CC BY
0
Привычная потеря беременности при HLA-совместимости супругов
[рудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Grudnitskaya E.N., Voskresensky S.L.
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
Habitual pregnancy loss with HLA compatibility of spouses
Резюме. Рассмотрены иммунологические взаимодействия между матерью и плодом. Проанализированы сведения о системе HLA, ее значение в повторяющихся репродуктивных неудачах у женщин с привычным выкидышем. Обозначены способы лечения. Ключевые слова: привычный выкидыш, система HLA.
Медицинские новости. — 2023. — №11. — С. 50-55. Summary. The review examines the immunological interactions between mother and fetus. The data on the HLA system and its significance in recurrent reproductive failures in women wtth habitual miscarriage are analyzed. The methods of treatment are indicated. Keywords: habitual miscarriage, HLA system.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N11. - P. 50-55.
Успешное деторождение зависит не только от способности зачать, но и обеспечить вынашивание беременности, родить здорового ребенка. Около 2% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с двумя и более самопроизвольными прерываниями беременности [1], в Республике Беларусь - примерно 45 тысяч женщин. После третьего выкидыша у 15% из них формируется вторичное бесплодие. В этой связи восстановление репродуктивной функции у женщин с привычным выкидышем (код по МКБ-10 N96) представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.
Диагноз «Привычный выкидыш» устанавливается в случае, если у женщины не менее двух раз произошло самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 22 недель [2, 3]. Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе гестации. Для того чтобы медицинское сопровождение беременности у женщин с привычным выкидышем было эффективным, необходимо знать причины тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности еще на этапе прегравидарной подготовки.
Невынашивание беременности рассматривается как ответ женского организма на любое неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов. Для предупреждения осложнений беременности и своевременного лечения необходимо выявление причин, ассоциированных с репродуктивными нарушениями. Сенсибилизация беременных к отцовским Н1_А-антигенам плода, сходство супругов по Н1-А, присутствие в Н1_А-фенотипе родителей определенных антигенов - одна из причин спонтанных выкидышей.
Иммунологические взаимосвязи в системе «мать - плод»
Человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) - генетическая система, выполняющая в организме человека ряд функций [4, 5]. Кроме участия в иммунном ответе, они защищают плод от материнских естественных киллеров (NK-клетки (англ. Natural killer cells, NK cells)), которые способны отторгнуть эмбрион [6]. Иммунологическое взаимодействие между плодом и матерью представляет собой противоречивую связь, которая регулируется механизмом демонстрации эмбрионального антигена, распознаванием и реакцией на эти антигены материнской иммунной системой. Иммунологическое распознавание беременности имеет витальное значение для развития плода, а неадекватная идентификация антигенов плода может привести к самопроизвольному аборту. В 1953 году R.E. Billingham, L. Brent, P.B. Medawar предложили концепцию иммунной толерантности, рассматривая плод как аллотрансплантат [15].
Организм женщины вынашивает эмбрион с генетической информацией, наполовину принадлежащей отцу и являющейся чужеродной для самой матери. В то же время другая половина генетической информации эмбриона является общей для него и матери. В этой связи вынашивание «полусовместимого» плода представляет собой сложный иммунологический процесс, направленный, с одной стороны, на сохранение плода в организме матери в процессе его роста и созревания, с другой стороны, - на изгнание из организма при достижении сроков жизнеспособности плода. Нарушение этих сложных иммунологических взаимоотношений приводят к преждевре-
менному удалению из организма матери нежизнеспособного плода, то есть к недонашиванию беременности.
Полиморфизмы всех генов белков, вовлеченных в иммунный ответ, обеспечивают иммунологические механизмы сохранения или изгнания плода.
После слияния материнской и отцовской гамет происходит формирование зародыша, окруженного трофобластом. Эта структура эмбриона обеспечивает внедрение в слизистую оболочку матки и представляет собой три слоя - внутренний (цитотрофобласт), промежуточный и наружный (синциотрофобласт). Внутренний слой трофобласта образует протеолитические ферменты, необходимые для инвазии в стенку матки, и множество микроворсинок, обеспечивающих взаимодействие с эндометрием. В дальнейшем ворсины трофобласта прикрепляются к соединительной ткани стромы эндометрия. Клетки трофобла-ста проникают в материнскую базальную оболочку, разрушая при этом некоторое количество спиральных артерий, которые граничат с межворсинчатыми лакунами, где материнская кровь непосредственно контактирует с клетками плаценты. Таким образом, в плаценте кровеносная система зародыша и матери вступают в тесную связь друг с другом [8, 9].
Процесс имплантации осуществляется при непрерывной гормональной поддержке. Прогестерон активирует лимфоциты к синтезу прогестерон индуцированного блокирующего фактора (ПИБФ). Высокая концентрация ПИБФ приводит к дисбалансу между Т-хелперами I типа (ТМ) и II типа (Т1|2) материнского иммунного ответа в сторону подавления ТМ клеточной активности и увеличения Т1|2 клеточной реактивности.
Если равновесие смещается в сторону с преобладанием Thl-типа клеток, то это может привести к преждевременным родам или спонтанному аборту на ранних сроках [10].
