CC BY
34
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Коллектив авторов, 2010
Н.Б. Гусева, С.Н. Зоркин, Л.Б. Меновщикова, С.Н. Николаев,
В.В. Длин, Т.Н. Гусарова
ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ МОНОСИМПТОМНОГО НЕОРГАНИЧЕСКОГО ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСМОПРЕССИНОМ (МИНИРИНОМ)
ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Научный центр здоровья детей РАМН, кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, Центр «Патология мочеиспускания» ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, Детский городской уронефрологический центр ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы
В работе представлены принципы первичной диагностики моносимптомного неорганического энуреза (МСНОЭ) у детей и эффективность его лечения десмопрессином (Минирином) на основании опыта работы ведущих медицинских учреждений г. Москвы (городской центр «Патологии мочеиспускания», городской уронефрологический центр, консультативный центр НЦЗД, НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий). Предложен алгоритм диагностики МСНОЭ у детей, частота которого составила 33%. В остальных случаях выявлялись другие причины энуреза: нейрогенная дисфунк-ция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, андрологические и гинекологические заболевания, сочетанные нарушения функции тазовых органов, воспалительные заболевания мочевых путей, дисметаболическая нефропатия, посттравматическое недержание мочи. Детям с установленным диагнозом МСНОЭ педиатр может назначить лечение, соблюдая принцип этапности. Базовым фармакологическим препаратом в лечении МСНОЭ является Минирин, который в 37% случаев позволил добиться полного купирования энуреза, еще в 39% — значительного его сокращения. При резистентных формах рекомендуется переход на препараты резерва, которые назначают специалисты: урологи (холинолитики) и невропатологи, психиатры (трициклические антидепрессанты). Предложенный авторами алгоритм первичной дифференциальной диагностики расстройств мочеиспускания у детей позволяет своевременно начать лечение или направить пациента к другим специалистам.
Ключевые слова: энурез у детей, алгоритм диагностики, Минирин.
Authors outworked principles of primary diagnosis in cases of monosymptomatic inorganic enuresis nocturna (MIEN) based on the experience of main Moscow medical centers (Moscow l Center of Urination Pathology, Moscow Neprourological Center, Research Center of Children Health, Institute of Pediatrics & Children Surgery) and proved efficiacy of desmopressin (Minirin) in its treatment. Algorithm for MIEN diagnosis showed that its rate was 33% in all cases of enuresis. Organic cases of enuresis were diagnosed other than, including neurogenic bladder, vesicoureteral reflux, andrological or gynecological pathology, combined disorders of pelvic organs, infection of urinary tract, dysmeta-bolic nephropathy, posttraumatic enuresis. Pediatrician can prescribe a medication by oneself in cases of MIEN according to step-by-step principle. Minirin is basic pharmacological preparation in cases of MIEN and its usage leaded to complete stoppage of enuresis in 37% of cases and reduce frequency of enuresis episodes in 39% of cases. Minirin — resistant enuresis is indication for second-line therapy, which required a consultation of specialist: urologist (anticholinergic drugs), neurologist, psychiatrist
Контактная информация:
Гусева Наталья Борисовна - д.м.н., зав. отд. урологии со стационаром дневного пребывания центра «Патология мочеиспускания» ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы Адрес: 123317 г. Москва, Шмитовский проезд, 29 Тел.: (499) 259-13-07, E-mail: Guseva-n-b@yandex.ru Статья поступила 13.10.10, принята к печати 26.01.11.
(tricyclic antidepressants). Algorithm of primary differential diagnosis in cases of urination disorders proposed in present paper permits to general pediatrician to begin early treatment by oneself or to refer patient to a specialist.
Key words: enuresis in children, algorithm of diagnosis, Minirin.
