CC BY
357обструктивной патологии легких. Готовятся к защите 2 диссертации на темы: «Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК и эффективность лечебно - профилактических мероприятий» и «ХОБЛ - клинико-морфологические и молекулярные аспекты». Научным консультантом центра является д.м.н., профессор И.В. Демко. Под ее руководством проводится большая работа по организации и проведению научно-практических мероприятий, включая межрегиональные конференции с привлечением ведущих ученых, специалистов России.
В 2010 году в структуру отделения введены 25 коек дневного пребывания.
Амбулаторное звено службы представлено опытным аллергологом-иммунологом Н.А. Ширяевой, квалифицированным пульмонологом М.В. Ощепковой. Большую роль в становлении и развитии детской аллергологической службы в КБ №51 сыграла врач Ирина Борисовна Максимова.
Работа пульмонологической службы КБ №51 ФМБА России получила высокую оценку коллегии
Министерства здравоохранения Красноярского края и была рекомендована в качестве «школы передового опыта». В рамках обмена опытом пульмонологический центр г. Железногорска посетили врачи из г.г. Красноярска, Абакана, Улан-Удэ.
В перспективе развития пульмонологической службы:
1. Реализация мероприятий целевой программы «Развитие пульмонологической службы ЗАТО Железногорск на 2008-2012 г.»;
2. Подготовка молодых специалистов;
3. Подготовка регистра больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ;
4. Эпидемиологические исследования с целью ранней диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы;
5. Внедрение метода неинвазивной вентиляции легких;
6. Оптимизация работы по реабилитации больных с ХОБЛ;
7. Открытие антисмокинговых кабинетов в поликлинике и на базе дневного стационара.
HISTORY OF THE SERVICE PULMONARY ZHELEZNOGORSK
I.N. Kan, T.V. Condacova
Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The article reflects the main stages of development and the pulmonology service of Zheleznogorsk city. Promising areas for further development are Identified.
Key words: pulmonary Center, staff, diagnostics, education, achievements.
Статья поступила в редакцию 31.10.2011г.
© ДЫХНО Ю.А., КОЛОТУПОВ И.В., ХЛЕБНИКОВА Ф.Б., ЯКИМЕНКО С.В.
ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Ю.А. Дыхно1'4, И.В. Колотупов2, Ф.Б. Хлебникова14, С.В. Якименко3
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенец-кого, Минздравсоцразвития РФ 1, г.Красноярск, Россия; ФГУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г.Железногорск Красноярского края, Россия 2,; ФГУЗ Клиническая больница № 42 ФМБА России, г. Зеленогорск Красноярского края, Россия3; КГБУЗ Красноярский краевой клини-ческий онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского 4 г. Красноярск, Россия
1660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. E-mail [email protected]
2 662970, Красноярский край, г. Железногорск, ул.Павлова, д. 8.E-mail: [email protected]
366 3 6 90 Красноярский край, г.Зеленогорск, ул. Комсомольская, 23 Г. E-mail: [email protected]
466 0 0 05, г. Красноярск, 1-ая Смоленская, 1А
Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме - своевременной диагностике онкологических заболеваний. Авторы предлагают условно разделить время формирования опухоли на три периода: пребластоматозный, доклинический и клинический. В пребластоматозный период сформировать группы риска возникновения злокачественной опухоли с учетом не только факультативного или облигатного предрака, но и вредных привычек, неблагоприятных условий работы, наследственности и других критериев, включая выраженность дисплазии. В дальнейшем проводить профилактические осмотры больных из групп риска с обязательным использованием инструментальных и цитогистологических методов исследования. Ключевые слова: онкология, ранняя диагностика.
"Yn dubiis repise cancrum!"
(При сомнении думай о раке!)
Одним из критериев, характеризующих состояние диагностики онкологических заболеваний (ОЗ), является показатель запущенности. Несмотря на внедрение современных методов диагностики (рентгенография, УЗИ, томография, эндоскопия с использованием стекловолоконной оптики и т.д.) запущенность рака по всем локализациям (наружным и внутренним) остается на высоких цифрах. Однако, именно раннее выявление ОЗ определяет основной успех лечения и повышает качество жизни онкобольных.