Иммунные процессы сопровождаются воспалительной реакцией, повреждающей органы. В этой связи в организме существуют иммунологически привилегированные зоны, в которых антигены при взаимодействии с Т-лимфоцитами индуцируют не разрушительный ответ, а иммунологическую толерантность. К иммунологически привилегированным относят развивающийся плод, яичники, семенники, камеры глаза, головной мозг, так как их повреждение губительно для индивидуума. Тканевой барьер и отсутствие лимфотического оттока в иммунологически привилегированных зонах затрудняет проникновение и презентацию антигенов. В то же время изоляция никогда не бывает полной, и в популяции Т-лимфоцитов присутствуют клетки, не только способные распознавать антигены, характерные для изолированных органов, но и пролиферировать в ответ на это распознавание. Даже если произошла сенсибилизация иммунных клеток против антигенов иммунологи-чески привилегированного органа, то в момент преодоления барьера происходит ограниченный иммунный ответ [11].
Понимание разногласий трансплантационного иммунитета в системе «мать -плод» важно в научном и, особенно, практическом отношении. Нарушения естественной взаимосвязи в системе «мать - плод» при патологически протекающей беременности приводит к негативным клиническим последствиям. Успешная имплантация эмбриона и дальнейшее его развитие напрямую зависит от взаимодействия иммунитета матери и плода. Изменения в этих взаимоотношениях могут привести к изъянам плацентарных функций и ранней потере беременности [11].
A.E. Beer и R.E. Billingham еще в 1978 году показали, что в здоровой не беременной матке осуществляются процессы распознавания и иммунологический ответ на внедрение аллогенного трансплантата [12]. В этом процессе участвуют макрофаги, дендритные клетки, естественные регу-ляторные Т-клетки, система комплемента. Важнейшим механизмом защиты плода от атак со стороны иммунной системы матери является особенность экспрессии антигенов гистосовместимости в трофо-бласте. Трофобласт не экспрессирует
молекулы главного комплекса гистосов-местимости (МНС), хотя молекулы МНС-1 экспрессируются всеми ядросодержащи-ми клетками организма. Исключением являются молекулы МНС-1 HLA-C [13]. На внешней оболочке трофобласта и клетках ворсинчатого цитотрофобласта отсутствуют «классические» молекулы МНС-1 - ^А-А и ^А-В. В то же время на клетках цитотрофобласта выявлены «неклассические» молекулы МНС-1, относимые к подклассу 1Ь - HLA-E и НЬА^, в меньшей степени - ^А-Е Для этих молекул характерен ограниченный полиморфизм, они не участвуют в презентации антигенов. Зато их распознают ингибиторные молекулы натуральных киллеров ^К-клеток).
Различают несколько изоформ молекул HLA-G: 1-4 - мембранные, 5-7 -растворимые (секретируются в среду) и также выявляются в плаценте. Клетки трофобласта, вырабатывающие растворимую форму HLA-G, разнообразнее, чем клетки, экспрессирующие мембранную форму этой молекулы. Как мембранные, так и растворимые (особенно G5) изоформы молекулы HLA-G способны блокировать активность лимфоцитов, несущих соответствующие рецепторы, прежде всего естественных киллеров.
Итак, экспрессия молекул МНС-1 на клетках трофобласта имеет ряд особенностей: отсутствуют «классические» молекулы МНС, представляющие антигенный пептид, представлены «неклассические» молекулы, блокирующие активность естественных киллеров. Такое распределение молекул МНС предотвращает сенсибилизацию организма матери антигенами плода и обеспечивает блокаду естественных киллеров. Однако антигенные сигналы плода способны достигать иммунной системы матери. В сыворотке рожавших женщин обнаружены антитела против Н1.А и других антигенов плода. В норме эта сенсибилизация не приводит к процессам отторжения плода [8].
История изучения и устройство системы тканевой совместимости человека HLA
В 20-е годы XX века Джонатан Литтл и Джорж Снелл (США) установили существование более 30 генетических локу-сов в процессе выведения генетически чистых линий мышей. У одного из животных спонтанно возникла опухоль, которая приживалась у особей идентичной линии и отторгалась при ее трансплантации ла-
бораторным мышам другой линии. Исследователи предположили, что различие в генетических локусах обусловливает отторжение трансплантируемых тканей. Установленные локусы были обозначены как «локусы гистосовместимости».
Параллельно с Джонатаном Литтлом и Джоржем Снеллом иммунолог Питер 1орер, изучая группы крови мышей, обнаружил антиген и условно обозначил его Н-2, поскольку он соответствовал гену 2-й группы крови мышей. Наличие данного антигена на эритроцитах мыши-реципиента и перевиваемой опухоли обеспечивало приживление и развитие опухолевого трансплантата. При различиях по антигену Н-2 опухоль отторгалась. Эффект несовместимости по Н-локусам обусловлен различиями в антигенах, кодируемых генами этого локуса. Такие антигены стали называть аллоантигенами, или «антигенами гистосовместимости» [14].
В 60-е годы XX века французский имму-ногематолог Жан Доссе описал несколько лейкоцитарных антигенов у человека, сходных с продуктами локусов гистосов-местимости (Н-2). Открытый генетический комплекс получил название Н1.А [15].
