CC BY
35
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616004:614.27003 DOI: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86096
П'ЯТИКОП В.О., КУТОВИЙ S.O., БАБАЛЯН Ю.О., СТОГН1Й A.B., КОТЛЯРЕВСЬКИЙ Ю.О.1, ПШЕНИЧНИЙ А.О.1 Харювський нацюнальний медичний ун1верситет, м. Xapi<ie, Укра'/на
1 КЗОЗ «Обласна клмчна лкарня — центр екстрено!медично!допомоги та медицини катастроф», м. Харюв, Укра'/на
ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ ГЛ1АТИЛ1Н ПРИ КОНСЕРВАТИВНО ФАРМАКОТЕРАПП ТЯЖКОТ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОТ ТРАВМИ З КОНТУЗ1ЙНИМ УРАЖЕННЯМ РЕЧОВИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Резюме. Наведет дат долдження ефектuвностi препарату Ыатилт (холшу альфосцерат) у терапи гострого перюду черепно-мозковог травми (ЧМТ), забою головного мозку тяжкого ступе-ня з порушенням свiдомостiу випадку, коли оперативне втручання не показано, але е верифжоват контузшт вогнища з порушенням свiдомостi. Удолдження були включет 40пацiентiв (28чолов-шв i 12 жток) вжом вiд 21 до 63 ро^в (середтй вш — 42 роки) 1з ЧМТ тяжкого ступеня. Пащенти були роздыет на 2 групи по 20 оаб (по 14 чоловшв та 6 жшок) за призначеною тератею. I група отримувала стандартизовану метаболiчну, протинабрякову, антибютикотератю та ноотропну тератю. II група — таку ж терапт, доповнену Ыатилтом у дозi 1000 мг/добу внутршньовенно краплинно. На тлi проведено! фармакотерапи в динамщ вiдстежувалася и ефективтсть протя-гом усього курсу (14 дiб) за шкалою коми Глазго, за даними етдурального сенсора внутршньочереп-ного тиску та за даними стрально! комп'ютерно! томограми головного мозку. Ключовi слова: черепно-мозкова травма; лжування; Ыатилш
Актуальнють
У сучасному сусшльст з кожним роком все бшьш актуальною стае проблема травматичного ураження головного мозку. Близько 1,5 мшьйона ос1б страж-дае вщ черепно-мозково! травми (ЧМТ) щороку, та 5,3 мшьйона страждають вщ наслщюв перенесено! ЧМТ, а летальнють становить до 10 %. Даш, отримаш в Шмеччиш, показують, що нейрохрурпчного втручання потребуе близько 30 % вск пащенпв 1з тяжкою травмою голови [1, 2]. Також потр1бно вщзначити, що перенесене травматичне ураження головного мозку часто призводить до тяжко! швалщизаци внаслщок невролопчних порушень (моторно!, сенсорно!, емо-цшно-афективно! сфер та ш.) та е одшею з основних передумов до розвитку у вщдаленому перюда хрошч-них невролопчних та нейропсихолопчних розладав, включаючи деменц1ю та парк1нсон1зм [3, 4]. Прогноз при забо! головного мозку тяжкого ступеня нерщко несприятливий та обумовлюеться характером трав-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © Видавець Заславський О.Ю., 2016
ми, швидюстю та об'емом надання спешалтзовано! медично! допомоги. nepe6ir гострого перюду тяжко! ЧМТ е головним фактором, що впливае на об'ем по-дальших ускладнень та порушень когнгтивно! сфери: пам'ятi, уваги, швидкостi переробки iнформацГi, що надходить, виконавчi функцй, зорово-просторове сприйняття. Все це обумовлюе розробку високоефек-тивних шлях1в лiкування дано! нозолоп!, як хрурпч-них, так i фармакологiчних [5, 6].
Дотепер актуальною е розробка фармакотерапи з метою запобгання в раннш перiод гостро! тяжко! ЧМТ вторинному ураженню речовини головного мозку через природну внутрiшню запальну та iмунологiчну ре-акцда центрально! нервово! системи. Тому е потреба в розробщ та введены у практику новптах медичних ре-човин для запобгання вторинним ураженням, викли-каним гострою тяжкою ЧМТ, та !х лжування [4].
У результат сер!! дослщжень нейрохiмiчного профiлю при ЧМТ доведена роль конкретних ней-рох!м!чних речовин як маркерiв 6!ох!м!чного перебь
© «Emergency Medicine», 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: П'ятикоп Володимир Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри нейрохiрурriТ, Харкiвський нацiональний медичний унiверситет, пр. Науки, 4, м. Харюв, 61022, УкраТна; e-mail [email protected]
For correspondence: Volodymyr Piatykop, MD, Professor, Chief of the Department of Neurosurgery, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail [email protected]
гу черепно-мозково! травми. Наприклад, зниження М-ацетил-аспартату при травматичному ураженш головного мозку свiдчить про дисфункщю м!гохон-дрiй нейронiв, пщвищений лактат е предиктором п-покси, а пщвищений холiн та мiоiнозитол причетш до порушення цiлiсностi мембрани та/або запален-ня. Крiм того, змши в деяких нейрохiмiчних речо-винах корелюють iз тяжкiстю травми та пов'язаш з результуючими когнiтивними порушеннями у хворого, який перешс ЧМТ [6—9].
