Применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Соловьев Иван Анатольевич; Суров Дмитрий Александрович; Сизоненко Николай Александрович; Святненко Андрей Владимирович; Осипов Алексей Владимирович

10. Klarenbeek B.R., Veenhof A.A., Beigamaschi R., et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized controlled trial:shortterm results ofthe Sigma Trial. Ann. Surg. 2009; 249: 39-44.

11. Myers E., Kavanagh D., Hurley M., et al. Laparo-scopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due

Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •

to perforated diverticulitis - a feasible alternative. Dis. Colon. Rectum. 2008; 51: 13.

12. WSES Guidelines. 2016.

13. Sartelli C.B. et al. A proposal for a CT driven classification of left colon acute diverticulitis. World Journal of Emergency Surgery. 2015; 10: 3.

Сведения об авторах

Соловьёв Иван Анатольевич, д.м.н., профессор, начальник кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6; [email protected];

Суров Дмитрий Александрович, д.м.н., заместитель начальника кафедры военно-морской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6;

Лычёв Алексей Борисович, преподаватель кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6; [email protected];

Святненко Андрей Владимирович, младший научный сотрудник, НИИ СП им. Ю.Ю. Джанелидзе, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3;

Кчеусо Александр Викторович, ассистент кафедры военно-морской хирургии, ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

Удк 616.34-007.272

И.А. Соловьев1, Д.А. Суров1, Н.А. Сизоненко1, А.В. Святненко2, А.В. Осипов12

применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург

2 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

Резюме. В последние годы в зарубежной литературе растет количество публикаций, посвященных применению концепции ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery) в неотложной абдоминальной хирургии. В настоящем исследовании изучена возможность использования программы укоренного выздоровления (ПУВ) в хирургическом лечении больных злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными острой обтурационной непроходимостью. Установлено, что применение ПУВ в лечении пациентов основной группы позволяет сократить период восстановления функций желудочно-кишечного тракта, уменьшить послеоперационный болевой синдром, количество послеоперационных осложнений и летальность, способствует восстановлению качества жизни.

Ключевые слова: колоректальный рак, острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), ускоренное выздоровление после операции, fast-track.

Для цитирования: Соловьев И.А., Суров Д.А., Сизоненко Н.А., Святненко А.В., Осипов А.В. Применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 71-74. doi: 10.5281/zenodo.834475.

Для корреспонденции: Соловьёв И.А., д.м.н., профессор, e-mail: [email protected].

Поступила 18.07.17

I.A. Soloviev1, D.A. Surov1, N.A. Sizonenko1, A.V. Svyatnenko2, A.V. Osipov12

the application program for enhanced recovery in the surgical

TREATMENT of PATIENTS WITH ACUTE colon oBSTRUCTioN of TUMoR GENESIS

1 S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia

2 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine, Saint Petersburg, Russia

Summary. In recent years, in foreign literature an increasing number of publications devoted to the application of the enhanced recovery after surgery in emergency abdominal surgery [2, 7]. In the present study, we investigated

• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО

the possibility of using the program enhanced recovery (PER) in the surgical treatment of patients with malignant tumors of the colon, complicated by acute obstructive ileus.

It is established that patients of the PER-group allows you to shorten the period of recovery of the gastrointestinal tract, reduce postoperative pain, number of postoperative complications and mortality and contributes to the restoration of quality of life.

Keywords: colorectal cancer, acute obstructive colonic obstruction, enhanced recovery after surgery, fast-track.

For citation: Soloviev I.A., Surov D.A., Sizonenko N.A., Svyatnenko A.V., Osipov A.V. The application program for enhanced recovery in the surgical treatment of patients with acute colon obstruction of tumor genesis. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 71-74. doi: 10.5281/zenodo. 834475.

For correspondence: Solovev I., MD, prof., e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.

Received 18.07.17 Accepted 25.07.17

Введение. В середине 90-х годов XX века датский анестезиолог-реаниматолог профессор Генри Кехлет провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. Основной стартовой площадкой, на которой отрабатывались и внедрялись разработанные принципы ускоренного выздоровления, стала колоректальная хирургия. В 1997 году Г. Кехлет доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранняя активизация больных и раннее эн-теральное питание уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке. В англоязычной литературе концепция получила название «fast track surgery» - «хирургия быстрого пути» (FTS) [3, 4, 5, 8].

Ключевыми позициями FTS является повышение скорости восстановления и снижения уровня послеоперационных осложнений путем оптимизации анестезиологического обеспечения, совершенствования подходов к тактике периоперационной анальгезии, сокращение инфузионной терапии, широкого применения малоинвазивной хирургии, раннего эн-терального питания и ранней активизации [1, 3].

Представляет особый интерес применение ПУВ в онкологической колопроктологии, которая в настоящее время является одной из немногих высокотехнологичных областей хирургии, где принципы ПУВ убедительно показали свою эффективность и наиболее адаптированы к решению клинических задач. В то же время систематический анализ доступной литературы свидетельствует, что, несмотря на большое количество клинических исследований, подтверждающих преимущества ПУВ, целесообразность и эффективность данной программы в неотложной коло-ректальной хирургии в настоящее время неизвестна.

