CC BY
25
ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ОСЛАДЕКСА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
THE USE OF THE SECOND GENERATION HES OSLADEX SOLUTION IN PATIENT WITH SIRS
Егиазарян М.И. Yeghiazaryan M.I.
Ереванский государственный медицинский университет Yerevan State Medical University
им. M. Гераци, by the name of Geratsi,
г. Ереван, Армения Erevan, Armenia
Целью работы является изучение результатов применения Осладекса (раствор второго поколения гидроксиэтилированного крахмала - ГЭК) для коррекции гиповолемии и улучшения показателей транспорта кислорода к тканям у больных с посттравматическим синдромом системного воспалительного ответа (ССВО).
Обследовано 52 больных с тяжелой травмой с тяжестью состояния при поступлении в ОИТ по шкале APACH II 17 ± 6,1 баллов (6-31) и по шкале ISS - 34,6 ± 11,1 баллов (16-50). Вероятность летального исхода по APACH II - 30,3 ± 14,6 %, по TRIS - 27,9 ± 20,7 %, по MOD - 9,4 ± 2,3 баллов. Фактическая смертность - 25 %. Критериями включения в исследование являлись основной диагноз (политравма), применение Осладекса и наличие 2-х и более симптомов ССВО. Одномоментная доза Осладекса в первой группе составляла 683,8 ± 308 мл, а Желофузина во второй - 1283,3 ± 527,3 мл.
В первой группе после инфузии Осладекса было достигнуто повышение КОД на 8,9 % (p = 0.1), которое сохранялось на высоких цифрах (23,3 ± 4,1 мм рт. ст.), а также увеличение АДсред. на 3,7 % (p < 0.05). Во второй группе не выявлено статистически достоверных изменений КОД (p < 0.5). Несмотря на введение Желофузина в 2 раза большем объеме (p = 0,002), АДсред. не повышалось (p < 0,05).
Результаты исследования показывают, что при ССВО значения АД могут быть в пределах нормы. Поэтому, для восполнения ОЦК у больных с ССВО не стоит ориентироваться только на показатели АД. После инфузии Осладекса определено статистически достоверное увеличение PaO2 и SaO2 на 10,7 % (p = 0,01) и 16 % (p = 0,001), соответственно. Уровень гемоглобина не снижался (больные не получали эритроцитарную массу), CaO2 также не менялось (p = 0,003). Наиболее низкое PaO2 установлено у больных с ССВО-4, который возрастал на 28,5 % после инфузии Осладекса (p = 0,01). Минимальное значение SaO2 было у пациентов с ССВО-3, однако достоверное увеличение последнего после инфузии зарегистрировано у обследуемых с ССВО-4. У больных с ССВО-3,4 после инфузии Осладекса гемоглобин незначительно снизился (p = 0,03), однако содержание кислорода в артерии оставалось без изменений (p = 0,03).
Результаты исследования показали, что у больных с ССВО-4 растворы ГЭК эффективны не только для восполнения дефицита ОЦК, но и как дополнительное средство улучшения доставки кислорода к тканям. Ключевые слова: ССВО, травма.
The aim of this research is to study the use of Osladex in patient with SIRS developed after trauma for correcting hypovolemia and improving indices of oxygen transport to tissues.
52 patients with severe trauma have been examined. The severity of patients' state on admission to ISU was 17 ± 6,1 scores (6-31) by APACH II scale, 34,6 ± 11,1 scores (16-50) by ISS scale, probability of lethal outcome by APACH II - 30,3 ± 14,6 %, by TRIS - 27,9 ± 20,7 %, by MOD - 9,4 ± 2,3 scores. Factual mortality was 25 %. The inclusion criterion for this research was the presence of 2 or more symptoms of SIRS in patients with trauma and the use of Osladex. Unimoment dose of Osladex was 683,8 ± 308 ml (the first group), Gelofusine - 1283,3 ± 527,3 ml (the second group). An increase of colloid osmotic pressure by 8,9 % was registered in the first group after Osladex infusion (p = 0,1) which was possible to maintain at high levels (23,3 ± 4,1 mm Hg), as well as MAP by 3,7 % (p < 0,05). In the second group no statistically significant changes of colloid osmotic pressure were revealed (p < 0,5). In spite of the fact that the volume of Gelofusine administered was twice more (p = 0,002), MAP was not increased (p < 0,05).
