CC BY
38
УДК 617.7+616.379-008.64
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
Н.В. Кривошеева
ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Обособленное структурное подразделение ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
«Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва
Цель исследования. Обосновать диагностическую значимость метода дуплексного сканирования с цветовым картированием (ЦДК) и определить его место в алгоритме обследования пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом типа 2 и когнитивными изменениями; сформировать индивидуальный терапевтический подход к каждому пациенту для предотвращения развития синдрома критической ишемии конечности.
Материал и методы. В исследование включены 43 пациента от 65 до 83 лет. Мужчин — 31 (72,1%), женщин — 12 (27,9%). Пациентам проведено полное клиническое обследование, которое основывалось только на физикальном осмотре. Оценка анамнеза и жалоб пациентов не проводилась, учитывая наличие когнитивных нарушений. Данные физикального осмотра сопоставлялись с данными ультразвукового исследования.
Результаты. Применение метода ЦДК позволило выявить как начальные изменения в виде изменения КИМ, так и наличие атеросклеротических бляшек, оценить их характер, эхоструктуру и гемодинамическую значимость.
Заключение. При обследовании пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом типа 2 и когнитивными нарушениями необходимо включать в диагностический алгоритм метод ЦДК для достоверной оценки состояния артериального русла нижней конечности. Полученные данные позволяют обосновать соответствующую тактику лечения и снизить процент ампутаций. Профилактические мероприятия и направленная лечебная тактика при наличии синдрома диабетической стопы, основанная на данных проведенного ультразвукового исследования, обусловлена поиском возможностей снизить риск зависимости от посторонней помощи и вероятности неблагоприятных исходов в виде формирования инвалидизации у лиц пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: сахарный диабет, старшая возрастная группа больных, артерии нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
THE USE OF ULTRASOUND TESTING IN CLINICAL PRACTICE DURING EXAMINATION OF THE LOWER LIMB ARTERIAL BED AMONG ELDER AGE GROUP PATIENTS WITH DIABETES TYPE 2 N.V. Krivosheeva
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia Separate structural division SEIHPE RNSMU N.I. Pirogov Russian Ministry of Health, «Russian Gerontological Research and Clinical Center», Moscow
Objective. To substantiate the diagnostic significance of the method of duplex scanning with color mapping (CDC) and to determine its place in the examination algorithm for patients of the older age group with type 2 diabetes mellitus and cognitive changes; to form an individual therapeutic approach to each patient to prevent the development of the syndrome of critical limb ischemia.
Material and methods. The study included 43 patients from 65 to 83 years. Men — 31 (72.1%), women — 12 (27.9%). Patients underwent a complete clinical examination, which was based only on physical examination. Assessment of patients' anamnesis and complaints was not carried out, given the presence of cognitive impairment. The data of physical examination were compared with the data of ultrasound examination. Results. The application of the CDC method allowed revealing both initial changes in the form of changes in KIM, and the presence of atherosclerotic plaques, to assess their nature, echostructure and hemodynamic significance.
Conclusion. When examining patients of the older age group with type 2 diabetes mellitus and cognitive impairment, it is necessary to include the CDC method in the diagnostic algorithm for reliable assessment of the condition of the arterial vessels of the lower limb. The obtained data will allow to substantiate the corresponding tactics of treatment and to reduce the percentage of amputations. Prophylactic measures and directed therapeutic tactics of diabetic foot syndrome based on the data of the ultrasound study are due to the search for opportunities to reduce the risk of dependence on external assistance and the probability of adverse outcomes in the form of disability in elderly and senile people. Key words: diabetes mellitus, older group of patients, arteries of the lower extremities, atherosclerotic plaque
Частота сахарного диабета (СД) среди лиц старше 65 лет составляет 12—20%. Кроме того, примерно у 25% людей этого возраста имеется нарушение толерантности к глюкозе [1]. Общая ситуация осложняется тем, что, по данным статистики, на сегодняшний день как минимум в 50—60% случаев СД типа 2 остается не диагностированным. Однако важно отметить, что смертность больных с недиагностированным СД типа 2 сравнима с той, что наблюдается у больных с установленным диагнозом [2]. Высокая летальность при СД зависит от сопутствующего поражения как микрососудов, так и крупных артерий. Их развитие тесно связано с тремя основными факторами риска: гипергликемией, артериальной гипертензией и дислипидемией [3]. Поражение магистральных сосудов нижних конечностей
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
у больных наблюдается в 3—5 раз чаще, чем в общей популяции [4]. Лидирующую позицию в этом перечне в настоящее время занимает диабетическая стопа — причина 40—70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей [5,6]. Основная и общепризнанная на сегодняшний день классификация синдрома диабетической стопы (СДС) была разработана на основании современных представлений о его патогенезе [7,8]. Согласно данной классификации, выделяют 3 формы синдрома СДС: нейропатическая, ишемическая, нейроишемическая.
