CC BY
35
УДК 504.87.25
В.О. Щепин И.Ю. Кудрявцев 2
ПРИНЦИПЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ТРУДОСПОСОБНОМУ НАСЕЛЕНИЮ, ПОДВЕРГАЮЩЕМУСЯ ДОБАВОЧНОМУ КАНЦЕРОГЕННОМУ РИСКУ
1 Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва) 2 Медико-санитарный отдел Навоийского горно-металлургического комбината (Навои, Республика
Узбекистан)
В статье рассматриваются вопросы влияния загрязнения окружающей и производственной среды канцерогенами, и их влияние на здоровье трудоспособного населения. Установлено, что наличие канцерогенов в среде обитания, является, определяющим, фактором, ускоренного канцерогенеза. Авторами разработана и. реализована целевая комплексная, программа противораковой борьбы, на примере предприятия, по добыче урана. Описаны, основные разделы, программы, и. этапы, внедрения. Показан медико-социальный и. экономический, эффект, в результате реализации, программы, в течение 10 лет.. Ключевые слова: канцерогены, онкологическая заболеваемость, профилактические программы
THE PRINCIPLES OF THE IMPROVEMENT OF ONCOLOGIC AID TO THE LABOR FORCE HAVING UNDERGONE ADDITIONAL CANCEROGENIC RISK
V.O. Shchepin I.Yu. Kudryavtsev 2
1 Scientific Research Institute public health RAMS, Moscow
2 Medical and Sanitary Division of Navoi mining and metallurgical combine, Uzbekistan, Navoi
In the article the questions of the influence of pollution and production environment by carcinogens and their influence on the health, of labor force are examined. It is established, that the presence of the carcinogens in the environment of inhabiting is the determining factor of the accelerated, carcinogenesis. The special-purpose comprehensive program, of anticancerous fight in an example of enterprise for the output of uranium, is developed. and. realized, by the authors. The main divisions of program, and. the stages of introduction, are described. The medico-social and. economic effect as a result of the implementation, of program, for 10 years is shown. Key words: carcinogens, oncologic morbidity, preventive programs
Глобальное нарушение экологического равновесия, усиление воздействия экзогенных факторов, включая загрязнение среды обитания, а также дисбаланс эндогенных факторов (эндоэкологиче-ских, нейроэндокринных, генетических) привели в последние десятилетия к росту частоты злокачественных новообразований (ЗНО) во всем мире, которые заняли ключевые позиции в структуре причин смертности населения [1, 4, 14].
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что канцерогенными факторами окружающей среды и образа жизни обусловлено не менее 90 — 95 % злокачественных новообразований, из которых треть формируется вследствие курения, а еще треть — за счет нерационального и некачественного питания. Согласно современным представлениям в среднем в популяции до 4 % и более случаев смерти от рака связано с профессиональным воздействием канцерогенов на производстве, однако частота злокачественных новообразований в когортах лиц, подверженных профессиональному воздействию канцерогенов, т.е. дополнительному канцерогенному риску, существенно выше. Кроме того, в техногенных провинциях дополнительному онкологическому риску подвергаются не только работники соответствующих промышленных предприятий, но и население, проживающее вблизи его территории,
что существенно увеличивает общую численность групп риска [1, 2, 5, 6, 8, 11, 12, 13].
Эксперты Международного агентства по изучению рака (МАИР) прогнозируют увеличение числа заболевших злокачественными новообразованиями с 10 млн. в год, регистрируемых в мире в настоящее время, до 15 млн. к 2020 г., при этом смертность может возрасти с 6 до 9 млн. случаев в год. Развитые страны уже сегодня несут значительные экономические потери в связи с онкологической патологией. К примеру, в США только на лечения больных раком молочной железы и колоректальным раком ежегодно затрачивается свыше 13 млрд. долларов; в России суммарный ущерб от злокачественных новообразований в 2010 ориентировочно может составить не менее 200 млрд. рублей [3, 4, 13]. Однако специалисты полагают, что в ближайшем будущем основной прирост злокачественных новообразований произойдет за счет развивающихся стран, доля которых в заболеваемости может увеличиться с 50 до 70 %, а из 9 млн. умерших от злокачественных новообразований в 2020 г. две трети будет зарегистрировано в развивающихся странах [3, 9].
