CC BY
288
УДК 614.253
Т. В. Мещерякова
ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА В РАЗЛИЧНЫХ КУЛЬТУРНЫХ КОНТЕКСТАХ
Представлены результаты исследования различных видов автономии пациента в зависимости от типа культуры. Исследование проведено при поддержке РГНФ (проект № 12-03-00198 «Биоэтика как феномен самосознания современной культуры»).
Ключевые слова: биоэтика, автономия пациента, этика Конфуция, патернализм.
В данной статье ставится задача исследования разновидностей автономии пациента в зависимости от влияния на нее культурных традиций, которые определяют и модели взаимоотношений врача и пациента. О моделях биоэтики мы писали в ранее опубликованной работе [1], где была реализована попытка семиотической диагностики базовых моделей, отраженных в классификации Р. Витча. Следует отметить, что идея семиотической диагностики и набор ее процедур были выдвинуты И. В. Мелик-Гайказян [2] на основе постнекласси-ческой версии информационного подхода [3, 4], который позволяет устанавливать траектории перевоплощения символики для всей суммы властных взаимоотношений между социальными структурами и индивидуальностью [5], что делает данную методологию релевантной задачам исследования роли биоэтики в поликультурном мире [6].
С этих позиций были определены границы применения моделей биоэтики, собранных в классификации Р. Витча, в которой в качестве основания деления выступает автономия пациента и степень ее выраженности, поэтому следующим этапом нашей работы стало данное исследование.
Принцип уважения автономии пациента, появившийся в медицинской этике чуть более 40 лет назад, выражает признание индивидуальности и моральной уникальности человека в обществе не только в качестве этической, но и юридической нормы. В ряду основных принципов биоэтики его можно назвать ключевым. Причиной его введения была необходимость для врача вместе с пациентом (а не вместо него, так как понять благо исключительно с медицинской точки зрения нельзя) с целью его защиты решать те моральные дилеммы, которые стали возникать в связи с появлением новых биомедицинских технологий. Применение принципа уважения автономии пациента зависит от трактовки автономии, которое, в свою очередь, очень тесно связано с пониманием индивидуальности. То, как реализуется автономия в действительности, зависит от традиции, культуры, к которой принадлежит человек, от той системы ценностей, которой он придерживается.
Существует достаточно много определений автономии пациента, поэтому в биоэтике стоит задача
выработки такого определения, которое охватывало бы культурные и индивидуальные особенности, а также было бы нацелено на главное - сохранение социальной идентичности человека. Автономия представляет собой инструмент для выделения и сохранения идентичности, поэтому для врача уместным является не вопрос «Как вы хотите осуществить свою автономию?», а вопрос «Как вы определяете себя?». Тем самым цель врача не в том, чтобы просто сообщить информацию (информирование пациента - один из центральных моментов в принципе уважения автономии пациента), а в том, чтобы помочь пациенту самоопределиться в своем выборе. Тем более что информирование пациента еще не гарантирует ему реализацию автономии. Информацию пациенту можно сообщить таким образом, что он примет выбор, который сделал врач. Или врач может сказать: «Я всегда уважаю решения пациента, но только в том случае, если эти решения разумны и находятся в пределах моих патерналистских границ». В обеих ситуациях ни о какой настоящей автономии не может идти речи.
Стандартное определение принципа уважения автономии пациента впервые предложили американские биоэтики Т. Бичамп и Д. Чилдресс. В негативной форме они его формулируют следующим образом: автономные действия не должны подвергаться контролирующим ограничениям, другими словами, ни один человек как человеческая личность не имеет права и не должен иметь власти над другими людьми [7, с. 23]. Отсюда вытекают связанные с автономией права - право на свободу и право на невмешательство. Характерная черта принципа уважения автономии пациента: избегать контролирующих ограничений, включая ложь и принуждение. Есть у принципа и позитивное требование: в области биомедицинских исследований и в здравоохранении он утверждает обязанность уважительного отношения к пациенту, при этом в процессе раскрытия информации врач должен благоприятствовать автономному принятию решения. Другими словами, принцип уважения автономии пациента является не только формой признания его личности, его моральной уникальности, но и формой реализации этой уникальности, т. е. формой реализации его индивидуальности.