Материалы и методы исследования
Согласно определению МКБ 10, энурез (Э) представляет собой стойкое непроизвольное мочеиспускание во время сна, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Этот диагноз включен в раздел психических и поведенческих расстройств - F98.0. [1]. Эксперты ГССЯ (Европейское общество по проблемам недержания мочи у детей) в стандартном протоколе «Моносимптомный ночной энурез» (МНЭ) особенно отмечают как характерную особенность этого диагноза отсутствие других симптомов поражения мочевых путей [2]. Но провести дифференциальную диагностику и выявить природу спонтанного неконтролируемого мочеиспускания у ребенка во время сна или бодрствования при первичном осмотре только со слов детей или родителей/опекунов сложно. Как правило, жалобы предъявляют только на факторы, снижающие качество жизни конкретной семьи.
По результатам анализа клинического материала, проведенного авторами статьи, ежегодно оказывающих помощь более чем 4000 больных с первичными жалобами на недержание мочи (НМ), 36% детей были направлены на консультацию окружными урологами и нефрологами, 22 и 16% - соответственно участковыми педиатрами и врачами других специальностей (невропатологи, психологи и др.). Остальные дети направлены из других отделений указанных медицинских учреждений, где они обследовались и лечились по поводу других (неурологических) заболеваний. Но только у 33% детей после первичного клинического обследования, которое включало тщательный сбор данных анамнеза, физикальный осмотр, анализ дневника мочеиспусканий и календаря Э, был выставлен диагноз МНЭ ^.98.0). Остальным пациентам был выставлен диагноз: «неуточнен-ное недержание мочи» ^32) или «непроизвольное мочеиспускание» (N39.3) [1], что послужило поводом к дальнейшему урологическому обследованию.
Выявление характера расстройств мочеиспускания у детей является не таким простым делом, как кажется на первый взгляд. Э может сочетаться с любой формой дисфункции мочевого пузыря (МП), которая в свою очередь почти в половине случаев сочетается с инфекцией мочевой системы (ИМС), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), что может привести к хронической болезни почек. Таким образом, тщательная первичная диагностика позволяет не только диагностировать МНЭ и провести адекватное его лечение, но и выявить патологию мочевой системы, что и обусловливает актуальность данной проблемы.
Социальная значимость проблемы непроизвольного мочеиспускания определяется резким снижением качества жизни ребенка и членов его семьи. Практически все дети с расстройствами мочеиспускания в той или иной степени находятся в состоянии социальной дезадаптации. У них снижен уровень самооценки, часто возникают конфликтные ситуации в детском коллективе и семье. Все это отрицательно сказывается на развитии ребенка и в конце концов приводит к серьезным психологическим проблемам [3].
Педагоги и психологи часто дают советы родителям детей, страдающих Э, о приемах семейной психотерапии, отказе от самолечения, сроках обращения к специалисту и др. Но на практике в связи с отсутствием института социальной реабилитации семей, имеющих детей с расстройствами мочеиспускания, к специалисту обращаются уже после самолечения и воспитательных мер воздействия.
В этой связи, в начале обследования врач устанавливает психологический контакт с ребенком и взрослыми для получения достоверной информации. Пациент получает мотивацию к совместной работе с родителями и врачом [4].
При первичном осмотре ребенка после тщательного сбора данных анамнеза раннего развития, эпизодов возможных травматических повреждений живота, мочеполовых органов, специалист обращает внимание на состояние пояснично-крест-цового отдела, отмечает наличие видимых деформаций нижних конечностей. Как правило, при обсуждении жалоб взрослые в первую очередь обращают внимание на наличие мокрой постели, совершенно упуская из вида эпизоды НМ во время игры или смеха, а учащенное мочеиспускание расценивают как возрастную особенность. Часто родители и ребенок не могут уверенно вспомнить, когда был стул и регулярен ли он. При сборе данных анамнеза в 7% случаев выявлены ранее перенесенные оперативные вмешательства (шунтирование при гидроцефалии, пластика ануса при его атрезии), а в 14% - эпизоды рецидивирующей ИМС, при этом у 20% опрошенных пациентов было обнаружено расширение собирательной системы почки и неполное опорожнение МП.
