CC BY
77
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.36-003.4-089
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ
М. Ф. Заривчацкий1, О. Ю. Пирожников1, К. И. Панков2, И. Н. Мугатаров2, Д. В. Сметанин2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Центр хирургической гепатологии клинической медсанчасти №', г. Пермь
В статье анализируется опыт комплексного обследования и лечения 115 больных с непаразитарными кистами печени с 1995 по 2010 год. Представлены виды оперативного вмешательства и характер послеоперационных осложнений при кистозных образованиях печени. Ключевые слова: печень, непаразитарные кисты, лечение.
Введение
Непаразитарные кисты — часто встречающаяся патология печени. По секционным данным, они обнаруживаются в 1,5—2% случаев, причем у женщин в 4—5 раз чаще [1]. Благодаря внедрению в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно увеличилось число выявления больных с этой патологией. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Кисты больших размеров сопровождаются ощущением тяжести и переполнения в эпигаст-ральной области, признаками компрессии желудка и двенадцатиперстной кишки, тошнотой, рвотой, желтухой. Кисты могут также осложниться кровотечением в полость кисты, нагноением, разрывом и развитием перитонита, малигнизацией [3, 4, 8]. Пациентов с кистами до 5 см в диаметре наблюдают, проводя УЗИ через 6—12 месяцев [1, 2, 4, 5, 6, 7], а больным с кистами больших размеров в зависимости от их количества и локализации выполняют резекцию органа, частичное иссечение и энуклеацию кисты,
наружное или внутреннее дренирование, марсупиализацию и фенестрацию кист. В последние годы разрабатываются лапароскопические и пункционные под соно-графическим контролем методы лечения кист с деэпителизацией этанолом [1, 5, 6, 7, 8, 10].
Цель исследования — оценка методов диагностики и лечения непаразитарных кист печени.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 115 больных с непаразитарными (идиопати-ческими) кистами печени (табл. 1). Среди больных преобладали женщины (88) в возрасте от 41 до 72 лет (72). В 72 наблюдениях кисты исходили из правой доли печени, в 23 — из левой, у 20 пациентов имелись кисты в обеих долях печени. Диаметр кист колебался от нескольких миллиметров до 15—20 см в диаметре.
Для диагностики кист изучали жалобы (тяжесть и тупые боли в эпигастральной
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол Возраст, годы Итого
21-40 41-60 61 и старше
Мужчины 4 18 5 27
Женщины 16 44 28 88
всего 20 62 33 115
и правой подреберной областях, тошнота, снижение аппетита), проводили пальпацию, перкуссию и аускультацию, уЗИ, КТ, при необходимости рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопию.
Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, изучение системы гемостаза, содержания билирубина и его фракций, глюкозы, холестерина, а также уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина и других биохимических констант крови. Эхинококкоз подтверждали реакциями непрямой гемагглюти-нации или латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При выборе способа лечения кист учитывали размеры, количество кист, характер и локализацию, а также возраст пациентов и имеющиеся у них сопутствующие заболевания (табл. 2). Среди сопутствующей патоло-
гии чаще встречались хронический панкреатит (13,9%), хронический холецистит (11,3%), гипертоническая болезнь (10,4%) и другие заболевания.
Для лечения непаразитарных кист печени применены открытые вмешательства, лапароскопические операции и чрескожные пункции под контролем уЗИ с аспирацией содержимого кисты и введением 96%-ного этанола (рис. 1).
Открытые вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом. Хирургический доступ зависел от локализации кисты: параллельно правой реберной дуге — при поражении правой доли печени, двухподребер-ный — при двусторонней локализации или верхняя срединная лапаротомия — при вовлечении в процесс только левой доли. Радикальные операции включали атипичную резекцию печени (15%), гемигепатэктомию справа (4%), гемигепатэктомию слева (3%). Открытая фенестрация кист с обработкой оставшейся на печени внутренней оболочки кисты 96%-ным этанолом применена 36%
Таблица 2
Сопутствующие заболевания у оперированных пациентов
Нозологическая форма Число больных
абс. %
гипертоническая болезнь 12 10,4
Ишемическая болезнь сердца 11 9,6
Бронхиальная астма 9 7,8
Хронический холецистит 13 11,3
Хронический панкреатит 16 13,9
всего 61 53,04
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 1
Рис. '. Виды оперативных вмешательств у больных с непаразитарными кистами печени
пациентов, электрокоагуляцией — 14%, криодеструкцией — 14%. Операции завершали дренированием зон вмешательств и соответствующих поддиафрагмальных пространств полихлорвиниловыми трубками. 12 больным выполнена лапароскопическая фенестрация с электрокоагуляцией оставшейся на печени внутренней оболочки кисты, у 5 больных деэпителизацию осуществляли 96%-ным этанолом. Операции также завершали дренированием места расположения кисты и поддиафрагмального пространства полихлорвиниловыми трубками. Дренажи удаляли на 2—4-й день. Пункция кисты под контролем УЗИ с последующей
аспирацией содержимого кисты и ее деэпи-телизацией 96%-ным этанолом применена 8 пациентам.
