CC BY
140
УДК 615.26:615.451.3:616-003.214
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
И ДОИПЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Н.Г. Попова1, И.В. Игнатко1, Н.В. Афанасьева2
1ГБОУ ВПО Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебно факультета г. Москва, Россия, 115211
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. С. Юдина г. Москва, Россия,
Аннотация. В статье представлены результаты применения пренатального прогнозирования неврологических исходов при преждевременных родах с использованием ультразвукового и допплерометрического исследования. В настоящее время очевидна необходимость не только обследования недоношенных новорожденных, но и разработка алгоритмов антенатальной оценки состояния головного мозга плода для прогнозирования неблагоприятных неврологических исходов. Выявлены морфологические ультразвуковые и допплеромертические особенности ЦНС плода на фоне угрожающих преждевременных родов в зависимости от срока гестации на момент рождения, и последующие неврологические нарушения у недоношенных детей. Наиболее показательными стали изменения вентрикуло-краниального индекса, ширины передних рогов боковых желудочков головного мозга, таламо-ок-ципетального размера, СДО сосудов вертебрально-базилярного бассейна головного мозга. Подобная детальная пренатальная диагностика способствует неинвазивному прогнозированию степени неврологического поражения ЦНС недоношенных детей.
Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенный ребенок, УЗИ головного мозга плода, допплерометрия кровотока в мозговых сосудах, гипоксически-ишемические поражения ЦНС.
Несмотря на некоторое снижение частоты преждевременных родов за последние несколько лет, доля детей, рождающихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, остается достаточно высокой и не имеет тенденцию к снижению. В настоящее время частота преждевременных родов в различных регионах России составляет 6,3—12,5%, что сопоставимо с частотой преждевременных родов в мире [1; 2]. Расстройства церебрального кровообращения — ведущий механизм формирования поражения- головного мозга в перинатальном периоде, развивающиеся у 50—
60% недоношенных новорожденных. При угрожающих преждевременных родах отмечаются различные нарушения кровотока в системе мать— плацента—плод с развитием внутриутробной гипоксии и плацентарной недостаточности, что на фоне осложнений родов определяет увеличение частоты рождения недоношенных новорожденных в асфиксии с последующим развитием пост-гипоксических поражений ЦНС. Инвалидизация детей вследствие перинатальных поражений нервной системы составляет 35—40% [3]. При этом снижение перинатальной смертности в категории
—--—
~ 193 ~
Since 1999
—■--—
недоношенных детей способствовало росту перинатальной и детской заболеваемости. При несвоевременном выявлении и позднем начале лечебно-реабилитационных мероприятий существует высокая вероятность развития нарушений становления высших психических функций [4; 5]. Для оценки церебрального повреждения у новорожденных и детей раннего возраста наиболее перспективными для определения объема и оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий являются два основных направления — методы изучения мозгового кровотока и нейрофизиологические методы [6]. Большинство исследований посвящено изучению гемодинамики в бассейне каротид-ных артерий. Однако не меньшую значимость имеют расстройства гемодинамики в сосудах вер-тебрально-базилярного бассейна. В последующем они могут существенно отражаться на физическом и психическом развитии ребёнка и явиться причиной сосудистой патологии во взрослом периоде [7—9].
