CC BY
11
МАТЕРИАЛЫ 7-Й КОНФЕРЕНЦИИ «МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ»
MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
DOI:10.23873/2074-0506-2017-9-3-264-267
Принципы управления клиническим исходом в трансплантации - региональная модель
Г.П. Котельников, А.В. Колсанов, Б.И. Яремин
ФГБОУ ВО «Самарский ГМУ» МЗ РФ, Самара, Россия Контактная информация: Борис Иванович Яремин (докладчик), доцент, канд. мед. наук, руководитель Самарского центра трансплантации органов и тканей Самарского ГМУ, Самара, Россия, e-mail: [email protected] Дата поступления: 07.06.2017
Котельников Г.П., Колсанов А.В., Яремин Б.И. Принципы управления клиническим исходом в трансплантации — региональная модель. Трансплантология. 2017;9(3):264-267. D0I:10.23873/2074-0506-2017-9-3-264-267
The principles managing the clinical outcome in transplantation:
A regional model
Samara State Medical University, Samara, Russia Correspondence to: Boris I. Yaremin (Speaker), Associate Professor, Cand. Med. Sci., Head of the Samara Center for Organ and Tissue Transplantation at Samara State Medical University, Samara, Russia, e-mail: [email protected]
Received: 7 June 2017
Kotel'nikov G.P., Kolsanov A.V., Yaremin B.I. The principles managing the clinical outcome in transplantation: A regional model. Transplantologiya. 2017;9(3):264-267. (In Russian). D0I:10.23873/2074-0506-2017-9-3-264-267
Развитие трансплантации в нашей стране невозможно без становления региональных трансплантационных программ, которые должны быть базой для организации медицинской помощи методом трансплантации органов и тканей. Вместе с тем региональные центры трансплантации зачастую ставят во главу угла работу не на клинический результат, а на достижение амбициозных целей - пересаживать новые органы, достигать хороших цифровых показателей и пр. Анализ 12-летнего опыта программы трансплантации органов в Самарском государственном медицинском университете позволяет показать, какие принципы управления клиническим исходом в трансплантации удается внедрить в региональной модели.
За время работы Самарского центра трансплантации органов и тканей жизнь преподнесла нам несколько уроков, поделиться которыми мы считаем важным. Первый урок - понятие трансплантационной команды, существующее на Западе, является правильным. И если представить его в виде мишени, в центре ее, несомненно, должен находиться пациент. Первый круг, в котором он располагается - первичное звено здравоохранения, из которого пациент направляется на трансплантацию и в которое он возвращается после нее. Игнорировать роль первичного звена здравоохранения является грубейшей ошибкой. Второй круг - это региональный центр трансплантации, который решает проблемы, выходящие за пределы компетенции первичного звена здравоохранения. Третий круг - смежные
МАТЕРИАЛЫ 7-Й КОНФЕРЕНЦИИ «МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ» MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
службы (диализная, нефрологическая, кардиологическая, фтизиатрическая и др.). Четвертый круг - медицинский вуз региона и министерство (департамент) здравоохранения. Только при наличии такой концентрической структуры служба трансплантации органов может считаться действительно эффективной. Если этот принцип нарушается - например, центр трансплантации начинает вмешиваться в работу первичного звена или пациент начинает решать первичные проблемы напрямую в минздраве, эти круги превращаются в круги ада (рис. 1).
Второй урок - нет полного цикла работы от первичного выявления пациентов в Листе ожидания до их пожизненного сопровождения - нет трансплантации. Считаем неверным подход, при котором центр трансплантации занимается только хирургией и устраняется от сопровождения пациентов. Такой принцип подрывает доверие пациентов и не позволяет достичь хорошего качества работы (рис. 2).
