ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕАНИМАТОЛОГИИ (Обзор литературы)

Алексей Владимирович Шулаев; Ильяс Тагирович Ахмадишин; Александр Олегович Садурдинов

ГО

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

УДК 616-036.882-08:621.39:004 DOI: 10.56685/18120555_2024_82_3_63

== ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ = ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕАНИМАТОЛОГИИ (Обзор литературы)

Алексей Владимирович Шулаев, д-р мед. наук, профессор кафедры профилактической медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» [420008 г. Казань, ул. Карла Маркса, 76, корп. 1; тел.: +7 843 229-33-11] Ильяс Тагирович Ахмадишин, аспирант Института фундаментальной медицины и биологии КФУ [тел.: +7 917 233-96-34]

Александр Олегович Садурдинов, соискатель по специальности 3.2.3 «Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения» [тел.: +7 927 788-44-72]

Реферат. В статье рассмотрены актуальные вопросы применения телемедицинских технологий в реанимации. В современной реаниматологии потоки информации, с которыми приходится иметь дело специалистам, достаточно серьезны и обширны. Объем медицинской информации, поступающей из разных источников, еще более увеличивается с развитием сети Internet. Тактика интенсивной терапии зачастую требует обмена передовым опытом с коллегами, что в полной мере возможно благодаря технологии дистанционного общения между специалистами. Очевидна экономия времени при дистанционном получении нужной информации, поскольку такая своеобразная «медицинская электронная библиотека» позволяет быстро и качественно собрать нужную информацию. Показано, что телемедицина является новой, но уже достаточно распространенной формой оказания и получения консультации, предназначенной, прежде всего, для обмена специализированной информацией. Такие формы консультирования могут иметь характер видеоконференции, получения общемедицинской помощи, а также проводиться в формате обсуждения проблемы. В реаниматологии особую актуальность имеют первые две формы, проводимые в экстренном порядке. Актуальным и своевременным при развитии телемедицины в реаниматологии является формирование единого информационного пространства в РФ. Доступ к специализированным медицинским знаниям в итоге не зависит от фактического места нахождения специалиста, что в значительной мере способствует принятию верного решения. С началом развития пандемии коронавирусной инфекции данный вопрос стал особенно волновать научное медицинское сообщество. В Российской Федерации сегодня создана вертикально интегрированная модель консультирования пациентов реанимационного профиля с пневмонией (как осложнение COVID-19). Имеет актуальность и применение телемедицинских технологий при оказании реанимационной помощи на отдаленных территориях, где фактически нет возможности оказания стационарной помощи в нужное время. Обращение к дистанционной форме помощи и консультированию в режиме онлайн в таких ситуациях может стать решающим в спасении жизни пациента.

Ключевые слова: телемедицина, консультирование, реанимационная помощь, информационные технологии, реанимационно-консультационная помощь.

== USE OF TELEMEDICINE TECHNOLOGIES IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE IN INTENSIVE CARE (Literature review)

Alexey V. Shulaev, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Preventive Medicine at the Institute of Fundamental Medicine and Biology of the FSAEI HE Kazan (Volga Region) Federal University [420008 Kazan, Karla Marxa str., 76, bld. 1; tel.: +7 843 229-33-11]

Ilyas T. Akhmadishin, post-graduate student at the Institute of Fundamental Medicine and Biology of KFU [tel.: +7 917 233-96-34]

Alexander O. Sadurdinov, candidate for the specialty 3.2.3 «Public Health, Organization and Sociology of Healthcare» [tel.: +7 927 788-44-72]

Abstract. The article deals with topical issues of the use of telemedicine technologies in intensive care. The information flows that specialists have to deal with are quite serious and extensive in modern intensive care. The volume of medical information coming from various sources is increasing even more with the development of the Internet. Intensive care tactics often require the exchange of best practices with colleagues, which is fully possible thanks to the technology of remote

communication between specialists. It is obvious that time is saved when obtaining the necessary information remotely, since such a kind of «medical electronic library» allows you to quickly and efficiently collect the necessary information. It is shown that telemedicine is a new, but already quite common form of providing and receiving advice, intended primarily for the exchange of specialized information. Such forms of counseling can be in the nature of a videoconference, receiving general medical assistance, and also be conducted in the format of discussing the problem. In intensive care, the first two forms, carried out on an emergency basis, are of particular relevance. The formation of a unified information space in the Russian Federation is relevant and timely in the development of telemedicine in intensive care. As a result, access to specialized medical knowledge does not depend on the actual location of the specialist, which greatly contributes to making the right decision. With the onset of the coronavirus pandemic, this issue has become of particular concern to the scientific medical community. A vertically integrated model of counseling intensive care patients with pneumonia (as a complication of COVID-19) has been created in the Russian Federation today. The application of telemedicine technologies in the provision of intensive care in remote areas, where there is virtually no possibility of providing inpatient care at the right time, is also relevant. Turning to a remote form of assistance and online counseling in such situations can be crucial in saving a patient's life.