Проблемы, возникающие при реализации автономии на практике, и неудовлетворенность чрезмерно индивидуалистической трактовкой автономии в американской биоэтике (в здравоохранении это оборачивается такой крайностью, как сведение взаимоотношений врача и пациента к простому предоставлению услуг, т. е. к клиентским отношениям) привели к созданию различных концепций автономии. Анализируя современные трактовки этого понятия, Дж. Дворкин отмечает, что автономию приравнивают к свободе, самоуправлению, суверенитету, свободе воли, достоинству, целостности, индивидуальности, независимости, ответственности, самопознанию, уверенности в себе, критическому размышлению, свободе от обязательств и от внешней причинности. Не без сарказма он заключает, что «практически единственное, на чем сходятся разные авторы, это то, что автономия -такое качество, которое желательно иметь» [8].
Когда человек осуществляет автономию, он самоопределяется и делает выбор не в контекстносвободном, концептуальном вакууме, но осознает себя как индивидуальность через межличностные связи в обществе. Ю. Хабермас называет их коммуникативными связями, он пишет: «Индивидуальное Я возникает исключительно на социальном пути проявления вовне и может стабилизироваться только в сети исправно действующих отношений взаимного признания. Зависимость от Другого объясняет и ранимость Одного Другим. Личность в ее отношениях с другими личностями подвержена неисчислимым ранам, от которых нет защиты и на которые она, развивая свою идентичность и сохраняя свою целостность, просто обречена... Автономия - это, скорее, давшееся с большим трудом достижение конечных существ, способных обрести что-то похожее на „силу“ лишь с учетом своей физической ущербности и социальной зависимости» [9, с. 46].
Каждый человек играет в жизни много ролей и тем самым берет на себя обязанности в различных отношениях. В частности, во взгляде пациента на свою собственную идентичность в традиционных (незападных) культурах большую роль играют семейные традиции, а чем более сильны семейные связи, тем более сильно влияние «семейной идентичности» на индивидуальность пациента. Обратимся к работам Д. Цая и Д. Тао, в которых проведен сравнительный анализ понимания автономии и индивидуальности в западных и незападных культурах (на примере Китая).
Д. Цай (Тайвань) отмечает, что «современные принципы биоэтики установлены на том основании, что люди - рациональные, сознательные, автономные моральные деятели, которые имеют свободу и право выбора для себя, и поэтому должны
рассматриваться в равной степени и с наибольшим уважением» [10, с. 45]. Но Д. Цай считает такой подход односторонним, а следовательно, недостаточным для решения биоэтических проблем. Он предлагает двухмерный подход («автономный человек» и «относительный человек»), который, по его мнению, представляет всестороннюю модель индивидуальности человека. Он считает, что в китайской культуре конфуцианское понимание индивидуальности как двухмерной индивидуальности является определяющим в реализации автономии пациента.
Понятие человека у Конфуция выражено в моральном идеале цзюнь цзы, который представляет собой вертикальное измерение индивидуальности и характеристики которого отражают отличительные особенности полностью автономного человека. Во-первых, самоактивация, т. е. постоянное приведение себя в действие, настойчивость. Во-вторых, самосовершенствование, моральное и социальное. В-третьих, саморефлексия, под которой подразумевается изучение морали и морального опыта, что является существенным в развитии моральных достоинств. В-четвертых, самоуверенность, свойство, помогающее человеку быть независимым от других. Это способность противостоять всем бедам и процветанию, сопротивляться искушению, принуждению и манипуляции. В-пятых, моральная подлинность, человек должен не просто соответствовать социальной норме, его достоинства должны быть по-настоящему подлинными. Итак, совершенный человек владеет своей собственной жизнью, как автономный человек он ответственен, деятелен, независим, самостоятелен и постоянно улучшает себя через моральное совершенствование.
Д. Цай замечает, что «современные биоэтиче-ские концепции индивидуальности, которые сосредотачиваются на самосознании, рациональности и автономном моральном деятеле, и традиция иудаизма-христианства, которая рассматривает людей как создание по образу Бога, который отражает славу Бога, прежде всего относятся к „вертикальному измерению“ бытия личности» [10, с. 47]. Он видит в этом примечательное противоречие с конфуцианской этикой.
Центральная тема этики Конфуция - «гуманность» (жэнь) отражает идею относительной индивидуальности, которая представляет собой горизонтальное измерение индивидуальности. Конфуцианский человек социально расположен, определен и сформирован в относительном контексте, где он должен достигнуть гуманности (жэнь) через взаимодействие с другими индивидуальностями. Именно в контексте социальных отношений он приобретает моральные и интеллектуальные
достоинства, которые позволяют ему достигнуть перехода от инфантильного осуществления интеллекта животного к осуществлению независимого практического рассуждения. Человек - это всегда человек-в-отношении. Изучение морали и самосовершенствование может быть осуществлено только в социальном контексте и через реализацию взаимной ответственности.
