CC BY
424
ОБЗОР
УДК:616.72-007.24-08
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
1 2 3
Д.К. Маманазарова , С.Дж. Искандерова , В.В. Цурко
1 Ташкентский педиатрический медицинский институт
2 Ташкентский институт усовершенствования врачей
3
Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова
Оптимальная схема терапии остеоартроза — это комбинация немедикаментозных и лекарственных методов лечения. Лечение предусматривает применение симптоматических средств как быстрого (НПВП, ГКС), так и замедленного действия (хонд-ропротекторы), антиферментов, физиотерапии, лечебной гимнастики. Назначение симптоммодифицирующих средств требует учета характера боли, коррекции внут-рикостного кровообращения. Меры предосторожности обусловливаются свойством применяемых препаратов и предусматривают профилактику гастропатии, гепато-патии, нефропатии, аллергических реакций.
Ключевые слова: остеоартроз, лечение, хондропротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, сосудистые препараты, противосудорожные, антидепрессанты, местные анестетики, физиотерапия, лечебная гимнастика, ортезы, разгрузка позвоночника
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
PRINCIPLES OF TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS D.K. Mamanazarova1, S.Dj. Iskanderova2, V.V. Tsurko3
1 Tashkent Pediatric Medical Institute
2
Tashkent Institute of Advanced Medical
3
First Moscow State MedicalUniversity named after I.M. Sechenov, Russia
The optimal regimen requires a combination of osteoarthritis no pharmacological and pharmacological treatments. Non-pharmacological treatments provide a certain effect. Treatment includes — use rapid-acting symptomatic drugs (NSAIDs, corticosteroids), symptomatic slow-acting drugs (chondroprotectors) antienzymes, physiotherapy, exercise therapy. Appointment symptom modifying agents requires taking into account the nature of pain, correction of intraosseous circulation. Precautions dictated by the properties of the drugs and require prevention gastropathy, hepatopathy, nephropathy, allergic reactions.
Keywords: osteoarthritis, treatment, hondroprotektory, non-steroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, cardiovascular drugs, anticonvulsants, antidepressants, local anesthetics, physiotherapy, physiotherapy, orthoses, unloading of the spine
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани с изменениями субхондральной кости и наличием краевых остеофитов, а также явно или скрыто протекающим реактивным синовитом.
Боль в суставах при ОА обусловлена множеством причин. Патологические изменения в суставах и мягких тканях могут стать причиной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и существенного ухудшения качества жизни. Поэтому приоритетная задача в лечении ОА — устранить болевой синдром, ограничить прогрессирование заболевания и в конечном счете улучшить качество жизни.
Оптимальная схема терапии ОА требует комбинации немедикаментозных и лекарственных методов лечения [1,22].
Немедикаментозные виды лечения обеспечивают определенный эффект. Среди них механическая разгрузка сустава — один из самых важных моментов лечения ОА: снижение массы тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, подъема больших тяжестей, так как последнее ведет к механической перегрузке определенной поверхности одних и тех же суставов.
В начальной стадии артроза больным следует заниматься плаванием; другие виды физической нагрузки, особенно в период обострения, противопоказаны; в далеко зашедшей стадии недуга пациенту рекомендуется использовать ортезы, ходить с тростью, костылями; им противопоказаны любые нагрузки, включая и плавание. При выраженной боли, в фазу обострения, может быть назначен постельный или полупостельный режим, при этом для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности придается сред-нефизиологическое положение. Крайне ошибочны рекомендации усиленно разрабатывать сустав, несмотря на боль. Это часто усиливает болевой синдром, провоцирует обострение синовита и ухудшает течение ОА.
Важна образовательная программа пациентов — интегральная часть лечения любого хронического заболевания. Обучение пациентов,
приверженность к лечению (комплаентность) и адекватная лечебная гимнастика способствуют уменьшению болевого синдрома [2,12,22].
Лечение ОА должно быть комплексным и проводиться с учетом возможных этиологических и патогенетических факторов. Эффективность терапии зависит от стадии заболевания. Важное значение в выборе терапии имеет наличие или отсутствие реактивного синовита, вариант течения процесса и сопутствующая патология. Лечение должно быть длительным и систематичным.
Основные задачи при лечении ОА:
— предотвратить прогрессирование дегенеративного процесса в суставном хряще и субхонд-ральной кости;
— уменьшить боль и признаки реактивного синовита;
— улучшить функции суставов.