По данным Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Кры-жановского, в 2010 году в Красноярском крае ОЗ только в 34,9% случаев диагностировали в I - II стадиях (РФ - 46,6%), что свидетельствует о низкой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети (ОЛС), недостаточной эффективности профилактических осмотров, на которых в том же году выявлено только 14,6% больных от впервые взятых на учет (РФ - 12,9%).
Низкий уровень ранней диагностики зарегистрирован при раке легкого - 14,0% (РФ - 26,5%), гортани - 8% (РФ - 33,8%), желудка - 12,7% (РФ
- 24,6%), пищевода - 8,9% (РФ - 25,0%), ободочной кишки - 11,5% (РФ - 38,6%), прямой кишки
- 15,5% (РФ - 44,5%), молочной железы - 37,6% (РФ - 62,1%), шейки матки - 65,3% (РФ - 59,2%), щитовидной железы - 69,6 % (РФ - 75,0%).
В 2010 году запущенность ОЗ (III + IV ст.) в Красноярском крае составила 28,9%. По сравнению с 2008 г. этот показатель увеличился при раке пищевода (на 3,8%), прямой кишки (на 9,4%), гортани (на 45,6%), предстательной железы (на 23,4%). Однако запущенность 28,9% - это кажущееся благополучие, так как значительная часть больных с распространенным процессом скрывается в графе «Стадия не установлена», которая в 2010 году составила 22,1% (при раке легкого - 40,3%, костей и мягких тканей - 45,4%, желудка 25,9%). Наибольший удельный вес запущенных случаев наблюдается в Богучанском (32,7%), Партизанском (33,3%), Больше-Муртинском и Сухобузимском (36,0%), Больше-Улуйском и Пировском (50,0%), СевероЕнисейском (45,0%), Ужурском (45,6%) районах. В Красноярске запущенность составляет 27,4% при видимых локализациях и остается на высоком уровне: при раке прямой кишки - 64,4%, молочной железы - 36,9%, щитовидной железы - 12,5 %, шейки матки - 37,8%.
Несмотря на то, что онкологические ошибки пагубны, история медицины не знает другого заболевания, при распознавании и лечении которого делалось больше ошибок, чем при раке. Более того, если хирургический больной с запущенным ургент-ным заболеванием имеет шанс на выздоровление, то у аналогичного онкологического больного нет никакой надежды на продление жизни.
Успех ранней диагностики злокачественных опухолей зависит от распознавания не только уже возникшего рака, но и подготавливающих его заболеваниях, обозначаемых термином «предрак».
Что же считать своевременной диагностикой злокачественных опухолей?
Злокачественная опухоль считается своевременно диагностированной в том случае, если ее размеры малы и она не имеет метастазов. Однако в строгом смысле, ранним раком следует называть локализованный рак, который располагается в органе, в пределах одного тканевого элемента, и степень местной распространенности которого определяется не протяженностью по поверхности органа, а проникновению в глубину его.
Например, при раке желудка, поражающем только слизистую оболочку, 5-летний результат выздоровления после радикальной операции составляет 100%, проникающем в мышечный слой
- 70%, а при раке, проросшем серозный покров
- только 20%.
При рассмотрении вопроса современной диагностики онкологических заболеваний следует обсудить широко распространенное мнение о якобы быстротечности ракового процесса. Оно основано на кратковременности клинического периода болезни онкологического больного, при котором буквально на глазах родных и знакомых человек погибает в течение нескольких месяцев. Более того, в ряде случаев даже радикальное лечение, включающее хирургическое вмешательство, в сочетании с химио- и/или лучевой терапией не позволяет прервать патологический процесс.
Действительна ли раковая болезнь быстротечна, и можно ли найти методы лечения, если продолжительность клинического периода от нескольких месяцев до одного года (при раке легкого - 6,5 мес., желудка - 9 мес.)?
В этом плане убедительные исследования были проведены японскими учеными, которые на протяжении многих месяцев подвергали повторным гастроскопиям 72-х больных раком желудка, которые не были оперированы по различным причинам (общие противопоказания, отказ больного от операции и др.). Оказалось, что темп роста раннего рака желудка крайне медленный, время удвоения его объема составляют от 700 до 1000 дней. Особенно замедленным ростом характеризуется первично-деструктивные (язвенные) формы, удвоение которых иногда требует 2-3 и даже 4 лет.