Key words: telemedicine, counseling, intensive care, information technology, intensive care and counseling.

В зарубежной медицинской практике основы телемедицины были заложены полвека назад, между тем практическое использование данной формы помощи началось лишь в 2000-х гг. В России же расцвет телемедицины был датирован начиная с 2019 г., когда в стране получили активное развитие цифровые технологии. Новый виток развития телемедицина в России получила во многом благодаря открытию сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), одной из задач которых является проведение консультационной помощи по запросу специалистов медицинских организаций [4].

В рамках национального проекта «Здравоохранение» [(федеральный проект «Создание Единого цифрового контура в здравоохранении на основе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ)] разработаны Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации» Государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации [2].

В данном документе указано, что информационная система позволяет осуществлять дистанционное взаимодействие при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в экстренной форме. Так, могут быть оказаны медицинские услуги при острых состояниях и заболеваниях, обострении хронических заболеваний, требующих неотложной медицинской помощи. Между тем традиционно данная форма оказания медицинской помощи предполагает отсутствие угрозы для жизни пациента или в том случае, если отсрочка оказания неотложной медицинской помощи не приведет к ситуации угрозы жизни пациента. Методические рекомендации содержат ограниченное применение телемедицины в случаях, требующих безотлагательных действий.

В доступной литературе не обнаруживается четкого понятия «телемедицинские технологии». В данном исследовании мы можем лишь опираться на исследования последних лет, являющиеся обзорами пре-

имуществ и барьеров применения данной формы консультационной помощи, а также реальный практический опыт использования, прежде всего зарубежный.

Согласно M. Dharmar с соавт., «благодаря телемедицине возможны проведение консультаций удаленно, дистанционный осмотр, а также оценка результатов обследований и назначение лечения. Это позволяет добиться большей доступности медицинской помощи для населения, особенно для жителей отдаленных регионов или мест с ограниченным доступом к квалифицированным специалистам». Справедливо подчеркивается, что телемедицина снижает нагрузку на стационары, уменьшая количество случаев ненужной госпитализации и повышая эффективность работы медицинской системы. Таким образом, по представлению автора, «расширение использования телемедицины может быть важным фактором в повышении качества здравоохранения и улучшении здоровья населения» [16].

В исследовании N.H. Yang с соавт. указывается, что «использование виртуальной помощи в медицинской системе имеет большое значение. Она позволяет оптимизировать процесс обращения пациентов и предоставлять им качественное лечение» [8]. В данном контексте отметим, что благодаря виртуальной сортировке пациенты, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях, могут быть распределены в первичные медицинские учреждения уже на этапе оказания им неотложной помощи. Таким образом, здравоохранительные системы могут использовать телемедицину для внедрения новых технологий и предоставления гибкой помощи в режиме реального времени, доступной в любое время и в любом месте.

По утверждению Г.С. Лебедева с соавт., отсутствие зависимости места нахождения экспертов и специалиста, нуждающегося в консультационной помощи, а также от места госпитализации пациента является ключевым преимуществом при использовании в реанимационной практике телемедицины. Более того, справедливо указывается и на то, что современная российская система здравоохранения испытывает острый дефицит в специалистах анестезио-

логах и реаниматологах. Телемедицина отчасти способна снизить конфликтность в данном вопросе [1].

На проблему нехватки врачей-анестезиологов и анестезиологов-реаниматологов указывают и С.Ф. Багненко с соавт., подчеркивая, что в настоящее время для покрытия острого дефицита в специалистах данного профиля требуется не менее 320 штатных единиц [3].

C.D. Becker акцентирует внимание на то, что телемедицинские технологии, используемые в реаниматологии, с успехом позволяют вести контроль за молодыми специалистами. Так, при выполнении непосредственных реанимационных мероприятий под дистанционным наблюдением более опытных коллег молодые специалисты получают бесценный опыт. Видеосвязь дает возможность оказывать консультационную помощь не только в экстренных ситуациях в реаниматологии, но и при совершении рутинных манипуляций [11].

