CC BY
39
ПРИОРИТЕТЫ И ПАРАМЕТРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ У ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ
АРТЕМЕНКО Н.А.
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Резюме. Установлены параметры. определяющие качество и эффективность медицинских технологий. применяемых врачами общей практики и врачами-терапевтами участковыми в амбулаторнополиклинических условиях.
Ключевые слова: врачи общей практики. параметры. эффективность.
Abstract. Treatment of methodical ways to evaluate effects in activity of common therapeutists and especially essential in conditions of limited resources with a system of quality control in standardization of parameters of a medical help inachoise of the most effective method to realize of one or another medical technology.
Key words: Therapeutists. to evaluate effects. parameters.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе. 27. УО «Витебский государственный медицинский университет». кафедра
общественного здоровья и здравоохранения-Артеменко Н. А.
Успешное совершенствование системы здравоохранения в современных социально-экономических условиях существенно затрагивает одну из
важнейших ее составляющих - первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и. в частности. деятельность врачей общей практики (ВОП) и врачей-терапевтов участковых (ВТУ) [1. 2].
Внедрение общеврачебной практики предусматривает формирование научно-методологических основ для системного анализа факторов.
определяющих качество и эффективность медицинских технологий.
применяемых врачами общей практики и врачами-терапевтами участковыми [3.
4].
Разработка методологических подходов к оценке эффективности деятельности ВОП и ВТУ особенно актуальна в условиях ограниченности ресурсов с учетом достигнутых результатов на основе системы контроля качества. стандартизации медицинской помощи. выбора наиболее эффективного способа реализации той или иной медицинской технологии (МТ) и др. [5. 6. 7].Научно обосновать параметры. определяющие качество и эффективность медицинских технологий. применяемых врачами общей практики и врачами-терапевтами участковыми в амбулаторнополиклинических условиях.
Методы
Объектом исследования явились лица. получившие ПМСП в амбулаторно-поликлинических организациях всех регионов Республики Беларусь. Объем выборки составил 900 пациентов в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст - 52.6±0.40). Для исследования применена методология системного анализа. в рамках которой разработана программно-целевая модель социально-медицинского анализа жизнедеятельности пациентов и эффективности деятельности ВОП и ВТУ.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica for Windows 6.0 и Exell. На первом этапе проведена оценка влияния факторов на величину показателя - однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Затем определена достоверность различий признака посредством расчета критерия соответствия %2. Различия принимали значимым при величине ошибки 5% (р<0.05).
Результаты и обсуждение.
Среди изученного контингента населения были определены 2 группы пациентов. у которых уровень эффективности оказанной медицинской помощи был определен как хороший и удовлетворительный. У ВОП при первичном обращении пациенты. которым оказана медицинская помощь хорошей
эффективности, составили 40.7% (183). у ВТУ - 27.6% (124). При повторном обращении процентная доля хорошей эффективности использованных медицинских технологий у ВОП составило - 80,0% (360). у ВТУ - 48,2% (217). Доля удовлетворительной эффективности МТ при первичном обращении у ВОП составила 54,4% (245). у ВТУ - 66,4% (299); при повторном обращении -у ВОП 16,9% (76). у ВТУ - 47,6% (214)
В результате проведенного нами исследования составлены рейтинг-шкалы факторов, характеризующих хорошую эффективность применяемых МТ в зависимости от принадлежности к специалисту при первичном и повторном обращении пациентов на трех этапах: клинико-диагностическом, лечебнореабилитационном и организационно-методическом. При первичном обращении пациентов наиболее существенные различия между деятельностью ВОП и ВТУ установлены среди факторов, определяющих организационнометодический этап, который включает: обоснованное назначение всех
консультаций узких специалистов (Р=74,6, р<0,001); отсутствие объективных возможностей применения лечащим врачом более адекватной и более эффективной МТ (Р=39,2, р<0,001); клинический диагноз выставлен
обоснованно (Е=12,0, р<0,001); клинический диагноз выставлен своевременно (Е=4,5, р<0,05); объективное состояние в процессе лечения улучшилось (Е=4,4, р<0,05).