Другой пример, рак молочной железы. С момента формирования раковой клетки в ткани молочной железы до опухоли диаметром 1 см, которую можно пропальпировать, проходит около 8 лет. Даже при раке легкого на формирование опухоли в 1 см, определяемой на рентгенограмме, уходит от 2 до 6 лет. Все вышесказанное, а также другие аналогичные примеры свидетельствуют о
том, что рак - это многолетний, медленно развивающийся процесс.
Принципы диагностики злокачественных опухолей имеют свои особенности в зависимости от периода развития опухолевого процесса.
С клинической точки зрения, развитие процесса следует разделить на три периода (табл. 1). Продолжительность каждого из этих периодов различна. Каждый последующий - короче предыдущего, и возможность предупреждения гибели больного от злокачественной опухоли уменьшается.
Таблица 1. Периоды развития опухолевого процесса
Период Характеристика периода Продолжительность периода Результат лечения по пятилетней выживаемости
Пребластоматозный Очаговая пролиферация с атипией эпителия Многолетний 100%
Доклинический Появляются комплексы раковых клеток, клиники заболевания нет 2-8 лет 80-100%
Клинический Клинические признаки заболевания Менее 1 года 3-15%
Пребластоматозный период характеризуется очаговой пролиферацией с атипией эпителия и отсутствием клеток злокачественного роста тканей. Предраковые состояния могут существовать у человека всю жизнь и не дать повода к развитию на их фоне злокачественной опухоли. Многочисленными экспериментальными данными установлено, что рак, как правило, развивается на преду-готованном фоне пребластоматозного состояния тканей.
Что относится к предракам?
Предраковые заболевания кожи:
а) факультативные: хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, постлучевые язвы, рубцы, хронические дистрофические и воспалительные процессы, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома (последние три заболевания трансформируются в рак в 10-15% случаев и являются наиболее опасными);
б) облигатные: пигментная ксеродерма, эри-троплазия Кейра, болезнь Педжета, болезнь Бо-уэна (два последних заболевания по гистологическому строению представляют рак in situ).
Заболевания, предшествующие меланоме: пограничный пигментный невус, голубой невус, не-вус Ота, ограниченный предраковый меланоз Дю-
брея (на фоне последнего меланома возникает в 75% случаев).
Предраковые заболевания нижней губы:
а) фоновые: плоская лейкоплакия, хронические язвы и трещины губ, атмосферный и актими-ческий хейлит.
б) факультативные: папиллома, кожный рог, кератоакантома и лейкоплакия с изъязвлением и бородавчатыми разрастаниями (в 15-30% случаев малигнизируется), постлучевой хейлит, эро-зивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.
в) облигатные: болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, образивный хейлит Ман-ганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз (практически в 100% случаев эти заболевания переходят в рак).
Предраковые заболевания слизистой полости рта:
а) факультативные: дискератоз, папиллома-тоз, лейкоплакия, постлучевой стоматит, отдельные формы красной волчанки и красного плоского лишая.
б) облигатные: болезнь Боуэна.
Предраковые заболевания щитовидной железы: диффузный, узловой и эндемический зоб (при переходе в рак отмечается быстрый рост опухоли, она уплотняется, становится бугристой, уменьшается подвижность, расширяются подкожные вены шеи, появляется осиплость голоса, одышка и др. признаки).
Предраковые заболевания гортани:
а) факультативные: хронический гиперпластический ларингит, ларингоцеле;
б) облигатные: лейкоплакия, гранулома, папиллома, полипы голосовых связок.
Предраковые заболевания молочной железы: мастопатии - диффузная (кистозная, фиброзная, кистознофиброзная) и локализованная (узловая, отшнурованная киста, внутрипротоковая папиллома), фиброаденома.
а) факультативные: дисплазия 1-ой степени;
б) облигатные: дисплазия 2-3-ей степеней.
Предраковые заболевания легких: хронический рецидивирующий бронхит, пнев-мофиброз, туберкулез.
Предраковые заболевания пищевода: хронический эзофагит, болезнь Барета, послеожоговые рубцовые изменения пищевода:
а) факультативные: хронический эзофагит, га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь, после-ожоговые рубцовые изменения пищевода, дивертикулы;
б) облигатные: болезнь Баррета, лейкоплакия.
Предраковые заболевания желудка: хронический атрофический и гиперпластический гастрит, полипы и полипоз желудка, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, болезнь Менетрие, атрофический гастрит резецированного желудка.