Медикаментозная терапия ОА предусматривает применение:
— симптоматических средств быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП), ацетаминофен (парацетамол), опиоидные анальгетики, глюкокортикои-ды (ГК) и др.;
— симптоматических препаратов замедленного действия (структурно-модифицирующие средства, SYSADOA) — генерическое название группы, включающей глюкозамина сульфат, хондроитин сульфат, гиалуроновую кислоту и диацереин.
Эффект их применения проявляется медленно, длится и после прекращения приема (длительное последствие). Для предотвращения прогрессирования ОА используют противоарт-розные препараты — хондропротекторные или «базисные» [7,16,24].
Механизм их действия:
— регуляция метаболизма хондроцитов (увеличение синтеза гликозаминогликанов и протео-гликанов);
— увеличение резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ;
— активация анаболических процессов мат-рикса хряща;
— подавление экзимов, вызывающих дегенерацию суставного хряща.
Угнетая деструкцию суставного хряща, хонд-ропротекторы способны обеспечивать обезбо-
ливающий и противовоспалительный эффект [4,11,13,18,19].
Биологическая роль глюкозамина и хондро-итина. Глюкозамин (ГК) образуется в организме в виде глюкозамина — 6-фосфата (ГК 6-Ф), является фундаментальным строительным белком для биосинтеза таких соединений, как гли-колипиды, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны. Соединительная ткань состоит главным образом из коллагена и протеогликанов. Протеогликаны обеспечивают каркас для коллагена и удерживают воду, увеличивая эластичность и сопротивление сжатию, которые необходимы для противодействия физическому напряжению. Строительными блоками для коллагена являются аминокислоты, для всех протеоглика-нов — аминосахара; ГК 6-Ф — предшественник для синтеза аминосахаров. Гиалуроновая кислота — основа протеогликанов — также нуждается в ГК 6-Ф для ее синтеза. Хондроитин сульфат (ХС) — важный класс гликозаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов в суставном хряще. Полисахаридные цепи ХС состоят из нескольких дисахаридов, среди которых чаще встречается хондроитин-4-сульфат — «молодость хряща» — и хондроитин-6-сульфат. Про-теогликаны прикрепляются к длинной цепи гиа-луроновой кислоты (гиалуроната) [17,25].
Механизмы действия глюкозамина и хондро-итина схожи — стимуляция синтеза протеогликанов и ингибиция деградации протеогликанов. Они накапливаются в хряще и стимулируют его регенерацию после повреждения. При назначении хондропротекторных препаратов предпочтительным является пероральный путь введения (per os).
Гликозаминогликаны (мукополисахариды). Структум (хондроитин сульфат натрия) участвует в построении основного вещества хрящевой ткани. Лекарственная форма — капсулы по 500 мг и 250 мг, в упаковке 60 капсул.
Режим дозирования: 750 мг 2 раза в день в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3—6 мес. После окончания лечения сохраняется последствие в течение 2—3 мес. Обладает противовоспалительным свойством за счет подавления ИЛ-1Р и других провоспалительных цитокинов и положительного действия на состояние периартикулярных тканей. Противопоказаний нет.
Хондроксид содержит хондроитин сульфат, применяется местно в виде мази, наносится на кожу над очагом поражения 2—3 раза в сутки и втирается в течение 2—3 мин до полного впитывания. Курс лечения 2—4 недели. Противопоказаний нет.
Драстоп. Состав: хондроитин сульфат 200 мг/2 мл, в/м по 1 мл через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 мл, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения 25— 30 инъекций. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения через 6 мес. Обладает регенерирующим, противовоспалительным и умеренно обезболивающим свойством, что позволяет уменьшить потребность в НПВП, а лечение более безопасным и лучше переносимым [13,14].
Стимуляторы синтеза протеогликанов. Дона, содержит глюкозамина сульфат — естественный компонент суставного хряща, восполняет эндогенный дефицит глюкозамина сульфата — биологического субстрата синтеза гиалуроновой кислоты — основы протеогликанов, останавливает прогрессирование деструкции хряща, увеличивает подвижность сустава, уменьшает боль. Клиническое улучшение наступает обычно через 2 недели после начала лечения, при внутримышечном введении — через 3—4 дня и сохраняется в течение 8 недель после отмены препарата, что позволяет проводить прерывистые курсы. Лекарственная форма — порошок, капсулы, раствор для инъекций. Порошок принимают внутрь, за 20 мин до еды, содержимое 1 пакетика растворяют в 200 мл воды и принимают 1 раз в сутки в течение 4—12 недель. Курсы можно повторять с интервалом 2 мес. Капсулы: внутрь, во время еды, по 1—2 капсуле (в зависимости от массы тела и тяжести заболевания) 3 раза в сутки; раствор для инъекций: внутримышечно (предварительно смешав содержимое ампулы препарата с ампулой растворителя в одном шприце) — по 3 мл раствора 3 раза в неделю в течение 4—6 недель. Эффективно сочетать инъекции с приемом препарата внутрь, противопоказания: раствор для инъекций содержит лидокаин, поэтому он противопоказан больным с гиперчувствительностью к препарату [7,10].