«Конфуцианский тезис обеспечивает важное понимание требования естественных и социальных отношений как необходимых условий для развития и реализации нашей практической рациональности и нашей способности к моральной автономии» [11, с. 168]. Исходя из двумерной концепции индивидуальности, Д. Цай делает выводы о характере взаимоотношений врача и пациента. Врач, встречаясь с пациентом, видит в нем не только морального агента с автономией и достоинством, которое надо уважать, а точнее, надо с уважением отнестись к тревогам пациента, его предпочтениям, выбору и обеспечить защиту его прав. Он также видит в пациенте относительное существо с семьей, сообществом и определенным социально-историческим контекстом. В конфуцианском контексте семья больше чем индивидуум, часто она рассматривается как основная единица во взаимоотношениях врача и пациента. Медицинское этическое принятие решения нацелено на уважение мнения и решения, принятые или согласованные семьей в целом. Учитывая понятие относительной индивидуальности, к семье нужно отнестись серьезно. Однако есть опасность давления и принуждения со стороны семьи, поэтому китайские медработники должны знать, как защитить своих пациентов и помочь им реализовать свою автономию, не пренебрегая их традиционными семейными ценностями.
Более детально проблему реализации автономии в различных моделях взаимоотношений врача и пациента исследует специалист из Гонконга Джулия Тао. Касаясь решения о конце жизни или о принятии решения о лечении в критическом состоянии, она выделяет три модели принятия решения, которые различными способами вовлекают пациента, его семью и врача в процесс принятия решения. Это модели:
1) главенства пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента;
2) главенства семьи, главная ценность - отношение семьи;
3) главенства врача, руководящая ценность -медицинское благодеяние.
Если говорить о практическом результате, то в первой модели преобладает индивидуальное решение пациента, во второй - решение семьи, в третьей - решение врача [11, с. 156].
В первой модели врач обязан раскрыть медицинскую информацию непосредственно пациенту, чтобы позволить тому вынести какое-то суждение и дать согласие на основе полной информации (процедуре, принятой в здравоохранении) или высказать отказ. Эта модель дает право компетентному пациенту взвесить все достоинства и недостатки альтернативных видов лечения и в соответствии с его собственными ценностями отказаться от любого лечения или выбрать из числа доступных альтернативных видов лечения. Однако, если пациент некомпетентен, его доверенное лицо, законный представитель должен решить за него.
При принятии решения представитель должен руководствоваться тремя принципами, цель которых - продлить личную автономию пациента в будущее. Первый принцип - принцип заблаговременных директив (principle of advance directives) -требует следовать за любыми указаниями или предпочтениями пациента, изложенными им в предварительных распоряжениях (если таковые существуют). Второй - принцип суждения представителя - требует, чтобы представитель в ситуации отсутствия предварительных указаний использовал свое знание пациента, знание того, как бы поступил пациент, если бы был компетентен. Третий - принцип лучшего интереса - принимается, если только представитель слишком мало знает о предпочтениях и ценностях пациента или совсем ничего о них не знает, тогда он исходит из того, что разумный человек хотел бы в данной ситуации.
Эта модель имеет основание в принципе уважения автономии пациента, который дает пациентам право выбирать лечение. Это - основное юридическое и моральное основание, которое обосновывает требование согласия на основе полной информации индивидуального пациента в здравоохранении, особенно в странах, где есть сильный акцент на индивидуализм и самоопределение.
В модели главенства врача подчеркнута власть врача. Решение о лечении в ней рассматривается прежде всего как клиническое решение. Врач играет главенствующую роль из-за превосходства над пациентом в силу своих профессиональных знаний и опыта. На первое место здесь выступают принципы благодеяния и «не навреди». Врач идентифицирует лучший интерес пациента.
На практике существуют разновидности данной модели. В таких странах, как Англия, она применяется для лечения некомпетентного пациента. В обществах, подобных Гонконгу и Японии, патернализм врача распространен более широко. Например, в своде правил Гонконгского медицинского совета однозначно указывается, что при решении проблемы отказа или прекращения жизнеподдерживающего лечения неизлечимого больного (который
может быть компетентен или некомпетентен) вся ответственность принятия решения лежит на враче. Некоторые кодексы требуют, чтобы врачи обсуждали это решение с пациентом, если он компетентен, и членами его семьи.
Врачи также должны учитывать цели жизни, ценности и предпочтения пациента. Если пациент некомпетентен, то исходить надо из его наилучших интересов, однако определяются они патерналист-ски, в соответствии с профессиональным мнением компетентных органов здравоохранения. В этой модели однозначно врач - основное лицо, принимающее решение.