Для исследования сосудистой системы в настоящее время используется разнообразный комплекс диагностических методик [9], но центральное место в инструментальной диагностике занимают ультразвуковые методы исследования,
так как метод дуплексного сканирования с цветовым картированием (ЦДК) позволяет выявить структурные изменения сосудистой стенки, характерные для начальных стадий диабетической макроангиопатии [10]. Другие методы, учитывая либо их инвазивность, либо высокую стоимость, ограничены в применении у пациентов старшей возрастной группы. Преимуществом ультразвукового исследования также является возможность использования портативных приборов, что позволяет проводить исследование непосредственно у постели больного как в стационаре, так и с выездом на дом.
Цель исследования — обосновать диагностическую значимость ЦДК и определить его место в алгоритме обследования пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом типа 2 и когнитивными нарушениями; сформировать индивидуальный терапевтический подход к каждому пациенту для предотвращения развития синдрома критической ишемии конечности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 43 пациента от 65 до 83 лет. Мужчин - 31 (72,1%), женщин - 12 (27,9%). Всем проведено полное клиническое обследование, которое основывалось только на физикальном осмотре. Учитывая наличие когнитивных нарушений, оценка анамнеза и жалоб пациентов не проводилась. Данные физикального осмотра сопоставлялись с данными ультразвукового исследования. Артериальное русло нижних конечностей исследовали на ультразвуковом приборе Aplio™ 500 компании Toshiba.
Исследование включало следующие этапы:
1. Клиническое обследование с фиксацией изменения кожных покровов, наличия атрофии мышц, деформации костных структур стопы, асимметрии в температуре кожных покровов стопы; оценивалась пульсация артерий в дистальных отделах конечности.
2. Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей с оценкой состояния комплекса интима-медиа (КИМ), наличия, локализации и характера атеросклеротической бляшки (АСБ) гемодина-мической значимости и характера спектрограммы в артериях нижних конечностей, в случае окклюзион-ного поражения - определение вариантов коллатерального кровотока.
3. Сопоставление данных физикального осмотра с данными ультразвукового исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинический осмотр включал определение состояния здоровья по основному заболеванию на основании медицинской документации или со слов родственников, оценивались признаки сосудистых осложнений сахарного диабета. При осмотре возникали сложности с достоверной верификацией выявленных изменений. Причиной этому были возрастные особенности строения кожных покровов, отеки на фоне сердечной недостаточности, наличие выраженной пигментации у пациентов с признаками нарушения артериального или венозного кровотока и язв различной этиологии.
Применение метода ЦДК позволяло выявить как начальные изменения в виде изменения КИМ, так и зарегистрировать наличие атеросклероти-ческих бляшек, оценить их характер, эхострук-туру и гемодинамическую значимость.
Известно, что у больных с сахарным диабетом типа 2 при проведении ультразвукового исследования отмечается характерное изменение стенок сосудов в виде увеличения толщины артериальной стенки, наличие эхосигналов высокой интенсивности и акустической тени, перекрывающей подлежащие ткани, что морфологически соответствует отложению солей кальция [11]. Эти изменения — проявление склероза Менкеберга (артериосклероза).
Так, обычно в просвете артерий бедренно-подколенного сегмента гемодинамически значимые АСБ не диагностируются, но комплекс интима-медиа утолщен, в стенках отмечаются множественные гиперэхогенные включения (включения кальция), в результате чего сосуд теряет свою эластичность. Гиперэхогенные включения в артериях нижних конечностей при СД как в проксимальном, так и в дистальном отделах нижней конечности, доказывающие наличие склероза Менкеберга, выявляются у лиц с ней-ропатической формой синдрома диабетической стопы [12]. При наличии гемодинамически значимого стенозирования артерий нижних конечностей развивается нейроишемическая форма СДС, которая проявляется более тяжелой клиникой и часто при недостаточно скорректированном метаболическом контроле сахарного диабета и отсутствии специализированного лечения его сосудистых осложнений приводит к развитию
критической ишемии конечности и ампутации. Это связано с преимущественным поражением дистальных отделов конечности.