Современные устойчивые тенденции демографических процессов в Республике Узбекистане проявляются в резком увеличении темпов абсолютного прироста численности населения, снизился с 6,2 до 5,3 на 1000 населения на фоне очень высокой
рождаемости и стабильно высокого естественного прироста населения. Устойчиво сохраняющаяся высокая рождаемость и низкая смертность населения Узбекистана определяют одну из самых больших среди стран СНГ величину средней предстоящей продолжительности жизни, которая у женщин составляет 73 года, а у мужчин — 68,2 года.
Как и большинство других государств Центральной Азии, Узбекистан характеризуется относительно «молодым» населением и высокой долей в его структуре лиц трудоспособного возраста, доля которых составляет 54 %; почти 40 % в структуре занимает удельный вес тех, кто моложе трудоспособного возраста и только 7 % — старше трудоспособного возраста.
По-видимому, именно это в значительной степени определяет относительно низкий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Узбекистане, который в четыре раза ниже, чем в среднем по странам СНГ, почти в пять раз ниже, чем в России и в шесть раз ниже по сравнению со странами Балтии, несмотря на то, что засушливый ветреный климат и повышенное воздействие на население солнечной радиации, способны индуцировать добавочные случаи злокачественных новообразований, особенно, кожных покровов [3, 7, 9].
Однако Навоийская область занимает одно из ведущих мест среди административных территорий Узбекистана по уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями, который в последние десятилетия имеет к тому же выраженную тенденцию к росту, что может быть обусловлено эксплуатацией в регионе Навоийского горно-металлургического комбината (НГМК), занимающегося добычей урана. Это явилось основанием для выполнения комплексного многопрофильного исследования по оценке техногенного влияния среды обитания на онкологическую заболеваемость и смертность трудоспособного населения для последующего обоснования совершенствования организации онкологической помощи и разработки региональной комплексной программы противораковой борьбы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе Медикосанитарного отдела (МСО) Навоийского горнометаллургического комбината в период с 1992 г. по 2009 г. Численность постоянного населения в Навоийской области в 2004 г. составляла 810,2 тыс. чел., из которых 70 тыс. человек работало в На-воийском горно-металлургическом комбинате и 135 тыс. человек проживало в зоне его влияния. Медицинское обслуживание работников Наво-ийского горно-металлургического комбината, членов их семей, пенсионеров, ранее работавших на Навоийском горно-металлургическом комбинате, а также лиц, проживающих в зоне влияния, обеспечивается медико-санитарным отделом На-воийского горно-металлургического комбината. Остальное (интактное) население Навоийской
области обслуживается территориальными лечебно-профилактическими учреждениями системы Министерства здравоохранения Узбекистана. Вся медицинская статистика ведется раздельно, что позволяет проводить сравнительный анализ показателей онкологической заболеваемости обеих указанных групп населения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Добыча урановых руд осуществляется открытым (карьерным) способом и методом подземного выщелачивания. Работники, занятые добычей урана на объектах Навоийского горно-металлургического комбината, могут подвергаться повышенному воздействию ионизирующего излучения, интенсивность которого в отдельных случаях превышает допустимые уровни, что определяется этапом технологического процесса и степенью занятости в нем работника. Ведущим вредным фактором рабочей среды и трудового процесса при добыче и переработке урана является загрязнение воздуха рабочей зоны исходными продуктами и летучими компонентами промежуточных химических соединений, в том числе радона. Составляющей внешнего облучения является гамма-излучение. Внутреннее облучение складывается из эквивалентной равновесной объемной активности дочерних продуктов радона и суммарной альфа-активности аэрозолей долгоживущих альфа-нуклидов, находящихся в воздухе производственных помещений.
Фактический годовой выброс урана в атмосферу от объектов Навоийского горно-металлургического комбината в 2004 г. составлял 3,0 кг, что более чем в три раза ниже установленной для него предельно допустимой величины (10,1 кг). По данным предприятия, в 2003 г. в атмосферу было выброшено 5 кг урана, то есть за указанные два года имеет место снижение выброса на 60 %.