У некоторых пациентов, перенесших многочисленные гемотрансфузии или получивших лечение определенными лекарственными препаратами, помимо реакций, связанных с эритроцитами, описанных Ландштайнером, развивались реакции, связанные с лейкоцитами. В 1952 году Жан Доссе сообщил о пациенте, в крови которого были обнаружены антитела к антигену, выявлявшемуся в лейкоцитах некоторых других людей, но не в лейкоцитах самого пациента. В дальнейшем, продолжая исследования в Парижском университете, Жан Доссе открыл ряд вариантов антигена на поверхности лейкоцитов. Для описания этих антигенов он использовал обозначение «МАС» - инициалы трех доноров, в крови которых он обнаружил эти антигены. Анти-МАС антитела образовывались при переливании крови МАС-отрицательным реципиентам от МАС-положительных доноров. Таким образом, МАС-антиген был выделен с помощью сывороток, полученных от пациентов, подвергавшихся многочисленным гемотрансфузиям.
Эти данные позволили Жану Доссе утверждать, что переливание крови представляет собой разновидность трансплантации органов. В начале ХХ века уже было известно, что ткани, пересаженные от одного человека другому, почти всегда отторгаются, за исключением случаев близкого родства донора и реципиента.
Жан Доссе предположил, что МАС-антиген является одним из маркеров, при помощи которого организм может отличить свои собственные ткани от тканей другого организма.
В том же 1952 году было обнаружено, что сыворотки беременных женщин содержат лейкоагглютинины и лейкотокси-ны [16], что положило начало созданию коллекций иммунных реагентов анти-HLA. В 1962 году голландский иммуно-генетик J. van tod проанализировал серологические реакции иммунных сывороток, полученных от беременных женщин, при помощи компьютера. Группировка сывороток сходной специфичности позволила J. van tod выделить первую систему антигенов - группу 4 (Four) (4а, 4b). Его предположение о том, что в системе антигенов Four имеет место двуаллельный полиморфизм, в дальнейшем получило развитие: было показано, что аллели 4а и 4b представляют филогенетически древние структуры, найденные не только у человека, но и у других млекопитающих [17]. Использовав методический подход J. van Rood, американская группа исследователей под руководством Rose Payne в 1964 году выделили еще одну систему антигенов гистосовместимости, состоящую из трех специфичностей (LA-1, LA-2, LA-3). Эти факты позволили представить первую генетическую модель HLA как комплекс, состоящий из нескольких генов (Four и LA), каждый из которых может существовать в форме нескольких аллелей. Последующее изучение строения системы HLA было стремительным, уже в 1970 году норвежскими и датскими исследователями было обосновано наличие в системе HLA третьего локуса - AJ.
Описанное выше представление принципиально не изменилось до настоящего времени, но было разработано, расширено и уточнено в деталях. До 1964 года выделение и изучение антигенов гистосовместимости проходило самостоятельно в лабораториях разных стран. В 1965 году полученные многочисленные данные были подвергнуты сравнению серологической специфичности выделенных антигенных групп между собой и сформирована единая международная номенклатура.
Работа по сравнению антигенов, открытых в разных лабораториях мира, была закончена в 1967 году, и результаты ее сообщены на семинаре в Турине. Были представлены четкие доказательства того, что антигены, открытые и изученные
в разных странах, идентичны друг другу и присутствуют во всех человеческих популяциях, обследованных к тому времени. Для регистрации новых и упорядочивания номенклатуры имеющихся антигенов системы HLA был сформирован Номенклатурный комитет Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а в 1969 году - ассоциация «Лондонская группа «Трансплант» (LTG.) с задачей определения значимости подбора донора и реципиента по антигенам HLA для выживания трансплантата.
Было показано, что основная генетическая информация, детерминирующая наиболее значительные антигены гисто-совместимости у человека, заключена в одном локусе, расположенном соответственно на одной паре аутосомных хромосом. Локус получил наименование HLA - Human Leukocyte A-system. Эта аббревиатура определяла первый генетический регион (локус) А, описанный у человека, продукты которого экспрессируются на лейкоцитах (L -Leukocyte) человека (Н - Human) и расшифровывалась как «Human Leukocyte system А». Впоследствии аббревиатура претерпела изменения, была переименована в HLA и расшифровывалась как система (комплекс) лейкоцитарных антигенов человека - от «Human Leukocyte Antigens» (определение, используемое и в настоящее время).
Полный символ аллельных специфичностей, составляющих HLA-комплекс, состоит из 3 компонентов: обозначения всей системы (HLA), символа сублокуса (А), в который входит антигенная специфичность, и номера самого антигена (2), например, МАС-антиген по современной номенклатуре обозначается как HLA-A2.
Первый локус, или локус LA, был переименован в локус HLA-A, второй локус, или локус Four, - в локус HLA-В, а третий локус, или локус AJ, - в локус HLA-C. В том случае, когда генетическая позиция антигена еще недостаточно ясна или недостаточно уточнена, перед его порядковым номером ставят символ w (workshop - семинар) (например, HLA-Bw60), отмечая тем самым, что данная специфичность будет предметом дальнейшего изучения на международных семинарах.
В 1980 году Жан Доссе, Барух Бенасерраф и Джорж Снелл стали лауреатами Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие главного комплекса гистосовместимости - MHC (Major Histocompatibility Complex) [14].
