CC BY
68
крофталмия, аномалии развития неба, врожденная глаукома или катаракта), аномалии развития шеи или трапециевидной мышцы, аномалии развития большого пальца (сращение, рудиментарные, раздвоение), аномалии развития внутренних органов (почек, мочеточников и др.), гипогонадизм [2].
Лечение АДБ - комплексное, включает в себя кортикостероиды, хелатотерапию, гемотрансфузии и ТГСК.
Описание АДБ демонстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Е., 23 года. Поступил в отделение гематологии ГУЗ ИОКБ 27 января 2009 г. с жалобами на боли в левом подреберье ноющего характера, перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, периодически возникающие головокружения, головные боли.
Из анамнеза выяснено, что с первых месяцев жизни наблюдается анемия тяжелой степени, не поддающаяся коррекции препаратами железа.
В возрасте 1 год 2 мес. обследован в Горьковском НИИ педиатрии, где выставлен диагноз: Анемия полихроматофиль-ная нормоцитарная. Аномалия развития правого легкого, добавочная доля. Диафрагмальная грыжа, правосторонняя паховая грыжа, медиастинальная грыжа. Торакальная дистопия левой почки.
По данным стернальной пункции диагностирована парциальная красноклеточная анемия Даймонда-Блекфена. Проведен короткий курс терапии преднизолоном, на фоне которого отмечалось кратковременное улучшение показателей красной крови (НЬ 130 г/л).
В последующие годы, в связи с развитием анемии тяжелой степени, получал заместительную гемотрансфузионную терапию с периодичностью 1-2 раза в месяц.
В возрасте 10 лет больной обследован в гематологическом центре г. Новокузнецка, где выявлен и гистологически подтвержден гемосидероз внутренних органов, обнаружены антитела к вирусу гепатита С.
С 11 лет периодически проводилась хелаторная терапия (десферал), монотерапия преднизолоном (5 мг через день), на фоне которой показатели гемоглобина составляли 120-130 г/л.
В 14 лет в связи с развитием синдрома Иценко-Кушинга
преднизолон отменен. Попытки перевести больного на монотерапию реафероном, циклоспорином А привели к снижению уровня гемоглобина, развитию осложнений (лихорадка, головные боли, тромбоцитопения до 93х109/л на фоне лечения реафероном). В последние 5 лет получает преднизолон в дозе 5 мг через день. В гемотрансфузиях не нуждается.
Объективно: гиперстенический тип конституции с признаками кушингоида. Цвет кожи и видимых слизистых бледный, на коже спины - стрии. В положении на правом боку пальпируется нижний полюс селезенки.
В анализе крови выявлена нормохромная анемия легкой степени (НЬ 128 г/л), тромбоцитопения (110х109/л). При проведении биохимического анализа крови обнаружено повышение уровня сывороточного железа (30,3 мкмоль/л) и ферри-тина (480 нг/мл).
При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы, аллоритмированные (в резко патологическом количестве -более 10% от общего количества зарегистрированных QRS-комплексов). Градация по Лауну: L 2,3.
УЗИ: органов брюшной полости - диффузные изменения в печени и поджелудочной железе; щитовидной железы - гипоплазия щитовидной железы; мошонки - гипоплазия яичек.
На основании имеющихся данных был выставлен клинический диагноз: врожденная анемия Даймонда-Блекфена; ги-попитуитарный синдром, гипоплазия щитовидной железы, первичный гипотиреоз; эндокринная кардиомиопатия с нарушениями ритма (частые монотонные ЖЭС, градация по Лауну - 2,3; редкие одиночные предсердные ЭС); вторичный гемохроматоз.
Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит В + С, минимальной степени активности.
Описанный клинический случай врожденной АДБ, в сравнении с предыдущим, характеризуется более доброкачественным течением заболевания, положительным терапевтическим эффектом, однако, наличие таких гемотрансфузи-онных осложнений, как гемохроматоз внутренних органов и хронический вирусный гепатит, наряду с тяжелыми нарушениями ритма сердца, определяет неблагоприятный прогноз для жизни у данного больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев А.А. Апластическая анемия. - СПб.: Наука, 1995. - С.117-126.
