проявляется зудящими высыпаниями на коже в виде покраснения и локального отека (вплоть до экземы), особенно по ходу миграции личинок. Процесс может быть ограниченным или распространенным и иметь различную выраженность. Такие дети зачастую наблюдаются с диагнозами: пруриго (почесуха), атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, себорейный дерматит, эритрокератодермия, розовый лишай и др. По разным данным, при специфическом обследовании у 10-25% больных диагностируется токсокароз [8, 9].
Висцеральный токсокароз - наиболее частая форма заболевания (до 95,5%), возникающая при массивном заражении, часто у детей с геофагией. Заболевание характеризуется длительной рецидивирующей субфебрильной лихорадкой, реже - фебрильной. Температура повышается обычно в полдень или вечером, сопровождаясь познабливанием. В 62% случаев температурная реакция наблюдается в период легочных проявлений. У ребенка наблюдаются недомогание, потеря аппетита, боли и вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея (частый жидкий стул), снижение массы тела. Кроме того, отмечаются лим-фаденопатия (до 67%), в 70-80% случаев - гепатомегалия, реже - спленомегалия (около 20%). У трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими высыпаниями на коже. Поражения бронхолегочной системы встречаются у 50-65% больных висцеральным токсокаро-зом и проявляются в виде бронхита (длительный сухой кашель, чаще в ночное время), приступов удушья с развитием дыхательной недостаточности, тяжелых пневмоний (могут протекать с осложнениями и заканчиваться смертельным исходом). Частота всех симптомов уменьшается с увеличением возраста, за исключением поражения дыхательной системы [10, 11]. В ряде случаев заболевание маскируется под туберкулез, лейкоз, у 20-25% детей, больных бронхиальной астмой, и 33% детей с рецидивирующим бронхитом при углубленном обследовании выявляют токсокароз [12, 13]. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, панкреатита, поражением почек, слизистой прямой кишки.
Глазной токсокароз развивается при заражении небольшим количеством личинок. Наблюдается у детей школьного возраста (старше 8 лет). Острая стадия заболе-
Рисунок 1. Жизненный цикл I canis (с изм.) [3]
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
вания, как правило, отсутствует. Обычно поражается один глаз (90,9%). Заболевание может проявляться в виде косоглазия, одностороннего снижения остроты зрения, выпадения части поля зрения, лейкокории, помутнения роговицы. При осмотре могут выявляться эозинофильные гранулемы в заднем отделе глаза (в стекловидном теле, сетчатке), увеит, папиллит, хориоретинит. Паразитарные гранулемы в тканях глаза нередко принимают за ретино-бластомы. При длительном процессе развиваются признаки хронического эндофтальмита. Течение болезни -от нескольких месяцев до нескольких лет. Поражение зрительного нерва личинкой токсокары может привести к односторонней слепоте [14, 15].
Симптомы токсокароза очень разнообразны и зависят главным образом от локализации паразитов в организме человека, интенсивности заражения и степени иммунного ответа хозяина. Поэтому больные могут обратиться к врачам самых различных специальностей: педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу, дерматологу, окулисту, неврологу и др.
При поражении головного мозга личинками токсокар у детей очень часто изменяется поведение: ребенок становится гиперактивным, начинает хуже читать, нарушается внимание, отстает от здоровых детей по результатам нейропсихологических тестов, по моторной и познавательной функциям. Кроме того, могут наблюдаться судороги, эпилептиформные припадки. В тяжелых случаях возможно развитие менингита, энцефалита с остаточными явлениями в виде парезов, параличей [10].
Диагностика токсокароза достаточно сложна. Заподозрить глистную инвазию позволяет обычный клинический анализ крови, в котором отмечается лейкоцитоз с эозинофилией. Так как в организме человека токсокары, в отличие от других гельминтов, не достигают половозрелого состояния, выявить взрослых особей или их яйца в кале нельзя. Наличие в семье собаки или тесный контакт с собаками, контакт с землей, геофагия свидетельствует об относительно высоком риске заражения паразитами.
Основным методом диагностики токсокароза является обнаружение в крови антител против антигенов личинок (^), титр которых зависит от интенсивности инвазии, локализации возбудителя и иммунного статуса инфицированного. В настоящее время используют иммунофер-ментный анализ (ИФА), обладающий достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при висцеральной локализации гельминта (93,7 и 89,3% соответственно). Титры 1:800 и выше свидетельствуют о заболевании, а титры 1:200-1:400 - о носительстве [16, 17]. Кроме того, мигрирующие личинки можно выявить при гистологическом исследовании биоптатов пораженных тканей. При глазном токсокарозе уровень эозинофилов обычно в пределах нормы или незначительно повышен (до 6-9%). Серологические реакции обычно отрицательны, или
антитела выявляются в низком титре. В этих случаях помогает обнаружение личинки при офтальмологическом исследовании.
