CC BY
29
Редкие формы эхинококкоза: эхинококкоз почки. Применение Тахокомба при оперативном лечении эхинококка почки (случай из практики)
Пономаренко В.Е.
Областная клиническая больница, г. Уральск.
Цель работы
- применение Тахокомба при оперативном лечении эхино-кокка почки, с целью гемостаза и профилактики образования свищевых ходов.
Материалы и методы
За период 2000-2009 год был один клинический случай эхинококка почки с применением Тахокомба.
Почки поражаются эхинококком от 0,2 до 5,7 %. Встречается преимуще-ственно в сельской местности. Процесс, как правило, односторонний. Паразитарная киста чаще поражает верхний и нижний полюсы почки. Иногда она мо-жет локализоваться в паренхиме почки под фиброзной капсулой или исходить из стенки лоханки. Преимущественно поражение коркового слоя паренхимы почек связано с тем, что сосуды почечных клубочков являются хорошим фильтром, где онкос-феры паразита оседают и растут.
Источником заражения являются домашние животные. От момента заражения до клинических проявлений может пройти несколько лет.
Результаты
В урологическое отделение областной клинической больни-цы поступил пациент Алимов Ж 36 лет, Бурлинский район, г. Аксай, работает слесарем. Жалобы при поступлении: тупые боли, ноющего характера в правой поясничной области. Из анамнеза: Данное состояние отмечает в течении 2-х лет. Нигде не обследовался. Живет в благоустроенной квартире. В доме живет кошка. Мясо- молочные продукты покупаются с рук.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Пальпаторно определяется увеличенная правая почка, плотно-эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Определяется
симптом «баллотирования». Симптом «поколачивания» слабо положительный справа.
При обследовании: РПГА с эхинококковым диагностикумом 1: 300. В общем анализе крови отмечалась эозинофилия.
В общем анализе мочи: белок 0,033 г/л, реакция кислая, удельный вес 1020, желчные пигменты отр.; плоский эпителий ед. в п/з, лейкоциты в боль-шом количестве, эритроциты 1-2 в п/з.
На УЗИ почек: В нижнем полюсе правой почки определяется гипоэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, с утолщенной капсулой с1=6,0х4,0 см, сливающиеся с лоханкой.
На экскреторной и обзорной урограммах: Выделительная функция почек своевременная, отмечается деформация ЧЛС справа, ампутация нижней чашечки.
По данным обследований был выставлен диагноз: Эхинококкоз. Эхино-кокковая киста нижнего полюса правой почки.
Нами произведена операция: Люмботомия справа по Федорову, закрытая эхинококкэктомия с последующей обработкой полости 3 % раствором формалина.
С целью гемостаза и профилактики образования свищевых ходов полость кисты была выложена пластинками Тахокомба с последующим ее ушиванием и дренированием забрюшинного пространства. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 4 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции с выздо-ровлением.
Заключение. Таким образом, данный случай подтверждает, что Тахокомб показан к применению в качестве поддерживающего средства в хирургии с целью быстрого гемостаза и профилактики образования свищевых ходов в тех случаях, когда стандартные методы недостаточны.
Применение препарата терфалин в ступенчатой терапии отомикоза
Бестембеков С. Т.
Военная поликлиника Пограничной службы КНБ РК
В настоящее время микозы настолько широко распространены, что с уверенностью можно сказать - все люди в течение жизни имеют контакт с их возбудителями - грибами. Лишь около 5% всех микозов являются первичными заболеваниями, в остальных случаях это вторичные процессы, развивающиеся на фоне основных расстройств и болезнью становится лишь при определенных условиях: когда у человека снижена сопротивляемость, ослаблен иммунитет. Это бывает при нарушении обмена веществ, авитаминозе, хронических заболеваниях, чаще при диабете. Предрасполагающими факторами отомикоза являются: длительное лечение антибиотиками и гормонами.
Чаще грибами поражается наружный слуховой проход, так как он выстлан кожей, а в первую очередь грибами поражается кожа. По нашим данным, отомикоз диагностируют примерно в 50% случаев от всех диагностированных микозов ЛОР-органов. Удельный вес отомикоза среди отитов другой локализации составляет 18,5%- 21,5% у взрослых и 24,5%-26,3% у детей
В структуре отитов грибковой этиологии преобладает на-
ружный грибковый отит (62%), грибковый средний отит (20%), грибковый средний послеоперационный отит (17%) и грибковый мирингит (1%).
