CC BY
21КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко, 2014 УДК 616.892:616.89-008.441.13
Для корреспонденции
Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-16-13 E-mail: mgilenko@yandex.ru
М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко
Принципы оценки клинической динамики органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя
Principles of evaluation of clinical dynamics of organic mental disorders comorbid with alcohol dependence
M.V. Gilenko, V.V. Vandysh-Bubko
A survey of 302 subjects with organic mental disorders comorbid with alcohol dependence provided credence to the basic principles of and procedure for assessing clinical dynamics of the foregoing disorders. In expert forensic evaluation this procedure implies classifying the actual clinical aspect (pathogenetic features of disorder, general and specific regularities of its dynamics) and applied -evaluation of the dynamics subsequent to the commission of a criminal offense. Key words: comorbidity, organic mental disorder, alcohol dependence, forensic psychiatry
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
На основании обследования 302 подэкспертных с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя, обоснованы основные принципы и процедура оценки клинической динамики исследованных расстройств. В экспертной практике эта процедура предполагает квалификацию собственно клинического аспекта (патогенетические характеристики расстройства, общие и частные закономерности его динамики) и прикладного - оценка динамики на этапе после совершения противоправного деяния.
Ключевые слова: коморбидность, органическое психическое
расстройство, зависимость от алкоголя, судебная психиатрия
Отмечающийся в последние десятилетия значительный интерес исследователей к коморбидным расстройствам объясняется ростом их распространенности, современными диагностическими установками в контексте многомерной оценки и соответственно - возникающими в этом случае специфическими сложностями [7, 12, 13]. В судебной психиатрии одной из наиболее значимых нозологий на протяжении многих лет остаются органические психические расстройства (ОПР) [5], которые, по данным ряда авторов, наиболее часто сочетаются с алкогольной зависимостью [2, 10, 11].
При судебно-психиатрической оценке ОПР важная роль отводится квалификации клинической динамики расстройства [9], что дает возможность оценить общие тенденции течения болезни, его конкретные проявления и соответственно - вероятный уровень психических расстройств в юридически значимый период. Кроме того, оценка клинической динамики имеет и прикладное экспертное значение,
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
45
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
поскольку с учетом видоизменения в клинической картине на этапе от момента совершения правонарушения до момента проведения судебно-психиат-рической экспертизы по актуальному психическому состоянию можно ретроспективно судить о состоянии субъекта на момент правонарушения. Наконец, с учетом установленных закономерностей динамики представляется возможным прогнозировать течение заболевания, что имеет значение для оценки потенциальной опасности субъекта в связи с состоянием его психического здоровья.
Материал и методы
С целью определения принципов оценки клинической динамики ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, были обследованы 302 совершеннолетних обвиняемых мужского пола, проходивших стационарную судебно-психиатричес-кую экспертизу (ССПЭ) в ГНЦССП им. Сербского. Основной критерий отбора - установленный диагноз органического психического расстройства ^00^09) в сочетании с зависимостью от алкоголя ^10.2-10.7). Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-дина-мический, статистические методы (вычисление абсолютной и относительной частоты признаков; для сравнения средних в 2 независимых группах использовался и-критерий Манна-Уитни; анализ взаимосвязей между признаками проводился с использованием корреляционного анализа по Спирмену).
Результаты и обсуждение
Исследование показало, что оптимальная процедура, позволяющая исчерпывающим образом оценить клиническую динамику ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, предполагает квалификацию этой патологии с учетом: а) патогенетических ее характеристик; б) общих тенденций (благоприятных/неблагоприятных) протекания заболевания; в) частных проявлений клинической динамики на сопряженных юридически значимых этапах (до, в период и после совершения правонарушения).
Оценка клинической динамики с точки зрения патогенетических характеристик проанализированных состояний предполагает разграничение: а) непрогредиентных (резидуальных) вариантов ОПР (п=73, 24,2%); б) прогредиентных (текущих) форм ОПР (п=229, 75,8%). Подобный принцип оценки в клинической психиатрии является универсальным, для ОПР - одним из базисных.
Под прогредиентными понимаются те формы патологии, которые характеризуются последовательным нарастанием психоорганических расстройств, сменой легких регистров поражения более тяжелыми в контексте стереотипа болезненного процесса
с началом заболевания и последовательными стадиями развития болезни [11]. Основным отличием непрогредиентных (резидуальных) состояний от прогредиентных (текущих форм патологии) с точки зрения патогенеза является полное завершение первичного заболевания с окончанием болезненного процесса и переходом его в более или менее стабильное патологическое состояние [1, 3].