Кроме того, у детей при направляющем диагнозе Э или НМ в 16% случаев были диагностированы фимоз, синехии крайней плоти или половых губ, баланопостит, вульвовагинит. У 12% обратившихся были выявлены пороки развития дистальной уретры (эписпадия, гипо-спадия), видимая деформация поясничного и крестцового отдела позвоночника в виде асиммет-
Таблица 1
Календарь регистрации эпизодов НМ и/или кала
Дни недели Выделить время суток, в которое были эпизоды НМ (желтый) или кала (коричневый)
Понедельник 1-й день ночь 8-й день ночь 15-й день ночь 22-й день ночь
Вторник 2-й день ночь 9-й день ночь 16-й день ночь 23-й день ночь
Среда 3-й день ночь 10-й день ночь 17-й день ночь 24-й день ночь
Четверг 4-й день ночь 11-й день ночь 18-й день ночь 25-й день ночь
Пятница 5-й день ночь 12-й день ночь 19-й день ночь 26-й день ночь
Суббота 6-й день ночь 13-й день ночь 20-й день ночь 27-й день ночь
Воскресенье 7-й день ночь 14-й день ночь 21-й день ночь 28-й день ночь
рии, уплощения, наличие дополнительных складок и рубцов в анальной зоне (при дальнейшем обследовании у них подтверждены различные варианты миелодисплазии).
С целью тщательного выявления истинной картины расстройств мочеиспускания и дефекации после первичного осмотра и сбора данных анамнеза пациентам выдавался календарь эпизодов НМ и/или кала. Этот календарь был составлен нами в соответствии со стандартом ГССЯ как приглашение к сотрудничеству. Графы для записи были отмечены разными неагрессивными цветами для активизации интуиции и фантазии ребенка. Дети должны были вести календарь под контролем родителей. В течение 14 дней проводилась регистрация эпизодов НМ по календарю (табл. 1).
Дополнительно в течение любых 2 суток проводилось заполнение дневника спонтанных мочеиспусканий и дефекаций с указанием конкретного времени суток и объема выпитой жидкости и выделенной мочи.
Перед началом регистрации календаря эпизодов НМ и дневника мочеиспусканий с пациентами проводилась беседа, в ходе которой обсуждалось значение терминов, используемых при его оформлении.
Через 14 дней по результатам сбора данных анамнеза, осмотра и заполнения предложенных форм был выставлен предварительный диагноз МНЭ у 33% пациентов, т.е. у пациентов отсутствовали другие симптомы патологии нижних мочевых путей. В 67% случаев наряду с Э имели место другие симптомы расстройств мочеиспускания. Из них в 40% случаев расстройства мочеиспускания были связаны с гиперактивностью МП, что клинически проявлялось поллакиурией, сокращением возрастного объема МП, дневным НМ и неудержанием мочи, симптомами ургентности.
В 27% наблюдений у детей с отягощенным анамнезом были выявлены скрытые или явные признаки поражения ЦНС, патология верхних мочевых путей, что свидетельствовало о нейроген-ном характере НМ.
У пациентов с МНЭ количество «мокрых» ночей в месяц колебалось от 10 до 28. Этим больным был назначен Минирин 0,2 мг на ночь с
контролем эффективности лечения через 30 дней непрерывного приема по количеству «мокрых» ночей в месяц.
Результаты и их обсуждение
Э неорганической природы или МНЭ ^.98) -диагноз, который подразумевает непроизвольное мочеиспускание во время сна у лиц, достигших того возраста, когда должен осуществляться волевой контроль над эвакуаторной функцией МП. Данный вид расстройств отмечается у ребенка с раннего возраста, «сухие промежутки», т.е. периоды жизни ребенка без Э, отсутствуют или не превышают 6 месяцев. Большинство авторов [2, 5] отмечают достаточно высокую частоту встречаемости первичного моносимптомного Э: в возрасте 3-5 лет -у 20% обратившихся, 5-15 лет - у 5% обратившихся, Э сохраняется у 2% взрослых людей.
