CC BY
92
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ bjj ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Пробиотики как метод коррекции дисбиотических состояний
[ерманенко И.Г., Галькевич Н.В., Раевнев А.Е., Будрик Е.А., Ковалько А.К., Маленченко С.В., Клюйко Н.Л., Королева Т.С., Карась Т.Ю.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск Юродская детская инфекционная клиническая больница, Минск
Germanenka I., Galkevich N., Raeuneu A., Budrik A., Kavalko A., Malenchanka S., Kluiko N., Karaliova T, Karas T
Belarusian State Medical University, Minsk Children's City Clinical Hospital of Infectious Diseases, Minsk
Probiotics as a method of correction dysbiotic states
Резюме. Острые кишечные инфекции остаются одной из актуальных проблем здравоохранения. В статье обсуждаются результаты лечения острых кишечных инфекций у детей с использованием пробиотика БиоГая (Lactobacillus reuteri). Проведено сравнение клинико-лабораторной эффективности лечения острых кишечных инфекций с применением пробиотика БиоГая и без применения пробиотиков. Показаны преимущества применения пробиотика БиоГая в сокращении сроков купирования заболевания. Ключевые слова: дети, пробиотики, БиоГая, Lactobacillus reuteri, диарея, лечение.
Summary. Acute intestinal infections remain one of the topical problems of the public healthcare. In the article the acute intestinal infections therapy results with probiotic BioGaia (Lactobacillus reuteri) in children are discussed. The clinical and laboratory efficacy of treatment diarrhea with probiotic BioGaia and without probiotics are compared. Advantages of probiotic BioGaia in shortening of symptoms terms are shown. Keywords: children, probiotics, BioGaia, Lactobacillus reuteri, diarrhea, treatment.
Нарушение нормального состава микрофлоры кишечника - достаточно распространенное состояние у детей с различной патологий, оно может быть вызвано как соматической патологией, так и инфекционным процессом в кишечнике. Проблема дисбиоза кишечника затрагивает многие лечебные специальности: не только педиатрию и инфектоло-гию, но и аллергологию, дерматологию. Дисбиоз кишечника способствует нарушениям постоянства внутренней среды организма, существенным сдвигам в функционировании других органов и систем [1, 3]. Коррекция нарушений кишечной микрофлоры - непременное условие для оптимальной работы организма.
Кишечный биоценоз - это основная составляющая барьера, защищающего организм от энтерального проникновения чужеродных агентов, в первую очередь болезнетворных микробов и токсинов [1, 3]. Защитная функция нормофлоры определяется следующими механизмами:
1. Ингибирование адгезии патогенной флоры к кишечной слизи (посредством локальных антигенов).
2. Бактериальный антагонизм - образование бактериоцинов, синтез летучих кислот, сдерживающих пролиферацию патогенных и гнилостных микроорганизмов.
3. Взаимная молекулярная мимикрия - бактерии приобретают рецепторы и другие антигенные свойства, присущие
эпителиальным клеткам кишки, а эпителий кишечника приобретает бактериальные антигены.
4. Детоксикация - нейтрализация нитратов, ксенобиотиков экзогенного происхождения, инактивация гистамина и продуктов белкового обмена (индола, скатола, фенола).
Нормальная флора кишечника активно поддерживает иммунный статус организма, значимая роль в этом отводится лимфоидным органам ЖКТ.
Задача иммунной системы кишечника - нейтрализация внешнего потока микробов и аллергенов, попадающих в кишечник. Активность лимфоидных органов ЖКТ стимулируют мурамилдипеп-тиды клеточных стенок некоторых видов бактерий. Таким образом, стимуляция иммунной системы кишечника ведет к активации всей иммунной системы организма, а лечение нарушений биоценоза кишечника может рассматриваться как один из методов иммунокоррекции.
К представителям нормальной флоры кишечника относятся лактобациллы, стрептококки, молочнокислые палочки, бактероиды и бифидобактерии, факультативные анаэробы (энтерококки и кишечная палочка). Содержание различных видов бактерий зависит от возраста, у детей раннего возраста - также и от вида вскармливания.
Каждая из этих бактерий выполняет определенные функции по обеспечению
жизнедеятельности организма хозяина. «Полезная» микрофлора необходима человеческому организму для нормального всасывания витаминов и микроэлементов, особенно железа и кальция. «Полезная» микрофлора снижает риск развития внутренней интоксикации, анемии, аллергических заболеваний - атопичес-кого дерматита, экземы, астмы. Также нормальная флора проявляет антибактериальную активность в отношении патогенных микробов. Исчезновение лакто-бацилл снижает утилизацию кишечником биологически активных соединений. Известна роль бифидобактерий в выработке витаминов группы В, переваривании пищи, выработке иммуноглобулинов и т.д.