Нами обследовано 96 беременных женщин с диагнозом угрожающих преждевременных родов. Во всех наблюдениях беременность закончилась преждевременно на сроке 22—36 недель. Данные анамнеза женщин этих групп сравнили с особенностями анамнеза пациенток со своевременными родами (п = 30). Возраст наблюдаемых пациенток варьировал от 20 до 37 лет (средний возраст — 27,4 ± 2,3 лет). Достоверного отличия по возрасту между группами не выявлено. Большинство женщин исследуемых групп постоянно проживали в Москве и в сходных с Москвой климатических зонах. Количество женщин с высшим образованием составило 53 (55,2%), со средним профессиональным или полным общим образованием — 43 (44,79%). Из них 62 (64,58%) женщин работали. Подавляющее большинство женщин с преждевременными родами в официально зарегистрированном браке не состояли — 73 (76,04%). Табакокурение отмечено у 70 (72,92%) наблюдаемых женщин. У 77 (80,2%) женщин с преждевременными родами в анамнезе выявлены соматические заболевания, при этом в 67 (67,79%) диагностирована сочетанная патология. Обращает на себя внимание высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний — 38 (39,58%, ОЯ = 5,45, С1 = 1,54—19,4), эндокринной патологии — 22 (22,9%, ОЯ = 4,46, С1 = 0,55—35,9), хронического
воспалительных заболеваний органов дыхания — 12 (12,5%, ОЯ = 3,22, С1 = 0,39—26,6) и мочевы-водящей системы — 26 (27,08%, ОЯ = 4,25, С1 = = 0,32—26,6). Только среди женщин с преждевременными родами было выявлено ожирение (ИМТ > > 30) — в 11 (11,46%, ОЯ = 5,48, С1 = 0,30—98,91). Обращает на себя внимание достоверно высокая частота гинекологических заболеваний в группе женщин с преждевременными родами 67 (69,79%, ОЯ = 16,9, С1 = 5,7—56,6), установленной до беременности, в том числе и сочетанной генитальной патологий — в 49 (51,04%, ОЯ = 4,33, С1 = 0,43— 43,9). Достоверно чаще в этой группе женщин выявлена патология шейки матки — в 33 (34,38%, ОЯ = 4,3, С1 = 1,2—15,3). Дисфункция яичников встречалась у 8 (8,33%, ОЯ = 2,45, С1 = 0,29—20,7), доброкачественные новообразования яичников — в 4 (4,17%, ОЯ = 2,1, С1 = 0,29—20,7). Только у женщин с преждевременными родами до беременности, выявлены воспалительные заболевания органов малого таза — в 33(34,38%, ОЯ=4,3, С1 = = 1,2—15,3), дисгормональные пролиферативные заболевания половых органов (эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки) — в 9 (12,5%). Достоверно чаще (р < 0,0001) при обследовании женщин с преждевременными родами, выявлялись генитальные инфекции — в 74 (77,08%, ОЯ = 27, С1 = 6,4—113,6). Обращает на себя более высокий паритет беременности и родов у женщин с преждевременными родами. Нами было выяснено, что 55 (57,29%) женщин были повторнобеременными. Из них только 29 (30,2%) беременностей закончились физиологическими родами, 11 беременностей (11,46%) завершились преждевременными родами. Остальные 36 (37,5%) беременностей завершились более неблагоприятными исходами: 49 (51,04%) — были прерваны инструментально в I триместре, 7 (7,29%) — прервались самопроизвольно в I триместре. Высокий процент акушерско-гинекологической патологии обусловливает высокую частоту проведения диагностических манипуляций и оперативных вмешательств на половых органах —66 (68,75%, ОЯ = 6,3, С1 = 1,77—22,26). Беременные с преждевременными родами в зависимости от гестационного срока родов были разделены на 4 группы: 22— 25+6 (дней) недель, 26—28+6 (дней) недель, 29— 32+6 недель, 33—36 недель. Ультразвуковые и допплерометрические исследования проводились
—--—
~ 194 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Попова Н.Г., Игнатко И.В., Афанасьева Н.В. Применение ультразвукового и допплерометрического...
на ультразвуковом аппарате Aloka SSD 2000 (Япония), работающем в B-режиме и имеющем возможность применения цветного допплеровского картирования. Особое значение при ультразвуковой диагностики уделялось оценке структур головного мозга плода. С этой целью при помощи стандартных сечений и плоскостей (коронарной, сагиттальной и парасагиттальной) осуществлялась обязательная визуализация всех отделов боковых желудочков (измерение ширины передних рогов боковых желудочков на уровне отверстия Монро), III желудочка, водопровода, области IV желудочка, а также субарахноидальных пространств и цистерн. Проводилось измерение таламоокципиталь-ный размер (далее ТО), и вентркуолокраниальный индекс (ВКИ) рассчитывают как отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Допплерометрическое исследование маточно-пло-дово-плацентарного кровотока включало в себя оценку кровотока в магистральных артериях: маточных артериях (ЛМА, ПМА), артерии пуповины (АП), нисходящем отделе грудной аорты (Ао), средней мозговой артерии (СМА). Для анализа
кровообращения в указанных сосудах вычисляли общепринятые уголнезависимые показатели сис-толо-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Основные показатели фетометрии (БПР, ОГ, ОЖ, ДБ) не отличались общепринятых, соответствовали сроку гестации. При оценке ширины передних рогов боковых желудочков головного мозга отмечается достоверное уменьшение этого размера с увеличением срока беременности. ТО размер изменяется с ростом плода незначительно, что, максимальные величины наблюдались в доношенном сроке — 30 мм, минимальный на сроке 22 недели — 21 мм. При измерении ВКИ отмечается такая же тенденция: величина индекса возрастает с увеличением срока беременности; максимальная наблюдается в доношенном сроке — 26,1 и минимальная — на сроке 22 недели — 25 (табл. 1).