2. Алексеев Н.А. Анемии. - СПб.: Гиппократ, 2004. - С.408-419.
3. Алексеев Н.А. Гематология детского возраста. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С.226-230.
4. Виллинг Т.Н., Болл С.Е., Тчерниа Ж. Анемия Даймонда-Блекфена: современные проблемы // Гематология и трансфу-зиология. - 1998. - №3. - С.15-18.
5. Влахос А., Олтер Б., Буханан Г., Фридман М. и др. Регистр больных анемией Даймонда-Блекфена // Гематология
и трансфузиология. - 1998. - №3. - С.31.
6. Гематология: Новейший справочник / Под ред. К.М. Абдулкадырова. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. - С.327-340.
7. Марш Д. Новые представления о патогенезе анемии Фанкони // Гематология и трансфузиология. - 1998. - №3. -С.29-30.
8. Самочатова Е.В., Потапова Ю.Е., Масчан А.А., Стобецкий В.И. Анемия Фанкони: демографическая и клиническая характеристика по данным регистра НИИ детской гематологии МЗ РФ // Гематология и трансфузиология. -1998. - №3 - С.30.
Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ кафедра госпитальной терапии, тел. (3952)-402926, e-mail: [email protected], Силин Александр Павлович - к.м.н., ассистент; Петрова Любовь Михайловна - врач-гематолог ГУЗ ИОКБ; Лыскова Вера Александровна - врач-гематолог.
© АНТИПОВА О.В., КАЛЯГИН А.Н., СТОЙКО А.С., ЧЕРНЫХ С.Ю., ГРИГОРЬЕВА Т.В., СТЕЛЬМАХ Ю.Л., БАТЫГОВА М.Я. - 2011 УДК: 616-003.821-07
ПРИМЕНЕНИЕ РИТУКСИМАБА У БОЛЬНОЙ С ВТОРИЧНЫМ АМИЛОИДОЗОМ
Ольга Валентиновна Антипова1, Алексей Николаевич Калягин1-2, Анна Сергеевна Стойко1,
Светлана Юрьевна Черных1, Татьяна Васильевна Григорьевна1, Юлиана Леонидовна Стельмах1,
Марианна Яхьяевна Батыгова1 ^Клиническая больница №1 г. Иркутска, гл. врач - Л.А. Павлюк, ревматологическое отделение, зав. - О.В. Антипова, 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. Вторичный амилоидоз является частым осложнением длительно текущих воспалительных заболеваний, в том числе и воспалительных заболеваний суставов (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.). Представлено клиническое наблюдение применения анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб) в лечении больного ревматоидным артритом. Отмечено, что данная терапия не вызывает ухудшения функции почек в течение года наблюдения.
Ключевые слова: вторичный амилоидоз, ревматоидный артрит, терапия, ритуксимаб.
APPLICATION RITUXIMAB AT THE PATIENT WITH SECONDARY AMILOIDOS
O.V. Antipova1, A.N, Kalyagin1-2, A.S. Stojko1, S.Y. Chernikh1, T.V. Grigorieva1, Y.L. Stelmakh1, M.Y. Batygova1
(1Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1, 2Irkutsk State Medical University)
Summary. Secondary amiloidos is frequent complication it is long current inflammatory diseases, including inflammatory diseases of joints (rheumatoid arthritis, ankilosing spondilitis, etc.). Clinical supervision of application is presented to anti-B-therapies (rituximab) in treatment sick rheumatoid arthritis. It is noticed that the given therapy doesn’t cause deterioration of function of kidneys within a year of supervision.
Key words: secondary amiloidos, rheumatoid arthritis, therapy, rituximab.
Ревматоидный артрит (РА) - это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующиеся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [2].