Причин нарушений кишечной микрофлоры много. К первичному нарушению заселения полезной микрофлорой стерильного кишечника у новорожденного ребенка ведет нарушение микрофлоры влагалища у будущей мамы (наличие у нее инфекций, прием антибактериальных препаратов во время беременности и родов), роды путем кесарева сечения, различные инфекционные заболевания (как кишечные, так и респираторные), нерациональная антибактериальная терапия, несбалансированное питание.
Актуальной остается проблема рациональной терапии острых кишечных инфекций у детей. В последние годы сформировался более жесткий подход к назначению антибактериальных препа-
№2^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б3
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |мн
ратов в связи с развитием высокорезистентных штаммов патогенных бактерий, появляются новые препараты, требующие клинического подтверждения целесообразности их применения. Кроме того, в этиологической структуре кишечного синдрома стали преобладать вирусы. С одной стороны, вирусные кишечные инфекции отличаются более доброкачественным течением, с другой - они оставляют после себя выраженный синдром мальабсорбции, спутником которого являются дисбиотические сдвиги.
Для коррекции дисбиотических расстройств можно применять лекарственные средства с различным механизмом действия. Это и пребиотики (лактулоза, камедь рожкового дерева, инулин), которые селективно стимулируют рост определенных видов «полезных» бифидо- и лактобактерий; бактериофаги, оказывающие строго специфическое этио-тропное действие узко направленного спектра воздействия (стафилококковый, сальмонеллезный, дизентерийный и др.); иммуноглобулиновые препараты, не только способствующие деток-сикации, но и повышающие защитные механизмы больного (иммуноглобулин внутривенный, КИП для энтерального введения) и др.
К настоящему времени отчетливо доказана защитная роль нормальной микрофлоры, в экспериментах и клинических испытаниях подтверждены ее антагонистическая функция по отношению к проникновению чужеродных микроорганизмов (в том числе возбудителей кишечных инфекций), участие в обработке и усвоении пищевых ингредиентов, в электролитном обмене, синтезе витаминов, белков и др. [2, 5, 8]. Биологически активные бактерийные препараты широко используются при лечении острых кишечных инфекций. Они представляют собой живые культуры производственных штаммов тщательно изученных и отобранных по совокупности полезных биологических свойств. Биопрепараты не оказывают отрицательного воздействия на организм ребенка, и обычно побочные явления при их применении отсутствуют.
Широко используются при острых кишечных инфекциях препараты, содержащие бифидобактерии, комбинированные препараты, содержащие бифидо-, лакто- и другие штаммы [4, 5, 7]. В то же время оправдано использование и монобиопрепаратов группы лактобацилл [6]. Лактобациллы широко распространены в человеческом организме. Их обнаружили
на слизистой полости рта, в желудочно-кишечном тракте, урогенитальной системе, грудном молоке. Один из представителей лактобацилл, обративший на себя наше внимание, - Lactobacillus reuteri-изученный штамм бактерий, отвечающий современным требованиям FAO ООН и ВОЗ (2002 г.). На фармрынке Республики Беларусь пробиотический штамм Lactobacillus reuteri представлен биологической активной добавкой Био1ая в виде капель (5 капель содержат не менее 108 живых активных бактерий Lactobacillus reuteri Protectis) и жевательных таблеток (одна таблетка содержит не менее 108 живых активных бактерий Lactobacillus reuteri Protectis).
В многочисленных исследованиях доказана роль Lactobacillus reuteri в секреции антимикробных соединений - рей-тероциклина и реутерина - натуральных ингибиторов роста широкого спектра патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте (Talarico, 1988, 1989; Chung, 1989; Jacobsen, 1999 и др.). В исследованиях Z. Weizman et al. [8] было показано уменьшение заболеваемости детей в детском саду; A.V Shornikova et al. [7] отметили более быстрое выздоровление детей при водной диарее при использовании Био1ая по сравнению с детьми, получавшими только стандартную регидратационную терапию. Уменьшение диспептических побочных эффектов у детей, получающих антихеликобактер-ную терапию, выявлено в исследовании E. Lionetti, V.L. Miniello, S.P. Castellaneta и др. [6].
Нами проведены исследования по оценке клинической эффективности препарата БиоГая, содержащего штамм Lactobacillus reuteri (производитель - БиоГая АБ, Швеция).