Учитывая у исследуемых пациентов наличие когнитивных изменений, диагностический алгоритм основывался на физикальном осмотре и данных ЦДК, который позволил определить характер поражения артерий нижних конечностей (преобладающий патогенетический механизм развития СДС) и выявить степень выраженности поражения дистального сосудистого русла как проявления микроангиопатии у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
Для более структурированного диагностического подхода отдельно разделялся бедренно-под-коленный сегмент, тибиальный сегмент или сосуды голени и сегмент стопы с включением в исследование артерии тыла стопы. Изменения в каждом из перечисленных сегментов вносились в соответствующие графы сводной табл. 1.
Анализ данных таблицы показывает атеро-склеротическое поражение артерий нижних конечностей в виде преобладания гемодинамически незначимого поражения бедренно-подколенного сегмента (изменение только КИМ или наличие мелких АСБ) — 74,4% и в виде наличия гемоди-намически незначимого стенозирования просвета артерий (АСБ 20-50%) - 18,6%. Таким образом, общий процент гемодинамически незначимого поражения бедренно-подколенного сегмента составляет 93%, а гемодинамически значимое поражение составляет соответственно 7%. При оценке сегмента голени гемодинамически незначимое поражение выявлено в 44,2% случаев, а гемодинамически значимое стенозирова-ние, включая окклюзию сосуда, — в 55,9%. При оценке состояния кровоснабжения стопы гемо-динамически незначимое поражение отмечалось у 58,1% больных, а гемодинамически значимое — у 41,9%. Так сегмент голени и стопы у пациентов старшей возрастной группы в цифровых значениях значимо не отличались друг от друга, что позволило объединить эти два сегмента в одно общее понятие — дистальные отделы конечности.
С учетом представленных данных рассчитали частоту нейропатической и нейроишемической формы СДС, выделив отдельно случаи критической ишемии конечности (табл. 2).
При нейропатической форме эхографичес-кая картина проявляется как гемодинамически
незначимое поражение с признаками склероза Менкеберга. При исследовании бедренно-подко-ленного и тибиального сегментов стенки артерий утолщены с наличием множественных мелких гиперэхогенных включений. Сосуд имеет сходство с плотной трубкой, особенно заметно в В-ре-жиме (рис. 1, а, б). При этом проводящая функция магистрали не страдает и в спектральном режиме регистрируется неизмененный магистральный тип кровотока (рис. 1, в).
Однако чаще, при длительном течении и низком метаболическом контроле сахарного диабета, регистрируются признаки одностороннего или двустороннего гемодинамически значимого или окклюзионного поражения дистального сосудистого русла: задней большеберцовой артерии (ЗББА) и передней большеберцовой артерии (ПББА), артерии тыла стопы (АТС), что является проявлением диабетической микроангиопатии.
Возможно сочетание гемодинамически значимого стенозирования ЗББА с наличием локальных или пролонгированных окклюзий просвета в дистальном отделе с формированием мышечной коллатерали (рис. 2, а).
По данным спектрального режима, характер кровотока до окклюзии — магистральный, измененный, что подтверждает проксимальнее
Таблица 1
Характер поражения артериального русла нижних конечностей
Сегмент Изменение КИМ, мелкие АСБ АСБ 20—50% АСБ более 50% Окклюзия сосуда
Бедренно-подколенный, % Голени, % Стопы, % 32(74,4) 16(37,2) 20(46,5) 8(18,6) 3(7,0) 5(11,6) 2(4,7) 18(41,9) 11(25,6) 1(2,3) 6(14,0) 7(16,3)
Таблица 2 Частота нейропатической и нейроишемической формы СДС
Характер поражения сосудистого русла Форма нейропати-ческая Нейро-ишеми-ческая Критическая ишемия
Количество больных, абс (%) 18(41) 23(53) 2(4,7)
наличие гемодинамически значимого стеноза (рис. 2, б), дистальнее в окклюзии кровоток — коллатеральный, низкоамплитудный (рис. 2, в).
В ряде случаев регистрируются еще более тяжелые изменения. На эхограмме 3 в просвете ЗББА лоцируется кальцинированная АСБ, ок-клюзирующая просвет, у пациента также диагностировалась окклюзия ПББА (рис. 3, а, б), в результате чего с большим трудом была визуали-
зирована АТС. В спектральном режиме регистрировался низкоамплитудный кровоток с мало дифференцируемой кривой потока, имеющей зависимость от пульсовой волны (рис. 3, в). Данные изменения связаны с признаками компенсаторного артериовенозного шунтирования на фоне выраженной ишемии дистальных отделов конечности, что подтверждалось соответствующей клиникой.
а) б) в)
Рис 1. Подколенная артерия, признаки склероза Менкеберга:
а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование; в — режим спектральной допплерографии.