МНС - комплекс тесно сцепленных генетических локусов, а также их белковых продуктов, отвечающих за развитие иммунного ответа и синтез трансплантационных антигенов.
Гены системы HLA
Все генетические структуры главного комплекса гистосовместимости (охарактеризованные гены, гены с неустановленной функцией и псевдогены) были разделены на три группы (контролирующие реакции клеточного, гуморального и врожденного иммунитета) соответствующие их установленным классам. Комплекс генов HLA локализуется на коротком плече хромосомы 6 человека и разделяется на три класса. Гены класса I кодируют реакции клеточного иммунитета, класса II - гуморального, класса III - врожденного. Обычно гены комплекса HLA наследуются в блоке, то есть несколько генов тесно сцеплены, кроссинговер (процесс обмена участками гомологичных хромосом) между ними практически не происходит. Поэтому в данном участке хромосомы перестройки могут формироваться, но это происходит крайне редко.
Гены класса I, помимо «классических» локусов А, В и С, включают 18 генов, 11 из которых классифицируются как псевдогены, а 7 связаны с продуктами транскрипции. Эти гены локализуются в локусах Е, FfG, H, J и MIC. Продукты генов (антигены) класса I экспрессируются на всех клетках организма, гены класса I регулируют реакции клеточного иммунитета, гены MIC участвуют в регуляции активности цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров, гены локуса HLA-G участвуют в регуляции процессов репродукции.
Гены класса II регулируют реакции гуморального иммунитета, помимо известных локусов HLA-DP HLA-DQ и HLA-DR включают также малоизученные или неизученные локусы генов HLA-DO, HLA-DM, HLA-LMP и HLA-TAP. Продукты генов (антигены) класса II экспрессируются преимущественно на профессиональных антигенпредставля-ющих клетках - дендритных клетках, макрофагах, В-лимфоцитах.
Гены класса III контролируют антигены, участвующие в реакциях врожденного иммунитета - ряд белков системы комплемента, острофазные белки (белок теплового шока 70), фактор некроза опухоли (TNF).
Установлена зависимость между НLА-фенотипом и особенностями иммунного ответа. Так, носители НLА DR2
и DR5 имеют повышенную склонность к выработке IgE антител и развитию аллергических реакции. Носители аллелей В27 и А2 устойчивы к вирусу гриппа. Одновременно с антигеном В27 связывают анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера. Обнаружена взаимосвязь антигена DR4 с ревматоидным артритом, DR3 с красной волчанкой, DQ3 с инсулинза-висимым диабетом. Всего в настоящее время насчитывается около 50 заболеваний, имеющих четко выраженную связь с различными HLA-антигенами [18].
В связи с множественностью функций главного комплекса гистосовместимости было предложено переименовать систему HLA в систему ARMS (от Antigen-Receptor-Mediator System), то есть в антигенно-ре-цепторно-медиаторную систему. Однако это наименование не прижилось, система продолжает именоваться системой HLA.
Основные свойства главного комплекса гистосовместимости: полигенность (открыто более 200 генов; полиморфность (для значительной части генов системы гистосовместимости существуют множественные аллельные варианты); кодоми-нантность (в гетерозиготном состоянии проявляются оба аллельных варианта); высокая гетерозиготность.
Аллельные формы генов главного комплекса гистосовместимости наследуются кодоминантно как сцепленные группы, называемые «гаплотипами». Один гаплотип достается плоду от матери, другой - от отца.
После переливания крови, беременности или неудавшейся трансплантации у пациентов могут вырабатываться антитела к антигенам системы HLA. Кроме того, сегодня признано, что у некоторых пациентов имеются «естественные» антитела к HLA, а также антитела к HLA, индуцированные инфекцией.
Типирование по HLA
В настоящее время различают два принципиальных подхода к типированию по HLA.
P Фенотипирование (определение на уровне белковых продуктов на клетках): серологические методы, проточная цитоф-люориметрия.
P 1енотипирование (определение на уровне генов): полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Для клинического рутинного типи-рования до последнего времени особое значение имело выявление антигенов суб-локусов HLA-A и HLA-В, как наиболее изученных, для которых получены значимые клинические ассоциации. Если у типиру-емого субъекта выявлены 4 возможных
антигена HLA-A и HLA-B, эта ситуация получила название «full house» («полный дом» антигенов). Среди европейцев примерно 65-70% населения - «full house».
Отличительной популяционной особенностью HLA-системы является ее чрезвычайный полиморфизм. Разнообразие аллельного представительства дает необозримое число возможных вариантов их сочетаний. Однако практика показывает, что вследствие феномена неравновесного сцепления (неслучайное распределение частот аллелей разных локусов, которое может быть обусловлено не только тесным генетическим сцеплением генов, но и наличием адаптивного преимущества конкретной комбинации аллелей, частота которой соответственно возрастает в сравнении с частотой, ожидаемой при случайном распределении) субъектов, идентичных по сублокусам, можно встретить значительно чаще.