Цель исследования - оценка эффективности применения биологически активной добавки БиоГая в терапии инфекционных диарей у детей старше трех лет (скорость элиминации симптомов, нормализация микрофлоры кишечника).
Материалы и методы
В данной работе была изучена микрофлора кишечника 50 детей в возрасте от 3 до 12 лет, поступивших на лечение в Городскую детскую инфекционную клиническую больницу Минска с явлениями инфекционной диареи водянистого характера. Все дети были разделены на две группы методом случайной выборки. К 1-й группе (30 больных) отнесены дети, которые наряду со стандартной терапией (сорбенты, регидратационная терапия),
получали препарат БиоГая по 5 капель один раз в сутки в течение 20 дней. Лечение препаратом начинали в стационаре и продолжали в амбулаторно. Ко 2-й группе (20 пациентов) отнесены дети, которые получали только стандартную терапию. Все больные не получали антибактериальной терапии за 3 мес. до поступления в стационар и на этапе лечения.
Все исследования и прием препарата БиоГая проводились после получения письменного добровольного информированного согласия родителей ребенка. Клинические исследования включали оценку длительности лихорадки, частоту и характер испражнений, наличие рвоты, самочувствие, аппетит, наличие аллергических реакций и отношение ребенка к приему препарата.
Результаты и обсуждение
Группу исследования составили 50 детей в возрасте 3-12 лет (средний возраст 6,7 ± 3,4 года). Дети поступали в Городскую детскую инфекционную клиническую больницу в первые три дня от начала болезни в состоянии средней тяжести, обусловленной симптомами интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита и др.), нередко токсикоз сочетался с явлениями дегидратации 1-2-й степени (у 80%) больных.
При анализе клинических проявлений отмечено, что все дети поступали в больницу с выраженными симптомами диспепсии - рвотой (88%), диареей (100%), которые сопровождались повышением температуры (98%).
На основании клинических данных и результатов лабораторных исследований энтеритный тип диареи установлен у 40 больных (80%), из них у 24 детей (60%) этиологическим фактором был ротави-рус, в 40% случаях (16 человек) этиология не была уточнена. У 10 детей (20%) диарея протекала по водянистому типу, но с явлениями энтероколита. При микробиологическом исследовании кала у пациентов этой группы обнаружено, что причиной диареи стала сальмонелла: 8 случаев Salm. enterltidls и 2 случая микст-инфекции сальмонелла + ротавирус.
При микробиологическом исследовании испражнений на дисбактериоз еще до начала лечения у половины больных детей в высоких концентрациях (105-109 КОЕ/г) высевались представители условно-патогенной микрофлоры (клебсиеллы, стафилококк, цитробактер, синегнойная палочка, кандиды).
Нормализация температуры у пациентов 1-й группы наблюдалась на 2,4
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№2^ 2012
64
Опыт клинического использования ^Нщ фармацевтических препаратов
± 0,3 день госпитализации, у детей 2-й группы - на 3,8 ± 0,6 день.
Прекращение рвоты происходило на второй-третий день госпитализации у детей 1-й группы, и чаще на третий день у больных 2-й группы.
Жидкий характер стула отмечался в 1-й группе при поступлении у всех детей с энтеритным характером диареи и сохранялся в течение трех суток, у пациентов с явлениями энтероколита - жидкокало-вый характер со слизью в течение 3-5 сут (в среднем 3,6 ± 0,4 сут); во 2-й группе жидкий характер стула также был у всех детей и сохранялся в течение 4-5 сут (в среднем 3,9 ± 0,6 сут). В результате исследований копрограммы были выявлены изменения кислотности кала в более кислую сторону (рН 5,5 и менее), что и характерно для ротавирусной инфекции.
Оформленным стул становился к 5-му дню от начала заболевания у детей 1-й группы и к 6-7-му дню у пациентов 2-й группы.
Аппетит восстанавливался на 3-и сутки у детей обеих групп.
Аллергических реакций на прием препарата БиоГая не было выявлено ни в одном случае. Подавляющее большинство детей положительно реагировало на прием препарата, только у трех пациентов прием препарата вызвал отрицательную реакцию («не вкусно»).
Первичный анализ кала на дисбак-териоз производился при поступлении в стационар, повторный - на 10-е сутки от начала терапии (это связано со сложностью обследования детей на амбулаторном этапе), в то время как пациенты продолжали принимать БиоГая еще в течение 10 дней (всего 20 дней).
При сравнительном анализе в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника детей обеих групп не выявлено достоверных различий. В целом микробиологический пейзаж кала пациентов 1-й группы характеризовался следующими изменениями.