The results of this research show that BP can be at normal levels in SIRS. Therefore, when considering the administration of a colloid to restore intravascular volume only BP values cannot serve as a single reference.
After Osladex infusion a statistically significant increase of PaO2 and SaO2 was registered respectively by 10,7 % (p = 0,01) and 16 % (p = 0,001). The hemoglobin level was not decreased (the patients did not receive blood transfusion). CaO2 was not changed either (p = 0,003). The lowest value of PaO2 was in patients with SIRS and increased after Osladex infusion by 28,5 % (p = 0,01). The lowest value of SaO2 was in patients with SIRS-3, however, significant increase of this index after infusion was registered again in patients with SIRS-4. Hb in patients with SIRS-3 and 4 was significantly decreased after infusion (p = 0,03). However, arterial oxygen content remained without any changes (p = 0,03).
The results of this research show that in patients with SIRS-4 HES solutions can be used not only to restore intravascular volume deficiency, but also as an additional way to improve oxygen transport to tissues. Key words: SIRS, trauma.
Одним из актуальных вопросов современной медицины является синдром системного воспалительного ответа (ССВО), который в одних случаях осложняется тя-
желым сепсисом и полиорганной недостаточностью, а в других заканчивается выздоровлением. В этой связи возникает вопрос о необходимости интенсивной тера-
пии в полном объеме сразу после диагностирования ССВО. С другой стороны, основные патофизиологические механизмы формирования тяжелого сепсиса и полиорганной
недостаточности требуют безотлагательной соответствующей тактики для предупреждения их развития.
Гиповолемия при ССВО, сепсисе и полиорганной недостаточности является непосредственной причиной органной дисфункции и летального исхода [1]. По мнению Б.Р. Гельфанда [2], в таких случаях инфузионная терапия служит мероприятием первого выбора и одним из реанимационных направлений интенсивной терапии, целью которой является обеспечение доставки кислорода к тканям [3, 4].
Вопрос выбора инфузионных средств при капиллярной утечке, как основной причине гиповоле-мии у больных с ССВО и сепсисом, остается спорным. Однако в последнее время все больше внимания уделяется растворам ги-дроксиэтилированного крахмала (ГЭК), которые многие клиницисты считают препаратами выбора при вышеуказанных критических состояниях [5].
В последние годы на рынке лекарств нашей Республики появился раствор второго поколения ГЭК — Осладекс (200/0,5), который внедрен в клиническую практику и применяется в основном с целью восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции ги-поволемии.
Целью данной работы является изучение эффективности Осладек-са для коррекции гиповолемии и улучшения показателей транспорта кислорода к тканям у больных с посттравматическим ССВО.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 52 больных с тяжелой травмой (17 женщин, 35 мужчин), госпитализированных в период 2007-2008 гг. в отделение
интенсивной терапии (ОИТ) медицинского центра «Эребуни» г. Еревана на базе клинической кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и реаниматологии ЕрГМУ им. М. Гераци. Средний возраст обследуемых составил 40,8 ± 17,7 лет (18-85), длительность пребывания в ОИТ - 3-83 дней (20,4 ± 17,8). 88,5 % больных находились на аппарате ИВЛ в режимах IPPV, SIMV, BPAP. Тяжесть состояния при поступлении в ОИТ составила 17 ± 6,1 баллов (6-31) по шкале APACH II и 34,6 ± 11,1 баллов (16-50) по шкале ISS, вероятность летального исхода по APACH II
- 30,3 ± 14,6 %, по TRIS - 27,9 ± 20,7 %, по MOD - 9,4 ± 2,3 баллов. Фактическая смертность
- 25 %. Общая летальность в первой группе достигала 28 %, причем у больных с ССВО-4 - 20 %, ССВО-3 - 41,7 %, ССВО-2 - 12,5 %. Во второй группе у всех больных с ССВО-4 и ССВО-3 летальность была 100 %.
Критериями включения в исследование являлись основной диагноз (политравма), применение Осладекса и наличие 2-х и более симптомов ССВО. Рассмотрено 68 случаев применения Осладекса (первая группа) и 35 - Желофузи-на (вторая группа).