В модели главенства семьи законным лицом, принимающим решение, является семья. У нее власть давать согласие на лечение. Врач обязан сообщить семье диагноз, прогноз, доступные альтернативные виды лечения. Семья решает, когда и какую информацию сообщить пациенту. Центральная идея - пациенты являются частью семьи. Семья - это место, где о человеке заботятся, защищают его, несут за него ответственность, помогают ему в критических ситуациях. Данная модель доминирует в странах типа Японии и Китая. В этих культурах семья - основной субъект, принимающий решение и имеющий власть давать согласие.
Д. Тао отмечает, что в реальной жизни в различных обществах различна и степень влияния этих трех моделей на принятие решения. Во многих обществах биоэтическая революция прошлых лет в значительной степени состояла в изменении способа, каким врач принимает медицинские решения. Акцент на автономии в терминах самоопределения пациента помогает избегать недостатков медицинского патернализма.
Однако идеал автономии пациента несет с собой сложнейшие проблемы практического и теоретического характера, которые он не может разрешить. На практическом уровне он не дает адекватного ответа на вопросы типа «Должны ли быть пределы автономии пациента?», «На каких основаниях профессионалы здравоохранения законно скажут „нет“ на просьбу или требование пациента?». Они могут сказать «нет» потому, что это соответствует их совести и профессиональной ответственности, или потому, что лечение будет слишком дорогим, или потому, что они чувствуют, что лечение не соответствует интересам пациента. А если решение, вероятно, будет иметь глубокое воздействие на члена семьи или родственника, то должны ли те иметь право участвовать в процессе принятия решения? Как они должны участвовать в принятии решения? Ограничить их участие совещанием семьи с командой здравоохранения или предоставить более широкое участие в принятии решения? Они должны быть вовлечены
как источник заботы и поддержки или их надо рассматривать как соавторов совместных решений, имеющих существенное значение для их индивидуальной идентичности, совпадающей с коллективной идентичностью? Конкретные ответы на эти вопросы требуют конкретных контекстов.
А на концептуальном уровне растет признание того, что может быть больше чем одна концепция автономии, больше чем один способ интерпретации идеи автономии.
Д. Тао выделяет две концепции автономии - автономия как индивидуальная самодетерминация и автономия как способность критической само-рефлексии.
Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии - это автономия как самоде-терминация. При этом как на философские источники часто ссылаются на И. Канта и Дж. С. Милля. И. Кант обосновывает требование всегда рассматривать рациональные существа как цели и никогда как средства и формулирует его в виде практического императива: «Поступай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как к цели, и никогда не относился бы к нему только как к средству» [12, с. 206].
Он совмещает автономию с гетерономией, т. е. возможность быть самозаконодательным с подчинением законам другого. Хотя центральная идея в концепции И. Канта - автономия воли, современные интерпретации имеют тенденцию сосредотачиваться более узко на кантианском понятии само-законодательства, чтобы оправдать требование автономии как самодетерминации. Дж. С. Милль утверждает, что индивидуумы должны быть свободны формировать свои жизни в соответствии с их собственными представлениями, чтобы реализовать свою индивидуальность в таких пределах, которые не наносят вреда другим и не наносят вреда собственной способности делать свободный выбор: «Есть граница, далее которой общественное мнение не может законно вмешиваться в индивидуальную независимость» [13, с. 153]. Эта способность управлять и направлять наши жизни - центральное основание морального требования уважения к людям и источник человеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено к самообладанию и саморуководству.
В этом понимании автономии как самодетерми-нации существенными условиями автономии являются рациональная способность для самозаконода-тельства и индивидуальная свобода через невмешательство других. Осуществляя самодетермина-цию, самоопределение, человек может контролировать свою жизнь, и таким образом он берет на себя ответственность за свою жизнь. Это поня-
тие автономии является основополагающим для понятия права пациента на автономию.
Критикуя данную концепцию автономии пациента, Д. Тао отмечает, что она создает «индивидуалистическую фантазию», которая имеет важные последствия для этики здравоохранения. Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдельной и не связанной (не учитывающей родственные связи). А это подразумевает, что у человека нет обязанности принимать во внимание воздействие его жизни на других. Это привело к широкому обсуждению в биоэтике проблемы жизни и смерти таким образом, как будто речь идет только о человеке, которого эта проблема касается, как будто все, что случается с нами, и выборы, которые мы делаем, не могут драматично затронуть родных и близких.
Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятельность - необходимое условие автономии, понятой как независимость от других. Это, в свою очередь, имеет двоякое значение. С одной стороны, от человека могут требовать слишком много, будучи не в состоянии признать, что мы - конечные существа с ограниченными возможностями. Это может далее вести к общему отрицанию очевидной человеческой потребности в заботе, к игнорированию человеческой зависимости и враждебности к тем, кто нам помогает, кто является нашим помощником. Другое следствие -это иллюзия, что мы можем думать о нашем выборе вне сети тех отношений, в которые мы включены. «Ответственность в семье - не улица с односторонним движением» [11, с. 161], больной, слабый и умирающий также имеет обязательства перед родными и близкими.
В-третьих, акцент на автономии пациента не уделяет должного морального внимания значению семейных отношений в принятии медицинского решения. За семейными отношениями часто признается только инструментальная функция -обеспечить поддержку пациенту в осуществлении права на автономию. Автономия пациента и требование согласия на основе полной информации дают возможность людям выразить свои пожелания, но они ничем не могут помочь в размышлениях о том, какими должны быть эти пожелания, а также в понимании клинических фактов процесса умирания при различных заболеваниях. В такой помощи люди должны полагаться на профессиона-лов-медиков, которые заботятся о них, на родных и близких, которые беспокоятся о них. Смерть в одиночестве - не лучшая смерть.
Рассмотренную концепцию автономии Д. Тао оценивает как индивидуалистическую, которая характерна далеко не для всех стран современного плюралистического мира, и поэтому автономия
продолжает обсуждаться в более широком культурном контексте.
Начиная анализ второй концепции (автономия как способность критической саморефлексии), она приводит пример измененной интерпретации автономии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частично ограничивает индивидуализм
[14]. Согласно этой интерпретации, критическая оценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция автономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, подчеркивая, что процесс решения - это объединенный совещательный процесс между пациентом и врачом.
Более слабое понятие автономии предполагает большую вовлеченность врача в принятие решения. Автономия как способность критической рефлексии обозначает способность человека размышлять критически над своими предпочтениями, желаниями и пожеланиями, способность принять их или, наоборот, пытаться изменить их в свете более высоких ценностей или более предпочтительных действий. Такая способность находит свое основание в конфуцианской моральной философии, которая, делая акцент на познающем практическом рассуждении, придает большое значение развитию способностей независимого суждения, самопроверки, критической оценки и управления желаниями, которые являются ядром морального совершенствования.
Такой более слабый вариант автономии в биоэтике получил название процедурной автономии
[15]. Однако для более полного определения автономии как способности критической саморефлексии Д. Тао считает необходимым учитывать роль семьи и межличностных связей пациента: «Мы продолжаем до конца нашей жизни нуждаться в других, чтобы те поддержали нас в нашей практической аргументации. Это объясняет, почему, согласно учению Конфуция, человек - всегда человек-в-отношении. Изучение морали и самосовершенствование продолжается всю жизнь и может быть осуществлено только в социальном контексте и через реализацию взаимной ответственности» [11, с. 168].
В китайской культуре здоровье не принадлежит одному индивидууму. Больной человек должен быть освобожден от большой доли личной ответственности, включая процесс принятия решения о его собственном лечении, даже если пациент в сознании и компетентен. Ожидается, что члены семьи возьмут на себя ответственность и возложат на себя различные роли: защитника, доверенного лица или сиделки. И все это будет выполнено на основе уважения, с почтением к больному.
Но исключительный контроль семьи и врача в отношении информации и принятия решения исключают пациента из процесса обдумывания и оценки, что противоречит требованию
независимого суждения, практического рассуждения и добровольности стремлений, подчеркнутых в конфуцианской этике.
В итоге анализ трех моделей выявляет в них проблемы чрезмерного индивидуализма, необоснованного патернализма и репрессивной семейственности, которые могут разрушить солидарность, ограничить свободу и подавить пациента как морального субъекта. Остается кардинальным вопрос: как можно единственным принципиальным способом сбалансировать уважение к различным философским ценностям и верованиям? Как гармонично согласовать роли тех, кто принимает решение о лечении?
Д. Тао считает, что конфуцианское философское понимание человека обеспечивает интеллектуальные и моральные ресурсы, чтобы построить альтернативную «совместную с семьей» модель решения в качестве решения данного вызова.
«Совместная модель решения» сосредоточена на создании совместных обязательств, поддержки и с помощью врача совместного принятия решения членами семьи, включая пациента. Отправная точка здесь - пациент всегда «пациент-в-семье», и его семья - соавторы жизни, которую они разделяют, и индивидуальной идентичности, которую каждый из них приобрел. Такое авторство их совместной жизни и индивидуальной идентичности составляет основание для их солидарности и взаимной ответственности. Врачам принадлежит основная роль в этой модели из-за специальной обязанности перед пациентами следить за их благополучием и добиваться сотрудничества с их семьями. Данная модель избегает тех недостатков, которые присущи первым трем: «чрезмерного индивидуализма, необоснованного патернализма и репрессивной семейственности» [11, с. 170].