Предраковые заболевания толстой и прямой кишки:
а) факультативные: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, шистосомоз, постлучевая дисплазия;
б) облигатные: аденоматозные множественные и одиночные полипы, ворсинчатые опухоли, семейный полипоз;
в) фоновые заболевания: хронические колиты, сигмоидиты, ректиты, рецидивирующие изъязвления с пролиферацией при хронической дизентерии.
Предраковые заболевания вульвы: лейкоплакия, крауроз, кондилломатоз.
Предраковые заболевания влагалища: лейкоплакия, папиллома, рубцовая деформация стенок.
Предраковые заболевания шейки матки: эрозии, лейкоплакия, полип.
Предраковые заболевания тела матки: рецидивирующий полипоз полости матки, фиброма, миома (фибромиома).
Предраковые заболевания яичников: кисты и кистомы.
Диагностика пребластоматозных состояний включает в себя активное выявление их путем проведения профилактических осмотров населения с применением инструментальных методов обследования. У каждого больного предраком необходимо определить степень риска заболеть злокачественной опухолью. При этом следует учитывать профессиональные и бытовые вредности, отягощенную наследственность, возрастные факторы и пр.
Например: у больного с неспецифическим хроническим бронхитом максимальная степень риска заболеть раком легких слагается: курение сигарет более двух пачек в день (или стаж курения более 40 лет), работа на шахте или руднике, возраст более 40 лет, онкологическая наследственность, перенесенный туберкулез легких, излеченный ранее рак любого органа, рентген - и ионизирующее облучение.
Другой пример: у женщины, страдающей фи-брозно-кистозной мастопатией, максимальную степень риска заболеть раком молочной железы составляют следующие сочетания: более 10 абортов в анамнезе, отсутствие родов, бесконтрольный прием гормональных препаратов для лечения дисменореи, длительное использование гормональных контрацептивов, возраст старше 40 лет, онкологическая наследственность.
Доклинический период характеризуется появлением первых комплексов раковых клеток на фоне пребластоматозного процесса, до первых клинических проявлений заболевания. Этот период длительный - 8-10 лет.
Доклинический рак необходимо активно выявлять среди «здоровых», входящих в группы риска по раку, с помощью инструментальных и гисто -цитологических исследований.
Например, для выявления доклинического рака шейки матки необходимо регулярное цитологическое исследование клеточного состава с шейки и цервикального канала.
Проведение диспансерного наблюдения за больными, входящими в группы риска, осуществляют врачи разного профиля.
Например, врачтерапевт наблюдает за больным хроническим бронхитом, пневмосклерозом, после перенесенного острого абсцесса легкого, язвенной болезнью желудка, резецированным желудком, атрофическим гиперпластическим гастритом, хроническим энтероколитом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и другими заболеваниями, входящими в группу факультативных предраков.
Под наблюдением врача-хирурга находятся больные диффузной фиброзно-кистозной мастопатией, одиночными полипами толстой кишки, не подлежащими оперативному лечению (размер менее 0,4 см). Больных облигатным предраком наблюдает врачонколог. Огромное значение в выявлении больных с пребластоматозными заболеваниями и доклиническим раком имеют смотровые кабинеты. Ежегодному обследованию в смотровом кабинете подвергаются все женщины старше 18 лет во время первого в текущем году обращения в поликлинику на прием к врачу любой специальности.
В смотровом кабинете:
- осматривают кожу, нижнюю губу, наружные половые органы;
- производят пальпацию молочных желез, щитовидной железы, периферических и лимфатических узлов;
- выполняют бимануальное влагалищное исследование, а у женщин старше 30 лет - пальцевое исследование прямой кишки;
- осматривают шейку матки на зеркалах, берут мазки, делают отпечатки на предметном стекле и микропрепарат отправляют в цитологическую лабораторию.
Женщин, у которых при обследовании обнаружено или заподозрено заболевание женских половых органов, акушерка смотрового кабинета направляет на консультацию к гинекологу, лиц с патологией других органов и тканей - к онкологу или хирургу. Аналогично должен работать «кабинет первичного осмотра» для мужчин.
Через какой временный интервал необходимо проводить повторное обследование больных, входящих в группу риска?