Проводилась стандартная допплерометриче-ская оценка кровотока в маточных артериях и магистральных сосудах плода (артерии пуповины, аорта плода). Особое внимание при допплеромет-рии уделялось гемодинамике сосудов центральной нервной системы: СМА, базилярная, позвоночные артерии, яремные вены, вена Галена (табл. 2).
Таблица 1
Показатели ультразвукового исследования ЦНС плода
Показатель 33—36 недель, 29—32 недели, 26—28 недель, 22—25 недель,
n = 26 n = 26 n = 18 n = 26
Ширина передних рогов боковых 8,43 ± 0,4 14,2 ± 0,8 17,97 ± 0,5 18 ± 0,3
желудочков головного мозга
Таламоокципетельного размера 28 ± 0,3 26,4 ± 0,7 23,5 ± 0,5 21 ± 0,3
Вентркуолокраниальный индекс 25,7 ± 0,01 25,2 ± 0,01 25,17 ± 0,01 25 ± 0,01
Таблица 2
Показатели кровотока ЦНС плода
Показатель кровотока 33—36 недель, n = 26 29—32 недели, n = 26 26—28 недель, n = 18 22—25 недель, n = 26
СДО базилярная артерия 4,67 ± 0,2 5,0 ± 0,35 5,43 ± 0,23 6,2 ± 0,01
ИР базилярная артерия 0,82 ± 0,08 0,85 ± 0,08 0,9 ± 0,07 1,2 ± 0,07
ПИ базилярная артерия 1,5 ± 0,35 1,4 ± 0,35 1,2 ± 0,25 1,0 ± 0,12
СДО позвоночные артерии 4,0 ± 0,35 4,5 ± 0,3 5,0 ± 0,25 5,5 ± 0,1
ИР позвоночные артерии 0,66 ± 0,25 0,7 ± 0,3 0,72 ± 0,22 0,72 ± 0,1
ПИ позвоночные артерии 0,7 ± 0,25 0,6 ± 0,2 0,5 ± 0,35 0,4 ± 0,1
Средняя скорость кровотока в вене Галена 8,7 ± 0,1 8,3 ± 0,2 8,0 ± 0,1 7,5 ± 0,1
ПИ яремных вен 1,48 ± 0,03 1,34 ± 0,03 1,35 ± 0,02 1,2 ± 0,02
—--—
~ 195 ~
Скорость кровотока в СМА нарастала, периферическое сопротивление снижалось по мере увеличения срока гестации. Показатели ИР и ПИ в СМА при физиологической беременности и на фоне угрозы преждевременных родов достоверно не отличались. С ДО в СМА на фоне угрозы преждевременных родов было значительно выше, чем при неосложненной беременности (р > 0,05). При анализе показателей кровотока в базилярных артериях получены следующие результаты. Скорость кровотока в базилярных артериях достоверно возрастала с увеличение срока гестации ф < 0,01). При наличии угрозы преждевременных родов скорость кровотока в БА ниже, чем при физиологической беременности; и чем меньше срок гестации, тем разница значительнее. Наблюдалось постепенное снижение СДО в базилярных артериях при физиологической беременности и на фоне угрозы преждевременных родов. СДО при нормально протекающей беременности было ниже, чем при осложненной. Максимальные показатели отмечались на сроке 22—25 недель. Значительных отличий в значениях ИР и ПИ не выявлено. Таким образом, наиболее показательным показателем также стало СДО. При исследовании кровотока в позвоночных артериях плода ассиметрии не выявлено (р > 0,05). Из представленных данных видно, как по мере увеличения гестационного возраста интенсивность кровотока в исследуемых сосудах плода возрастала. Уровень СДО в ПА при патологии беременности достоверно выше, чем при нормально протекающей беременности. Для оценки венозного кровотока в ЦНС плода были выбраны вена Галена и яремные вены, посредством оценки средней скорости в них. В норме в доношенном сроке скорость в вене Галена составляет — 4,3 см/с. Скорость кровотока в вене Галена в контрольной группе, как и группе сравнения, возрастала с увеличением срока гестации. На сроках 22—25 недель и 26—28 недель средняя скорость кровотока в вене Галена как при угрозе, так и в норме были одинаковыми — 7,6 и 8,0 см\с. Достоверные различия выявлены только на сроке 33—36 недель: в норме — 10,0 см/с, при угроза преждевременных родов — 8,7 см/с. Спектр кровотока в яремных венах как в контрольной группе, так и в группе сравнения был трёхфазным. При неосложненной бере-
менности до 32 недель регистрировался отрицательный кровоток во время сокращения предсердий, отражающий движение крови от сердца. После этого срока беременности спектр кровотока в ярёмной вене был однонаправленным, ортоград-ным, что свидетельствовало о движении крови у плода к сердцу в течение всех фаз сердечного цикла. Однако у всех плодов с СЗРП однонаправленный ортоградный кровоток определялся уже с 28-й недель гсстации. При оценке кровотока в яремных венах наиболее показательным стал ПИ. СДО кровотока во внутренней ярёмной вене у плодов с угрозой преждевременных родов было меньше по сравнению с таковым при отсутствии осложнений во время беременности. Это обусловлено относительным возрастанием величины диастоли-ческой скорости кровотока. У плодов, развивавшихся на фоне угрозы преждевременных родов, величина ПИ была меньше, чем при неосложнён-ной беременности в 1-й и 2-й подгруппах, то есть на большем гестационном сроке. На сроке 22— 25 недель и 26—28 недель беременности достоверных различия в величинах ПИ в ярёмной вене у плодов при нормально развивающейся и осложнённой беременности не было выявлено.