При судебно-психиатрической оценке прогреди-ентного ОПР имеет значение также темп прогреди-ентности, отражающий общую деструктивную тенденцию текущего заболевания.
Для оценки прогредиентности алкоголизма ориентиром служат сроки формирования алкогольного абстинентного синдрома: до 6 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем у мужчин - высокая степень прогредиентности, от 7 до 15 лет - средняя и свыше 15 лет - низкая прогредиентность алкоголизма [8]. Так как для оценки темпа прогредиентности ОПР не существует подобных ориентиров, она может быть лишь условной. В проведенном исследовании были выделены выраженно прогредиентные формы, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса и приводящие к развитию выраженной дефицитарной симптоматики в период до 15 лет от начала болезненного процесса, и умеренно прогредиентные, при которых скорость формирования дефицитарных психических расстройств на всем протяжении болезненного процесса была существенно ниже.
Обращает на себя внимание преобладание среди подэкспертных с изучаемой коморбидной патологией не только прогредиентных в целом (п=229, 75,8%), но и выраженно прогредиентных форм (п=169, 56%), что отражает специфику исследованной патологии в сравнении с иными, более благоприятными вариантами ОПР в судебной психиатрии [4, 6] и может быть объяснено неблагоприятным патокинетическим влиянием коморбидной патологии (состояний зависимости). Для судебно-пси-хиатрической практики имеет значение тот факт, что частота выраженно прогредиентных форм исследованной патологии соотносится с потенциально более тяжелым ее уровнем, что и должно учитываться при оценке.
Тем не менее параметр «прогредиентность» не может отождествляться с параметром «тяжесть расстройства», поскольку, как было сказано, он предполагает квалификацию патогенетических особенностей исследуемого состояния, его синдро-мокинез и лишь вероятность более выраженной патологии при деструктивном течении болезненного процесса. Это обстоятельство, как свидетельствует экспертная практика, учитывается не всегда.
Другой важный вектор оценки клинической динамики ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, предполагает оценку общих тенденций ди-
46
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко
намики заболевания - изменение качества жизни и уровня социального функционирования обследованных, отражающее особенности течения болезни с выделением соответственно вариантов: а) благоприятной динамики; б) неблагоприятной динамики. В рамках функционального судебно-пси-хиатрического диагноза этот параметр имеет значение как один из общих критериев оценки степени сохранности (ущербности) психических функций, а также для вынесения прогностического суждения (потенциальная общественная опасность субъекта в связи с имеющимся психическим расстройством, обоснование мер медицинского характера).
Анализ общих тенденций динамики ОПР, комор-бидных с зависимостью от алкоголя, показал, что в большинстве случаев она была неблагоприятной (п=288, 95,4%), с отчетливым ухудшением в процессе течения болезни отмеченных параметров оценки. Так как в проведенном исследовании ни в одном случае динамику нельзя было оценить как благоприятную, была выделена группа относительно благоприятной - стабильной динамики (п=14, 4,6%), где на отрезке от начала болезни до настоящего обследования отсутствовало отчетливое нарастание клинических проявлений заболевания с ухудшением показателей социального функционирования.
При сравнении показателей в группах со стабильной и неблагоприятной динамикой было установлено, что длительность ОПР и возраст начала употребления алкоголя не являлись сами по себе прогностически значимыми факторами для благоприятного или неблагоприятного течения заболевания, в то время как большая длительность употребления алкоголя и (опосредованно) более старший возраст подэкспертных на момент обследования, значимость сосудистого поражения головного мозга как этиологического фактора достоверно коррелировали с неблагоприятной динамикой коморбидных расстройств.
При анализе анамнестических сведений обращает на себя внимание тот факт, что в группе со стабильной динамикой чаще выявлялись экзогенные вредности, перенесенные в раннем возрасте, нарушения развития (35,7%; р=0,01). Повреждение головного мозга на ранних этапах онтогенеза приводило к формированию дефицитарных состояний разной степени выраженности, характеризующихся относительной стабильностью клинических проявлений, в клинической картине которых по сравнению с группой с неблагоприятной динамикой превалировали когнитивные нарушения (п=8, 57,1%; р=0,03) и расторможенность влечений (п=7, 50%; р<0,0002). Для этих лиц были харак-
терны: молодой возраст на момент обследования (средний возраст 28,9±8,4 года)*, изначальные нарушения адаптации, связанные в том числе и с ранним приобщением к употреблению алкоголя, в связи с чем они попадали в поле зрения психиатров еще в детском возрасте. В дальнейшем, до момента настоящего обследования, выраженного утяжеления клиники ОПР у них не происходило, в ряде случаев это было связано и с проводимым им лечением.