По результатам медико-статистических исследований установлено, что среди мужского населения, проживающего в зоне влияния На-воийского горно-металлургического комбината, стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями почти в 3 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем среди остального населения Навоийской области. Наиболее высокий добавочный риск заболеваемости злокачественными новообразованиями среди населения, проживающего в зоне влияния Навоийского горно-металлургического комбината, выявлен для возраста 60 — 69 лет, где он в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области.
Распространенность основных локализаций злокачественных новообразований среди населения, проживаемого в зоне влияния Навоийского горно-металлургического комбината, выросла за 13 лет наблюдения в среднем в 1,5 — 2 раза, что характерно для новообразований тела матки, кожи, полости рта, гортани, а также лимфом. Для остальных локализаций рост распространенности не превышал 20 — 50 %.
По результатам проспективного когортного исследования установлено, что для рабочих Навоийского горно-металлургического комбината, которые более 50 % смены контактируют с канцерогенными производственными факторами, вероятность развития злокачественных новообразований более чем в 10 раз выше, чем в группе сравнения. Статистически значимый добавочный риск развития злокачественных новообразований при трехкратном превышении вероятности формирования злокачественных новообразований получен для работников, которые периодически (но не более 50 % времени смены) подвергаются воздействию канцерогенных производственнопрофессиональных факторов. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями работников Навоийского горно-металлургического комбината, не связанных с непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом, близок к популяционным показателям.
Медико-социальный и экономический ущерб от злокачественных новообразований определяется затратами на лечение онкологических больных, исключением их из общественно-полезной деятельности, а также невосполнимыми потерями, которые формируются вследствие смерти от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте и существенно влияют на сокращение средней продолжительности предстоящей жизни. Общая величина прямых экономических затрат на лечение, временную нетрудоспособность и инвалидизацию в расчете на одну больную раком молочной железы составляет в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб., а учетом потерь от неучастия больной в общественном производстве — 513,2 тыс. руб. Выявлена прямая зависимость стоимости лечения от степени распространенности процесса: расходы на лечение больной раком молочной железы III стадии возрастают на 86 % по сравнению со стоимостью лечения больной на I — 11а стадиях злокачественного новообразования, а стоимость лечения при наличии осложнений основного заболевания на стадиях На, Нб и III последовательно возрастает в пропорции 1 : 1,5 : 2,5. Годовой экономический ущерб Навоийскому горно-металлургическому комбинату вследствие временной нетрудоспособности работников по поводу всех злокачественных новообразований достиг в 2004 г. 11 млн. рублей при среднегодовом приросте 236,4 тыс. руб.
Число лет жизни, потерянных одним умершим вследствие злокачественных новообразований, в активном возрасте составило у мужчин 11,6 года, у женщин — 11,8 года. Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от злокачественных новообразований, составили в Навоийской области около 3,7 тыс. человеко-лет. Суммарное число лет жизни, потерянных в трудоспособном периоде вследствие смертности от ЗНО, составил у мужчин 405, у женщин — 402 и в общей сложности 807 человеко-лет.
В структуре потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте, среди мужского населения Навоийской области первые три ранговых места принадлежат раку желудка (12,6 %), легкого (11,1 %), а также злокачественным новообразованиям костей и мягких тканей (10,9 %), далее следуют злокачественные новообразования гортани и прямой кишки (10,4 %), губы, полости рта и глотки (9,6 %), предстательной железы, а также гемобластозы. У женщин наибольший удельный вес приходится на рак молочной железы (31,6 %), злокачественные новообразования гортани и ободочной кишки (по 12,7 %), желудка (6,2 %), шейки и тела матки (5,5 %), губы, полости рта и глотки (5,0 %), ободочной кишки (4,2 %), пищевода, легкого, опухоли костей и мягких тканей (по 2,0 %).
При удельной величине национального дохода в расчете на одного работающего в Навоийской области Республики Узбекистан, равной 290 тыс. руб., брутто-ущерб вследствие смертности от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте составил в 2004 г. в Навоийской области 234,0 млн. руб., а нетто-ущерб — 117,0 млн. руб. В структуре экономического ущерба в результате смертности от злокачественных новообразований первое место занимает рак молочной железы.