Артепарон, содержит полусинтетическую субстанцию гликозаминогликан полисульфата, со
средней молекулярной массой 6000 дальтон, вводится внутримышечно или внутрь сустава [3,6].
Румалон (сульфатированный гликозамино-гликан-пептидный комплекс) — экстракт из хрящевой ткани и костного мозга телят. Препарат выпускается в ампулах по 1 и 2 мл, из-за наличия биологически активных веществ вводят только внутримышечно по 0,3—0,4 мл с интервалом 2 дня, затем при хорошей переносимости — по 1—2 мл 2—3 раза в неделю, на курс 25—30 мл. Повторные курсы проводят через 6—8 мес от начала терапии (1—2 курса в год), длительно. Побочные эффекты составляют менее 1% [1,5]. Противопоказания — повышенная чувствительность к препарату, опухоли и предопухолевые заболевания (стимулирует их рост), ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов, так как препарат обладает антигенными свойствами и может вызвать активацию и генерализацию процесса [2,9].
Комбинированные препараты. Артра: хонд-роитин сульфат 500 мг, глюкозамин — 500 мг. В первые 3—4 недели 1 табл. 2 раза в день; последующие месяцы — 1 табл. 1 раз в день. Курс лечения: не менее 6 мес. Устойчивый лечебный эффект достигается при приеме препарата не менее 6 мес.
Протека: глюкозамина сульфат калия 750 мг, хондроитин сульфат натрия 600 мг, метилсуль-фонилметан 750 мг, марганца глюконат дегид-рат 20 мг, кальций (в форме кальция карбоната) 500 мг, витамин D3 400 МЕ. Лекарственная форма — шипучие таблетки, принимают внутрь, растворив 1 таблетку в 200 мл питьевой воды, по 1—2 таблетке в день в течение недель, в последующем по 1 таблетке в день. Продолжительность лечения 3—6 мес [24]. Глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат оказывают хондропротек-торный и хондрорегенераторный эффекты, усиливают образование синовиальной жидкости в суставах. Ионы кальция, марганца и витамин Dз обеспечивают кальцификацию костей, метил-сульфонилметан способствует образованию аминокислот метионина и цистеина, способствующих восстановлению поврежденной соединительной ткани связочного аппарата. В целом препарат обладает противовоспалительным и анальгетическим свойством.
Терафлекс — хондроитин сульфат 400 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг, в капсулах.
При ОА I—III стадии применяется по 1 капсуле 2 раза в сутки, в течение 3 первых недель; затем по 1 капсуле 1 раз в сутки 5 недель. Устойчивый лечебный эффект достигается при приеме препарата не менее 2 мес [16].
К препаратам группы SYSADOA относятся диацереин и пиаскледин. Диацереин можно рассматривать как таргетный препарат в лечении ОА, ингибирует ИЛ-1Р [3]. Этот провоспали-тельный цитокин с катаболической активностью играет ключевую роль при ОА. Диацереин направлен на подавление воспаления, деградации хряща, апоптоза хондроцитов и ремоделирова-ние субхондральной кости. В дозе 100 мг в сутки оказывает выраженное влияние на болевой синдром и функциональную подвижность сустава [11,12,14,20]. При трехгодичном применении диацереин при коксартрозе и гонартрозе эквивалентен НПВП в контроле боли и функции суставов.
Действующее начало пиаскледина — негидро-лизирующие соединения из экстрактов сои и авокадо. Это препарат с антицитокиновой направленностью. Он повышает синтез макромолекул матрикса гиалинового хряща и в то же время тормозит деградацию матрикса. После 6-месячного лечения — хороший и очень хороший эффект составил 62—67% [2], умеренный — еще 25—31%. При 24-месячном лечении подтвержден его структурно-модифицирующий эффект.
Одним из препаратов с антицитокиновой направленностью является артрофоон. Это сверхмалые дозы антител к ФНО-а, он специфически воздействует на активность ФНО-а, ингибирует синтез медиаторов воспаления, улучшая трофику тканей. Применяется внутрь по 1 таблетке (держать во рту до полного растворения) 4—5 раз в сутки при обострении процесса, 3 раз в сутки при улучшении. Курс — 6 мес. Артрофоон следует использовать как составную часть комплексной терапии ОА. Особенностью препарата является уникальный уровень безопасности [17].