В спектре параметров клинико-лабораторного мониторинга, проводившегося всем больным с момента поступления в ОИТ, учитывали артериальное давление (АДсис., АДдис., АДсред.), коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы, Hb, PaO2, SaO2, CaO2.
При статистической обработке полученных результатов рассчитывали средние арифметические величины (M) и ошибки средних (m). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента (t). По-
казателем достоверности считали значения р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Математический анализ полученных данных показал, что у больных с травмой для восполнения ОЦК Осладекс необходим в два раза меньшем объеме, чем Жело-фузин (р = 0,002): одномоментная доза Осладекса составляла 683,8 ± 308 мл, Желофузина — 1283,3 ± 527,3 мл.
Известно, что растворы ГЭК отличаются фармакологическими свойствами и конечными результатами клинического действия. Мы попытались косвенно оценить клиническую эффективность Осладек-са, рассматривая динамику КОД при его применении.
В первой группе зарегистрировано возрастание КОД после инфу-зии Осладекса на 8,9 % — до инфу-зии 21,4 ± 4,1 мм рт. ст., после ин-фузии 23,3 ± 4,1, р = 0,1 (рис. 1), которое удалось сохранить на высоких цифрах. Во второй группе не выявлено статистически достоверного изменения КОД — до инфузии 20,1 ± 3,2 мм рт. ст., после инфузии 20,4 ± 3,5, р < 0,05 (рис. 2).
В таблице 1 представлена динамика показателей АД в исследуемых группах.
Как видно из полученных данных, в обеих группах не определено статистически достоверного изменения АДсис. (I группа: до инфузии 111,2 ± 27,2 мм рт. ст., после инфузии 116,1 ± 23,8 мм рт. ст., р = 0,1; II группа: до инфузии 116,8 ± 15,5 мм рт. ст., после инфузии 116,3 ± 14,7 мм рт. ст., р < 0,05) и АДдис. (I группа: до инфузии 63,2 ± 18,7 мм рт. ст., после инфузии 65,6 ± 17,1 мм рт. ст., р = 0,5; II группа: до инфузии
Таблица 1
Динамика показателей АД в исследуемых группах
АД, мм рт. ст. I группа II группа
до инфузии после инфузии до инфузии после инфузии
АД сист. 111,2 ± 27,2 116,1 ± 23,8* 116,8 ± 15,5 116,3 ± 14,7***
АД диаст. 63,2 ± 18,7 65,6 ± 17,1** 72,4 ± 10,7 73,7 ± 11,5****
АД сред. 78,7 ± 21,0 81,6 ± 19,4*** 87,1 ± 11,2 87,9 ± 11,3***
Примечание: статистически достоверное различие по сравнению с исходным значением * р = 0,1, ** р = 0,5, *** р < 0,05, **** р > 0,5.
ПОЛИТРАВМА
72,4 ± 10,7 мм рт. ст., после инфузии 73,7 ± 11,5 мм рт. ст., p > 0,5). Однако после инфузии Осладекса выявлено увеличение АДсред. на 3,7 % (от 78,7 ± 21,0 мм рт. ст. до 81,6 ± 19,4 мм рт. ст., p < 0,05), что имеет большое значение в вопросе улучшения тканевой перфузии. Несмотря на то, что Жело-фузин вводили в 2 раза большем объеме, АДсред. не увеличивалось (от 87,1 ± 11,2 мм рт. ст. до 87,9 ± 11,3 мм рт. ст., p < 0,05).
Winter V. et al. [6] исследовали динамику АД при инфузии Волю-вена (ГЭК 130/0,4), однако также не выявили статистически достоверных изменений.
При рассмотрении динамики АД в зависимости от количества критериев ССВО (табл. 2) установлено, что, как в первой, так и во второй группах, показатели АД после инфузии коллоида имели почти равные к исходным цифрам значения во всех подгруппах ССВО.
Из полученных данных следует, что у пациентов с ССВО АД может иметь нормальные значения. Следовательно, при назначении коллоида больным с ССВО для восполнения ОЦК не следует ориентироваться исключительно на показатели АД.
Поскольку Осладекс эффективно восполняет ОЦК и способствует улучшению перфузии тканей,
Таблица 2
Динамика АД в зависимости от количества критериев ССВО
Число критериев ССВО АД сист. (мм рт. ст.) АД диаст. (мм рт. ст.) АД сред. (мм рт. ст.)