Изучаемые факторы, определяющие клинико-диагностический этап при первичном обращении пациентов, включали: технологию клинического
обследования, которая не требует коррекции (Е=18,9, р<0,001); соответствие стандарту объема инструментального и функционально-диагностического обследования (Е=18,4, р<0,001); своевременное проведение пациенту всех инструментальных и функционально-диагностических обследований (Р=9,3, р<0,01); своевременное проведение пациенту всех лабораторных исследований (Р=9,1, р<0,01); обоснованное назначение всех лабораторных исследований (Р=8.5. р < 0.01); обоснованное назначение всех инструментальных и
функционально-диагностических обследований (Е=5,5, р<0,05); соответствие стандарту перечня и объема лабораторного исследования (Б=5,0, р<0,05).
В процессе реализации МТ при первичном обращении пациента существенную значимость несет лечебно-реабилитационный этап, который содержит следующий перечень факторов: отсутствие необходимости в
назначении дополнительных реабилитационных мероприятий (Б=17,5, р<0,001); обоснованное составление индивидуальной комплексной программы реабилитации (Б=16,6, р<0,001); отсутствие необходимости назначения
дополнительных лечебных мероприятий (Б=14,9, р<0,001); обоснованное проведение всех лечебных мероприятий (Р=10,8, р<0,001); своевременное проведение индивидуальной комплексной программы реабилитации (Б=8,8, р<0,01); соответствие стандарту и схемам назначенных лечебных мероприятий (Б=7,6, р<0,01); своевременное проведение всех лечебных мероприятий (Е=6,5, р<0,01); соответствие стандарту индивидуальной комплексной программы реабилитации (Е=4,3, р<0,05).
При повторном обращении пациентов факторы, определяющие организационно-методический этап занимают первое место, второе - факторы, характеризующие лечебно-реабилитационный и третье - клиникодиагностический. Перечень факторов, характеризующих каждый этап реализации медицинских технологий при повторном обращении, включает те же самые факторы, которые были определены для хорошей эффективности МТ при первичном обращении. Отличие заключается только в рейтинге, который фактор занимает в рамках этапа.
Достоверно значимые различия были установлены между эффективностью деятельности ВОП и ВТУ применительно к факторам, характеризующих клинико-диагностический этап: своевременное проведение назначение пациенту всех инструментальных и функциональнодиагностических обследований (Б=41.0. р<0,001); соответствие стандарту объем инструментального и функционально-диагностического обследования (Б=32,4, р<0,001); соответствие стандарту перечня и объема лабораторного
исследования (Е=21,5, р<0,001); обоснованное назначение всех лабораторных исследований (Б=11.0. р<0.001); обоснованное назначение всех
инструментальных и функционально-диагностических обследований (Е=6,3, р<0,01); своевременное проведение пациенту всех лабораторных исследований (Е=5,2, р<0,05); технология первичного клинического обследования не требует коррекции (Б=5,0. р<0,05).
Исследование показало, что к факторам, определяющих организационнометодический этап при повторном обращении пациентов, относятся: отсутствие объективных возможностей применения на базе организации здравоохранения более адекватной и более эффективной МТ (Б=10.3. р<0,001); обоснованное назначение всех консультаций узких специалистов (Е=5,3, р<0,05); отсутствие объективных возможностей применения лечащим врачом более адекватной и более эффективной МТ (Е=4,4, р<0,05); клинический диагноз выставлен обоснованно (Б=4,1, р<0,05); объективное состояние в процессе лечения улучшилось (Б=3,9. р<0,05).
Установлены факторы, определяющие лечебно-реабилитационный этап при повторном обращении пациентов: отсутствие необходимости назначения дополнительных лечебных мероприятий (Б=12.4. р<0,001); обоснованное проведение всех лечебных мероприятий (Б=11.0. р<0,001); своевременное проведение индивидуальной комплексной программы реабилитации (Е=6,2, р<
0,01); обоснованное составление индивидуальной комплексной программы реабилитации (Б=5.7. р<0,05); соответствие стандарту индивидуальной
комплексной программы реабилитации (Б=4.9. р<0,05); своевременное
проведение всех лечебных мероприятий (Б= 4.6. р<0,05); соответствие стандарту и схемам назначенных лечебных мероприятий (Б=4.2. р<0,05); отсутствие необходимости в назначении дополнительных реабилитационных мероприятий (Б= 3.93. р<0,05).Затем нами проведена сравнительная
характеристика факторов, влияющих на хорошую эффективность МТ. оказываемых ВОП или ВТУ при первичном (табл. 1) и при повторном (табл. 2) обращениях пациентов.