При оценке частоты и тяжести церебральных повреждений среди недоношенных детей получены следующие данные. Легкая степень тяжести поражения ЦНС наблюдалась в 25 (26,04%) случаев. Средняя степень поражения ЦНС превалировала в группах большего гестационного срока на момент рождения: в группе 29—32 недели — в 14 (53,85%) и в группе 33—36 недель — 17 (65,38%). Тяжелое поражение ЦНС доминировало в подгруппе 22—25 недель — 21 (80,77%). Чаще наблюдались поражения гипоксического или гипокси-ческо-травматического генеза. Ведущими синдромами поражения ЦНС были синдром угнетения ЦНС — в 54 (56,25%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — в 25 (26,04%), судорожный синдром — в 3 (3,12%), вегето-висце-ральный синдром — в 10 (10,42%), синдром мышечной дисфункции — в 4 (4,17%) случаев. Клинические проявления перинатальных поражений мозга у новорожденных в острый период заболевания, как правило, не специфичны, и в первые трое суток преобладают явления угнетения цент-
—--—
~ 196 ~
Попова Н.Г., Игнатко И.В., Афанасьева Н.В. Применение ультразвукового и допплерометрического...
—--—
ральной нервной системы. Синдром угнетения встречался у новорожденных при рождении на сроке 22—25 недель в 100% случаев. Признаки синдрома возбуждения центральной нервной системы преобладали в группе недоношенных, родившихся на сроке 33—36 недель — 14 (53,85%). Вегето-висцеральный синдром встречался практически в равном значении как в группе новорожденных 29—32 недели — 4 (15,38%), так и на сроке 33—36 недель — 4 (15,38%). Такой симптом как судороги свидетельствуют о тяжелых патологических нарушениях ЦНС. Судорожный синдром наиболее часто встречался у новорожденных 29— 32 недель — в 2 (7,69%) случаев.
Выводы
1. Факторами риска перинатальной патологии ЦНС у недоношенных новорожденных является сочетанная соматическая и гинекологическая патология, табакокурение.
2. Тяжесть степени поражения ЦНС у недоношенных детей зависит от срока гестации при рождении, нарушениями гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна, происходящими на фоне угрожающих преждевременных родах.
3. При наличии угрозы преждевременных родов наблюдается снижение скоростей кровотоков в артериальных сосудах ЦНС плода, снижение оттока крови в венозных сосудах.
4. Чаще наблюдались поражения гипоксиче-ского или гипоксическо-травматического генеза. Ведущими синдромами поражения ЦНС были синдром угнетения ЦНС — в 83 (56,08%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — в 39(26,35%), судорожный синдром —
в 4 (2,7%), вегето-висцеральный синдром — в 8 (10,81%), синдром мышечной дисфункции — в 6 (4,05%) случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеева Л.И., Александрова Г.А., Зайченко Н.М.. Кириллова Г.Н., Леонов С.А. и др. Здравоохранение в России. 2015 // Стат. сб. Росстат. М., 2015. C. 174.
2. Esplin M.S. The importance of clinical phenotype in understanding and preventing spontaneous preterm birth // Amer Jornal Perinatol. 2016. № 1. P. 236—244.
3. Кривоногова Т. С. Профилактика гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы и реабилитация их последствий у детей: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. Томск, 2007.
4. Elchalal U., Yagel S., Gomori J.M. Fetal intracranial hemorrhage (fetal stroke): does grade matter? // Ulra-sound Obstet Gynecol. 2005. Vol. 26. P. 233—243.