В патогенезе РА особое внимание привлечено к фактору некроза опухоли (ФНО-а), который рассматривается как основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и остеокласт-опосредованной костной деструкции при артритах. Однако, несмотря на высокую эффективность от применения ингибиторов ФНО-а, от 20-40% больных становятся «рефрактерными» к терапии. Это связано с тем, что РА весьма гетерогенное с точки зрения патогенетических механизмов заболевание и гиперпродукция ФНО-а является не единственным механизмом воспаления и тканевой деструкции при этом заболевании. Среди разнообразных иммунных нарушений, лежащих в основе развития РА (а также других аутоиммунных ревматических заболеваний), изучение дефектов В-клеточной регуляции вызывает особый интерес. В-лимфоциты клетки иммунной системы, участвующие в развитии и поддержании адаптивного иммунитета, образуются из гемопоэтических предшественников в костном мозге в течение всей жизни человека, участвуют в поддержании иммунологической толерантности к собственным антигенам (аутоантигенам). Дефекты В-клеточной толерантности приводят к синтезу аутоантител, которые, активируя эффекторные звенья иммунного ответа, индуцируют развитие воспаления и деструкцию тканей организма человека. Однако значение В-клеток в развитии аутоиммунных заболеваний не исчерпывается только синтезом «патогенных» аутоантител. Установлено что В клетки (как и Т-клетки), участвуют в регуляции иммунного ответа как в норме, так на фоне иммуновоспалительных процессов. Кроме того, по данным клинических и эпидемиологических исследований, у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями наблюдается увеличение риска развития В-клеточных не-ходжскинских лимфом. Все это вместе взятое делает В-клетки перспективными терапевтическими «мишенями» при аутоиммунных заболеваниях [2].
Наиболее частой причиной поражения почек при РА считают вторичный амилоидоз (реактивный, связанный с воспалением, АА-амилоидоз), характерный для больных с большой длительностью заболевания (7-10 лет и более) при высокой активности процесса [1,2,4]. Нефротический синдром при РА почти всегда связан с амилоидозом почек.
Амилоидоз при РА считают одной из основных причин летального исхода. Образование амилоидных фибрилл при этом заболевание связано с хроническим воспалением и бывает результатом отложения в тканях системного сывороточного амилоидного белка А (SAA - serum amyloid A protein). SAA, как и С-реактивный белок, считают белком острой фазы воспаления. Синтез SAA происходит в печени под влиянием провоспалительных цитокинов: ИЛ-1 и ФНО-а, а его концентрация увеличивается на фоне воспаления. Однако гиперпродукция SAA - необходимое, но не достаточное для развития амилоидоза [2,4].
Учитывая, что в патогенезе РА важным звеном является нарушение функциональной активности В-клеточного звена иммунитета, что проявляется повышенной продукцией аутоантител и развитием других аутоиммунных реакций, в последние годы для лечения РА применяются анти-В-клеточные препараты, одним из которых является ритуксимаб - химерное моноклонольные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов. Препарат отличается высокой эффективностью в отношении ключевых проявлений болезни, связанных с активным воспалительным процессом - артритов, утренней скованности, существенно улучшает качество жизни [3].
Однако неизвестно, как влияет применение препарата на функцию почек при вторичном амилоидозе. У нас имеется
годичное клиническое наблюдение одной пациентки, получавшей терапию ритуксимабом при РА на фоне подтверждённого гистологически вторичного амилоидоза с высокой протеинурией (нефротический синдром).
Больная О., 63 лет. Из анамнеза известно, что страдает РА 21 год, в дебюте заболевания имели место артриты лучезапястных суставов, с постепенным развитием полиартрита. Из базисного лечения принимала тауредон на протяжении 2-х лет, на фоне чего длительная ремиссия в течение 6 лет. В возрасте 52 лет обострение заболевания: полиартрит, высокая лабораторная активность. Некоторое время проводилась системная программная пульс-терапия метилпреднизолоном и метотрексатом. В дальнейшем регулярно получала базисную терапию метотрексатом в дозе 7,5-12,5 мг/нед. В связи с неэффективностью традиционной терапии, в возрасте 60 лет было назначено лечение блокатором ФНО-а инфликсимабом с хорошим эффектом. Проведено 7 инфузий препарата, однако дальнейшее введение было прекращено в связи с развившейся инфузионной реакцией во время 7-й инфузии. В возрасте 61 года развилось резкое ухудшение состояния: обострение суставного синдрома, лабораторная активность (СОЭ до 60 мм/ч, высокий уровень С-реактивного белка), в анализах мочи стойкая протенурия с постепенным нарастанием (от 0,9 до 3,25 г/л, суточный белок 5,12 г). У больной заподозрен амилоидоз почек.