Таблица 1
Сравнительная характеристика факторов, влияющих на хорошую эффективность МТ, оказываемых ВОП или ВТУ при первичном обращении пациента
Рей тин г Наименование фактора ВОП п=183 ВТУ п=217 X2 Р
% (абс.) % (абс.)
Организационно-методический этап
1. Своевременное проведение (назначение) пациенту консультации узких специалистов 26.8 (49) 52.4 (65) 20.8 <0.001
2. Технология клинического обследования не требует коррекции 92.9 (170) 75.8 (94) 19.0 <0.001
3. Совпадение первичного клинического диагноза с заключительным 96.7 (177) 82.3 102) 18.7 <0.001
4. Обоснованное назначение всех консультаций узких специалистов 77.6 (142) 56.5 (53) 15.5 <0.001
5. Клинический диагноз выставлен обоснованно 92.9 (170) 79.8 (99) 11.6 <0.01
6. Отсутствие объективных возможностей применения лечащим врачом более адекватной и более эффективной МТ 92.4 169) 82.3 102) 7.4 <0.01
7. Клинический диагноз выставлен своевременно 92.9 (170) 85.5 106) 4.5 <0.05
Клинико-диагностический этап
8. Соответствие объема инструментального и функционально-диагностического обследования стандарту 88.5 (162) 69.4 (86) 17.5 <0.001
9. Обоснованное назначение всех лабораторных исследований 92.9 (170) 82.3 (102) 9.3 <0.01
10. Своевременное проведение пациенту всех инструментальных и функциональнодиагностических обследований 85.8 (157) 71.8 (89) 9.1 <0.01
11. Своевременное проведение пациенту всех лабораторных исследований 86.9 (159) 73.4 (91) 8.9 <0.01
12. Обоснованное назначение всех инструментальных и функциональнодиагностических обследований 92.4 (169) 83.9 (104) 5.4 <0.05
13. Соответствие перечня и объема лабораторного исследования стандарту 85.8 (157) 75.8 (94) 4.9 <0.05
Лечебно-реабилитационный этап
14. Обоснованное проведение (составление) индивидуальной комплексной программы реабилитации 83.6 (153) 63.7 (79) 15.9 <0.001
15. Отсутствие необходимости назначения дополнительных лечебных мероприятий 94.0 (172) 79.8 (99) 14.3 <0.001
16. Обоснованное проведение (назначение) всех лечебных мероприятий 93.4 (171) 81.5 (101) 10.5 <0.01
17. Своевременное проведение индивидуальной комплексной программы реабилитации 75.4 (138) 59.7 (74) 8.6 <0.01
18. Соответствие назначенных лечебных мероприятий стандарту и схемам 95.6(175) 87.1 (108) 7.5 <0.05
19. Своевременное проведение всех лечебных мероприятий 91.8 (168) 82.3 (102) 6.4 <0.05
20. Отсутствие необходимости в назначении дополнительных реабилитационных мероприятий 83.1 (152) 71.0 (88) 6.3 <0.05
21. Соответствие стандарту индивидуальной комплексной программы реабилитации 73.2 (134) 62.1 (77) 4.3 <0.05
Таблица 2
Сравнительная характеристика факторов, влияющих на хорошую эффективность МТ, оказываемых ВОП или ВТУ при повторном обращении пациента
Рейт ИНГ Наименование фактора ВОП п=183 ВТУ п=217 X2 Р
% (абс.) % (абс.)