Правильный, научно обоснованный ответ на этот вопрос может дать только результат цито-скопического исследования слизистой пораженного предраковым заболеванием органа. Микроскопия биоптата определяет степень дисплазии.
Например, больные хроническим атрофическим гастритом при 1-ой степени дисплазии, которая характеризуется прогрессирующей атрофией
и постепенным исчезновени-ем железистого аппарата слизистой, проходят обследование 1 раз в год (гастроскопия с забором биоптатов из 5-6 участков слизистой желудка).
При 11ой степени дисплазии (гастрит «перестройки» - с перестройкой поверхностного эпителия по типу кишечного, а желудочного - по типу пилорического) и при Шей (гиперпластический хронический атрофический гастрит, при котором на фоне уменьшения дифференцированных железистых клеток выявляется гиперплазия покровного и ямочного эпителия с полипозными разрастаниями) - больные подвергаются повторному гастроскопическому контролю каждые 6 месяцев.
Другой пример: тактика врача-гинеколога в зависимости от типа цитологического исследования соскоба из цервикального канала.
I тип: «цитограмма без особенностей». При отсутствии визуальных определенных изменений на шейке матки женщина признается здоровой и подвергается профилактическому осмотру в зависимости от возраста: с 18 до 40 лет - 1 раз в год, после 40 лет - 2 раза в год. При наличии каких-либо изменений на шейке матки - дальнейшее исследо-вание.
II тип: «цитограмма воспаления». При видимых изменениях на шейке матки производится коль-поскопическое исследование и соответствующее лечение с динамиче-ским цитологическим контролем в процессе лечения.
При отсутствии визуальных изменений и отрицательных кольпоскопических данных - обязательный цитологический контроль.
III тип: при любой степени дисплазии требуется проведение кольпоскопии и далее тактика врача определяется в зависимости от визуальных и кольпоскопических данных. Легкая и умеренная дисплазия требуют полного обследования (при необходимости - выскабливание цервикального канала) и обязательного соответствующего лечения. Трехкратный негативный цитологический контроль позволяет снять женщину с диспансерного учета и перевести ее в группу практически здоровых с последующим цитологи-ческим исследованием соответственно возрасту. «Выраженная дисплазия» - с таким цитологическим заключением больная нуждается в углубленном обследовании и лечении у онколога в кабинете профилактики заболеваний шейки матки Красноярского клинического онкологического диспансера (ККОД).
IV тип: подозрение на рак.
V тип: рак.
При IV типе больная должна быть направлена в кабинет профилактики заболеваний шейки матки, а при V типе - на прием к онкогинекологу в поликлинику ККОД.
Однако, большинство больных обращается к врачу в III период - клинического проявления заболевания.
Чувствуя себя больным, пациент сам приходит к врачу на прием, и врач любой специальности, а также фельдшер должны быть компетентны в онкологических заболеваниях и онкологически насторожены.
Что такое онкологическая настороженность?
1. Знание симптомов ранних форм злокачественных опухолей.
2. Знание предраковых заболеваний и методов их лечения.
3. Знание организации онкологической помощи и быстрое направление больного по назначению.
4. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, для выявления возможного опухолевого заболевания.
5. В трудных случаях диагностики необходимо думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли, в максимально короткий срок поставить диагноз и не приступать к лечению, не уточнив его. Для этого следует всесторонне обследовать больного с привлечением более опытных специалистов.
Следует особо подчеркнуть то общее диагностическое правило, соблюдение которого обеспечит прогресс ранней диагностики раковых заболеваний: необходимо отка-заться от «необоснованного оптимизма».
Что это значит? Увидев или пропальпировав у больного в любом месте тела припухлость, затвердение, язву, кровянистые или другие патологические проявления, необходимо не объяснять обнаруженное воспалительным процессом, а прежде всего, обсудить мысль о раке и уделить полное внимание проверке этой мысли.
Например, врач должен заподозрить рак легкого при жалобах больного на стойкий субфебрилитет, кровохарканье, одышку, кашель, боль в грудной клетке постоянного характера или связанную с дыханием. Для исключения или подтверждения рака легкого больному необходимо провести рентгенографию легких в двух проекциях (или КТ), бронхоскопию с цитологическим исследованием мазков, смывов и биоптатов со слизи-стой бронха.