На основе проведенных исследований научно обоснована и разработана Целевая комплексная программа противораковой борьбы на Навоий-ском горно-металлургическом комбинате, которая содержит пять основных разделов: совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам Навоийского горно-металлургического комбината; лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия; формирование здорового образа жизни, организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия; научное и информационное обеспечение программы.
С учетом величин добавочного риска формирования злокачественных новообразований обоснована необходимость совершенствования онкологической помощи в медико-санитарном отделе Навоийского горно-металлургического комбината, что включает создание службы онкологической помощи во главе с главным онкологом, отделения специализированной онкологической помощи, открытие кабинета психологической реабилитации для больных со злокачественными новообразованиями, модернизацию материально-технической базы медико-санитарного отдела, а также обеспечение службы оказания онкологической помощи квалифицированными кадрами.
Основными принципами диспансеризации работников и населения, подвергающихся повышенному канцерогенному риску, приняты следующие: цеховое обслуживание, учет фактического канцерогенного риска, активное выявление злокачественных новообразований, предраковых и фоновых заболеваний в процессе профилактических и целевых осмотров, цеховыми терапевтами и узкими специалистами лечебно-профилактических
учреждений, повышение онконастороженности среди врачей общей лечебной сети, санитарнопросветительская работа с населением. Ранняя диагностика злокачественных новообразований обеспечивается посредством внедрения системы целевых и периодических медицинских осмотров работников Навоийского горно-металлургического комбината и населения с учетом фактического добавочного риска развития злокачественных новообразований.
Для работников основных производств (I группа в когортном исследовании) обосновано проведение профилактических осмотров, ориентированных на выявление злокачественных новообразований и предраковых заболеваний, не реже двух раз в год: один раз в процессе обязательного периодического медицинского осмотра, проводимого для всех работников, занятых во вредных условиях труда, и второй раз — в процессе специально организованного целевого осмотра. Работникам вспомогательных производств (II группа в когортном исследовании) профилактические осмотры проводятся один раз в год либо в процессе периодического осмотра (если работник входит в группу лиц, занятых во вредных условиях труда), либо в рамках специально организованного целевого осмотра. Все остальные работники Навоийского горно-металлургического комбината также проходят целевые осмотры не реже одного раза в год.
Качество оказания онкологической помощи работникам Навоийского горно-металлургического комбината и населению, проживающему в зоне его влияния до 2000 г. на фоне добавочного канцерогенного риска было оценено как неудовлетворительное, поскольку в Навоийской области имели место низкая (менее 10 %) выявляемость онкологических больных в процессе профилактических осмотров, высокий (более 67 %) удельный вес злокачественных новообразований, выявленных в III — IV стадиях заболевания, относительно низкая (49,9 %) пятилетняя выживаемость онкологических больных, а также статистически достоверно более высокий уровень онкологической заболеваемости и смертности трудоспособного населения, обслуживаемого медико-санитарным отделом Навоийского горно-металлургического комбината, по сравнению с остальным населением Навоийской области.
В процессе реализации целевой комплексной программы противораковой борьбы качество оказания онкологической помощи существенно возросло, что подтверждается ростом выявляе-мости онкологических больных в процессе профилактических осмотров до 27 %, снижением удельного веса злокачественных новообразований, выявленных в III — IV стадиях заболевания, до 39,4 % и увеличением пятилетней выживаемости онкологических больных до 63,2 %.
В результате реализации программы в 2000 — 2004 гг. величина стандартизованной смертности от злокачественных новообразований среди населе-
ния, обслуживаемого медико-санитарным отделом Навоийского горно-металлургического комбината, снижена по сравнению с 1992—1999 гг. на 13,0 %. Вероятная величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от злокачественных новообразований в активном возрасте составила 23,2 млн. руб. При реализации Программы до 2009 г. величина стандартизованной смертности от злокачественных новообразований среди населения, обслуживаемого медико-санитарным отделом Навоийского горно-металлургического комбината, снижена по сравнению с 2004 г. на 24,5 %, при этом величина фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от злокачественных новообразований в активном возрасте составила 37,4 млн. руб.