Телемедицинские консультации позволяют врачу проводить предупредительную работу, анализировать жалобы и анамнез, оценивать результаты лечебных процедур, следить за состоянием здоровья и принимать решение о приеме врача лично (для осмотра и консультации) [5]. Телемедицина предоставляет возможность осуществлять удаленную консультацию между врачами или пациентами и врачами. Врач может передавать данные пациента, получать рекомендации и обсуждать дальнейшее лечение. Данные возможности, согласно Р. Dayal, «имеют особую актуальность в реаниматологии, когда сам пациент не имеет возможности сообщить о своем состоянии, и многие данные требуется узнавать от представителя пациента» [17].

Телемедицинское консультирование позволяет осуществлять удаленную диагностику и лечение пациентов, что стало особенно актуальным в условиях пандемии COVID-19. Оно позволяет сократить время ожидания на прием, уменьшить количество лишних посещений врачей и обеспечить быстрый доступ к специалистам в регионах с недостаточным меди-

цинским обеспечением. В реаниматологии данные возможности дополняются оказанием профессиональной консультационной помощи в экстренных, нестандартных случаях [18].

Благодаря телемедицине можно предоставлять квалифицированную медицинскую помощь в отдаленных районах, а также повышать доступность здравоохранения для маломобильных групп населения [10]. Телемедицинское консультирование дает возможность врачам и пациентам общаться на расстоянии. Важно отметить, что телемедицина не является заменой традиционной медицинской реанимационной помощи, но дополняет ее, обеспечивая доступ к медицинским услугам в любое время и место.

В исследовании H.S. Sauers-Ford представлено описание трех возможных моделей, по которым может быть оказана телемедицинская консультационная помощь (рис. 1).

Авторы отмечают, что представленные модели необязательно применяются в исходном виде, а могут свободно комбинироваться между собой в случае необходимости, что еще более повышает адаптивность телемедицины как формы помощи [6].

В ряде других исследований дается иная классификация моделей, например в зависимости от способа связи с консультантом, оказывающим помощь дистанционно. В частности, одну из таких классификаций приводит Т.М. Davis (рис. 2).

Согласно представлению М. Haimi, «телемедицина является эффективным средством консультирования и оказания медицинской помощи в реаниматологии на расстоянии, особенно в условиях пандемии, когда физический контакт с врачами ограничен». Между тем авторы справедливо отмечают, что не во всех странах возможно ее широкое внедрение. Так, имеются очевидные финансовые ограничения, особенно в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, хотя утверждение справедливо и для высокоразвитых в экономическом смысле государств [9]. Для полноценной телемедицины требуются развитые технические средства и специаль-

Рис. 1. Модели консультационной помощи посредством телемедицинских технологий (адапт. автором по: [6])

Рис. 2. Модели телемедицинского консультирования в зависимости от способа связи с консультантом (адапт. автором по: [7])

ное обучение медицинского персонала. Поэтому необходимы увеличение финансирования и разработка эффективных стратегий для расширения доступа к телемедицинскому консультированию для всех слоев населения.

Представляет интерес передовой зарубежный опыт организации телемедицинских консультаций в реаниматологии. Так, в Альберте, провинции Канады, использование виртуальной помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в экстренных случаях позволяет врачам консультировать коллег из удаленных районов посредством видеосвязи. Такой подход позволяет эффективно определить, нужно ли транспортировать новорожденных пациентов в отделение интенсивной терапии. Это значительно сокращает время реакции и увеличивает шансы на спасение жизни детей. Весь процесс контролируется опытными врачами, что обеспечивает высокий уровень медицинской помощи. В целом использование виртуальной помощи стало важным инструментом современной медицины, способствующим более эффективному и оперативному лечению критически больных новорожденных [15].

В Западной Австралии стационарная программа телемедицины реализует виртуальные обходы реанимационных палат в случаях, когда врачи общей практики недоступны [13].

В Италии телемедицинская программа, специально разработанная для пациентов старшего возраста с хронической сердечной недостаточностью, привела к сокращению расходов на 65%. Более того, количество посещений отделений неотложной помощи и случаев повторной госпитализации в течение 30 дней также значительно уменьшилось [22].