Дифференциальный диагноз токсокароза проводят с ранней стадией других гельминтозов (описторхоза, аскаридоза), стронгилоидозом, а также эозинофильной гранулемой, бронхиальной астмой, лимфогранулематозом, эозинофильным васкулитом, метастазирующей аденомой поджелудочной железы, гипернефромой и другими заболеваниями, протекающими с повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови.
Лечение токсокароза проводится в амбулаторных условиях (тяжелые и осложненные формы - в стационаре). Специальная диета и прием слабительных не требуются. Препараты для лечения тканевых гельминтозов должны обладать высокой абсорбцией из ЖКТ, низкой токсичностью и поливалентным действием (взрослые особи и личинки). Кроме того, необходим широкий спектр проти-вопаразитарной активности, поскольку у детей достаточно часто встречаются полиинвазии: наиболее характерны двухсимбиотные (энтеробиоз + лямблиоз, энтеробиоз + аскаридоз, аскаридоз + трихоцефалез), из трехсимбиот-ных чаще выявляется сочетание энтеробиоз + лямблиоз + токсакароз [12, 18]. Спектр эффективных антигельминт-ных средств чрезвычайно узок, при этом для лечения тканевых гельминтозов у детей применяются только албендазол и мебендазол. При выборе препарата необходимо учитывать, что албендазол превосходит не только по широте антигельминтной активности, но и по чувствительности в отношении простейших, что особенно важно при микст-инвазиях (табл. 1).
Действие албендазола заключается в нарушении активности цитоплазматической микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, подавлении утилизации глюкозы, блокировке передвижения орга-нелл в мышечных клетках круглых червей, что приводит к их гибели.
В России албендазол завоевал признание и широко используется уже более 20 лет. Как и все препараты для лечения глистных инвазий, албендазол плохо абсорбируется в ЖКТ. Прием жирной пищи повышает его всасывание в 5 раз. Образующийся в печени активный метаболит - албендазола сульфоксид - выводится преимущественно с желчью, резорбируется в ЖКТ и полностью распро-
Таблица 1. Антигельминтные препараты для лечения тканевых гельминтозов
Кишечные нематоды Тканевые нематоды Тканевые цестодозы Простейшие
Аскаридоз Анкилостомоз Стронгилоидоз Энтеробиоз Трихоцефалез Токсокароз з е л л е X и х и риТ Эхинококкоз Цистицеркоз з о и л ю м
Албендазол + + + + + + + + + +
Мебендазол + + + + + + + + - -
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
страняется по всему организму: проникает в значимых количествах в желчь, печень, цереброспинальную жидкость, мочу, стенку и жидкости цист гельминтов.
К мерам профилактики токсокароза прежде всего относится соблюдение правил личной гигиены: ногти на руках ребенка должны быть коротко пострижены, тщательное мытье рук, зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы загрязненной почвы
Албендазол выпускается в форме таблеток и суспензии для приема внутрь. Дозу препарата для лечения токсокароза устанавливают индивидуально, в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Детям в возрасте от 2 до 14 лет препарат назначают по 10 мг/кг/сут в 2 приема во время приема пищи или после еды, детям старше 14 лет с массой тела до 60 кг - по 200 мг 2 раза в сутки, с массой тела более 60 кг - в разовой дозе 400 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения 7-14 дней. Критериями эффективности терапии являются улучшение общего состояния ребенка, уменьшение клинических проявлений гельминтоза, снижение уровня эозинофилии и титров специфических антител (до 1:400 и ниже). При этом клинический эффект может опережать положительную динамику гематологических и иммунологических изменений. При рецидивах симптоматики, стойкой эозинофилии и нарастании титров ^ к токсо-карам до 1:800 и более проводят повторные курсы лечения албендазолом [11].
На фоне терапии возможны тошнота, головокружение, повышение температуры тела, крапивница, связанные с токсическим действием продуктов разрушения токсокар.
Эти явления кратковременны и уменьшаются при приеме энтеросорбентов. Кроме того, в комплексе с противопа-разитарными препаратами, в особенности с албендазо-лом, применяются желчегонные средства. Учитывая возможное преходящее увеличение содержания печеночных ферментов, во время лечения или в качестве подготовки перед проведением дегельминтизации целесообразно назначать гепатопротекторы.
Лечение глазного токсокароза проводят субконъюн-ктивальными инъекциями Депо-Медрола, с использованием фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсо-карных гранулем. В некоторых случаях используются хирургические методы.