Причины МНЭ во многом сходны с другими вариантами расстройств мочеиспускания, это относится, в частности, к отсутствию зрелого контроля за функцией мочеиспускания, снижению возрастного объема МП (при МНЭ - только во время сна). Кроме того, Э, по свидетельству британских ученых, в 17% случаев сочетается с дневными расстройствами мочеиспускания, т.е. является не моносимптомным [6].
Из всех изученных в настоящее время возможных причин формирования Э основными являются следующие:
• отсутствие возрастного контроля функции МП за счет незрелости нейрогуморальной регуляции;
• генетические (наследственные) факторы;
• ночная полиурия, вызванная недостаточной секрецией вазопрессина либо ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону;
• уменьшение функциональной емкости МП [7].
Отсутствие зрелого типа мочеиспускания
имеет место у детей не только с Э, но и с синдромом ургентности в сочетании с Э.
Действительно, незрелость регуляторной деятельности центральной или периферической нервных систем приводит к замедлению формирования зрелого типа мочеиспускания, что проявляется расстройством акта мочеиспускания.
*Схема может использоваться как вспомогательный инструмент для диагностики МНЭ при обращении с жалобами на «мокрые ночи» у детей с 5-летнего возраста; следует заполнить таблицу в колонках «да» или «нет», поставив галочки в белом поле;если вы ответили «да» хотя бы на один из вопросов, тогда, возможно, речь идет не о МНЭ; **можно предположить дисфункцию МП; ***риск резистентности к лечению; ****риск побочных эффектов при лечении десмопрессином.
Таблица 2
Алгоритм первичной диагностики МНЭ*
Оценка мочеиспускания Да Нет
НМ в течение дня во время бодрствования (от нескольких капель на нижнем белье до очень мокрого белья)
Частота мочеиспусканий больше 8 раз в день
Частота мочеиспусканий меньше 3 раз в день
Ургентность мочеиспускания (внезапная потребность опорожнить МП)
Приходиться напрягаться, чтобы опорожнить МП
Желание выполнить несколько мочеиспусканий подряд
История болезни**
ИМС
Заболевания почек или нижних мочевых путей
Неврологические заболевания
Стул***
Запоры
Следы кала на белье
Потребление жидкости****
Ребенок много или нерегулярно употребляет жидкость, часто на ночь?
Частота «мокрых» ночей
< 1 раза в 2 недели
В акте мочеиспускания важно волевое управление МП, которое формируется постепенно, у новорожденного опорожнение МП осуществляется реф-лекторно, вне волевого участия. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинального центра регуляции акта мочеиспускания. Реализация ответа осуществляется через систему М-холино- и а-адренорецепторов. Влияние супраспинальных и корковых центров на формирование волевого акта происходит в возрасте от 3 до 5 лет. В этом возрасте акт мочеиспускания становится управляемым. Ребенок ощущает позыв к мочеиспусканию, умеет активно сокращать и расслаблять мышцы тазового дна и регулировать мочеиспускание. Но формирование зрелого типа мочеиспускания не происходит само собой. Согласно исследованию З. Фрейда (1907), «развитие волевого контроля мочеиспускания зависит в большей мере от родительских усилий и является одним из этапов психического развития детей» [8].
В этой связи в первую очередь мы обратили внимание на зрелость мочеиспускания ребенка.
Зрелый тип мочеиспускания, помимо волевого контроля и соответствующего возраста ребенка (3-5 лет), определяется и другими параметрами. Суточный диурез у детей 5-15 лет прогрессивно увеличивается от 500 до 1500 мл в сутки в соответствии с объемом поглощаемой жидкости из расчета 30 мг/кг/сут. Причем 2/3 суточного диуреза выделяется у ребенка с 6.00 до 18.00. Количество микций в сутки составляет 5-8 раз соответствующим возрасту функциональным объемом, который можно рассчитать по формуле: 30 • (число полных лет) + 30 [9].