Для снижения активности РА дополнительно к метотрексату был назначен циклоспорин А в дозе 200 мг/сутки, который в последующем был отменен в связи с непереносимостью (дерматит). После коллегиального обсуждения на консилиуме ревматологов, принимая во внимание тяжелое течение заболевания, длительное и стойкое повышение параметров воспалительной активности, недостаточного эффекта от применения метотрексата, циклоспорина А и невозможность терапии инфликсимабом, больной назначена терапия ритуксимабом по 1000 мг внутривенно. В настоящее время больная получает препарат более 1,5 лет. На фоне его приёма существенно уменьшились артриты, утренняя скованность, снизился уровень С-реактивного белка и несколько уменьшился индекс DAS28 (исходно 5,6, на фоне лечения 4,7-4,8).
В 62 года (уже на фоне терапии ритуксимабом) у больной впервые зафиксирована гиперазотемия (креатинин 160 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 30,2 мл/мин), протеинурия на уровне 3 г/сутки, анемия лёгкой степени (НЬ 103 г/л, Эр. 3,4х1012/л), вскоре была проведена нефробиопсия и при морфологическом исследовании диагностирован амилои-доз почек.
Факт гиперазотемии был зафиксирован при обследовании перед проведением повторного курса введения препарата (применяется по 2 инфузии по 1000 мг в течение 2-х недель с интервалом в 6 месяцев), это не помешало нам провести ещё два курса ритуксимаба. В динамике отмечается стабильный уровень креатинина (140-124 мкмоль/л), стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации (32,1-38,3 мл/ мин), уровень протеинурии колеблется от 4 до 0,7 г/сутки, гемоглобина - 94-117г/л, эритроцитов - 2,6-3,6х1012/л. Мы не склонны связывать выявление факта повышения креатини-на на фоне терапии ритуксимабом с применением препарата, т.к. тщательного мониторинга азотемии не велось, а уровень протеинурии был все время высоким.
Таким образом, наблюдение за больной с РА и вторичным амилоидозом почек на его фоне позволяет отметить возможность и перспективность применения ритуксимаба у данной категории больных. Можно предположить, что за счёт выраженного противовоспалительного эффекта ритуксимаб сдерживает прогрессирование не только РА, но и вторичного амилоидоза почек на протяжение более чем 1 года наблюдения за больной. Требуется дальнейший сбор данных по оценке перспективности применения ритуксимаба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горячкина Л.Н., Калягин А.Н., Злобина Т.И. и др. Ревматические маски первичного амилоидоза // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2003. - Т. 36. №1. - С.91-93.
2. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
3. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Применение ритукси-маба при ревматоидном артрите: 2010 // Научно-практическая ревматология. - 2010. - №4 (прил. 1). - С.10-40.
4. Склянова М.В., Калягин А.Н., Щербаков Г.И., Зимина И.А. Амилоидоз в практике врача-ревматолога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 86. №3. - С.150-152.
Информация об авторах: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, тел. (3952) 224819, e-mail: [email protected], Антипова Ольга Валентиновна - заведующая ревматологическим отделением; Стойко Анна Сергеевна - врач-ревматолог; Батыгова Мариянна Яхьяевна - врач-ревматолог; Григорьева Татьяна Васильевна - врач-ревматолог; Черных Светлана Юрьевна -врач-ревматолог; Стельмах Юлиана Леонидовна - врач-ревматолог; Калягин Алексей Николаевич - доцент, д.м.н.