ВЫВОДЫ
1. В условиях специфической техногенной нагрузки на население независимо от демографических тенденций формируются группы с различным уровнем добавочного канцерогенного риска, который необходимо учитывать в процессе совершенствования региональной системы оказания первичной и специализированной онкологической помощи.
2. Для снижения онкологической заболеваемости и смертности в регионе со специфической техногенной нагрузкой на население необходима разработка и реализация долгосрочных комплексных региональных противораковых программ. Совершенствование организации онкологической помощи в условиях техногенной провинции должно основываться на принципе диспансеризации с целью раннего выявления злокачественных новообразований и предраковых заболеваний с учетом групп повышенного риска их формирования.
3. Реализация научно-обоснованной комплексной противораковой программы позволяет получить реальный медико-социальный и экономический эффект за счет фактического предотвращенного ущерба вследствие предотвращения случаев смерти от злокачественных новообразований в активном возрасте и снижения затрат вследствие временной нетрудоспособности, необходимости лечения и инвалидизацию больных злокачественными новообразованиями, что открывает возможность для обоснованного планирования ресурсов регионального здравоохранения и оценки эффективности противораковых мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волкотруб Л.П., Чемерис В. Канцерогены окружающей среды и онкопатология населения // Сибирский государственный медицинский университет. — Томск, 2000. — 39 с.
2. Гатауллин И.Г., Карпенко Л.Г., Озол А.А. Роль загрязнения окружающей среды при формировании заболеваемости населения злокачественными новообразованиями // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съез-
да онкологов. — Казань: изд-во РГМУ, РНИОИ, 2000. - Т. 1. - С. 31-35.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в странах СНГ в 2005 г. // Вестник Российской академии медицинских наук: ежемесячный научно-теоретический журнал. — 2007. — № 11. - С. 45-49.
4. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // Архив патологии. - 2002. - № 2. - С. 53-61.
5. Лежнин В.Л. и др. О влиянии радона на развитие злокачественных новообразований легких у жителей Свердловской области // Гигиена и санитария. - 1999. - № 4. - С. 49-53.
6. Литвинов Н.Н. Новые подходы к профилактике онкологической заболеваемости, связанной с химическими факторами окружающей среды // Медицина труда и промышленная экология. -2004. - № 8. - С. 1-5.
7. Муратходжаев Н.К., Маджидов У.В. Динамика онкологических показателей в Узбекистане за последние десятилетия. - Ташкент, 2005. -125 с.
8. Смулевич В.Б. Профессия и рак. Библиотека практикующего врача. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
9. Трапезников Н.Н. и др. Состояние онкологической помощи населению государств СНГ // Онкология. - 2000. - Т. 2, № 1-2. - С. 6-10.
10. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году. - М., 2003. - 19 с.
11. Штреффер К. Канцерогенез после воздействия ионизирующих излучений // Междунар. журн. радиац. медицины. - 1999. - № 3-4. - С. 4-6.
12. AI Zabadi H. et al. Biomonitoring of complex occupational exposures to carcinogens: the case of sewage workers in Paris // BMC Cancer. - 2008. -Vol. 6, N 1. - P. 67.
13. Bradley M.M. NARAC: an emergency response resource for predicting the atmospheric dispersion and assessing the consequences of airborne radionuclides // J. Environ. Radioact. - 2007. - Vol. 96, № 1-3. - P. 116-121.
14. Dervisoglou A., Condilis N., Liveranou S., Pinis S. A causal factors and treatment of obstructive ileus in 369 patients // Ann. Ital. Chir. - 2005. -Vol. 76, N 5. - P. 477-480.
Сведения об авторах
Щепин Владимир Олегович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заместитель директора по научной работе Национального нИи общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1; e-mail: city-mirgorod@rambler.ru)
Кудрявцев Игорь Юрьевич - кандидат медицинских наук, главный онколог Медико-санитарного отдела Навоийского горно-металлургического комбината (706800, Республика Узбекистан, г. Навои, ул. Навои, 27; факс: 8 (10) 99879 2278336; e-mail: i-kudryavcev@mail.ru)