Клинико-диагностический этап
1. Своевременное проведение пациенту всех инструментальных и функционально-диагностических обследований 91.4 (329) 71.9 (156) 38.4 <0.001
2. Соответствие объема инструментального и функционально-диагностического обследования стандарту 89.2 (321) 71.0 (154) 30.8 <0.001
3. Соответствие перечня и объема лабораторного исследования стандарту 91.7 (330) 78.3 (170) 20.8 <0.001
4. Обоснованное назначение всех лабораторных исследований 93.6 (337) 87.6 (190) 6.3 <0.05
5. Обоснованное назначение всех инструментальных и функциональнодиагностических обследований 93.6 (337) 87.6 (190) 6.3 <0.05
6. Своевременное проведение пациенту всех лабораторных исследований 89.2 (321) 82.5 (179) 5.2 <0.05
Организационно-методический этап
7. Своевременное проведение пациенту консультаций узких специалистов 30.8 (111) 56.8 (121) 34.9 <0.001
8. Обоснованное назначение всех консультаций узких специалистов 74.2 (267) 61.8 (134) 9.8 <0.01
9. Клинический диагноз выставлен своевременно 96.1 (340) 91.7 (199) 5.0 <0.05
10. Технология клинического обследования не требует коррекции 96.1 (346) 91.7 (199) 5.0 <0.05
11. Совпадение первичного клинического диагноза с заключительным 97.2 (350) 93.6(203) 4.6 <0.05
12. Отсутствие объективных возможностей применения лечащим врачом более адекватной и более эффективной МТ 95.6 (344) 91.2 (198) 4.4 <0.05
13. Клинический диагноз выставлен обоснованно 94.7 (341) 90.3 (196) 4.1 <0.05
Лечебно-реабилитационный этап
14. Отсутствие необходимости в назначении дополнительных реабилитационных мероприятий 92.2 (332) 82.0 (178) 13.7 <0.001
15. Обоснованное проведение (назначение) всех лечебных мероприятий 93.9 (338) 87.6 (186) 7.0 <0.01
16. Своевременное проведение индивидуальной комплексной программы реабилитации 82.8 (298) 74.2 (161) 6.1 <0.05
17. Обоснованное проведение (составление) индивидуальной комплексной программы реабилитации 86.4 (311) 78.8(171) 5.7 <0.05
18. Своевременное проведение всех лечебных мероприятий 95.3 (343) 90.8 (197) 5.3 <0.05
19. Соответствие стандарту индивидуальной комплексной программы реабилитации 89.7 (323) 83.4 (181) 4.9 <0.05
20. Отсутствие необходимости назначения дополнительных лечебных мероприятий 94.2 (339) 89.4 (194) 4.7 <0.05
21. Соответствие назначенных лечебных мероприятий стандарту и схемам 96.1 (346) 92.2 (200) 4.1 <0.05
22. Клинический диагноз выставлен обоснованно 94.7 (341) 90.3 (196) 4.0 <0.05
Процедура рейтинг-шкалирования множества факторов, определяющих хорошую эффективность деятельности ВОП и ВТУ, позволила выделить ряд наиболее значимых приоритетов.
В результате сравнительного анализа факторов, характеризующих хорошую эффективность реализации МТ, применяемых ВОП и ВТУ установлено, что одним из важных качественных показателей их деятельности является обоснованность направления на консультацию к врачам узких специальностей. Из таблиц 1. 2 видно, что ВОП значимо чаще обоснованно направляют на консультацию к узким специалистам своих пациентов, чем ВТУ на 21,2% при первичном обращении (77,6% и 56,5%, %2=15,5, р<0.001) и на 12,4% при повторном (74,2% и 61,8%, %2=9,8, р<0.01). Эти данные свидетельствуют о более высокой компетенции и ответственности ВОП.
Установлено, что ВОП при первичном обращении пациентов обследует их клинически по всем системам, в полном объеме на 17,1% случаев чаще, чем ВТУ (92,9% у ВОП и 75,8% - у ВТУ; ^=19,0, р<0.001). Однако, при обращении пациента повторно к специалистам данная разница уменьшается и составляет 4.4% в пользу ВОП. Индивидуальный подход помогает ВОП в каждом конкретном случае обращения пациента за медицинской помощью более технологично подойти к возможным вариантам решений, что определяет преимущество перед ВТУ.
Особый интерес представляют факторы, характеризующие клиникодиагностический этап обследования пациентов ВОП и ВТУ. Так, содержание объема инструментального и функционально-диагностического обследования пациента при первичном обращении пациентов к ВОП полностью соответствуют стандарту в 88,5%, что на 19,1% значимо выше, чем у ВТУ (88,5% и 69,4%; %2=17.5. р<0.001). Такая же тенденция прослеживается при повторном обращении пациентов.