Важно отметить, когда Д. Тао подчеркивает главное достоинство последней модели (создает условия для ее участников быть соавторами жизни), то она одновременно делает акцент на способе достижения данного соавторства. Вступление в него возможно только через «моральный нарратив, только что наработанный и в процессе принявший основополагающие моральные основания и правила морального вывода» [11, с. 174]. Кстати, при рассмотрении «совместной модели решения» Д. Тао описывает случаи, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно как составляющую часть автономии второго вида - автономии как способности критической саморефлексии. Но тогда закономерно возникает вопрос: не имеем ли мы в результате ситуацию, о которой писал П. Д. Тищенко: «Новый патернализм возрождается под флагом автономии личности пациента» [16].
Как видим, понимание автономии пациента может быть достаточно специфично в различных куль-
турных контекстах. Автономия как проявление, прежде всего, западной культуры может стать даже чужеродным элементом в случае игнорирования исторически сложившихся социокультурных и экономических особенностей стран других регионов.
В развивающихся странах биоэтика стоит перед многими дилеммами, вызванными, в частности, тем, что международные правила медицинской этики противоречат обычаям и менталитету местного населения. Например, в Африке в тех племенах, где люди под страхом обвинения в колдовстве не держат ничего в тайне, конфиденциальность сводится лишь к доверию врачу или исследователю, к дружественным отношениям, что, как они считают, гарантирует им надежность. Отсюда и идея автономии пациента, по существу, сводится к идее уважения других людей.
Помимо этого в ситуации общей бедности, отягощенной эпидемией СПИДа (что характерно для некоторых районов Сахары), у жертв эпидемии нет иных вариантов предотвратить или оттянуть смертельный исход, кроме как только попытаться участвовать в исследованиях, которые предлагают хоть какую-то возможность лечения. Специалист по биоэтике из Нигерии Дж. Б. Тангва назвал последствия данной ситуации «терапевтическим заблуждением» и «терапевтической иллюзией» [17]. «Терапевтическое заблуждение» возникает, когда исследовательские процедуры представляются ошибочно как терапевтические вмешательства, а «терапевтические иллюзии» появляются, когда участники исследования даже после объяснения им сути эксперимента (например, с использованием плацебо) все равно продолжают считать, что они проходят лечение (или, по крайней мере, надеются на это).
Происходит, по существу, нарушение принципа уважения автономии пациента, так как пациенты соглашаются на участие в исследовании в условиях косвенного давления: из-за бедности у них просто нет выбора, участие в клиническом исследовании - единственный для них шанс получить хоть какое-то лечение.
Сравнивая западные и незападные культуры, сегодня и о западной культуре нельзя говорить как о чем-то однородном. Существуют различия между европейской и американской биоэтикой, специфической особенностью последней как раз является индивидуализм, да и в рамках европейской биоэтики нет единства в решении многих проблем. Существует широкий диапазон культур не только в целом в мире, но и в Европе. Неоднородность населения в Европе усиливается за счет притока иммигрантов из стран с совершенно иной культурой и иными религиозными ценностями, что необходимо учитывать врачу во взаимоотношениях с пациентами. Поэтому «совместная модель решения»
Д. Тао вполне применима в европейских странах для пациентов - выходцев из азиатских стран.
Итак, принцип уважения автономии пациента не имеет абсолютного значения, так как зависит от понимания индивидуальности в конкретной культуре. В то же время существуют ситуации, когда оправдано применение патернализма, например в отношении недееспособных пациентов. Кроме этого, есть пределы автономному самоопределению человека по причинам, которые оправдывают медицинские или биотехнологические вмешательства. Такие вмешательства узаконены главным образом или даже исключительно в терапевтических целях. Например, во Франции законодательно (с 1994 г.) запрещено любое вмешательство в целостность человеческого тела, если нет «терапевтической потребности» [18, с. 216]. Это положение касается и репродуктивных технологий: показанием для их применения является бесплодие, тогда как в США использование таких технологий часто оправдывается правом на свободный выбор репродуктивных вариантов.
Итак, возникновение принципа уважения автономии пациента является фактом признания за человеком права на самоопределение и формой признания его моральной уникальности. В биоэтике автономия выступает как форма реализации индивидуальности пациента, как признание его права на реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальные цели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательства в свое я он допускает.