Исследование [12] в США подтвердило, что помощь на дому для тяжелобольных после реанимационных мероприятий позволяет существенно снизить расходы на лечение. В особенности удаленный мониторинг, виртуальный уход и лечение в домашних условиях доказали свою эффективность. Согласно данным исследования, стоимость лечения острого эпизода после выписки из реанимационного отделения сокращается в среднем на 38%. Это важный шаг в направлении более доступного и эффективно-

го обеспечения медицинской помощи пациентам [14]. Другое исследование, проведенное в США, показало, что личное посещение центра неотложной помощи занимает в среднем в 10 раз больше времени, чем среднее общее время для виртуального посещения.

К сожалению, в России существенным барьером на пути к развитию телемедицины в реаниматологии становится, как ни странно, ее неприятие самими медицинскими работниками. Понимая и осознавая всю важность и ценность цифровых и информационных технологий в медицине, многие специалисты, имея богатый опыт, продолжают отказываться от дистанционных консультаций. Между тем в результатах, полученных в [19], имеются данные, согласно которым ложные диагнозы и решения были зафиксированы всего не более чем в 2,7% случаев, а результативность принимаемых дистанционно решений достигла почти 83%. Таким образом, есть определенная доказательная база, свидетельствующая о позитивных результатах и эффективности применения телемедицины в реаниматологии.

Врачи-реаниматологи также отмечают, что определенным барьером в применении телемедицинского консультирования для них становится наблюдение «извне», нахождение под «пристальным вниманием со стороны», даже сходство с «юридическим аудитом». Все эти барьеры являются исключительно психологическими и никак не соотносятся с профессионализмом и выполнением непосредственных медицинских манипуляций. В то же время, как отмечается в исследованиях [20, 21], сами консультанты довольно часто чувствуют напряженность в оказании данной формы помощи, что, в свою очередь, впоследствии приводит к низкому клиническому эффекту.

На основании всего изложенного выше можно сделать следующие выводы:

1. В литературе освещаются вопросы, связанные как с преимуществами применения телемедицинских технологий в реаниматологии, так и с барьерами в ее использовании (во многих случаях носящие исключительно психологический характер).

2. Особенной актуальностью для реаниматологов является применение телемедицинских техно-

логий в труднодоступных и удаленных районах страны, местности.

3. Отсутствуют полноценные практические исследования, позволяющие однозначно трактовать эффективность применения телемедицинских технологий в реаниматологии, таких, которые бы позволяли снизить психологический барьер в их использовании для врачей-реаниматологов, особенно с опытом работы.

4. Несмотря на имеющиеся барьеры в использовании данных технологий, опираясь на позитивный опыт западных стран можно с уверенностью говорить о том, что данное направление консультационной помощи в реаниматологии будет находить свое развитие.

Литература

1. Лебедев, Г.С. Телемедицина и механизмы ее интеграции / Г.С. Лебедев, Н.Л. Шепетовская, В.А. Решетников // Национальное здравоохранение. - 2021. - Т. 2, № 2. - С. 21-27.

2. Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации» Государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации. - URL: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/ files/%D0%9C%D0%A0%20%D0%A2%D0%9C%D0%9A_ v1%20(1).pdf

3. Оценка состояния скорой медицинской помощи в разных условиях ее оказания в Российской Федерации / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, Р.Р. Алимов, С.И. Шляфер // Анестезиология и реаниматология. -2021. - № 2. - С. 124-130.

4. Портал оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ. - URL: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materi-als/3245

5. Шадеркин, И.А. Дистанционные медицинские консультации пациентов: что изменилось в России за 20 лет / И.А. Шадеркин, В.А. Шадеркина // Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения. -2021. - № 7 (2). - С. 7-17.

6. Acceptability, usability, and effectiveness: a qualitative study evaluating a pediatric telemedicine program / H.S. Sauers-Ford, M.Y. Hamline, M.M. Gosdin [et al.] // Academic emergency medicine. - 2019. - Vol. 26 (9). - P. 1022-1033.

7. American telemedicine association guidelines for TelelCU operations / T.M. Davis, C. Barden, S. Dean [et al.] // Telemedicine journal and e-health. - 2016. - Vol. 22 (12). -P. 971-980.

8. Appropriateness of disposition following telemedicine consultations in rural emergency departments / N.H. Yang, M. Dharmar, N. Kuppermann [et al.] // Pediatric critical care medicine. - 2015. - Vol. 16 (3). - P. 59-64.

9. Assessing patient safety in a pediatric telemedicine setting: A multi-methods study / M. Haimi, S. Brammli-Greenberg, O. Baron-Epel, Y. Waisman // BMC Medical informatics and decision making. - 2020. - Vol. 20 (1). - P. 63.