© ГОЛУБ И.Е., ПИНСКИЙ С.Б., КОЛБАСЕЕВА О.В., ИВАНКОВА Е.Н. - 2011 УДК: 616-089.5-036.82
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Игорь Ефимович Голуб, Семён Борисович Пинский, Ольга Владимировна Колбасеева,
Екатерина Николаевна Иванкова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. - д.м.н., проф. И.Е. Голуб, кафедра общей хирургии с курсом урологии,
зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. В статье представлены результаты хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу зоба. Предлагается новый подход к стресс-протекторной периоперационной терапии. Показана эффективность анестезиологического пособия с включением кетопрофена, микродоз кетамина и цитофлавина и преимущества данного метода по сравнению со стандартной методикой общей анестезии.
Ключевые слова: анестезия, щитовидная железа, зоб, цитофлавин.
ANESTHESIOLOGICAL MANAGEMENT IN THE THYROID GLAND SURGERY
I.E. Golub, S.B. Pinsky, O.V.Kolbaseeva, E.N. Ivankova (Irkutsk State Medical University)
Summary. The results of surgical treatment of 69 patients operated on goiter are presented. It is suggested a new approach to stress-protective perioperative therapy. It is shown the efficacy of anesthesia with ketoprofen, ketamine micro-doses and cytoflavin and advantage of this approach comparing with standard general anesthesia.
Key words: anesthesia, thyroid gland, goiter, cytoflavin.
Важнейшей задачей в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы, которые остаются самой распространённой эндокринной патологией [7].
Ежегодно в России производится более 40 тысяч операций по поводу различной патологии щитовидной железы [2]. При хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы особое значение имеет выбор метода обезболивания, обеспечивающего гладкое течение периопера-ционного периода [6]. Высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, связанный с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства, обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при операциях на щитовидной железе [3].
Долгое время хирурги считали местную анестезию наилучшим способом обезболивания при операциях на щитовидной железе [1]. Однако этот метод сопровождается большим количеством осложнений: нарушениями гемодинамики, сердечного ритма, острой дыхательной недостаточностью [5,8].
В хирургии щитовидной железы широкое применение получил эндотрахеальный наркоз [6]. Фармакологические средства, применяемые дополнительно для избирательного воздействия на различные органы и стресс-лимитирующие системы, позволяют предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму [9].
В современной практической анестезиологии большое внимание уделяется блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звеньях нервной системы [4]. При выборе анестетика для поддержания анестезии при заболеваниях щитовидной железы руководствуются особенностями психологического типа и соматического статуса больных, характером влияния заболевания на систему кровообращения и функциональное состояние паренхиматозных органов, квалификацией анестезиолога [6].
Анестезиология пока не знает идеальных и универсаль-
ных решений проблемы защиты больного от хирургической агрессии. Наиболее обоснованным является мультимодальный подход, который подразумевает многоуровневую, многоцелевую антиноцицепцию, при которой максимум эффекта (за счёт синергизма или суммации действия) сочетается с минимумом побочных проявлений [10,11].
Оптимизация предоперационной подготовки и интрао-перационного обезболивания позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы на современном этапе развития эндокринной хирургии.
Цель работы: оценка адекватности предоперационной подготовки и вариантов анестезиологического обеспечения при операциях на щитовидной железе.
Материалы и методы
Были выполнены операции 69 больным по поводу заболеваний щитовидной железы: узловой (многоузловой) эутиреоидный коллоидный зоб; узловой (многоузловой) токсический зоб; диффузный токсический зоб. Средний возраст больных составил 48,6±14 лет. Мужчин было 8 (11,6%), женщин - 61 (88,4%) больных. Длительность анамнеза по основному заболеванию 4,3±2,0 года.
В зависимости от проводимой анестезии больные были разделены на три группы методом случайной выборки. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, продолжительности и виду операции. Риск анестезии оценивали по шкале ASA: I - 13 больных, II - 49, III - 7. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия (30), ожирение (12), сахарный диабет 2 типа (7), ишемическая болезнь сердца (8), миома матки (9), хронический пиелонефрит (9), хронический холецистит (4). Были выполнены следующие операции: тиреоидэктомия (14), ге-митиреоидэктомия (33), гемитиреоидэктомия с удалением перешейка (9), предельно субтотальная резекция щитовидной железы (12), расширенная истмусэктомия (1). Средняя