Статистически значимые отличия группы с неблагоприятной динамикой, по данным анамнеза, заключались в более старшем возрасте обследованных (41,1±13,3 года), наличии перенесенных психотических расстройств (п=176, 61,1%; р<0,0001). В группе с неблагоприятной динамикой достоверно чаще выявлялась и сосудистая патология (п=74, 25,7%; р=0,03) с формированием когнитивных (п=147, 51%; р=0,007), аффективных нарушений (п=99, 34,4%; р<0,01), изначально отсутствующих либо слабовыраженных.
На момент настоящей ССПЭ в группе со стабильной динамикой когнитивные нарушения ни в одном случае не достигали слабоумия и оставались примерно той же степени выраженности, что и до начала злоупотребления алкоголем. В группе с неблагоприятной динамикой нередко встречались деменции (п=61, 21,2%), а при наличии умеренно выраженных когнитивных расстройств -их сочетание с выраженной алкогольной деградацией личности (п=108, 37,5%; р=0,02).
Следующий аспект анализа клинической динамики (прикладной для судебно-психиатрической экспертизы) предполагал выявление и оценку изменений состояния на этапе после привлечения к уголовной ответственности.
В обследованной группе с высоким, как было отмечено, удельным весом выраженно прогреди-ентных форм патологии, а также с учетом высокой вероятности модифицирующего влияния психогенно травмирующей судебно-следствен-ной ситуации актуальное психическое состояние (на момент судебно-психиатрического освидетельствования) априори не идентично состоянию в период совершения инкриминируемого деяния. Выяснение произошедших в этот период изменений в психическом состоянии подэкспертного дает принципиальную возможность ретроспективной оценки для обоснования экспертных выводов относительно вменяемости.
Алгоритм этой экспертной (прикладной) оценки клинической динамики ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, предполагал квалификацию: а) общих тенденций - стабильность или динамич-
1 Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±ЭО, где М - среднее выборочное, ЭЭ - стандартное отклонение.
Российский психиатрический журнал № 2, 2014 47
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
ность состояния, в последнем случае - констатацию ухудшения либо улучшения состояния; б) сути клинической динамики - утяжеление либо послабление имеющихся расстройств в рамках основной/ коморбидной патологии; усугубление расстройств за счет присоединения иной патологии (психогенной прежде всего); трансформация - смена ведущего в клинической картине синдрома.
Анализ общих тенденций динамики на этапе от совершения противоправного деяния до настоящей ССПЭ показал, что динамичность состояния в судебно-следственной ситуации имела место более чем в половине случаев (п=158, 52,3%). При этом для наблюдений с выявленной динамикой характерным было очевидное ухудшение состояния на анализируемом этапе (п=134, 44,4%), хотя в некоторых случаях можно было говорить об улучшении (п=24, 7,9%).
Ухудшение состояния чаще всего было связано с динамикой преимущественно ОПР (п=48, 35,8%), что отражало декомпенсацию имеющихся органически обусловленных расстройств (личностных, когнитивных и пр.), нередко в сочетании с обострением имеющейся соматической патологии. В 17 (12,7%) наблюдениях утяжеление состояния происходило за счет расстройств, обусловленных зависимостью от алкоголя, в виде синдромов отмены алкоголя, в том числе и с психотическими Ф расстройствами. В 12 (9,0%) наблюдениях можно
было констатировать утяжеление состояния в связи с неблагоприятной динамикой сразу обоих коморбидных расстройств с характерной последовательностью становления неблагоприятного динамического сдвига - выраженный абстинентный синдром, часто с делирием, с последующей декомпенсацией органического психического расстройства - выявлением выраженного психоорганического синдрома. В 10 (7,5%) наблюдениях имевшаяся комор-бидная патология усугублялась присоединившейся психогенной симптоматикой с возникновением реактивных психозов (преимущественно депрессивных с функционально-динамическими нарушениями в когнитивной сфере).