Основными возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus (65%), Pénicillium (10%) и дрожжеподоб-ные грибы рода Candida (24%). В 15% случаев присутствует со-четанное поражение уха грибами родов Aspergillus и Candida.В основном все эти виды грибов относятся к группе условно-патогенных и вызывают заболевание только при определенных условиях, предрасполагающих развитие и размножение грибов, обеспечивая их переход от сапрофитии к патогенности.
Возникновению грибкового поражения уха предшествуют микротравма (чаще в результате неправильного туалета наружного слухового прохода), купание в открытых водоемах, длительное местное использование глюкокортикоидных и антибактериальных препаратов.
При отомикозе больные жалуются на боль, зуд в ухе, ощущение «заложенности», чувство «переполнения» в слуховом
78
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
проходе, снижение слуха, наличие окрашенных выделений из слухового прохода, цвет и консистенция которых соответствуют виду гриба-возбудителя, что, однако, не всегда является патогномоничным признаком. Например, при экзематозной форме грибкового отита пациент жалуется на сухость кожи ладьевидной ямки и слухового прохода и образование на ней сухих корочек.
Клиническая картина при отомикозе не всегда позволяет однозначно поставить диагноз, за исключением аспергиллеза, когда в слуховом проходе при эндоскопии или отомикроскопии обнаруживается воздушный мицелий. Клиническая картина при микотическом поражении наружного уха следующая: жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе). У отдельных больных в острой стадии отомикоза - повышенная чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. При всех формах микотического наружного отита тугоухость не выявляется или имеется незначительная тугоухость по кондуктивному типу.
Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно эффективной, несмотря на применение современных противогрибковых препаратов.
Лечение наружного грибкового отита начинают с применения местных противогрибковых препаратов. При отсутствии эффекта имо присоединяют системные противогрибковые препараты. При лечении больных с отомикозом необходимо учитывать все условия, при которых возникло заболевание, с целью их возможного устранения: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Кроме того, важно учитывать роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами и, следовательно, одновременно с противогрибковой терапией нужно проводить и десенсибилизирующую. Непременным условием местной терапии является предварительная тщательная очистка уха от патологического отделяемого. Туалет уха производится только врачом при помощи аттикового зонда и ватника, смоченного антимикотическим препаратом. Тщательному туалету уха придается большое значение, поскольку даже незначительное количество микотических масс заметно удлиняет длительность лечения и, соответственно, удлиняет сроки выздоровления. Местное лечение антимикотическими препаратами проводится не менее 3-4 нед под еженедельным лабораторным контролем. Критерием эффективности является полное клиническое излечение в течение 1 месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами повторного микологического исследования.
Целью настоящего исследования
было изучение эффективности и безопасности терапии наружного грибкового отита и отомикоза различными формами препарата Терфалин: 1% крем и 1% спрей. Терфалин ( активное вещество - тербинафина гидрохлорида 300 мг), противогрибковый препарат, производное аллиламина, обладает широким спектром противогрибкового действия. В терапевтических концентрациях тербинафин оказывает фунгицидное действие на дерматофиты, дрожжеподобные грибы и некоторые диморфные грибы. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Механизм действия связан с ингибированием грибкового фермента скваленэпоксидазы, что приводит к блокаде биосинтеза эргостерина, важнейшего компонента клеточной мембраны гриба, и накоплению сквалена внутри клеточной стенки, что оказывает токсическое действие на гриб. Испытания in vitro показали, что фермент скваленэпоксидаза дерматофита в 4000 раз более чувствителен к тербинафину, чем скваленэпоксидаза млекопитающих. При наружном применении активен в отношении Candida albicans, Epidermophyton floccosum, Scopulariopsis brevicaulis.
При наружном применении крема всасывается менее 5%
дозы. Присутствие тербинафина в системном кровообращении минимально. Связывание с белками плазмы крови составляет 99%. Быстро проникает в дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. После аппликации крема Cmax тербинафина в роговом слое достигалась через 4 ч. Если продолжительность лечения составляет от 1 до 7 дней, T1/2 тербинафина из рогового слоя повышается в 3 раза.
После разового нанесения концентрация препарата в коже сохраняется на уровне, превышающем МИК, в течение 4 суток. Крем дольше остается на поверхности кожи, и это его качество можно использовать не только для лечения, но и для профилактики рецидива заболевания. Тербинафин не оказывает влияния на систему цитохрома Р450 у человека и, соответственно, на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов.