Дополнительное лечение. Алфлутоп — экстракт 4 видов морских рыб (1 мл препарата содержит 10 мг экстракта), обладает антигиалуро-нидазной активностью, применяется внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 20 дней, повторно через 3 мес. При поражении крупных суставов (коленный, плечевой) алфлутоп можно вводить в полость сустава: по 2 мл в каждый по-
раженный сустав 1 раз в 3 дня в течение 18 дней. Затем внутримышечно по 1 мл в течение 20 дней. Возможно лечение межпозвонкового артроза начиная с паравертебрального введения по 1 мл в 2—4 точки 2 раза в неделю в течение 5 дней, с дальнейшим переходом на внутримышечное введение препарата (20 инъекций). Противопоказаний нет. Иногда возможны зудящий дерматит и ощущение жжения в месте инъекции. Алфлу-топ выпускается также в виде крема, который может быть использован для массажа пораженного сустава 2 раза в день в сочетании с парентеральным введением препарата, что усиливает эффективность лечения.
Юпилон диспо (гиалуронат натрия) — «протез» синовиальной жидкости, 25 мг/2,5 мл, прозрачный вязкоупругий раствор в шприце для введения в полость сустава. Курс — из 3—5 еженедельных внутрисуставных инъекций [18]. Показан у больных ОА II—III стадии коленных суставов, физиологический компонент синовиальной жидкости, улучшает состояние суставного хряща и восстанавливает нормальный метаболизм костной ткани. После этого действие длительное.
Внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов показаны при обострении боли, особенно при наличии суставного выпота (реактивного синовита), тендинита или тендовагинита. Глюкокортикоиды (ГК) — ме-тилпреднизолон, кеналог, дипроспан — дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект, но относительно краткосрочный. Так, кеналог 2 мл следует вводить в коленный и 1 мл в другие крупные суставы или пораженные мышечные группы. В пястно-фаланговые и меж-фаланговые суставы вводят по 0,3—0,5 мл кена-лога, возможно одномоментное введение в несколько мелких и один крупный сустав. Эффект наступает быстро — уже через сутки значительно уменьшаются болезненность и отечность сустава, улучшается качество жизни [1,2].
Однако число интраартикулярного ведения ГК ограничено из-за усиления остеопороза и отрицательного влияния на метаболизм артрозного хряща. Хороший обезболивающий, но кратковременный эффект дает параартикулярное введение ГК в так называемые болевые точки — передняя поверхность плечевого сустава, область большого вертела бедренной кости, область гуси-
ной лапки коленного сустава. Предпочтительно вводить меньшее количество ГК с увеличенной фазой анестетика.
На протяжении одного года число внутрисуставных введений кортикостероидов не должно превышать 2, максимум 4 раз. ГК не вводятся в тазобедренные суставы из-за риска асептического некроза и технической сложности манипуляции (только под рентгенологическим контролем). Перед внутрисуставным введением препарата необходимо удалить часть синовиальной жидкости, чтобы уменьшить давление в суставе и предотвратить растяжение суставной капсулы и связок [1,2,12].
Для уменьшения болевого синдрома и синовита можно использовать внутрисуставное введение антиферментов — контрикала или гордокса по 25 000 ЕД 1 раз в неделю, на курс до 5 инъекций. В ряде случаев для защиты хряща от повреждения возможно внутрисуставное введение орго-теина (супероксид-дисмутаза) по 4—16 мг 1 раз в неделю, 4—6 инъекций; поливинил-пирролидона 12% раствор по 5 мл внутрисуставно 1 раз в неделю [2,8,11].
Для уменьшения боли и признаков вторичного синовита используются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Основными лекарственными средствами, используемыми с этой целью, являются НПВП. Воздействуя на различные патогенетические звенья воспаления, они уменьшают его интенсивность и обладают анальгетическим свойством. Устранение боли и синовита сопровождается устранением рефлекторного спазма мышц, улучшением кровоснабжения и подвижности суставов.
НПВП — это более 50 различных препаратов, близких по химическим и фармакологическим свойствам, а также механизму действия. Терапевтический эффект НПВП обусловлен главным образом их способностью подавлять синтез про-стагландинов путем ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ). Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции [21].