Первым и, пожалуй, единственным полноценным исследованием возможности применения FTS в неотложной колоректальной хирургии является работа V. Lohsiriwat (Тайланд, 2014). Автор продемонстриро-

вал, что динамика восстановления функции желудочно-кишечного тракта, длительность послеоперационного периода, количество ранних послеоперационных осложнений и летальность значимо и положительно отличаются у пациентов группы ускоренного выздоровления [6]. Необходимо отметить, что в России подобных наблюдений пока не проводилось.

В настоящем исследовании изучена возможность реализация программы укоренного выздоровления в хирургическом лечении больных злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными острой обтурационной непроходимостью.

Цель. Апробировать ПУВ в хирургическом лечении больных острой ОТКН опухолевого генеза и оценить её эффективность.

Материалы и методы. В исследовании, одобренным независимым Этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, приняли участие 72 пациента с острой ОТКН опухолевого генеза, госпитализированных по неотложным показаниям в клинику военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с октября 2016 г. по май 2017 г. Дизайн исследования - проспективное рандомизированное параллельное клиническое исследование. Критерии исключения: распространённый перитонит, наличие множественной органной дисфункции, сочетанные осложнения злокачественного новообразования толстой кишки (кровотечение, перфорация, параканкрозный абсцесс).

Пациенты, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и сопутствующей патологии, были разделены на основную (получавших лечение по программе ускоренного выздоровления) и контрольную (применялись традиционные хирургические подходы) группы по 36 человек каждая. Рандомизация проводилась с использованием таблиц случайных чисел.

В лечении больных основной группы использовались следующие компоненты ПУВ: в предопера-

ционном периоде - детальное информирование пациента о его состоянии, планируемом оперативном вмешательстве и об особенностях послеоперационного периода, обучение упражнениям ранней лечебной физкультуры (ЛФК) и дыхательной гимнастики, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Интраоперационные мероприятия включали: выполнение декомпрессии толстой и тонкой кишки (по показаниям), лаваж тонкой кишки полиэлектролитными смесями с антигипоксантом, отказ от длительной на-зогастроинтестинальной интубации и удаление зонда Миллера-Эббота, установка полиуретанового зонда за связку Трейца для раннего энтерального питания, минимизация количества дренажей, катетеризация влагалищ прямых мышц живота для пролонгированного послеоперационного обезболивания. В послеоперационном периоде осуществляли мероприятия ЛФК в пределах постели сразу после экстубации в отделении интенсивной терапии, раннее удаление мочевого катетера и дренажей после перевода пациента из отделения реанимации, раннюю вертикализацию и мобилизацию больного. Кроме того, минимизировали объем инфузионной терапии, которую прекращали после начала раннего энтерального питания.

В качестве критериев сравнительной оценки результатов апробации ПУВ изучали интенсивность болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала), явления эн-теральной недостаточности (сроки появление шумов кишечной перистальтики, отхождения газов и стула), длительность послеоперационного периода, частоту послеоперационных осложнений и летальность, качество жизни (опросники MOS SF-36 и шкала Бартела).

Полученные результаты. У пациентов основной группы наблюдался более короткий период восстановления функций желудочно-кишечного тракта: отсутствие тошноты и рвоты, раннее начало перорального питания спустя 36-48 часов после операции, появление шумов кишечной перистальтики в течение 24 часов, отхождение газов в течение 24-36 часов и стула на 2-3 сутки после операции. Послеоперационный болевой синдром не превышал 5-6 баллов в первые сутки с постепенным регрессом до 0-1 балла к 4-5 суткам. Необходимости в применении наркотических анальгетиков не было. Продолжительность послеоперационного периода в основной группе составила 7,9 суток. У 6 больных развились послеоперационные осложнения: кровотечение из острых язв желудка (n=1), пневмония (n=2), нагноение послеоперационной раны (n=2), острое нарушение мозгового кровообращения (n=1). В основной группе умерло 4 пациента. Причинами летальных исходов явились: тяжелый абдоминальный сепсис (n=2), инфаркт миокарда (n=1), пневмония (n=1). Восстановление показателей качества жизни до оптимальных значений, а также физического и психологического компонентов здоровья на 30 сутки после

Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •

выписки из стационара было зарегистрировано у 29 пациентов основной группы.

В тоже время у 23 больных контрольной группы в течение 36-72 часов после операции наблюдалась тошнота и рвота, при этом появление шумов кишечной перистальтики отмечено, в среднем, на 2 сутки, начало отхождения газов - 2-3 сутки, стула - 4-5 сутки, соответственно. Болевой синдром достигал 7-8 баллов в раннем послеоперационном периоде, что потребовало применения опиоидных анальгетиков у 19 пациентов. В контрольной группе было зарегистрировано 11 случаев послеоперационных осложнений: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (n=1), пневмония (n=2), кровотечение из острых язв желудка (n=3), абдоминальный сепсис (n=1), нагноение послеоперационной раны (n=3), частичная подкожная эвентрация (n=1). У 3 пациентов потребовалось выполнение релапаротомии. Продолжительность послеоперационного периода составила 14,6 сут. В контрольной группе умерло 9 пациентов.