до инфузии после до инфузии после до инфузии после
I группа
ССВО-4 n = 22 107,5 ± 32,4 114 ± 25,3* 63,9 ± 23,5 68,2 ± 16,7* 76,5 ± 26,9 81,6 ± 20,9*
ССВО-3 n = 21 115,6 ± 25,9 115,1±26,2* 63,9 ± 18,2 64,1 ± 20,2*** 81,7 ± 19,4 79,6 ± 21,2*
ССВО-2 n = 22 113,8 ± 21,5 121,5 ± 18,1** 62,7 ± 13,9 64,9 ± 14,7* 79,7 ± 15,5 83,7 ± 15,4*
II группа
ССВО-4 n = 13 113,7± 9,3 113 ± 8,9* 70,5 ± 9,6 71,5 ± 10,4* 84,7 ± 8,4 85,2 ± 8,8*
ССВО-3 n = 4 102,5 ± 24,9 101,3 ± 20,1* 62,5 ± 14,8 70 ± 12,3* 75,8 ± 17,6 73,4 ± 26,2*
ССВО-2 n = 18 122,2 ± 13,7 122,1 ± 13,7*** 75,9 ± 8,5 77,2 ± 7,3* 91,2 ± 8,9 91,9 ± 8,5*
Примечание: статистически достоверное различие по сравнению с исходным значением *р < 0,05, **р = 0,1, ***р = 0,001.
Рисунок 1
КОД при применении Осладекса
Рисунок 2
КОД при применении Желофузина
целесообразно рассматривать воздействие данного ГЭК на показатели доставки кислорода к тканям (табл. 3).
Перед инфузией Осладекса значение PaO2 соответствовало 75,6 ± 24,5 мм рт. ст. и SaO2 — 83,7 ± 27,3 %. После инфузии зарегистрировано статистически достоверное увеличение PaO2 и SaO2 на 10,7 % (83,7 ± 27,3 мм рт. ст., p = 0,01) и 16 % (97,1 ± 19,6 %, p = 0,001), соответственно.
До инфузии Осладекса показатель гемоглобина был 7,8 ± 2,4 г/л и сопровождался низким содержанием кислорода в артериальной крови — CaO2 10,0 ± 3,3 мл/дл (норма 17-20 мл/дл). После инфузии данные параметры не снижались (Hb - 7,6 ± 1,9 г/л, p = 0,01, CaO2 - 9,9 ± 2,5 мл/дл, p = 0,003, больные не получали эритроцитар-ной массы).
Из полученных данных (табл. 4) следует, что минимальное значение PaO2 характерно для больных с ССВО-4 (71,5 ± 26,5 мм рт. ст.), которое повышалось на фоне инфузии Осладекса на 28,5 % (91,9 ± 27,3 мм рт. ст., p = 0,01). Самое низкое значение SaO2 было у больных с ССВО-3 (90,2 ± 12,5 %), однако достоверное увеличение этого показателя после инфузии зареги-
стрировано у больных с ССВО-4 на 10,7 % (р = 0,1).
Наименьший уровень гемоглобина был определен у больных с ССВО-2 (7,2 ± 1,3 г/л), при этом Са02 составляло 9,2 ± 1,9 мл/дл и не менялось после инфузии Осла-декса (9,4 ± 1,7 мл/дл, р = 0,02). Показатель гемоглобина у больных с ССВО-3 и ССВО-4 после инфузии снижался незначительно (ССВО-4: от 7,6 ± 2,1 г/л до 7,3 ± 1,7 г/л; ССВО-3: от 8,8 ± 3,3 г/л до 8,4 ± 2,4 г/л, р = 0,03). Однако при этом содержание кислорода в артерии оставалось без изменений (ССВО-4: от 9,6 ± 2,9 мл/дл до 9,6 ± 2,5 мл/дл; ССВО-3: от 11,5 ± 4,3 мл/дл до 10,9 ± 2,9 мл/дл, р = 0,03).
Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что при тяжелом ССВО Осладекс
способствует улучшению доставки кислорода к тканям и может быть рекомендован как дополнительное средство.