Резюмируя, отметим, что принцип уважения автономии пациента не имеет абсолютного значения, он культурно обусловлен и зависит от понимания индивидуальности в конкретной культуре. Биоэтика в своих национальных проявлениях имеет специфические черты и в понимании принципа, и в реализации его в практике врачевания, что позволяет сделать вывод о том, что биоэтика является формой самосознания современной культуры в самых разных своих проявлениях.
Список литературы
1. Мещерякова Т. В., Герасимова О. В. Смена поколений, или Проблема формирования ценностного сознания будущего врача // Вестн. Томского гос. пед. ун-та (Tomsk State Pedagogical University Bulletin). 2013. Вып. 11. С. 179-187.
2. Мелик-Гайказян И. В. Семиотическая диагностика: способ измерения эгоизма власти // Вестн. Томского гос. пед. ун-та (Tomsk State Pedagogical University Bulletin). 2013. Вып. 9 (137). С. 255-261.
3. Мелик-Гайказян И. В. Интеллектуальный салон, идея процесса и проблема измерения // Эпистемология и философия науки. 2009. Т. 20. № 2. С. 127-141.
4. Мелик-Гайказян И. В. Измерение мечты по правилу Льюиса Кэрролла // Вестн. Томского гос. пед. ун-та (Tomsk State Pedagogical University Bulletin). 2011. Вып. 10. С. 202-208.
5. Мелик-Гайказян И. В. Воздействие меняющегося мира как информационный процесс // Человек. 2007. № 3. С. 32-43.
6. Мелик-Гайказян И. В. Memory-turn: проявленная биоэтикой бренность интеллектуальных традиций // Идеи и идеалы. 2013. Т. 1, № 1.
С. 49-63.
7. Бартко А. Н., Михайловска-Карлова Е. П. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. М.: ММСИ, 1999. 225 с.
8. О'Нил О. Автономия: зависимость и независимость. URL: http://wwwportalus.ru/modules/philosophy/print.php?subaction=showfull&id=1108 466140&archive=0216&start_from=&ucat=1& (дата обращения: 13.03.2014).
9. Хабермас Ю. Будущее человеческой природы: пер. с нем. М.: Весь мир, 2002. 144 с.
10. Tsai F.- C. D. How should doctors approach patients? A Confucian reflection on personhood // Journal of Medical Ethics. 2001. Vol. 27. P. 44-50.
11. Tao Julia Lai Po-wah. A Confucian Approach to a «Shared Family Decision Model» in Health Care: Reflections on Moral Pluralism // Global Bioethics: The Collapse of Consensus. Edited by H. Tristram Engelhardt, Jr. Rice University, Houston. 2006. P. 154-179.
12. Кант И. Основы метафизики нравственности. М.: Мысль, 1999. 207 с.
13. Милль Дж. С. Утилитарианизм. О свободе. СПб.: Типография А. М. Котомина, 1882. 387 с.
14. Emanuel E., Emanuel L. Four Models of the Physician-Patient Relationship. Journal of the American Medical Association. April 22, 1992. Vol. 267, №. 16. P. 2221-2226.
15. Schwab A. P. Formal and effective autonomy in healthcare // Journal of Medical Ethics. 2006. Vol. 32. P. 575-579.
16. Тищенко П. Д. Биоэтика: автономия воли и власть (от Канта до Фуко) // Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 1. Биоэтика: антропологические проблемы. М.: Изд-во гуманит. ун-та, 2006. URL: http://www.mosgu.ru/nauchnaya/publications/collections/Bioethics_notebooks_1/ (дата обращения: 29.03.2014).
17. Tangwa G. B. Between universalism and relativism: a conceptual exploration of problems in formulating and applying international biomedical ethical guidelines // Journal of Medical Ethics. 2004. Vol. 30. Р. 63-67.
18. Bayertz K. Struggling for Consensus and Living Without It: The Construction of a Common European Bioethics // Global Bioethics: The Collapse of Consensus. Edited by H. Tristram Engelhardt, Jr. Rice University, Houston. 2006. P. 207-237.
Мещерякова Т. В., кандидат философских наук, старший научный сотрудник.
Томский государственный педагогический университет.
Ул. Киевская, 60, Томск, Россия, 634061.
E-mail: mes-tamara@yandex.ru
Материал поступил в редакцию 12.05.2014.