ЦОГ - 3 изофермента (ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3). Они играют различную роль в регуляции синтеза простагландинов. ЦОГ-1 — конститутивный энзим — постоянно присутствует в большинстве тканей организма, обеспечивает нормальную функциональную активность клеток: целостность слизистой оболочки желудочно-ки-
шечного тракта, функцию тромбоцитов (тром-боксан А2), эндотелия (простациклин), почечный кровоток и другие биологические эффекты. ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов в воспалительной ткани, в нормальных условиях присутствует в тканях в очень низкой концентрации, но ее активность резко возрастает при воспалении. Наиболее мощными индукторами ЦОГ-2 являются митогены, эндотоксины и факторы роста. ЦОГ-3 преимущественно локализована в нейронах ЦНС, усиливает активность гипоталамуса в сторону гипертермии.
Большинство известных НПВП подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в большей степени ЦОГ-1 (аспирин, кетопрофен, индометацин и др.). Именно этот факт объясняет механизм развития большинства побочных эффектов НПВП (гастропа-тии, нефропатии). Ингибиция ЦОГ-2 — это противовоспалительный эффект НПВП [22,23].
В настоящее время все НПВП можно разделить на несколько групп:
1 — высокоселективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, кето-профен);
2 — селективные ингибиторы ЦОГ-1 (фе-нопрофен, пироксикам, сулиндак);
3 — неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство «стандартных» НПВП);
4 — преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 — (мелоксикам, этодолак, нимесулид);
5 — высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рефекоксиб);
6 — селективные ингибиторы ЦОГ-3 (парацетамол).
НПВП различаются также по влиянию на суставной хрящ:
1 — хондронейтральные (диклофенак, ибу-профен, мелоксикам, целекоксиб);
2 — хондропротекторные — стимуляторы биосинтеза суставного хряща (ацеклофенак, парацетамол, тиапрофеновая кислота, беноксапро-фен, нимесулид);
3 — хондротоксичные (индометацин, пироксикам, фенопрофен, фенилбутазон).
Для лечения болевого синдрома при ОА используется парацетамол (ингибитор ЦОГ-3), часто самостоятельно, особенно при легкой или умеренной боли. Он может быть препаратом первого выбора для обезболивания при ОА. При эффективности парацетамола (ацетаминофена)
его можно применять в виде длительной перо-ральной терапии, что вполне безопасно в отношении желудочно-кишечного тракта. Пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом, показаны НПВП.
НПВП при ОА назначаются в дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и сино-вита. При выборе препарата необходимо учитывать его влияние на метаболизм хряща, а также возраст больных, коморбидность и возможные побочные явления [14,15].
Практически все НПВП с разной частотой, независимо от лекарственной формы и способа введения, вызывают эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (до 33,8%) [14,25] — от легкой диспепсии до перфорации и тяжелого гастродуоденаль-ного кровотечения. В 70% случаев могут быть «немые язвы», бессимптомные, что обусловлено торможением биосинтеза простагландинов — медиаторов боли и воспаления. Отсутствие симптомов не может быть расценено как однозначный признак отсутствия поражений слизистой оболочки. Поэтому круг рекомендуемых к назначению при ОА НПВП ограничен. К ним тносят-ся ацеклофенак (аэртал), диклофенак натрия (вольтарен), мелоксикам (мовалис), целебрекс, нимесулид (нимесил), ибупрофен, лорноксикам (ксефокам).
Аэртал (ацеклофенак) таблетки по 100 мг, суточная доза 200 мг; показан для лечения боли и воспаления при суставном синдроме, в т. ч. при ОА, ингибирует обе изоформы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, но в большей степени ЦОГ-2. Пик плазменной концентрации достигает через 1—3 ч, 50% ее проникает в синовиальную жидкость, подавляя и местную активность, что особенно важно для больных ОА пожилого возраста с полиморбид-ностью. Не взаимодействует с диуретиками, ингибиторами АПФ, антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами. Обладает улучшенной переносимостью из-за слабого угнетения простагландинов слизистой оболочки желудка. Аэртал — хондропротекторный препарат, следует учитывать способность подавлять деградацию матрикса хряща за счет ингибирования активности ИЛ-1Р и сохранять в нем физиологическую стимуляцию гликозаминогликанов, восстанавливать синтез антагониста рецепторов ИЛ-1Р и
как результат их совместного эффекта — подавлять продукцию металлопротеиназ [10].
Вольтарен (диклофенак натрия), таблетки по 25 мг, суточная доза до 100 мг. Это быстродействующий и быстро выводящейся НПВП, «золотой стандарт» в ревматологии. Оказывает равновесное влияние на обе изоформы ЦОГ. Препарат первой линии НПВП для купирования болевого синдрома и снижения активности воспалительного процесса при большинстве ревматических заболеваний. Его влияние на суставной хрящ характеризуется как хондронейтральное. Многообразие лекарственных форм (быстро- и медленнодействующие), мази, гели, суппозитории, растворы для инъекций, широкий диапазон допустимых доз позволяют считать диклофенак препаратом комплаентным, высокоэффективным с минимальным риском осложнений [14].