а) б) в)
Рис 2. Задняя большеберцовая артерия:
а — режим ЦДК, сканирование в спектральном режиме; б — проксимальнее окклюзии; в — дистальнее окклюзии.
а) б) в)
Рис 3. Задняя большеберцовая артерия: а — В-режим, б — режим ЦДК; в — спектральный режим.
^ б) в) Рис 4. Пациент с сахарным диабетом типа 2 с признаками ангиопатии:
а — клинические проявления; б, в — эхографическая картина; б — режим ЦДК; в — спектральный режим.
Рассмотрим некоторые клинические ситуации, позволяющие сопоставить клиническую и ультразвуковую картину.
Больной П., 74 года, 9 лет страдает сахарным диабетом типа 2. Отмечает боль в ногах, онемение, чередующееся с покалыванием, изменение окраски и сухость кожных покровов в области стопы, больше справа (рис. 4, а). Подобранную лекарственную терапию принимает нерегулярно.
При исследовании в В-режиме в ПББА с обеих сторон лоцируются гетерогенные гемодинамически незначимые АСБ с наличием кальцинированных включений в основании бляшки, что подтверждается данными режима дуплексного сканирования с цветовым картированием. При исследовании сегмента голени справа были отмечены признаки гемодина-мически значимого стенозирования дистального отдела ЗББА. В режиме ЦДК кровоток регистрируется в начальном и дистальном отделах АСБ с признаками аляйзинг-эффекта (рис. 4, б), в спектральном режиме на локальном участке в просвете артерии после АСБ отмечается магистрально-измененный тип кровотока, подтверждающий гемодинамически значимое стенозирование ЗББА (рис. 4, в).
При дальнейшем рассмотрении эхографической картины отмечается перенаправление кровотока в
мышечную коллатераль, что подтверждает наличие нижерасположенного субтотального стеноза или ок-клюзионного поражения просвета артерии.
Такая диагностическая информация получена после проведения ультразвукового исследования, на основании которой можно оценить резервные возможности и характер поражения сосудистого русла стопы. Так, слева гемодинамически значимого поражения выявлено не было, а справа регистрировался гемодинамически значимый стеноз ЗББА, хотя клинически обе нижние конечности имели характерное изменение цвета кожных покровов.
Следующая клиническая ситуация, в которой без применения ультразвукового исследования определить вариант развития СДС невозможно.
В эндокринологическое отделение поступил пациент 69 лет с сахарным диабетом типа 2. Длительность заболевания — около 17 лет. При осмотре нижних конечностей — язвы стоп. Справа язва располагалась на подошвенной поверхности стопы, слева — по верхнему контуру передне-задней поверхности 1 пальца, частично распространяясь в 1-й межпальцевой промежуток.
a)
Рис 6. Задняя большеберцовая артерия: а — режим ЦДК; б — спектральный режим.
При исследовании в В-режиме стенки артерий бедренного и тибиального сегментов были неравномерно утолщены, отмечалось нарушение дифференциров-ки на слои с наличием гиперэхогенных включений в структуре артериальной стенки. В спектральном режиме соответственно выше описанным изменениям регистрировался магистрально неизмененный тип кровотока с обеих сторон. При исследовании сегмента голени справа — магистрально неизмененный тип кровотока, а слева данный тип кровотока был только на уровне средней трети голени. В дистальном отделе голени в просвете ЗББА в режиме ЦДК окрашивание сосуда отмечалось фрагментарно с признаками алайзинг-эффекта, что расценивалось как наличие гемодинамически значимого стенозирования (рис. 6, а), в спектральном режиме регистрировался магистрально измененный тип кровотока с признаками турбулентности потока крови (рис. 6, б).
При исследовании ПББА и АТС диагностировался коллатеральный тип кровотока с низкоамплитудными скоростными характеристиками, что предполагает наличие окклюзии ПББА в проксимальном отделе голени.
Таким образом, при наличии язв стопы у одного и того же пациента с сахарным диабетом типа 2 механизм развития каждой из них оказался различным. Так, справа язва имела ней-ропатический характер, а слева — нейроишеми-ческий.
Полученные при проведении ультразвукового исследования данные для врача клинициста имеют принципиальное значение, от них зависят прогноз и выбор дальнейшего варианта лечения у данного пациента.
Именно ультразвуковое исследование для данной группы пациентов является методом вы-
б)
бора, так как может проводиться непосредственно у постели нетранспортабильного больного.