Кишечные палочки определялись у 6 детей (20%) до лечения и у 17 (56,6%) человек после лечения. Ни у одного ребенка не было выявлено гемолизирующих кишечных палочек.
Группа условно-патогенных микроорганизмов была обнаружена у 9 (30%) больных 1-й группы, в том числе си-негнойная палочка (10%), цитробактер (10%), клебсиелла (13,3%), энтеробак-
терии (3,3%). После лечения количество условно-патогенной микрофлоры было значительно меньше - только у 13,3% детей определялся цитробактер.
Стафилококки (St. aureus) были выделены у 23,3% больных, причем их количество после лечения было значительно меньше (13,3%).
Количество бифидобактерий было снижено у 13,3% детей при поступлении, после окончания лечения также отмечалось снижение колиества бифи-добактерий, но в меньшем числе случаев (6,7%).
Количество лактобактерий было снижено у трети больных (30%) при поступлении; после лечения их количество увеличилось до нормальных показателей, но у пятой части пациентов осталось меньше нормы.
В контрольной группе до лечения отмечались аналогичные изменения биоценоза кишечника, которые недостоверно изменялись после лечения.
Таким образом, подтверждается факт разнообразных микробиологических нарушений при инфекционной патологии кишечника, причем не только за счет присутствия патологической флоры, но и роста условно-патогенной, при снижении количества бифидо- и лактофлоры. Это обосновывает необходимость включения в курс терапии пробиотиков, которые соответствуют предъявляемым серьезным требованиям, среди которых: антибиотикорезис-тентность, кислотоустойчивость, содержание живых бактерий. Этим критериям соответствует препарат, содержащий Lactobacillus reuteri Protectis.
Следует отметить, что на фоне приема препарата БиоГая (курс 10 дней) отмечалось улучшение микробиологического пейзажа. Однако имеющиеся явления дисбиоза подчеркивают необходимость более продолжительного курса лечения для его полной коррекции.
У детей, получавших наряду со стартовой терапией препарат БиоГая, отмечена положительная динамика в виде сокращения времени кишечной дисфункции, лихорадки и купировании диспепсии.
В результате проведенных исследований было показано, что препарат БиоГая способен восстанавливать оптимальные качественные и количественные показатели лактобактериальной флоры
у детей с неинвазивными кишечными инфекциями.
Использование пробиотического штамма Lactobacilli reuteri Protects в дозе 5 капель один раз в сутки в течение 20 дней позволяет:
- ускорить клиническое выздоровление (нормализацию температуры - на 37%, прекращение рвоты - на 34%, ликвидацию диареи до нормального стула -на 23,1%);
- корректировать нарушения микроэкологии кишечника, развившиеся на фоне кишечных инфекций у детей (элиминация патогенной флоры, рост нормальной микрофлоры, причем не только лакто-, но и бифидобактерий, и кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, что, видимо, связано со способностью Lactobacillus reuteri Protectis создавать благоприятную среду для их роста). В то же время в контрольной группе сохранялись явления дисбиоза без тенденции к нормализации.
Форма выпуска препарата легка в применении. Не отмечено побочных действий и развития аллергических реакций. Органолептика препарата не препятствует его применению. Для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника на фоне неинвазивных кишечных инфекций у детей должен быть рекомендован 2-3-недельный курс применения пробиотика БиоГая.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Методы коррекции дисбиотический нарушений кишечника у детей / Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, К.С. Казначеев, А.В. Молокеев; Под ред. Л.Ф. Каз-начеевой. - Новосибирск, 2006. - 48 с.
2. Титова Л.В., Феликсова Л.В. Острые кишечные инфекции у детей первого года жизни. - Архангельск, 2004. - 151 с.
3. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей: руководство для практикующих врачей / Под ред. Г.В. Риманчук. - М., 2006. - 241 с.
4. Barclay L, Scudder L, Nicole B. // Am. Fam. Physician. - 2008. - Vol. 78. - P. 1073-1078.
5. Guarino A., Vecchio A., Canani R.B. // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 25, N 1. -P. 18-23.
6. Lionetti E, Miiniello V.L., Castellaneta S.P. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 24. - P. 14611468.
7. Shornikova A.V., Casas I.A., Isolauri E. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1997. - Vol. 24. -P. 399-404.
8. WeizmanZ, Asli G, Alsheikh A. et al. // Pediatrics. -2005. - Vol. 115. - P. 5-9.
Поступила 25.11.2011 г.
№2^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