ВЫВОДЫ:
1. Растворы ГЭК считаются эффективным средством восполнения ОЦК у больных с ССВО-3 и 4, причем данные инфузионные средства следует применять даже при нормальных значениях показателей АД.
2.У больных ССВО-4 растворы ГЭК можно использовать не только для восполнения дефицита ОЦК, но и как дополнительное средство улучшения доставки кислорода к тканям.
3.У больных с тяжелыми травмами желательно назначать Жело-фузин при наличии не более 2-х критериев ССВО.
Таблица 3
Показатели доставки кислорода к тканям при применении Осладекса
Показатели до инфузии после инфузии
PaO2, мм рт. ст. 75,6 ± 24,5 83,7 ± 27,3*
SaO2, % 83,7 ± 27,3 97,1 ± 19,6*
Hb, г/л 7,8 ± 2,4 7,6 ± 1,9*
CaO2, мл/дл 10,0 ± 3,3 9,9 ± 2,5*
Примечание: статистически достоверное различие по сравнению с исходным
значением *p < 0,05.
Таблица 4
Показатели доставки кислорода к тканям в зависимости от количества критериев ССВО
ССВО PaO„ мм рт. ст. SaO2, % Hb, г/л CaO2, мл/дл
до инфузии после инфузии до инфузии после инфузии до инфузии после инфузии до инфузии после инфузии
ССВО-4 n = 22 71,5 ± 26,5 91,9 ± 27,3* 94,5 ± 24,9 104,6 ± 29,4** 7,6 ± 2,1 7,3 ± 1,7* 9,6 ± 2,9 9,6 ± 2,5
ССВО-3 n = 21 74,1 ± 25,6 71,3 ± 27,3**** 90,2 ± 12,5 89,8 ± 12,4**** 8,8 ± 3,3 8,4 ± 2,4* 11,5 ± 4,3 10,9 ± 2,9*
ССВО-2 n = 22 81,2 ± 20,1 86,7 ± 22,9*** 94,6 ± 5,9 96,4 ± 2,8** 7,2 ± 1,3 7,2 ± 1,4 9,2 ± 1,9 9,4 ± 1,7*
Примечание: статистически достоверное различие по сравнению с исходным значением *р = 0,01, **р = 0,1, ***р = 0,05, ****р < 0,05.
Литература:
1. Hydroxyethyl starch (130 kD), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia /C. Bauer, F. Walcher, M. Holanda [et al.] //Anesthesiology. - 2002.
- Vol. 97. - P. 460-470.
2. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке /Б.Р. Гельфанд, А.А. Еременко, Д.Н. Проценко [и др.] //Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 3. - С. 33-38.
ПОЛИТРАВМА
3. Применение лекарственного средства Инфукол ГЭК 6 % в качестве компонента комплексной терапии у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримоз-говой гематомой) /О.Б. Карпунчиев, В.В. Попов, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский //Вестник интенсивной терапии. - 2003.
- № 1. - С. 37-40.
4. Antioxidative resuscitation solution prevents leukocyte adhesion in the liver after hemorrhagic shock /C. Bauer, F. Walcher, M. Holanda [et al.] //J. Trauma. - 1999. - Vol. 46. - P. 886-893.
5. Серов, В.Н. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в аку-шерско-гинекологической практике /В.Н. Серов, И.И. Баранов //Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 1. - С. 1-4.
6. Предоперационная гиперволемическая гемодилюция 6 % ги-дроксиэтил-крахмалом 130/0,4 (HES 130/0,4) как способ сокращения потребности в трансфузии донорской крови /V. Winter, J. Gille, A. Richter [et al.] //Анестезиология и реаниматология.
- 2006. - № 2. - С. 43-47.
Сведения об авторе: Information about author:
Егиазарян М.И., к.м.н., доцент, и/о зав. кафедрой Yeghiazaryan M.I., MD, docent, deputy head of anesthesiology,
анестезиологии, интенсивной терапии и реаниматологии ЕрГМУ intensive care and reanimation chair of Erevan State Medical University
им. М. Гераци, Армения. by the name of M. Geratsi, Armenia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Егиазарян М.И., ул. Корюна 2, г. Ереван, Армения, 0025 Yeghiazaryan M.I., Koryuna st., 2, Erevan, Armenia, 0025
Тел.: (374) 91356924 Tel.: (374) 91356924
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