Причинами летальных исходов были: тяжелый абдоминальный сепсис (n=3), декомпенсация сердечной недостаточности (n=3), острое нарушение мозгового кровообращения (n=1), тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии (n=1), тотальный мезентериаль-ный тромбоз (n=1). Показатели качества жизни у большинства пациентов контрольной группы на 30 сутки после выписки из стационара оказались значительно снижены, преимущественно за счет замедленного восстановления способности к самообслуживанию.

Обсуждение. Реализация концепции возможна только при командной работе врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, нутрициологов, клинических фармакологов, а также медицинских сестер. Определенным препятствием может быть менталитет пациентов и их родственников. Необходимо осуществить реализацию ПУВ в лечении большего количества пациентов для определения её эффективности с позиций доказательной медицины. В настоящее время исследование продолжается.

Выводы. Применение программы ускоренного выздоровления в неотложной хирургии обтурацион-ной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза является безопасным и высокоэффективным подходом, позволяющим добиться улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, качества жизни больных, а также сокращения сроков послеоперационного периода и реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Лукашенко А.В., Разумей Д.А., Махмудов Д.Э., Наумчук Г.В. Перспективы использования мультимодальной программы «fast track surgery» в хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости (аналитический обзор литературы) // Клиническая онкология. 2012; 1(5): 22-32.

• Материалы Первого Съезда хирургов ДФО

2. Gonenc M., Dural A.C., Celik F. et al. Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery: A randomised controlled clinical trial. The American Journal of Surgery. 2014; 6(207): 807-814.

3. Kehlet H., Dahl J.B. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. The Lancet. 2003; 362:1921-1928.

4. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery. Annals of Surgery. 2008; 248: 189-198.

5. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. The American Journal of Surgery. 2002; 183: 630-641.

6. Lohsiriwat V. Enhanced recovery after surgery vs conventional care in emergency colorectal surgery. The World Journal of Gastroenterology. 2014; 20: 13950-13955.

7. Sharrock A.E. et al. Defining our destiny: trainee working group consensus statement on the future of emergency surgery training in the United Kingdom. World Journal of Emergency Surgery. 2015; 10(1): 1-6.

8. Wilmore D.W. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Annals of Surgery. 2002; 5(236): 643-648.

Сведения об авторах

Соловьев Иван Анатольевич - д.м.н., профессор, полковник медицинской службы, начальник кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, [email protected];

Суров Дмитрий Александрович - д.м.н., полковник медицинской службы, заместитель начальника кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, [email protected];

Сизоненко Николай Александрович - майор медицинской службы, адъюнкт кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, тел. [email protected] (автор-корреспондент);

Святненко Андрей Владимирович - м.н.с. отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, [email protected];

Осипов Алексей Владимирович - к.м.н., доцент кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, с.н.с. отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, [email protected].

Удк 616.27-002.1-0.89

С.И. Столяров1, В.В. Данилов2

превентивная медиастинотомия при нисходящем одонтогенном медиастините

1 БУ «Республиканская клиническая больница, Чебоксары

2 БУ «Городская больница скорой медицинской помощи», Чебоксары

Авторами проанализированы результаты хирургического лечения 50 пациентов с флегмонами шеи, осложненных гнойным медиастинитом. Было выделено 2 группы пациентов: первая - 32 пациента (64%) и вторая - 18 (36%). У первой группы имелись лучевые признаки медиастинита у второй они отсутствовали. Пациентам первой группы оперативные вмешательства на средостении выполнены одновременно со вскрытием первичных очагов инфекции. Превентивная медиастинотомия у пациентов второй группы проведена в течение первых 24 часов, хотя рентгенологическая картина поражения клетчатки средостения отсутствовала. Отсутствие ранних лучевых признаков заинтересованности клетчатки средостения в гнойном процессе не исключает наличие нисходящего медиастинита.

Ключевые слова: флегмона шеи, медиастинит, медиастинотомия.

Для цитирования: Столяров С.И., Данилов В.В. Превентивная медиастинотомия при нисходящем одонтогенном медиастините // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 74-76. doi: 10.5281/zenodo. 827444.

Для корреспонденции: Столяров С.И., e-mail: [email protected].

Поступила 15.07.17

S.I. Stolyarov1, V.V. Danilov2

PREVENTIVE MEDIASTINoTOMY AT THE DESCENDING odoNTOGENoUS MEDIASTINITIS

1 BU «A republican hospital», Cheboksary

2 BU «Municipal Hospital of Emergency Medical Service», Cheboksary