T. V Meshcheryakova
PRINCIPLE OF RESPECT FOR PATIENT'S AUTONOMY IN DIFFERENT CULTURAL CONTEXTS
In the article results of research of different kinds of patient's autonomy in regard of definite cultures are reflected. Research have been conducted under support of RFH (project № 12-03-00198 “Bioethics as a Phenomenon of Selfconsciousness of Modern Culture”).
Key words: bioethics, autonomy of the patient, Confucian ethics, paternalism.
References
1. Meshcheryakova T. V., Gerasimova O. V. The change of generations or the problem of shaping the awareness value of future doctors. Tomsk State Pedagogical University Bulletin, 2013, no. 11 (139), pp. 179-187 (in Russian).
2. Melik-Gaykazyan I. V. Semiotic diagnostics: Method of measuring the Selfishness of Power. Tomsk State Pedagogical University Bulletin, 2013, no. 9 (137), pp. 255-261 (in Russian).
3. Melik-Gaykazyan I. V. Intelligent interior, the idea of the process and the measurement problem. Epistemology & Philosophy of Science, 2009, vol. 20, no. 2, pp. 127-141. (in Russian).
4. Melik-Gaykazyan I. V. Measurement of a Dream to Lewis Caroll's Rule. Tomsk State Pedagogical University Bulletin, 2011, no. 10, pp. 202-208 (in Russian).
5. Melik-Gaykazyan I. V. Impact of a changing world as an information process. Human, 2007, no. 3, pp. 32-43 (in Russian).
6. Melik-Gaykazyan I. V. Memory turn: manifested by bioethics the frailty of intellectual traditions. Ideas and Ideals, 2013, vol. 1, no. 1 (15), pp. 49-63 (in Russian).
7. Bartko A. N., Mikhailovska-Karlova E. P. Biomedical ethics: theory, principles and problems. Part 2. Principles and Generic Problems of Biomedical Ethics. Moscow, MMSI Publ., 1999. 225 p. (in Russian).
8. O'Neill O. Autonomy: Dependence and Independence. URL: http://www.portalus.ru/modules/philosophy/print.php?subaction=showfull&id=11084 66140&archive=0216&start_from=&ucat=1& (Accessed: 13.03.2014) (in Russian).
9. Jurgen Habermas. Die Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zu einer liberalen Eugenik? Suhrkamp. 2001. (Russ. ed.: Buduscheye chelovecheskoy Prirody. Per. s nem M.Kharkova. Moscow, Ves' Mir Publ., 2002. 144 p.)
10. Tsai F.-C. D. How Should Doctors Approach Patients? A Confucian Reflection On Personhood. Journal of Medical Ethics, 2001, vol. 27, pp. 44-50.
11. Tao Julia Lai Po-wah. A Confucian Approach To A “Shared Family Decision Model” In Health Care: Reflections On Moral Pluralism. Global Bioethics: The Collapse of Consensus. Edited by H. Tristram Engelhardt, Jr. Rice University, Houston, 2006, pp. 154-179.
12. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. (Russ. ed.: Osnovy metafiziki nravstvennosti. Per. s nem S. Sheinman. Moscow, Mysl' Publ., 1999. 1472 p.)
13. Mill J. S. Utilitarianism. On Liberty. (Russ. ed.: O svobode. Utilitarinizm. Saint-Petersburg, Tipografiya A. M. Kotomina Publ., 1882. 387 p.)
14. Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel. Four Models of the Physician-Patient Relationship. Journal of the American Medical Association. April 22, 1992, vol. 267, no. 16, pp. 2221-2226.
15. Schwab A. P. Formal and Effective Autonomy In Healthcare. Journal of Medical Ethics, 2006, vol. 32, pp. 575-579.
16. Tishchenko P. D. Bioethics: Autonomy of Will And Power (from Kant To Foucault). Workbooks on Biothics. Vol. 1. Bioethics: Anthropological Issues. Moscow, Humanitarian University Publ., 2006. URL: http://www.mosgu.ru/nauchnaya/publications/collections/Bioethics_notebooks_1/ (Accessed: 29.03.2014) (in Russian).
17. Tangwa G. B. Between Universalism And Relativism: A Conceptual Exploration Of Problems In Formulating And Applying International Biomedical Ethical Guidelines. Journal of Medical Ethics, 2004, vol. 30, pp. 63-67.
18. Bayertz K. Struggling for Consensus and Living Without It: The Construction of a Common European Bioethics. Global Bioethics: The Collapse of Consensus. Edited by H. Tristram Engelhardt, Jr. Rice University, Houston, 2006, pp. 207-237.
Tomsk State Pedagogical University.
Ul. Kievskaya, 60, Tomsk, Russia, 634061.
E-mail: mes-tamara@yandex.ru