В сравнительном аспекте обоснованное назначение лабораторных исследований, как при первичном, так и повторном обращении пациентов, так же было различно. ВОП значимо больше обоснованно назначает все
лабораторные обследования на 10,6% при первичном обращении, чем ВТУ (92,9% и 82,3%, %2=9,3 р<0,001).
Своевременное проведение пациенту всех инструментальных и функционально-диагностических обследований при первичном обращении
На 14,0% больше ВОП своевременно проводят все инструментальные и функционально-диагностические обследования пациентам при первичном обращении, чем ВТУ (85,8% и 71,8%, %2=9,1, р<0,01). Пациенты, обратившееся к ВОП повторно проходят своевременно все инструментальные и функционально-диагностические обследования в 91,4% случаев, у ВТУ - в 71,9% (%2=38,4, р<0,001).
Процентная доля пациентов, которые своевременно прошли все лабораторные обследования при первичном обращении у ВОП больше на 13,5% . чем в аналогичной группе ВТУ (86,9% и 73,4%, %2=8,9, р<0.01). при повторном на 6,77% (89,2% и 82,5%, %2=5,2, р<0,05), соответственно.
Следует отметить, что диапазон изучаемых факторов достаточно высок при сравнительной оценки деятельности ВОП и ВТУ на лечебнореабилитационном этапе. Одним из таких факторов, является более обоснованное проведение индивидуальной комплексной программы реабилитации ВОП, что значимо выше, чем у ВТУ на 19,9% (83,6% и 63,7%, %2=15,9 р<0,01).
Заключение
1 .Научно обоснованы клинико-диагностический, лечебно-
реабилитационный и организационно-методический этапы реализации МТ для проведения оценки качества и эффективности МТ. применяемые ВОП и ВТУ на амбулаторно-поликлиническом этапе и определены факторы, их характеризующие.
2.Качество и эффективность деятельности ВОП в сравнении с деятельностью ВТУ при первичном обращении пациентов на 19,1% - 10,0% выше на этапе клинико-диагностического обследования, на 19,9% - 11,2%
выше на лечебно-реабилитационном этапе и на 17.1% - 7.4% выше на организационно-методическом этапе.
3.Качество и эффективность деятельности ВОП в сравнении с деятельностью ВТУ при повторном обращении пациентов на 19.5% - 6.7% выше на этапе клинико-диагностического обследования. на 10.2% - 4.4% выше на лечебно-реабилитационном этапе и на 12.4% - 4.4% выше на
организационно-методическом этапе.
Литература
1. Вальчук. Э.А. Организационно-методическая служба в системе здравоохранения / Э.А. Вальчук // Медицина. - 2001. - № 1. - С. 9-11
2. Гильманов. А. Оценка эффективности оказания первичной медицинской помощи населению врачами общей практики / А. Гильманов. О. Сигитова // Врач. - 2006. - № 3. - С. 60-62.
3. Русович. В.З. Организационные аспекты улучшения качества медицисской помощи. оказываемой врачом общей практики / В.З. Русович. П.Н. Михалевич // Здравоохранение. - 2002. - № 4. - С. 25-27.
4. Колосова. Т.В. Медико-организационные резервы повышения эффективности медицинских технологий / Т.В. Колосова. B.C. Глушанко // Организационные технологии в системе здравоохранения XXI века: Монография / Под редакцией А.Н. Косинца. B.C. Глушанко- Витебск ВГМУ. 2006. - с.35-50
5. Агаларова. Л.С. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов / Л.С. Агаларова // Пробл. соц. гигиены. здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 6. - С. 29-32.
6. Сравнительный анализ деятельности общеврачебной практики и участковой службы / Н.И. Вишняков [и др.] // Новые СПб. врачеб. ведомости. -1999. - № 2. - С. 6-10.
7. Особенности общественного здравоохранения населения Республики Беларусь начала 21 века как базис для трансформации инфраструктуры здравоохранения / Н.И. Ерёмин. А.В. Плиш. В.И. Плиш. Н.А. Артеменко. А.В.
Матюшко // Студенческая медицинская наука 21 века : материалы 4 Междунар. науч.- практ. конф. - Витебск, 2004. - С. 211-212.