Прогноз при своевременном выявлении и лечении токсокароза, как правило, благоприятный. Однако массивное поражение жизненно важных органов (миокард, центральная нервная система) может привести к летальному исходу.
К мерам профилактики токсокароза прежде всего относится соблюдение правил личной гигиены: ногти на руках ребенка должны быть коротко пострижены, тщательное мытье рук (после контакта с землей, песком, домашними животными), зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы загрязненной почвы. Яйца возбудителей токсокароза покрыты липучим веществом, поэтому удалить их с рук, предметов обихода и обуви можно лишь при помощи моющих средств.
Домашним собакам периодически должны проводиться профилактические курсы лечения противоглистными препаратами. Наиболее эффективно лечение щенков в возрасте 4-5 нед., а также беременных сук. И конечно же, необходима защита детских игровых площадок, территорий детских садов, парков, скверов от выгула животных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Копанев Ю.А. Глистные инвазии у детей. Практика педиатра, 2006: http://medi.ru/doc/ j01061016.htm.
2. Шрайнер Е.В. Гельминтозы в клинической практике педиатра: вопросы диагностики, терапии, профилактики. Русский медицинский журнал, 2013, 14: 773-777.
3. Pitetti RD. Visceral Larva Migrans (Updated; May 22, 2009)- http://emedicine.medscape. com/article/1000527-overview.
4. Overgaauw PA. Aspects of Toxocara Epidemiology: Human Toxocarosis. Critical Reviews in Microbiology, 1997, (23)3: 215-231.
5. Лебедева О.В. Эпидемиология токсокароза в Санкт-Петербурге. Автореф. дис.... канд. мед. наук, СПб., 2006: 23.
6. Хубирьянц В.В., Сергиенко А.А., Татарчук О.П. Терапевтические аспекты токсокароза человека и животных. http://vetfac.nsau.edu.ru/ new/text/confer/t03/33.htm.
7. Pawtowska-Kamieniak A, Mroczkowska-Juchkiewicz A, Papierkowski A. Henoch-Schoenlein purpura and toxocarosis. Pol. Merkur. Lekarski, 1998, 4 (22): 217-218.
8 Плотникова И.А., Медведева С.Ю. Клинико-морфологические особенности течения ато-пического дерматита и некоторых других форм дерматозов у детей, страдающих токсо-карозом. Аллергология, 1998, 4, http://www. mmm.spb.ru/Allergology/1998/4/Art5.php.
9. Humberta Ph, Niezboralab M, Salembierb R at al. Skin Manifestations Associated with Toxocariasis: A Case-Control Study. Dermatology, 2000, 201(3): 230-234.
10. Германенко И.Г, Сергиенко Н.Е., Зайцева Л.И., Лисицкая Т.И. Токсокароз у детей: клинико-лабораторные особенности. Медицинская панорама, 2009, 7: 61-64.
11. Холодняк ПЕ. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., 2009: 25.
12. Мерзлова Н.Б., Шепелева А.А., Батурин В.И., Самойлова Н.И. Токсокароз в сочетании с другими паразитозами у детей с соматической патологией. Детские инфекции, 2007, 6: 29-33.
13. Bede O, Szenasi Zs, Gyurkovits K, Nagy D. Toxocarosis in the background of chronic cough in childhood: a longitudinal study in Hungary. Abstracts of the XX World Allergy
Congress(TM), December 2-6, 2007, Bangkok, Thailand: POSTERS-GROUP 1-MONDAY: PEDIATRIC ALLERGY & ASTHMA: 387.
14. Sabrosa NA, de Souza EC. Nematode infections of the eye: toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Current Opinion in Ophthalmology, 2001, 12(6): 450-454.
15. Stewart JM, Cubillan LD, Cunningham ET. Prevalence, clinical features, and causes of vision loss among patients with ocular toxoca-riasis. Retina, 2005, 25(8): 1005-1013.
16. Бекиш О-Я.Л., Бекиш Л.Э. Токсокароз: эпидемиологические, диагностические, клинические и терапевтические аспекты. Медицинские новости, 2003, 3, http://www. mednovosti.by/journal.aspx?article=2294.
17. Методические указания МУ 3.2.1043-01 «Профилактика токсокароза» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 мая 2001 г.) (по состоянию на 25 сентября 2006 года). http://jurbase.ru/texts/sector081/tes81860.htm.
18. Кучеря Т.В. Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся паразитарных полиинвазий у детей в амбулаторно-поликлиниче-ских условиях. CONSILLIUM MEDICUM-Педиатрия, 2013, 3: 21-24.