Таким образом, для проведения дифференциального диагноза между МНЭ и другими расстройствами мочеиспускания можно воспользоваться алгоритмом первичной диагностики (табл. 2).
Использование такого алгоритма диагностики позволило нам не только выявить характер расстройств мочеиспускания у ребенка, но и провести первичную дифференциальную диагностику МНЭ (табл. 3).
Таблица 3
МНЭ Е 98.0. (33% от всех обратившихся) Нарушение режима питья или мочеиспусканий Неврологическая симптоматика МНЭ без поведенческих и неврологических расстройств
100% 25 % 10% 75%
Результаты первичной клинической диагностики МНЭ
Определение режима потребляемой жидкости и мочеиспусканий позволило выделить группу детей с поведенческим дефицитом, которые нуждались в проведении уротерапии. Около 1/4 детей с Э употребляли жидкость во второй половине дня и на ночь в объеме до 500 мл одномоментно (!), мотивируя это «невкусными» напитками в школе и детском саду. Такая вынужденная полидипсия приводила и к повышению объема диуреза после 18 ч. Восстановление физиологического режима питья и мочеиспусканий привела к почти полному излечению Э.
Самым первым советом врача была рекомендация по соблюдению питьевого режима. Питьевой режим надо организовать так, чтобы прием жидкости распределялся равномерно в течение дня и с ограничением в вечернее время. Последний прием пищи желательно провести в 19 ч, при этом ужин должен быть необильным и не вызывающим чувство жажды. Но эти рекомендации не должны быть категоричными, необходимо учитывать подвижность ребенка, его спортивную активность. Вечером рекомендуются спокойные игры, чтение, исключение видеоряда. Такая терапия требует поддержки родителей, желания ребенка, терпения и времени.
Необходимо объяснить ребенку и родителям, как правильно опорожнять МП: ребенка следует научить принимать оптимальную позу для расслабления мышц тазового дна при опорожнении МП, если ребенок мочится сидя, необходимо сидеть на середине унитаза или горшка с ногами врозь и с пятками, опирающимися на пол или на скамейку для ног.
Для контроля динамики процесса лечения полезно продолжать вести дневник мочеиспусканий и дефекации, отмечать эпизоды НМ и кала.
Очень важно при лечении МНЭ следить за частотой стула. Так, при сочетании МНЭ с запорами нужно назначить послабляющую диету, лечебную физкультуру, препараты, регулирующие деятельность кишечника. Все члены семьи должны понимать, что не может быть «гонки за сухостью», более полезно и реалистично медленное, но надежное улучшение. Родители должны продумать и варианты поощрения ребенка при появлении положительной динамики.
Эффективность поведенческой (или уротера-пии) терапии контролируется врачом каждые 1-3 месяца. При этом совместно с родителями и ребенком проводятся беседы, поддержание мотивации к продолжению лечения.
Около 10% детей имели в анамнезе перинатальную энцефалопатию, наблюдались невропатологом по поводу мозговых дисфункций, гипер-тензионного синдрома и др. Они после первичной диагностики направлялись на расширенное обследование у невропатолога для исключения неврозо-подобного энуреза.
Из 4008 обратившихся по поводу расстройств мочеиспускания детей МНЭ был выявлен у 33% -1320 больных. При их тщательном обследовании МНЭ был подтвержден у 75% - 990 детей в возрасте 5-14 лет. Количество мальчиков в исследовании преобладало (мальчики 65%, девочки 35%).
У всех детей имел место один эпизод Э за ночь и был выявлен значительный объем ночного диуреза - более 40% суточного. Количество эпизодов энуреза в месяц колебалось от 10 до 28. Учитывая четкие показания, была начата терапия Минирином в дозе 0,2 мг на ночь курсом 1 месяц. Проведенный анализ показал положительный результат в виде сокращения эпизодов Э на 27% в конце указанного срока у 62% детей. Но сокращение количества эпизодов Э не означает полного выздоровления. В этой связи в соответствии с рекомендуемым стандартом лечения пациенты получали Минирин в указанной дозе до 3 и 6 месяцев до полного исчезновения «мокрых» ночей [10].