5. Davis A.S., Berger V.K., Chock V.Y. Perinatal neuroprotection for extremely preterm infants // Amer Journal Perinatol. 2016. Vol. 33. P. 290—296.
6. Володин H.H., Медведев М.И., A.B. Горбунов. Рогаткин С.О. Ранняя диагностика неблагоприятных последствий перинатальных гипоксически-ишемиче-ских поражений головного мозга у недоношенных детей и оптимизация их лечения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2010. Т. 89. № 2. С. 101—106.
7. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии // Акуш. и гинеколог. 2007. Т. 5. С. 51—54.
8. Мартынюк Н.Ю. Особенности перинатального периода человека при острой и хронической гипоксии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
9. Villar J., Papagoerghiou A.T., Knight H.E. The preterm birth syndrome: a prototype phenotypic classification // Am J Obstet Gynecol. 2012. Vol. 206. № 2. P. 119—123.
THE USE OF ULTRASOUND AND DOPPLER STUDY OF THE FETUS FOR PRENATAL DIAGNOSIS OF CNS' LESION IN PRETERM INFANTS
N. G. Popova, I. V. Ignatko, N. V. Afanasieva
First Moscow state medical university I.M. Sechenov Moscow, Russia, 115211
Annotation. The article presents the results of prenatal prediction of neurological outcome in preterm labor using ultrasound and Doppler study. It sets out the importance of using high-tech instrument algorithms (Doppler blood flow in the cerebral
vessels) of preterm infants, considered aspects of the pathogenesis of CNS fetal in case of premature labor. Morphological
—--—
~ 197 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
—■--—
ultrasound and Doppler features of fetus CNS depend on the gestational age and determin subsequent neurological disorders in premature infants. Ventriculo-cranial index, the width of the anterior horns of the lateral ventricles of the brain, thalamo-oktsipetal size, blood flow in the vertebrobasilar vessels are the most informative. Such detailed prenatal diagnostics promotes noninvasive prediction of the degree of CNS's lesion in premature infants.
Key words: preterm labor, premature baby, ultrasound fetal brain, Doppler blood flow in the cerebral vessels, hypoxic-ischemic central nervous system damages.
REFERENCES
1. Ageeva L.I., Aleksandrova G.A., Zaychenko N.M., Kirillova G.N., Leonov S.A. Zdravoohranenie v Rossii. Stat. sb. Rosstat. Moscow, 2015, p. 174.
2. Esplin M.S. The importance of clinical phenotype in understanding and preventing spontaneous preterm birth. Amer Jornal Perinatol, 2016, no. 1, pp. 236—244.
3. Krivonogova T.S. Profilaktika gipoksicheskih i travmaticheskih porazheniy tsentralnoy nervnoy sistemyi i reabilitatsiya ih posledstviy u detey. Avtoref. dis. doct. med. nauk. Tomsk, 2007. P. 44.
4. Elchalal U., Yagel S., Gomori J.M. Fetal intracra-nial hemorrhage (fetal stroke): does grade matter? Ulra-sound Obstet Gynecol., 2005, vol. 26, pp. 233—243.
5. Davis A.S., Berger V.K., Chock V.Y. Perinatal neuroprotection for extremely preterm infants. Amer Journal Perinatol., 2016; vol. 33, pp. 290—296.
6. Volodin N.N., Medvedev M.I., Gorbunov A.V., Rogatkin S.O. Rannyaya diagnostika neblagopriyatnyih posledstviy perinatalnyih gipoksicheski-ishemicheskih porazheniy golovnogo mozga u nedonoshennyih detey i op-timizatsiya ih lecheniya. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Spe-ranskogo, 2010, vol. 89, no. 2, pp. 101—106.
7. Barashnev Yu.I. Klyuchevyie problemyi perinatal-noy nevrologii. Akush i ginekolog, 2007, no. 5, pp. 51—54.
8. Martyinyuk N.Yu. Osobennosti perinatalnogo pe-rioda cheloveka pri ostroy i hroni-cheskoy gipoksii: Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moscow, 2008.
9. Villar J., Papagoerghiou A.T., Knight H.E. The pre-term birth syndrome: a prototype phenotypic classification. Am J Obstet Gynecol., 2012, vol. 206, no. 2, pp. 119—123.
k Ul^ll
* I4MII1I1
niBitTiu
INJ^OBASE '
INDEX
OAJI SS£Ä Qulrjchsweb
È Hi ». T I « ki Ji t HCl 1-_-