Популяционное распределение HLA-полиморфизма в Республике Беларусь
Изучение полиморфизма главного комплекса гистосовместимости в популяциях различной этнической принадлежности позволяет совершенствовать диагностику предрасположенности к различным заболеваниям, клиническую трансплантологию, антропологию. В 2015 году опубликовано исследование Г.В. Семенова, в котором проведен сравнительный анализ HLA-полиморфизма среди различных популяций. Проанализированы HLA-параметры доноров республиканского регистра Республики Беларусь с аналогичными показателями в русской популяции (Москва и СевероЗападный регион России) и популяциях Польши, Чехии и Германии [19].
Представлены сравнительные данные, отражающие встречаемость HLA-генов локусов А, В, С и DRB1 среди популяций, представляющих восточнославянские народы (жители Москвы и Северо-Западного региона России, Минского региона), западнославянские (жители Польши) и жителей Западной Европы (Германия, Чехия).
В локусе А среди восточнославянских популяций достоверно значимые различия относились к антигенам А*30, А*31, А*32 и А*33. В белорусской популяции распространенность антигена А* 30 была снижена, а антигена А*31 повышена по сравнению с таковой у жителей Москвы. Также в белорусской популяции реже регистрировались антигены А*32 и А*33 по отношению к жителям СевероЗападного региона России. Антигены
А*25, А*26, А*33 достоверно чаще наблюдались у доноров белорусского регистра, А*01 - у жителей Польши и Германии, А*03 и А*29 достоверно повышены в немецкой популяции.
В локусе в значения частот HLA-генов восточнославянских популяций оказались следующими. В белорусской популяции реже встречались гены В*08, В*27 и В*38 по сравнению с поляками, реже встречались гены В*08, В*15 и В*51 по сравнению с немцами. Гены В*13, В*41, В*52 и В*56 и антигены В* 18 и В*38 у белорусов встречались чаще, чем у жителей Германии.
В локусе С у жителей Минского региона и жителей Северо-Западного региона России определялась не вся «линейка» антигенов. Из определяемого спектра антигенов в белорусской популяции достоверно реже встречается ген С*07 по сравнению с поляками и немцами, С*03 и С*05 по сравнению с немцами.
В локусе DRB1 у белорусов реже идентифицировался ген DRB1*03 и чаще DRB1*15 по сравнению с западными славянами. Ген DRB1*03 и DRB1*04 реже регистрировался у белорусов по сравнению с немцами, а частота встречаемости гена DRB 1*16 имела обратную зависимость [19].
Значение генов HLA во время
беременности
HLA антигены обнаружены на поверхности всех клеток организма, они обеспечивают реакции иммунного ответа. Благоприятное течение беременности рассматривается с позиции изучения полиморфизмов классических и неклассических антигенов НЬА I и II классов.
Хромосомный регион, в котором локализуются HLA-A, -В, -С (I класс), НЬА^, ^Р (II класс) аллели, наследуется как единый блок, как один гаплотип. С ^А-антигенами I и II класса ассоциируется предрасположенность ко многим аутоиммунным и иммунопатологическим заболеваниям. Если человек является носителем двух одинаковых HLA-антигенов, то вероятность развития болезни, к которой этот человек предрасположен, многократно увеличивается, природа различными способами лишает этого человека способности к деторождению, либо резко уменьшает его шансы воспроизвести потомство. Подобная ситуация возникает у возможного эмбриона, когда родители являются совместимыми друг с другом более чем по трем локусам ^А-комплекса.
Так, наличие в HLA-фенотипе женщины А19, В8, В13, В15 и DR5 антигенов увеличивает вероятность привычного невынашивания и бесплодия почти в 1,6-5,1 раза. Такие HLA-фенотипы, как A1, В8; A3, В15; A3, В35; А10, В18; А19, В15 повышают вероятность развития привычного невынашивания и бесплодия в 2,6-9,2 раза. Носители В35 имеют сниженную иммунную реакцию, также В35 ассоциирован с носительством гена врожденной гиперплазии коры надпочечников, что может вести к потере беременности [14].
Обнаружена связь различных антигенов HLA-комплекса с патологией репродуктивной системы. Так, совпадения по 2 и более локусам HLA-A3 A23 A29 A9 A1 B12 B52 B7 DR7 DR3 DR1 HLA-DQA1*0501 HLA-DQB1*0301 HLA-DQA*0201 связывают с привычной потерей беременности [20].
Локус DQB1 рассматривается как негативно влияющий на течение беременности, по данным S.L. Klein [10]. Существует ассоциация аллеля 0602-8 в локусе DQB1 с системной красной волчанкой, поэтому наличие этого ал-леля может быть фактором риска возникновения аутоиммунных нарушений [21]. Носительство локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 системы HLA связывают со склонностью к развитию антифос-фолипидного синдрома [22]. В группе супружеских пар с невынашиванием снижено количество мужчин, несущих в генотипе специфичность HLA-DRB1*01, и повышено число женщин, имеющих в генотипе HLA-DRB1*04 [14].