К сожалению, врачи слишком часто не обращают внимание на, казалось бы, «не-значительные», начальные симптомы онкологического заболевания. В результате - опухоль продолжает расти, а больные теряют драгоценные для продления жизни неде-ли и месяцы.
Таким образом, диспансеризация населения, формирование групп повышенного онкологического риска и углубленные, с использованием инструментальных методов их обследования, позволяет своевременно выявить предраковые и злокачественные заболевания на ранних стадиях как наружных, так внутренних локализаций.
PRINCIPLES OF EARLY DIAGNOSIS OF CANCER
Ya.A. Dykhno14,I.V. Kolotupov2, F.B. Hlebnikova14, S.V. Yakimenko3
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky1, Krasnoyarsk Russia; Clinical Hospital №51 of FMBA2, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region; Clinical Hospital №42 of FMBA of Russia3, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region; Krasnoyarsk Regional Clinical Oncology Dispensary named
after A.I. Kryzhanivskyi4, Krasnoyarsk, Russia
Abstract. The article covers the actual problem - early cancer diagnosis. The authors propose to divide malignant tumour development into three periods: preblastomatous, preclinical and clinical. It is necessary to form malignant tumour development risk groups during the preblastomatous period taking into account not only optional or obligate precancer, but also bad habits, unfavorable working conditions, heredity, and other criteria including the dysplasia severity. Further preventive examinations of the risk groups patients with the mandatory use of instrumental and cytohistological research methods should be performed. Key words: oncology, early diagnosis.
Статья поступила в редакцию 10.07.2011г.
© РОМАНЕНКО Т.Д.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕТСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Т. Д. Романенко
ФГУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г. Железногорск, Красноярского края, РФ
662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: [email protected]
Резюме. В статье представлена проблема детской психотерапевтической службы в России, описаны основные симптомокомплексы детских эмоций отрицательного реагирования, даны практические рекомендации психотерапевтических методик.
Ключевые слова: детская психотерапия, гармоничная личность, отрицательные эмоции, психосоматика.
В последние годы на острие научно-практического дискурса все чаще рассматривается проблема психического здоровья детей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье не просто как отсутствие болезни, но и как состояние полного физического, душевного и социального благополучия. В том или ином виде психотерапевтической помощи нуждаются многие (если не большинство) дети и подростки в каждодневной врачебной педиатрической практике. При этом, в подавляющем большинстве регионов, и Красноярский край не исключение, не только отсутствует четко структурированная детская психотерапевтическая служба, но и количество лицензированных врачей - детских психотерапевтов катастрофически ничтожно [6].
Функции детских психотерапевтов взяли на себя психологи, педагоги, социальные работники и другие специалисты, работающие в структуре различных образовательных центров. Но право на лечение имеет только врач. В связи с этим остро стоит вопрос об организации детской и подростковой психотерапевтической службы в рамках российского здравоохранения и подготовки для нее специалистов из числа врачей педиатрического профиля и медицинских психологов.
В настоящее время психотерапия, как наука, выходит за рамки медицины, идет активное внедрение психотехник в бизнес, рекламу, образование, искусство, политику, армию, спорт и т.д. Психотерапия - наука междисциплинарная. Су-
ществует пространственно - временная модель взаимодействия основных общественно - государственных институтов, влияющих на психическое здоровье человека, представлена.
Homo sapiens - биологическая система, заложенная в процессе онтогенеза. Homo communicans - человек общественный. В основе человека общественного лежат его отношения с близкими, друзьями, сослуживцами, отношения с религиозными, общественными, и партийными объединениями, а также то, как каждый индивидуум воспринимает воздействие общественного мнения, нравственные традиции, средства массовой информации. Homo fabier - человек созидающий, совершенствующий себя как физически, так и духовно. И эту область отражает степень взаимодействия индивидуума с различными сферами науки, культуры, экономики и политики, влияющими на идеологию, образованность и мировоззрение человека.
В результате получается человек, как модель биопсихосоциальная, и лечить его необходимо как целостный субъект (нозологию). Взаимодействие основных общественно-государственных институтов: прошлое - психология и образование, будущее - медицина и социальные службы.
Довольно сложно взаимодействие биологических и социальных факторов в психической жизни человека. Порой бывают такие ситуации - про человека говорят: «У него трудный характер, неуживчивость в коллективе, постоянные конфликты с коллегами, с клиентами, с пациентами». Но при