Открытые операции считаем показанными:
• при множественных кистах неоднородной структуры с плотной капсулой, когда имеется подозрение на эхинококк или цист-аденому;
• при кистах, сообщающихся с желчным протоком, при локализации в воротах печени;
• при перфорации кисты и гемоперито-неумом с клинической картиной синдрома «острого живота».
Желчный свищ Кровотечение Нэгноекие остагочиой
Без осложнений 80,87%
Рис. 2. Послеоперационные осложнения при непаразитарных и эхинококковых кистах печени
Послеоперационные осложнения возникли у 22 больных, что составило 19,13% (рис. 2). Наиболее частыми из осложнений были нагноение раны (6,96%), пневмония (5,22%), нагноение остаточной полости (2,61%), кровотечение (1,74%). Реже встречались поддиафрагмальный (0,87%) и подпе-ченочный (0,87%) абсцессы, образование желчного свища (0,87%). Для лечения послеоперационных осложнений применяли консервативные мероприятия (антибактериальная и детоксикационная терапия), пункцию и санацию гнойников под контролем УЗИ. 2 больным с задними поддиафрагмальными абсцессами произведено вскрытие доступом по А. В. Мельникову и одному больному выполнена релапаротомия для санации подпе-ченочного абсцесса. Летальный исход — от возникшего профузного кровотечения на 6-е сутки после операции у пациентки с гигантской эхинококковой кистой, располагавшейся в толще печени на границе между правой и левой долями.
ВЫВОДЫ1
1. Непаразитарные кисты до 5 см в диаметре, не сопровождающиеся клиническими проявлениями, требуют динамического наблюдения с ультразвуковым мониторингом через 6 месяцев.
2. Большие непаразитарные кисты, сопровождающиеся клиническими проявлениям и осложнениями, подлежат хирургическому лечению.
3. При выборе метода лечения непаразитарных кист печени предпочтение следует отдавать мини-инвазивным операциям (чрес-кожное вмешательство под контролем УЗИ, лапароскопические технологии).
Библиографический список
1. Гаврилин А. В. Чрескожное склерозирую-щее лечение крупных и гигантских кист печени под контролем ультразвукового
исследования/А В. Гаврилин, В. А. Вишневский, Т. В. Журенкова//Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: матер. науч. конф.— М., 2005.
2. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени/Ю. Г. Старков, В. А. Вишневский, К. В. Шишин и др.//Хи-рургия.— 2006.— № 2.— С. 4—9.
3. Нартайлаков М. А. Хирургия печени и желчевыводящих путей/М. А. Нартайлаков.- Уфа, 2005.— С. 93—98.
4. Новомлинский В. В. Опыт диагностики и лечения непаразитарных кист печени/
B. В. Новомлинский, А. А Глухов//Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. № 1 «Сборник материалов первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации».— М., 2006.—
C. 90—92.
5. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени/К. В. Шишин, Ю. Г. Старков, В. А. Вишневский и др.//Хирургия.— 2006.— № 10.— С. 62—66.
6. Giant solitary non-parasitic cyst of the liver/ O. N. Tucker, J. Smith, H. M. Fenlon, G. P. McEntee/lr. J. Med. Sci.— 2005.— Vol. 174.— № 2.— P. 60—62.
7. Laparoscopic treatment of nonparasitic hepatic cysts/L. S. Szabo, I. Takacs, P. Arkosy et al.//Surg. Endosc.— 2006.— Vol. 20.— № 4.— P. 595—597.
8. Tan Y. M. Role of fenestration and resection for symptomatic solitary liver cysts/Y M. Tan, A. Chung, P. Mack et al.//ANZ J. Surg.— 2005.— Vol. 75.— № 7.— P. 577—580.
9. Successful aspiration and ethanol sclerosis of a large, symptomatic, simple liver cyst: Case presentation and review of the literature/ W. C. Blonski, M. S. Campbell, Th. Faust,
D. C Metz//World J. Gastroenterol.— 2006.— Vol. 12.— № 18.— P. 2949—2954.
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 1
10. The occurrence of asymptomatic and symptomatic simple hepatic cysts. A prospective, hospital-based study/I B. Larssen, J. Rorvik, S. R Hoff et a/.//Clin. Radiol.- 2005.— Vol. 60.— № 9.— P. 1026—1029.
M. F. Zarivchatsky, O. Yu. Pirozhnikov, K. I. Pankov, I. N. Mugatarov, D. V. Smetanin
PRINCIPLES OF NONPARASITIC HEPATIC CYST TREATMENT
Experience of complex investigation and treatment of 115 patients with nonparasitic hepatic cysts in the period from 1995 to 2010 was analyzed. Types of operative intervention
and character of postoperative complications in cystic neoplasms of the liver are presented in the paper.
Keywords: liver, nonparasitic cysts, treatment.
Контактная информация: Пирожников Олег Юрьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 263-33-32
Материал поступил в редакцию 07.09.2010