Мелоксикам (мовалис) относится к хондро-нейтральным НПВП, селективный ингибитор ЦОГ-2. Он избирательно тормозит образование провоспалительных простагландинов и значительно меньше влияет на синтез простагланди-нов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов, меньше вызывает нежелательные реакции желудочно-кишечного тракта и почек. Применяется внутрь (таблетка) и внутримышечно (раствор, инъекционная форма) по 7,5—15 мг
1 раз в сутки.
Целекоксиб (целебрекс), нимесулид (ниме-сил) — селективные ингибиторы ЦОГ-2, суточная доза целебрекса 120 мг. Они дают высокий противовоспалительный эффект при минимальном отрицательном воздействии на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Нимесулид при ОА оказывает позитивное хондропротекторное влияние и предотвращает разрушение хряща. Суточная доза нимесила —
2 саше (пакетика) — 200 мг, растворяют в 100 мл воды, длительность лечения — 2 недели.
Лорноксикам (ксефокам) ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, шунтирует синтез лейкотриенов из ара-хидоновой кислоты без участия ЦОГ-1, сохраняя условия синтеза эндогенных опиатов и повышая анальгетическую активность. Суточная доза 4, 8 и 16 мг в 2 приема (парентерально, 1—2 дозы с интервалом 8—12 ч).
Ибупрофен (МИГ-400, бруфен) противовоспалительный эффект выражен слабее, чем у ос-
тальных НПВП. Больше выражен анальгетичес-кий эффект, хорошо переносится и мало раздражает ЖКТ, один из наименее гастротоксичных НПВП. Суточная доза 600—800 мг.
Напроксен обладает сильным аналгезирую-щим и жаропонижающим свойством, противовоспалительное действие развивается медленно, с максимумом через 2—4 недели. При ОА он тормозит активность протеогликаназы, предупреждая дегенеративные изменения суставного хряща. Суточная доза препарата 500—1000 мг в 2 приема.
Кеторолак (кеторал) обладает мощным аналь-гетическим свойством, сопоставим с опиатами и превосходит многие другие НПВП. Это таблетки (10 мг) и раствор для парентерального введения (1 мл, 30 мг), кеторал показан при ОА с поражением мягких тканей (миалгия, артралгия, радикулит, невралгия).
Для уменьшения болевого синдрома и дозы принимаемых перорально НПВП местно используются противовоспалительные мази (индо-метациновая, бутадионовая, крем долгит, фас-тум гель) и пластыри (кефентек, т.е. кетопро-фен) отвлекающие (випратокс, випраксим) и согревающие мази (феналгон). Для уменьшения болевого синдрома и синовита можно использовать внутрисуставное введение антиферментов — контрикала или гордокса по 25 000 ЕД 1 раз в неделю, на курс до 5 инъекций. В ряде случаев для защиты хряща от повреждений может быть использовано внутрисуставное введение орготеина по 4—16 мг 1 раз в неделю, на курс 4—6 инъекций, поливинилпирролидона 12% раствор 5 мл внутрисуставно 1 раз в неделю.
Для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации диметилсуль-фоксида (ДМСО). Проникая через неповрежденную кожу, препарат способен оказывать противовоспалительное и анальгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способностью транспортировать через кожу лекарственные вещества. Он может применяться с другими обезболивающими и антивоспалительными препаратами. Аппликации с ДМСО применяют при ОА в виде 50 % раствора на дистиллированной воде, изолированно или в сочетании с анальгином (500 мг), гепарином (5000—10 000 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по 25—30 мин, 10—15 процедур на курс лечения [1,12,14].
При реактивном синовите, особенно рецидивирующем, показаны хинолиновые препараты (плаквенил 0,2 г, по 1 таблетке 2 раза в день), которые обладают противовоспалительным, легким иммуносупрессивным свойством, а также улучшают метаболизм хрящевой ткани. Реактивный синовит является показанием для пункции сустава и введения препаратов — ингибиторов воспаления — контрикала, гордокса. Для усиления противовоспалительного эффекта возможно также внутрисуставное введение ГК, ар-тепарона.
Для улучшения внутрикостного кровообращения используются блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины медленного действия — амлодипин), теоникол, венорутон, флебодия, троксевазин, никошпан, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трен-тал, венорутон, актовегин). При болевом синдроме, связанном со спазмом мышц, используют миорелаксанты (баклофен, сирдалуд, мидокалм, скутамил С, миоластан).