Негативное действие определенных аллелей HLA усиливается при совпадении супругов по трем локусам и более. Эмбрион является «чужеродным» для организма матери, и это нормальное физиологическое явление. Несовпадение по генетическому материалу запускает особые иммунные реакции, направленные на сохранение беременности. Чем больше степень различия между индивидами по HLA-антигенам, тем интенсивнее протекает реакция активации пролиферации клеток. Классические антигены HLA (HLA-A, HLA-B, HLA-C) не выражены в тканях плода на границе между матерью и плодом, то есть данные антигены изолированы от прямого контакта с иммунными клетками матери. Напротив, антигенный состав трофобласта в основном представлен антигенами II класса гистосовместимости (HLA-DRB1, -DQA1, -DQB1). При наступлении беременности лимфоциты
эндометрия вырабатывают соответствующие антитела против отцовских HLA-антигенов. Эти антитела получили наименование блокирующих (АРСА -antipaternal cytotoxicantibodies, Ab2 - HLA antibodies, MLR-Bf - mixed lymphocyte reaction blocking factor), так как они связывают HLA-антигены отца, экспрес-сируемые плодом, защищая их от клеток иммунной системы матери. Наиболее рано появляются антитела к антигенам II класса гистосовместимости; они обнаруживаются уже на 5-й неделе гестации. Эти антитела защищают плод от материнских естественных киллеров, способствующих отторжению эмбриона [22].
Блокирующие факторы представляют собой антитела класса IgG, которые способны связываться с рецепторами к Fc-фрагменту IgG на клетках трофобласта и способны подавлять пролиферативный ответ Т-клеток на аллоантигены партнера. Иммунологическое бесплодие и привычное невынашивание беременности связывают с отсутствием в сыворотке крови женщин блокирующих факторов [23].
В регуляции иммунитета при гестации принимают участие неклассические антитела HLA-G, -E, -IF Во время имплантации наружные клетки бластоцисты и затем цитотрофобласта способствуют инвазии эмбриона. Инвазирующие клетки цито-трофобласта не содержат классических антигенов. Они экспрессируют неклассические молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса - HLA-G, HLA-E, HLA-IF которые, не являются рецепторами для Th, не приводят к антиген-специфическому, цитолитическому действию циркулирующих в крови матери Т-клеток и в то же время препятствуют лизису ин-вазирующего цитотрофобласта местными, децидуальными натуральными киллерами (NK-клетками) и макрофагами.
С окончанием беременности в норме экспрессия HLA-E, HLA-G и HLA-F молекул прекращается [14].
Значение HLA-G в иммунном микроокружении матери и плода
Ген HLA-G был впервые обнаружен в 1982 году [24] и получил название HLA-G в 1990 году. HLA-G является антигеном гистосовместимости класса I, но в отличие от классического главного комплекса гистосовместимости класса I (MHC-I) HLA-A, HLA-B и HLA-C генов, HLA-G демонстрирует ограниченный полиморфизм.
Значение HLA-G особенно существенно при беременности. После овуляции маточные стромальные фибро-
бласты эндометрия дифференцируются в децидуальные клетки. Кроме того, образуются маточные спиральные артерии. В ранние сроки беременности стероидные гормоны (прогестерон и р-эстрадиол) действуют на материнские эндотелиальные клетки сосудов, что приводит увеличению проницаемости сосудов, стимуляции роста новых сосудов [25-27]. Иммунные клетки, особенно естественные клетки-киллеры №), проникают через материнские сосуды. Клетки трофобласта эмбриона проникают в децидуальную оболочку и замещают эндотелиальные клетки [28]. Вместе эти процессы ремоделируют спиральные артерии и формируют взаимодействие матери и плода для жизнеобеспечения последнего.
HLA-G играет критическую роль в ремоделировании спиральных артерий, развитии плода и иммунной толерантности [28]. Обнаружена связь между HLA-G и осложнениями, связанными с беременностью. В частности, найдена зависимость между полиморфизмом генов Н1_А^ и, его низкими уровнями и недостаточностью имплантации эмбриона [29-34].
Например, многоцентровое исследование показало, что присутствие растворимого HLA-G в культуральной среде эмбриона в значительной степени связано с увеличением частоты наступления беременности после применения методики вспомогательной репродукции (ВРТ) [30].
Для развития плода в матке необходимы питательные вещества и кислород, поступающие из материнской крови. Ремоделирование спиральной артерии необходимо для ускорения и стабилизации плацентарного кровотока во время беременности. Оно начинается с ремо-делирования, связанного с децидуаль-ной оболочкой, и включает начальное набухание и дезорганизацию сосудистой гладкой мускулатуры спиральной артерии. Затем сосудистый эндотелий разжижается, а эластичная мембрана разрушается. Эти изменения в основном вызваны ангиогенными факторами роста, которые продуцируются децидуальными NK-клетками и макрофагами [35].
NK-клетки составляют менее 20% периферических лимфоцитов человека, но составляют около 70% лимфоцитов децидуальной оболочки первого триместра [36], следовательно, являются наиболее многочисленными лимфоцитами на раннем этапе взаимодействия матери
и плода. NK-клетки распознают белки главного комплекса гистосовместимости на клетках-мишенях путем экспрессии рецепторов, таких как иммуноглобулино-подобные рецепторы киллерных клеток (KIR). Затем NK-клетки решают, убивать ли клетки-мишени по сигналам от ингиби-рующих или активирующих рецепторов.