У 28% детей результат был сомнительным: количество эпизодов Э в месяц сократилось незначительно или осталось на прежнем уровне. В этом случае доза Минирина была увеличена до 0,4 мг в сутки. Лечение проводилось также до полного купирования Э. За время наблюдения в течение 1-3-6 месяцев побочных явлений при приеме Минирина не было выявлено.
Таким образом, системное углубленное изучение проблемы МНЭ в общей картине расстройств мочеиспускания у детей позволило разработать достоверные критерии дифференциальной диагностики. Собственно «enuresis nocturne» у детей с расстройствами мочеиспускания по наблюдениям специалистов ICCS встречается не часто - до 12% всего количества пациентов [11]. Чаще Э является одним из симптомов других расстройств нижних мочевых путей. Но пациенты и их родители обращают внимание в первую очередь на «мокрую» постель, наличие которой доставляет им неудобства и снижает качество жизни всей семьи.
Проведение воспитательных и лечебных мер ребенку с Э не будет успешным, если не выявлена причина Э, не проведена первичная диагностика. Первоочередной задачей педиатра является тщательный сбор данных анамнеза течения беременности матери, раннего развития ребенка, перенесенные воспалительные заболевания. Затем для выявления достоверной картины расстройств мочеиспускания в течение 14 дней заполняются дневник и календарь Э.
С помощью алгоритма первичной диагностики систематизируются выявленные сопутствующие заболевания, возможные симптомы сочетанных расстройств функции тазового дна и др.
На основании полученных данных на повторном визите педиатр принимает решение о дальнейшем лечении пациента.
При выявлении не возрастного ритма мочеиспусканий, эпизодов учащения или НМ днем пациент направляется в специализированную клинику для урологического обследования.
Если у ребенка имеется выраженная неврологическая симптоматика, то лечение следует проводить совместно с невропатологом.
При полном исключении расстройств нервной
системы и функции мочевых путей МНЭ у детей успешно купируется базовым препаратом Минирин (десмопрессин). Минирин назначается детям с 5 лет в дозе 0,2 мг на ночь, при выявлении неэффективности лечения в течение 1 месяца доза увеличивается до 0,4 мг. Полное купирование эпизодов Э происходит при непрерывном регулярном приеме препарата от 3 до 6 месяцев в дозе, определенной педиатром.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. М.: Сфера, 2005: 307.
2. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardization Committee of the International Children's Continence Society (ICCS). J. Urol. 2006; 176: 314.
3. Achenbach TM. Manual for the child behavior checklist. 4-18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, 1991.
4. Theunis M, Van Hoecke E, Paesbrugge S, Hoebecke P, еt al. Self - image and performance in children with nocturnal enuresis. European Urology. 2002; 41: 660-667.
5. Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: anepidemiological study. BJU Int. 2004; 93: 341-345.
6. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J. Urol. 1999; 162: 1049-1054.
7. Neveus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of treatment for monosymptomatic enuresis: A Standardization Document From the International Children's Continence Society. J. Urol. 2010; 183: 441-447.
8. Фрейд З. Два детских невроза. М.: СТД, 2007: 240.
9. Abrams P. Urodynamics.
10. Lackgren G, Neveus T, StrenbergA. Diurnal plasma vaso-pressin and urinary output in adolescents with monosymptomatic nocturnal enuresis. Acta Paed. 1997; 86 (4): 385-390.
11. Jong T, Klijn A, Vigverberg M. Enuresis versus incontinence - diagnosis and treatment of dysfunctional voiding and urge syndrome in children. 4th course on paediatric urodynamics. Holland: Publ. The University of Utrech, 2001: 35-42.