Следовательно, благодаря диагностическим возможностям ультразвукового исследования имеется возможность достоверно определить характер нарушений васкуляризации нижних конечностей, определить, какой из патогенетических механизмов СДС преобладает в каждом конкретном клиническом случае.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При обследовании пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом типа 2 и наличием когнитивных нарушений необходимо включать в диагностический алгоритм метод ЦДК для достоверной оценки состояния артериального русла нижней конечности. Полученные данные помогут обосновать соответствующую тактику лечения, что позволит снизить процент ампутаций. Профилактические мероприятия и направленная лечебная тактика при наличии синдрома диабетической стопы, основанная на данных проведенного ультразвукового исследования, обусловлена поиском возможностей снизить риск зависимости от посторонней помощи и вероятности неблагоприятных исходов в виде инвалидизации у лиц пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Смирнова О.М. Впервые выявленный сахарный диабет типа 2 и сердечно-сосудистая патология. Клин. фармакология и терапия. 2005; 2: 59-62.
2. Кошкина И.В. Нарушения кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа. Дис. ... канд. мед. наук. М.: Медицина; 2006: 121.
3. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabetes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40.
4. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина; 2005: 197.
5. Галстян Г.Р., Анциферов М.Е. Диабетическая макро-ангиопатия нижних конечностей: клиника, диагностика, тактика лечения. Сах. диабет. 2001; 2: 10-13.
6. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabetes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40.
7. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М.: Берег; 1998: 200.
8. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег; 2000.
9. Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. Под ред. С.К. Тернового. М.: ГЭОТАР—Медиа; 2008: 752.
10. Аратюнян Н.М. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике клинически асимптомных ангио-патий при сахарном диабете второго типа. Дис. ... канд. мед. наук. М.: Медицина; 2008: 105.
11. Кунцевич Г.И., Барабашкина А.В. Оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью цветового допплероского картирования и импульсной допплерографии. М.: Фолиант; 1998: 35.
12. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Состояние артериального сосудистого русла у больных аневризмой брюшного отдела аорты по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004; 3: 92-97.
Поступила 14.10.2016 Принята к опубликованию 02.02.2017
REFERENCES
1. Smirnova O.M. Newly diagnosed type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Clin. Pharmacol. and Therap. 2005; 2: 59-62. (In Russ.).
2. Koshkin I.V. Disorders of blood circulation in the lower extremities in patients with type 2 diabetes. Dis. ... Cand. honey. Sciences. M.: Medicine; 2006: 121. (In Russ.).
3. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabetes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40. (In Russ.).
4. Dedov I.I., Udovichenko O.V., Galstyan G.R. Diabetic foot. M.: Practical Medicine; 2005: 197. (In Russ.).
5. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Diabetic macroangiopathy of the lower limbs: clinical features, diagnosis, treatment strategy. Sah. diabetes. 2001; 2: 10-13. (In Russ.).
6. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabetes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40.
7. Dedov I.I. Udovichenko O.V., Galstyan G.R. Diabetic foot. M: Practical Medicine; 2005: 197. (In Russ.).
8. The International Working Group on the Diabetic Foot. International agreement on the diabetic foot. M.: Beach; 2000. (In Russ.).
9. Guidelines for outpatient diagnostic tool. Ed. SK Thorns. M.: GEOTAR-Media; 2008: 752. (In Russ.).
10. Aratyunyan N.M. Complex ultrasound examination in the diagnosis of clinically asymptomatic angiopathy in diabetes of the second type. Dis. ... Cand. honey. Sciences. M.: Medicine; 2008: 105. (In Russ.).
11. Kuntcevich G.I., Barabashkina A.V. Evaluation of the arterial bed state in diabetic patients using color dopplero-skogo mapping and pulsed Doppler. M.: Folio; 1998: 35. (In Russ.).
12. Kuntcevich G.I. Zotikov A.E., Chebyshev E.N. Status of arterial vascular bed in patients with abdominal aortic aneurysm according issledovaniya. Ultrazvukovaya ultrasound and functional diagnostics. 2004; 3: 92-97(In Russ.).
Received 14.10.2016 Accepted 02.02.2017
Сведения об авторе
Кривошеева Наталья Владимировна — к.м.н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва. Тел.: 8(495) 490-02-39. Е-шаД: [email protected].
About the author
Krivosheeva N.V. — Cand. of medical sciences, Docent of Ultrasuound of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Separate structural division SEI HPE RNSMU N.I. Pirogov Russian Ministry of Health Russian Gerontological Research and Clinical Center, Moscow. Тел.: 8(495) 490-02-39. E-mail: [email protected].