В матке плод экспрессирует отцовские антигены гистосовместимо-сти, которые являются чужеродными антигенами для матери, однако материнская иммунная система не отторгает и не атакует плод. Это явление связано со специфической микросредой иммунной толерантности на границе раздела матери и плода. В первом триместре иммунные клетки составляют до 40% децидуальной оболочки. NK-клетки, макрофаги и Т-клетки составляют, соответственно, около 70%, 15-20% и 5-15% децидуальных лейкоцитов [37].
NK-клетки представляют собой наиболее распространенные лейкоциты децидуальной оболочки в первом триместре. Было высказано предположение, что экспрессия HLA-G защищает чувствительные к NK-клеткам клетки от лизиса линиями NK-клеток или дециду-альными NK-клетками [38, 39].
Более того, было обнаружено, что NK-клетки в материнской крови матки не убивают клетки цитотрофобласта, независимо от того, были ли клетки цитотрофобласта выделены от тех же матерей, от которых были получены NK-клетки, или от других матерей. Цитоток-сичность NK-клеток восстанавливалась, если в среду для совместного культивирования добавляли антитело, которое блокирует как HLA-G, так и HLA-C. Но антитело против HLA-C не отменяет защиту от лизиса NK. Следовательно, HLA-G защищал клетки цитотрофо-бласта эмбриона от лизирования NK-клетками материнской крови матки [40].
В децидуальной оболочке первого триместра 10-15% лейкоцитов составляют Т-клетки. Было установлено, что к концу беременности эта доля возрастает до 70% [37].
Самопроизвольные выкидыши связаны не только с уровнем экспрессии HLA-G, но и мутациями гена HLA-G. Повышенный риск выкидышей имеется у пар, когда у обоих родителей мутация гена HLA-G-725G аллель. Этот полиморфизм связывают с низким уровнем растворимого HLA-G. Было показано, что мутация HLA-G*010103, G*0104, G*0105N, G*0106 связана с высоким риском прерывания беременности. Изменения экспрессии HLA-G
могут вести к иммунологическим нарушениям, в результате которых беременность осложняется преэклампсией и возможно задержкой внутриутробного развития [30].
Таким образом, молекулы локуса Н1ДО, экспрессируемые на клетках трофо-бласта, соединяясь с различными рецепторами различных клеток иммунной системы, регулируют активность клеток иммунной системы матери. Основной задачей Н|_А^ является регуляция секреции цитокинов клетками иммунной системы, для того чтобы контролировать процессы инвазии трофобласта и поддерживать местные иммуносупрессивные реакции [41].
Лечение
Н1А-тождественность супругов преодолевается путем активной или пассивной иммунизации. Активная иммунизация проводится лимфоцитами мужа - лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ), пассивная иммунизация осуществляется путем внутривенного введения иммуноглобулинов (Мд). Введение лимфоцитов супруга в организм женщины позволяет «приучить» организм матери к биологически чуждым клеткам отца. Действие иммуноглобулинов направлено на подавление или снижение активности NK-клеток [42]. Тем не менее, до сих пор вопросы, связанные с иммунотерапией, остаются неразрешенными. В США, Австралии ЛИТ признана неэффективным методом и не рекомендуется в качестве терапии женщин с привычным выкидышем. В то же время в Японии данный способ нашел повсеместное применение в клинической практике и применяется почти у 80% пар с привычным невынашиванием беременности [43]. Также активно ЛИТ и Мд применяется в России, улучшая исходы беременности при привычном выкидыше в 2,8 раза [44].
Заключение
Развитие иммунологии в области акушерства и гинекологии способствует формированию новых взглядов на проблему привычного выкидыша. Несовместимость супругов по Н1А-антигенам, а также несовместимость эмбриона и материнского организма по этой системе является значительным фактором, определяющим течение беременности. Неблагоприятным фактором для развития беременности является совпадение Н1А-генотипов матери и отца. Применение методов активной и пассивной иммунизации у данной группы пациенток повышает вероятность благоприятного исхода беременности и сегодня остается единственным эффективным лечением.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Hennesy M., Dennehy R., Meaney S., Linehan L., Devane D., Rahel R., O Donoghue K. // Reprod Biomed Online. - 2021. - Vol.42. - P.1146-1171.
2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril. - 2013. - Vol.99. - P.63.
3. Прегравидарная подготовка: Клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др.]. - М., 2016. - 80 с.
4. Макарченко О.С., Гордеева Л.А., Шабалдин О.А. и др. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2008. - №3 (34). - С.13-19.
5. Машкина Е.В., Лаптина Т.А., Коваленко К.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6. - С.563-570.
6. Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуногены и вакцины нового поколения: Руководство / Р.В. Петров, Р.М. Хаитов. - М., 2011. - 608 с.
7. Billingham R.E., Brent L., Medawar P.B. // Nature. -1953. - Vol.172. - Р.603-606.
8. Сельков С.А., Соколов Д.И. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Вып.1. - С.6-9.
9. Chen S., Liu Y, Sytwu H. // Clinical and Developmental Immunology. - 2012. - Vol.2012. - Р.10.
10. Klein S.L., Jedlicka A., Pekosz A. // the Lancet Infectious Diseases. - 2010. - Vol.10. - P.338-349.
11. Смирнова Т.Л., Портнова Е.В., Сергеева В.Е. // Вестник ЧГУ. Естественные и технические науки. - 2009. -№2. - С.79-85.