Материал и методы исследования
В наше исследование были включены 34 пациента (23 женщин и 11 мужчин) с отомикозом наружного слухового прохода, в возрасте от 19 до 58 лет с длительностью заболевания до обращения от 10 дней до 10 месяцев. Все пациенты предъявляли жалобы на боль, зуд, снижение слуха, выделения из уха, ощущение «заложенности» в пораженном ухе. Предшествующее противогрибковое лечение больным не проводилось. Всем больным провели осмотр пораженного уха с применением эндоскопа. Установлены гиперемия и инфильтрация кожи слухового прохода, наличие в просвете слухового прохода специфического отделяемого, гиперемия барабанной перепонки, экзематозные изменения кожи слухового прохода. Была проведена также микологическая диагностика обследуемых, включавшая микроскопию нативного и окрашенного препаратов, посев на среду Сабуро с последующим определением чувствительности к противогрибковым препаратам местного действия.
В результате микологической диагностики были установлены возбудители: Candida albicans (26), Candida krusei (1), Candida guilliermondi (1), Aspergillus fumigatus (5).
После установления диагноза всем пациентам была назначена ступенчатая терапия препаратом Терфалин - 1% кремом и 1% спреем.
В первые 7 суток лечения применяли 1% крем Терфалин в виде 30-минутных аппликаций 2 раза в день, утром и вечером и 1% спрея 1 раз в день на 15 минут днем. Начиная с 8-х суток проводили противорецидивное лечение: терфалин-крем 1 раз в день в течение 3 недель, затем 1 раз в день терфалин-спрей в течение 2 недель.
Результаты этой терапии оценивались на 8, 14, 28-й сутки после начала лечения. В конце курса лечения (8-й и 28-й дни) проводили микробиологическую диагностику. На фоне проведенной терапии препаратом терфалин у 34 (100%) больных, начиная с 4-го дня лечения, уменьшался болевой синдром, проходила «заложенность» уха, значительно уменьшились инфильтрация и гиперемия наружного слухового прохода, а также количество отделяемого в нем. Сохраняющиеся симптомы классифицированы как «остаточные явления» наружного отита. На 8-е сутки у 26 (76,5%) больных воспаление полностью купировалось. При контрольном микологическом исследовании у данных больных возбудитель выявлен не был. На 14-е сутки воспалительные явления полностью купировались у 7 (20,6%) больных, на 28-е сутки еще у 1 (2,9%) больного. При повторном микологическом исследовании грибы выделены не были.
Все пролеченные больные наблюдались от 6 до 9 месяцев после начала лечения. Заболевание рецидивировало у 2 (5,8%) пациентов на 4-ый и 6-ой месяц от начала лечения. При микологическом исследовании выявлены грибы рода Aspergillus. После повторного курса терапии с использованием терфалин-крема удалось достичь излечения.
Выводы
Анализ проведенных исследований свидетельствует, что: 1. Препарат Терфалин- крем и терфалин -спрей - является
эффективным и безопасным средством для местного лечения наружного отита грибковой этиологии.
2. Применение Терфалин-крема и терфалин - спрея снижает число рецидивов грибкового процесса.
3. Ступенчатая терапия отомикоза наружного слухового прохода с применением двух форм препарата Терфалин позволяет эффективно и быстро ликвидировать грибковую инфекцию.
4. Терфалин-крем рекомендуется в качестве средства предупреждения рецидива после перенесенного отомикоза.
5. Исходя из того, что отомикоз склонен к рецидивированию, необходимо наблюдать больных в течение 6 месяцев и проводить курс профилактического лечения.
Литература
1. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современные принципы лечения и
профилактики отомикоза. Пробл. мед. микол. 2008; 10 (2): 58.
2. Шадрин Г.Б. Воспалительные заболевания послеоперационной полости среднего уха грибковой этиологии. Усп. мед. микол. 2007; 10 (8): 224-5.
3. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1989. - 320 с.
4. Сметник В. П., Марченко Л. А., Чернуха Г. Е. Опыт применения Микофлюкана (флуконазола) для лечения кандидозного вульвоваги-нита //Лечащий Врач. - 2004. - № 2. - С. 2 - 3.
5. Крюков А.И., Кунельская В.Я., Петровская А.Н. и др. Микоз послеоперационной полости среднего уха. Методические рекомендации. М, 2003; 2: 21.