Третий урок - ведение Листа ожидания трансплантации является не частным делом центра пересадки, а делом всего региона. Увеличить количество трансплантаций сердца жителям Самарской области удалось только после того, как первичное выявление кандидатов на трансплантацию было передано в руки кардиологической службы. Трансплантологическая помощь должна быть включена в единый план маршрутизации пациентов, выявлять показания к трансплантации должны врачи первичного звена и профильных стационаров (рис. 3).
Четвертый урок - работа донорской службы значительно сложнее и многограннее, чем собственно изъятие, консервация, транспортировка и хранение органов. Можно выделить следующие составляющие работы центров органного донорства регионов - госпитальная и хирургическая трансплантационная координация, алло-кационная хирургическая координация, обучение общественности (катехизация), управление отношениями, контроль качества, управление расходами и общение с семьями доноров (рис. 4). Методическое внедрение данных подходов позволило Самарскому хирургическому центру координации органного донорства существенно увеличить количество изымаемых донорских органов и повысить их качество. Несомненно, органное донорство - отдельная мультидисци-плинарная медицинская отрасль, требующая
специальной организации. Эта большая работа в нашей стране только предстоит, причем донорские программы не могут быть отданы на откуп регионам (рис. 5).
Пятый урок - в области трансплантации должны продолжаться научные исследования. Улучшить клинические результаты трансплантации в Самаре помогло исследование, выполняемое на базе Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ, посвященное оптимизации хирургической техники артериальной реваскуляриза-ции почечных трансплантатов с использованием вычислительной гемодинамики (рис. 6).
Шестой урок - шаблонные схемы иммуносу-прессии должны уступать место обоснованным персонифицированным стратегиям. В Самаре удалось достоверно улучшить выживаемость пациентов после трансплантации почки проведением серии поздних конверсий «циклоспорин-такролимус» со снижением дозировки препаратов группы микофенолатов. В ряде случаев положительный эффект имел "step-down" с препаратов микофеноловой кислоты на азатиоприн. В общем схемы со сниженными дозировками стероидов и «стероид-free »-схемы зарекомендовали себя положительно (рис. 7).
Седьмой урок - трансплантация может и должна быть точной наукой. Например, для аллокации донорских органов при помощи автоматизированной информационной системы «Органное донорство» рассчитываются индексы рисков (liver/kidney donor risk index), что позволяет аллоцировать донорский орган с учетом перспектив его функции (рис. 8).
Восьмой урок - надо быть открытыми к обществу и использовать любую возможность для этого. В Самаре к работе служб органного донорства и трансплантации активно привлекается студенческая молодежь. Студенты осуществляют волонтерские мероприятия в поддержку органного донорства. Необычным опытом является работа с талантливыми школьниками в лагере «Наноград», где ежегодно проводятся лекции и воркшопы по тематике донорства и трансплантации органов (рис. 9).
Девятый урок - программа трансплантации только почки в регионе является порочной и ведет в тупик. Отказавшись от мультиорганной трансплантации, региональный центр обрекает
МАТАРИАЛЫ! 7-Й МЖФЕРЕНЦИЛ «МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ»
MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
себя на многолетнюю стагнацию и проблемы роста.
Десятый урок - только объединяясь со всеми участниками индустрии трансплантации органов в нашей стране, региональный центр трансплантации может показать хорошие клинические результаты своей работы.
Заключение
Служба трансплантации органов региона должна иметь единую логику организации и стратегию. Основой ее работы должно быть не удовлетворение амбиций, а достижение важнейшей цели - повышение доступности, качества и результативности медицинской помощи методом трансплантации пациентам, нуждающимся в ней (рис. 10).
Рис. 1
Рис. 3
ь
*УрОк Z 'Ист tmruiozc ULMu in - нал транш.,uuunaiiuu
Рис. 2
Рис. 4
МАТЕРИАЛЫ17-Й ИHO«^ЕРЕНЦИИ «МОСИОВСИАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ»
MATERIALS OF THE 7TH CONFERONCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
Рис. 5
Рис. 8
Рис. 6
Рис. 9
Рис. 7
Рис. 10