В клинике ОА встречаются соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (нейропатичес-кие) и психогенные (психологической природы) типы боли. Нейропатическая боль возникает вследствие первичного повреждения или дисфункции различных отделов нервной системы на любом уровне. Нейропатическая боль чаще бывает хронической [11,14].
Для лечения применяются противосудорож-ные препараты, антидепрессанты и местные анестетики. Антиконвульсант габапентин (тебан-тин) создавался как структурный аналог у-ами-номасляной кислоты (ГАМК). Он взаимодействует с а2-^субъединицами Са2+ каналов, тор-п 2+
мозит вход Са в нейроны, увеличивая синтез ГАМК, стимулируя активность глутаматдекар-боксилазы, снижает количество глутамата — возбуждающего медиатора и моделирует активность NMDA-рецепторов. Все это обеспечивает терапевтическую эффективность габапентина при различных формах нейропатического болевого синдрома.
Лекарственная форма — капсулы по 300 мг; титрование доз: первая неделя — первый день — по 1 капсуле в день утром, второй день — 1 капсула утром и 1 капсула днем, третий день — по 1 капсуле 3 раза в день. В дальнейшем суточную
дозу можно увеличить до 1800 мг. Переносимость препарата хорошая [14].
Противопоказания к терапии НПВП:
— язвенная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения;
— бактериальные артриты (их симптомы могут маскироваться противовоспалительным действием НПВП);
— цитопенические состояния, особенно лейкопении;
— тяжелые нарушения функции печени, сердца, почек.
Меры предосторожности:
— НПВП могут вызывать или усугублять артериальную гипертензию и недостаточность кровообращения (они вызывают задержку ионов натрия и воды);
— любые заболевания ЖКТ могут быть спровоцированы (обострения);
— аллергические реакции — осторожность требуется при лечении больных с бронхиальной астмой;
— кровоточивость любого происхождения — возможно ее усиление;
— все неселективные НПВП вызывают повреждение интерстиция почек (нефропатия), и оказывают негативное влияние на функцию печени, вызывают хондродепрессивный эффект. Селективные НПВП оказывают щадящее действие [13,14].
К мерам профилактики можно отнести параллельное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (блокатора протонной помпы — омепрозол, ^-блокаторы гистаминовых рецепторов перо-рально или парентерально). По данным ВОЗ: удвоенные дозы блокаторов ^-рецепторов и ингибиторов протонной помпы эффективно снижают риск эндоскопически выявляемых язв двенадцатиперстной кишки и желудка.
Тактика лечения при гастропатиях должна быть скорригирована: снижение дозы НПВП, переход на парентеральное, ректальное или местное введение, прием кишечно-растворимых форм. Но вследствие сохранения системного действия НПВП эти меры помогают лишь частично.
Хирургическое лечение чаще всего применяют при коксартрозе и гонартрозе. Оперативное лечение показано при интенсивной боли (удале-
ние свободных внутрисуставных мягкотканных, хрящевых и костно-хрящевых образований; резекция гипертрофированных ущемляющихся синовиальных складок и тел Гоффа; артролиз и частичная синовэктомия и др.) или стойкой утрате трудоспособности (остеотомия, эндопротези-рование/артропластика,артродез).
При коксартрозе используются паллиативные операции (разгрузочные) — чресвертельная остеотомия, при которой меняются силовые оси нагрузки в суставе, реконструктивные операции по коррекции врожденной патологии сустава, фе-нестрация широкой фасции бедра, в результате чего уменьшается давление на головку бедренной кости, улучшается регионарное кровоснабжение и уменьшается боль. Эндопротезирование — кардинальное лечение артроза [24,25].
Для улучшения функции суставов помимо хондропротекторов и НПВП используют физиотерапевтические методы лечения, массаж и лечебную гимнастику.
Лечебная гимнастика укрепляет мышцы, предотвращает их атрофию и способствует облегчению боли. Целесообразны кинезотерапия, постизометрическая релаксакция, массаж.
Основные принципы лечебной гимнастики при ОА: неинтенсивные движения, осторожно и постепенно. Движения с преодолением боли противопоказаны. При усилении боли в ходе занятия гимнастику прекращают либо меняют [10,14].
Физиотерапевтические методы лечения артроза широко применяются, они уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. К ним относятся электромагнитные поля высокой и сверхвысокой частоты (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинами-ческие, электрофорез лекарственных препаратов (анальгина, новокаина, димексида, лития), ультрафиолетовое облучение, УВЧ- и магнитоте-рапия, фонофорез гидрокортизона. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи, показаны при артрозе без синовита с болевым синдромом, про-лиферативными явлениями, вазотрофическими
расстройствами, контрактурой. При отсутствии синовита I—11-й стадии эффективны морские, радоновые, сероводородные, йодобромные ванны [14,17,20].