10. Avdalovic, M.V. When will telemedicine appear in the ICU? / M.V. Avdalovic, J.P. Marcin // Journal of intensive care medicine. - 2019. - Vol. 34 (4). - P. 271-276.

11. Becker, C.D. Telemedicine in the ICU: clinical outcomes, economic aspects, and trainee education / C.D. Becker, M.V. Fusaro, C. Scurlock // Current opinionin anaesthesiol-ogy. - 2019. - Vol. 32. - P. 129-135.

12. Evaluation of patient experience during virtual and in-person urgent care visits: time and cost analysis / S. Khairat, Xi Lin, S. Liu [et al.] // Journal of patient experience. - 2021. -Vol. 8: e2374373520981487.

13. Government of Western Australia, Western Australia country health service // Snapshot / WACHS command centre, 2020.

14. Hospital-level care at home for acutely ill adults: a randomized controlled trial / D.M. Levine, K. Ouchi, B. Blanchfield [et al.] // Annals of internal medicine. - 2019. - Vol. 172 (2). -P. 77-85.

15. How virtual and in-person care merge for a healthier, sustainable future / Ernst & Young. - URL: https://www. ey.com/en_gl/insights/health/how-virtual-and-in-person-care-merge-for-a-healthier-and-more-sustainable-future (24.01.2023).

16. Impact of critical care telemedicine consultations on children in rural emergency departments / M. Dharmar, P.S. Romano, N. Kuppermann [et al.] // Critical care medicine. -2013. - Vol. 41 (10). - P. 2388-2395.

17. Impact of telemedicine on severity of illness and outcomes among children transferred from referring emergency departments to a children's hospital PICU / P. Dayal, N.M. Hoj-man, J.L. Kissee [et al.] // Pediatric critical care medicine. -2016. - Vol. 17 (6). - P. 516-521.

18. Nurse telephone triage: good quality associated with appropriate decisions / L. Huibers, E. Keizer, P. Giesen [et al.] // Family practice. - 2012. - Vol. 29 (5). - P. 547-552.

19. Organizational and teamwork factors of tele-intensive care units / M.S. Wilkes, J.P. Marcin, L.A. Ritter, S. Pruitt // American journal of critical care. - 2016. - Vol. 25 (5). -P. 431-439.

20. Pediatric telemedicine use in United States emergency departments / M. Brova, K.M. Boggs, K.S. Zachrison [et al.] // Academic emergency medicine. - 2018. - Vol. 25 (12). -P. 1427-1432.

21. Safety of telephone triage in out-of-hours care: A systematic review / L. Huibers, M. Smits, V. Renaud [et al.] // Scandinavian journal of primary health care. - 2011. - Vol. 29 (4). -P. 198-209.

22. Usefulness of a telemedicine program in refractory older congestive heart failure patients / E. Burdese, M. Testa, P. Raucci [et al.] // Diseases. - 2018. - Vol. 6 (1). - P. 10.

References

1. Lebedev, G.S. Telemedicina i mehanizmy ee integracii / G.S. Lebedev, N.L. Shepetovskaya, V.A. Reshetnikov // Nacional'noe zdravoohranenie. - 2021. - T. 2, № 2. -S. 21-27.

2. Metodicheskie rekomendacii po obespecheniyu funk-cional'nyh vozmozhnostei centralizovannoi sistemy (podsistemy) «Telemedicinskie konsul'tacii» Gosu-darstvennoi informacionnoi sistemy v sfere zdravoohra-neniya sub'ektov Rossiiskoi Federacii. - URL: https://portal. egisz.rosminzdrav.ru/files/%D0%9C%D0%A0%20%D0 %A2%D0%9C%D0%9A_v1%20(1).pdf

3. Ocenka sostoyaniya skoroi medicinskoi pomoschi v raznyh usloviyah ee okazaniya v Rossiiskoi Federacii / S.F. Bagnenko, A.G. Miroshnichenko, R.R. Alimov,

S.I. Shlyafer // Anesteziologiya i reanimatologiya. - 2021. -№ 2. - S. 124-130.

4. Portal operativnogo vzaimodeistviya uchastnikov EGISZ. -URL: https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3245

5. Shaderkin, I.A. Distancionnye medicinskie konsul'tacii pa-cientov: chto izmenilos' v Rossii za 20 let / I.A. Shaderkin, V.A. Shaderkina // Rossiiskii zhurnal telemediciny i elek-tronnogo zdravoohraneniya. - 2021. - № 7 (2). - S. 7-17.