6. Крюков А.И., Туровский А.Б., Димова А.Д., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии. Consilium Medicum 2004; 6 (4): 56,(8): 224-5.
7. Справочник Видаль. Лекарственные средства в Казахстане. 2007, стр: Б-444.
Беспункционное лечение экссудативного риносинусита
Бестембеков С. Т.
Военная поликлиника Пограничной Службы КНБ РК
Экссудативт/'к риносинуситтi пункциясыз емдеу
С. Т. Бестембеков
Жогарыда аталгандардын нэтижелерi дурыс жэне толы; тандалган бактерияга ;арсы терапия жедел жэне созылмалы риносинуситтiн экссудатитвтi формаларында пункциясыз эдт цолдануга болатындыгы жвннде тужырым жасауга мумкiндiк береде.
Punctionless treatment for exsudative rhynosinysite
S.T. Bestembekov.
The conclusion of the article is that correctly and fully selected anti-bacterial therapy allows to applicate a n impuncturous method of treatment in cases of exsudative forms of acute fnd chronic rhynosinusite.
Несмотря на наличие всевозможных лекарственных средств, направленных на предупреждение осложнений от ОРВИ, уровень заболеваемости острым риносинуситом в последнее время остается высоким и имеет тенденцию к увеличению. Поэтому проблематичным являются и вопросы лечения острого риносинусита для предотвращения хронизации воспалительного процесса.
По данным различных авторов, при лечении больных с острым риносинуситом назначаются антибиотики, внутрь или внутримышечно, сосудосуживающие средства, производятся пункции верхнечелюстных пазух, назначаются физиотерапевтические процедуры.
По данным зарубежных авторов (3;6), пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход считается ин-вазивной, болезненной, стрессовой и опасной возможными осложнениями процедурой.
Поэтому в последнее время в зарубежных клиниках обычно применяется эвакуация гнойного содержимого из гайморовой пазухи через средний носовой ход при помощи ригидной эндоскопической техники с целью однократного дренажа и для определения чувствительности к антибиотикам. Но основным направлением в лечении острого синусита за рубежом является назначение антибиотиков широкого спектра действия новых поколений в течение 7-14 дней без проведения пункции верхнечелюстной пазухи.
В настоящее время большинство пациентов, обращающиеся в нашу поликлинику с диагностированным острым экссудативным гайморитом, отказываются от пункции верхнечелюстных пазух. В связи с чем, приходится делать выбор в сторону комплексного лечения острого экссудативного гайморита с применением беспункционного дренирования и аэрации околоносовых пазух, т.е. рационального местного воздействия на верхнечелюстную пазуху.
Цель
- исследование эффективности лечения острого экссудативного гайморита без пункции верхнечелюстной пазухи.
Материал и методы
В основную группу включены 37 больных с острым экссудативным гайморитом и в контрольную группу 25 больных с обострением хронического экссудативного гайморита. Возраст больных в 2-х группах варьировал от 21 года до 59 лет.
Всем 62 больным с воспалительным процессом проводилось рентгенологическое исследование, в том числе и компьютерная томография придаточных пазух носа, общеклинические и бактериологические исследования. Необходимо отметить, что у 12 больных с хроническим воспалительным процессом, имело место аллергического компонента с наличием полипов в полости носа и гайморовых пазухах. Больным, у которых имелся полипоз полости носа на фоне обострения хронического гайморита, предлагалось оперативное вмешательство после проведенного лечения.
По клиническому течению у больных были выявлены следующие формы гайморита:
- острый катарально-экссудативный - у 11 пациентов,
- острый гнойный - у 26 пациентов,
- обострение хронического экссудативного - у 13 пациентов,
- обострение хронического экссудативного с полипозом - у 12 пациентов.
Всем больным назначалась антибактериальная терапия, в зависимости от чувствительности бактериального посева микрофлоры полости носа к следующим антибиотикам: цефазолину, аугментину, тотацефу, таванику. Антибиотик назначался с 1 - го дня установки диагноза.
Выбор антибиотика для лечения пациентов беспункцион-ным методом, основывался на результатах бактериологического посева из полости носа, где были выделены следующие штаммы: Streptococcus haemoliticus (42,3%), Staphylococcus aureus (35%), Enteribakter (9%), Staphylococcus epidermidis (4%) и др.
Все 37 больных, основной группы, с острым экссудативным риносинуситом, получали ежедневное одно или двух кратное промывание с антисепическим раствором, полости носа и околоносовых пазух методом перемещения жидкости по Про-