Таким образом, ОА развивается в течение длительного времени, вначале медленно, исподволь, в дальнейшем приобретает быстропрогрес-сирующее течение и приводит к снижению качества жизни и инвалидизации больных.
Лечение предусматривает воздействие на все звенья патогенеза ОА — применение симптоматических средств быстрого (НПВП, ГКС) и замедленного действия (хондропротекторы), антиферментов, физиотерапии, лечебной гимнастики.
Применение симптоммодифицирующих средств требует учета характера боли (ноцицеп-тивные, нейропатические, психогенные), коррекции внутрикостного кровообращения (сосудистые препараты). Меры предосторожности диктуются свойствами применяемых препаратов и требуют профилактики гастропатии, гепатопа-тии, нефропатии, аллергических реакций. Программа лечения ОА предусматривает и хирургическое вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и соавт. Боль. Руководство для врачей и студентов. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Мед Пресс; 2009: 302.
2. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее. Научно-практическая ревматология. 2009; 2 (приложение): 31-37.
3. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартро-за. РМЖ. 2006; 14 (25): 58-62.
4. Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хонд-роксид в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией. РМЖ. 2010; 18 (27): 1678-1685.
5. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Пер. с англ. М.: Мед. лит.; 2007: 320.
6. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Ос-теоартроз в практике врача-терапевта. РМЖ. 2008; 16 (7): 478-480.
7. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза. РМЖ. 2008; 16 (10): 3-7.
8. Данилов А.Б., Управление болью. Биопсихосоциальный подход. Руководство для врачей. М.: АММ ПРЕСС; 2012: 582.
9. Дроздов В.Н., Ким В.А. Диагностика и лечение остео-артрита. Методические рекомендации. М.: МИК; 2010: 23.
10. Замятина Е.А., Багирова Г.Г., Цурко В.В. Остеоарт-роз: ведение пациентов с учетом коморбидности и приверженности к лечению. Журнал последипломного образования «Практикующий врач сегодня».2014; 2-3: 21-31.
11. Каратеев А.Е. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии. Современная ревматология. 2009;1: 1-8.
12. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. Под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006: 176.
13. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М.; 2006: 5-7.
14. Национальное руководство. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 573-588.
15. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / Под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 81-89.
16. Терафлекс. Инструкция по применению. http:// www.theraflex.ru.
17. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоар-троза. Consislium medicum. 2005; 7 (8): 634-638.
18. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. РМЖ. 2009; 17 (3): 3-7.
19. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И. Результаты исследования препарата Хондроксид при остеоартрозе коленных суставов. Consilium Medicum. 2012; 2: 72-76.
20. Bierma-Zeinstra S., Bohnen A., Ginai A. et al. Validity of American College of Rheumatology criteria for diagnosing hip osteoarthritis in primary care research. J. Rheumatol. 2003; 26 (5): 1129-1133.
21. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012; 12: 1127-1146.
22. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the knee (Institute for Clinical System Improvement). May 2002. www.icsi.org.
23. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2003; 26 (3): 547-567.
24. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthri-tis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2003; 283 (11): 1469-1475.
25. Stitik T.P., Altschuler E., Foye P.M. Review. Pharmacotherapy of osteoarthritis. Am. J. Phys Med. Rehabil. 2006; 11: 15-28.
26. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee oste-oarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage. 2008; 2: P. 137-162.
Поступила 07.04.2016 Принята к опубликованию 11.05.2016 Received 07.04.2016 Accepted 11.05.2016
Сведения об авторах
Маманазарова Д.К. - доцент, ТашПМИ. Тел.: 8(371)260-31-26. Е-шаП^аяЬршгш. Искандерова С.Дж. — врач, Ташкентский институт усовершенствования врачей. Тел: (+99871)26-81-744. Цурко Владимир Викторович — д.м.н., профессор, кафедра гематологии и гериатрии Первого МГМУ. Тел.: 8(495)225-83-74. Е-таД:т1рпат@пеш(Иатеа.ги.
About the authors
Mamanasarova D.K. — associate professor, TachPMI. Tel.: 8(371)260-31-26. E-mail:@tashpmi.uz. Iskanderova S.Dj. — doctor, Tashkentskoi institute of improvement of doctors, Tea: (+99871)26-81-744. Tsurko Vladimir Viktorovich — PhD, MD, professor, Departament of Hematology and Geriatrics of First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. Tel.: 8(495)225-83-74. E-mail: [email protected].