Кроме того, довольно часто ухудшение состояния на этапе после совершения правонарушения происходило за счет трансформации относительно легких ведущих психопатологических синдромов на момент совершения противоправного деяния в более тяжелые синдромы, преобладающие в кли-
нической картине на момент ССПЭ (п=47, 35,1%) -трансформация личностных расстройств в когнитивные (n=32, 10,6%), личностных - в психотические (n=4, 1,3%), психотических - в стойкие когнитивные (n=9, 3,0%), прочих непсихотических - в личностные (n=2, 0,7%).
Улучшение состояния на этапе от периода совершения правонарушения до проведения ССПЭ происходило только за счет трансформации синдромов (n=24, 100%). Как улучшение расценивалась смена более тяжелых синдромов относительно легкими: психотических - личностными (n=18, 6,0%), когнитивных - личностными (n=4, 1,3%) или личностных -прочими непсихотическими (n=2, 0,7%). Подобная малоожидаемая благоприятная динамика, как показал отдельный анализ, была обусловлена своеобразным санирующим влиянием ситуации (исключение хронической алкоголизации, иных экзогенных воздействий, оказание необходимой медицинской помощи).
Заключение
Параметр «клиническая динамика» имеет важное значение при судебно-психиатрической квалификации ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя. Помимо основного (клинико-патогенетического) значения (разграничение резидуальных/текущих форм заболевания, выраженность деструктивных тенденций, особенности синдромокинеза) этот параметр имеет и экспертно-прикладное значение, прежде всего на этапе от совершения правонарушения до проведения экспертизы. Учет особенностей динамики в этом случае дает возможность ретроспективной оценки психического состояния субъекта на момент совершения правонарушения, проспективной - для оценки прогноза, в том числе потенциальной общественной опасности в связи с имеющимся психическим расстройством.
Оптимальная процедура оценки «клиническая динамика» в рамках изучаемой патологии в соответствии с концепцией многоосевой диагностики предполагает квалификацию ее собственно клинического (общие и частные аспекты динамики, патогенетические) и экспертного аспектов, кроме того, ее специфику с учетом этиопатогенетических различий основных категорий болезненных состояний - первичные ОПР, осложненные зависимостью, и зависимость, осложненная вторичным ОПР.
Сведения об авторах
Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Е-тэИ: mgilenko@yandex.ru
48
Россиискии психиатрическим журнал № 2, 2014
М.В. Гиленко, В.В. Вандыш-Бубко
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Е-таП: vandysh@mail.ru
Литература
1. Буторина Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в клинической психиатрии детского и подросткового возраста. - Челябинск: АТОКСО, 2008. - 192 с.
2. Голенков А.В. Эпидемиологические и судебно-психиатри-ческие аспекты убийств, совершенные больными алкоголизмом, отягощенным коморбидными состояниями // Наркология. - 2011. - № 10. - С. 30-35.
3. Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей // Резидуальные нервно-психические расстройства у детей: Тр. Ленингр. педиатр. мед. ин-та. -Л., 1968. - Т. 51. - С. 5-22.
4. Леонова Т.В. Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-пси-хиатрическая оценка): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2006. - 18 с.
5. Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы РФ в 2012 г.: Аналитический обзор. -М.: ГНЦССПим. В.П. Сербского, 2013. - Вып. 21. - 188 с.
6. Музыченко Е.Н. Судебно-психиатрический катамнез психических расстройств подросткового возраста (по данным стационарной СПЭ ГНЦССП им. В.П. Сербского): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 19 с.
7. Пивень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии в свете перспектив развития клинической психиатрии // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2013. -№ 5. - С. 85-88.
8. Ураков И.Г., Куликов В.В. Хронический алкоголизм. -М.: Медицина, 1977. - 167 с.
9. Функциональный диагноз в судебной психиатрии: Монография / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001. - 196 с.
10. Чащина О.А. Распространенность, клиническая динамика и профилактика синдрома зависимости от психоактивных веществ у лиц с коморбидными психическими расстройствами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2011. - 25 с.
11. Чикин Е.Р. Клинико-динамические варианты прогреди-ентного экзогенно-органического поражения головного мозга (судебно-психиатрический аспект): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 26 с.
12. Buckley P.F. Prevalence and consequences of the dual diagnosis of substance abuse and severe mental illness // J. Clin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 67. - Suppl. 7. - P. 5-9.
13. Kelly T.M., Daley D.C. Integrated treatment of substance use and psychiatric disorders // Soc. Work Public Health. -2013. - Vol. 28, N 3-4. - P. 388-406.
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
49