12. Beer A.E., Billingham R.E. // Fed. Proc. - 1978. -Vol.37. - Р.2374-2378.
13. Faulk W.O., Temple A., Lovine R.E., Smith N. // Proc. nat. Acad. Sci. USA. - 1978. - Vol.75. - P.1947-1951.
14. Лаптина Т.А. Иммуногенетика и репродукция человека. Научно-образовательные материалы для студентов. -Ростов-на-Дону, 2013. - 79 с.
15. Снэлл Дж., Доссе Ж., Нэтэнсен С. / Пер. с англ. А.С. Апта; Под ред. Н.П. Дубинина. - М., 1979. - 501 с.
16. Payne R., Tripp M., Weigle J., Bodmer W., Bodmer J. // Cold. Spr Harb. Syrnp. quant. Biol. - 1964. - Vol.29. - P.285-295.
17. Schreuder J., van Leeuven A., Balner H. A further study on the defection of HLA-like antigens in a colony of chimpanzees. - Copenhagen, 1975. - p. 130.
18. Lechler R., Warrens A. / London, 2000. - P.472.
19. Семенов Г.В. // Вестник гематологии. - 2015. - TXI, №2. - С.31-32.
20. Атаева А.О., Беспалова О.Н. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - T.LXIV - С.69-80.
21. Lightner А., Schust D.J., Chen YA., Barrier B.F // Clin Dev Immunol. - 2008. - Vol.2008. - Article ID 631920, 10 pages.
22. Веропотвелян Н.П., Погуляй Ю.С., Кодунов Л.О. // Неонатологя, хiрургiя та перинатальна медицина. -2011. - Т.1, №1. - С.82-85.
23. Хонина Н.А., Селедцова Н.В., Пасман Н.М., Бройт-ман Е.В., Черных Е.Р. // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: биология, клиническая медицина. - 2010. - Т.8, №4. - С.36-40.
24. Orr HT, Bach FH., Ploeg H.L., Strominger J.L., Cavatas P., Demars R. // Nature. - 1982. - Vol.296. - Р.454-456.
25. Caulin Glaser Т., Watson C.A., Pardi R., Bender J.R. // J. Clin Invest. - 1996. - Vol.98. - Р.36-42.
26. Kaya H.S., Hantak А.М., Stubbs L.J., Taylor R.N., Bagchi I.S., Bagchi M.K. // Mol. Endocrinol. - 2015. -Vol.29. - Р.882-895.
27. Das A., Mantena S.R., Kannan A., Evans D.B., Вagchi M.K., Вagchi I. // Proct Natl Acad Sci USA. - 2009. -Vol.106. - P.12542-12547.
28. Gregory S., Amodio J., Quattron IF, Panina-Bordignon P. // Front Immunol. - 2015. - Vol.6. - P.128.
29. Fuzzi B., Rizzo R., Criscuoli L., et al. // Eur J Immunol. -2002. - Vol.32. - P.311-315.
30. Kotze D., Kruger T.F., Lombard C., Padayachee T., Keskintepe L., Sher G. // Fertil Steril. - 2013. - Vol.100. -P.1303-1309.
31. Nowak I., Wilczynska K., Radwan P., et al. // Front Immunol. - 2019. - Vol.10. - P.2982.
32. Fan W., Huang Z., Li S., Xiao Z. // J Assist Reprod Genet. - 2017. - Vol.34. - P.1559-1565.
33. Sun L.L., Wang A.M., Haines C.J., Han Y, Yao YQ. // J Reprod Infertil. - 2011. - Vol.12. - P.215-220.
34. Rebmann V, Switala M., Eue I., Grosse-Wilde H. // Hum Reprod. - 2010. - Vol.25. - P.1691-1698.
35. Brosens I., Puttemans P., Benagiano G. // Am J Obstet Gynecol. - 2019. - Vol.221. - P.437-456.
36. Jabrane-Ferrat N., Siewiera J. // Immunology. - 2014. -Vol.141. - P.490-497.
37. Ferreira L.M.R., Meissner TB., Tilburgs T, Strominger J.L. // Trends Immunol. - 2017. - Vol.38. - P.272-286.
38. Pazmany L., Mandelboim O., Vales-Gomez M., Davis D.M., Reyburn HT, Strominger J.L. // Science. -1996. - Vol.274. - P.792-795.
39. Chumbley G., King A., Robertson K., Holmes N., Loke YW. // Cell Immunol. - 1994. - Vol.155. - P.312-322.
40. Rouas-Freiss N., Goncalves R.M., Menier C., Dausset J., Carosella E.D. // Proc Natl Acad Sci USA. - 1997. - Vol.94. -P.11520-11525.
41. Hunt J., M Petroff., Mclntire R., Ober C. // The FASEB Journal. - 2005. - Vol.19. - P.681-693.
42. Kwak J., Gilman-Sachs A., Beaman K., Beer A. // J. Reprod. Immunol. - 1992. - Vol.22. - P.15-31.
43. Takeshita T // J Nippon Med Sch. - 2004. - Vol.71. -P.308-303.
44. Тетруашвили Н.К. // Врач. - 2008. - №6. - С.67-69.
Поступила 23.05.2023 г.