Ацетилхолiн, що мае велике значения в нормальному функцюнуванш нервово! системи, е спо-лукою, що вiдiграе вирiшальну роль у розвитку кори головного мозку, 11 активностi, контролi внутрш-ньомозкового кровопостачання та циклу «сон — не-спання», а також е модулятором когштивних функ-цiй, навчання та процесiв запам'ятовування [7].
У недавньому експериментальному дослiдженнi виявлена наявшсть спшьного патофiзiологiчного механiзму травматичного ураження головного мозку, що призводить до втрати альфа-нiкотинового рецептора, що шдукуе ексайтотоксичне ураження, запалення та когштивш порушення пiсля травми головного мозку [9].
Баша1 та його колеги також припустили, що холшерпчна система здатна зменшити посттрав-матичну реакщю запалення, ймовiрно, через вто-ринний медiатор. Таким чином, цшком можливо, що холiнергiчна стимуляц1я здатна запобпати запа-ленню при ЧМТ. Однак тому що це едина робота на сьогодш, подальшi дослщження можуть знадобити-ся для того, щоб повною мiрою оцiнити роль аце-тилхолiну в перебiгу ЧМТ [7].
Таким чином, можливо зауважити, що одшею з цшей фармакотерапи гострого перiоду травматичного ураження головного мозку е вщшкодування запаав ацетилхолiну в центральнiй нервовiй систе-мi. Тут набувають важливого клтчного значення хiмiчнi речовини, що е прекурсорами ацетилхолшу, яскравим представником яких е холшу альфосцерат (Глiатилiн). Структурна формула холшу альфосце-рату наведена на рис. 1.
Холшу альфосцерат бере участь у метаболiзмi фосфолшщв мозку — вш розщеплюеться ферментом глщеролфосфорилхолвддестеразою на молекулу холшу та глщерол-1-фосфат. Холiн може бути використаний для синтезу ацетилхолшу, тодi як глщерол-1 -фосфат тсля фосфорилювання попо-внюе пул фосфолшщв. Активацiя цих шлях1в може забезпечити вшьний холiн та фосфолiпiди як для синтезу ацетилхолшу, так i для вщтворення компо-нентiв мембрани нервово! кл!гини. З iншого боку,
СН2ОН
СНОН O ^СН3
СН2 - OP — о — СН2 — ch2n- — СНз
о- ХсНз
Рисунок 1
як холшкшази, так i фосфохолiнацилтрансферази здатнi перетворювати холш на фосфолiпiди. Тому холiну альфосцерат е джерелом холiну того ж виду, який кл!гина буде отримувати, розщеплюючи власнi мембрани, та, можливо, такою формою холшу, яку нейрони використовують для синтезу ацетилхолшу, коли виникае потреба у великш кшькосп холшу або коли вш погано доступний. Також, враховуючи той факт, що на вщмшу вщ прекурсорiв ацетилхолiну першого поколiния (холiн, лецитин) холшу альфосцерат виявляе добру здатшсть до проникнення через гематоенцефалiчний бар'ер, його можна розглядати як важливий елемент у фармакотерапи травматичного ураження головного мозку [4].
Метою даного дослщження було виявлення ефективносп препарату Глiатилiн (холiну альфосцерат) у терат! гострого перюду черепно-мозково! травми, забою головного мозку тяжкого ступеня з порушенням свiдомостi у випадку, коли оперативне втручання не показане, але е верифжоваш конту-зшш вогнища з порушенням свiдомостi.
Матер\ал \ методи
У дослщження були включенi 40 пaцiентiв (28 чо-ловiкiв i 12 ж1нок) вжом вiд 21 до 63 роюв (середнiй вiк — 42 роки) з ЧМТ тяжкого ступеня.
Критер!! включення в дослiдження:
— вж вiд 18 до 70 роюв;
— дiaгноз «гостра закрита черепно-мозкова травма, забш головного мозку тяжкого ступеня з формуванням контузiйних вогнищ»;
— порушення свiдомостi на час прибуття у ста-цiонaр зпдно зi шкалою коми Глазго (ШКГ) вiд 5 до 9 бaлiв;
— час надходження до стацюнару до 24 годин.
Критер!! виключення:
— нaявнiсть тяжко! соматично! патологи;
— наявшсть внутршньомозково! патолог!!, що потребуе оперативного втручання (епi- та субду-рaльнi гематоми, контузiйнi вогнища об'емом по-над 50 см3 у лобових частках та понад 30 см3 в шших дшянках головного мозку, даш датчика внутрш-ньочерепного тиску (ВЧТ) понад 30 мм рт.ст.).
Пaцiенти були розподшеш на 2 групи по 20 оаб (по 14 чоловiкiв та 6 жшок) за призначеною тератею:
— I група отримувала стандартизовану метабо-лiчну, протинабрякову, aнтибiотикотерaпiю та но-отропну терaпiю;
— II група — таку ж тератю, доповнену Шатиль ном у дозi 1000 мг/добу внутрiшньовенно краплинно.
Для оцшки ефективностi терапи використовува-лись:
1) шкала коми Глазго — для оцшки рiвня свщо-мостi два рази на день;
2) даш ешдурального сенсора внутршньочереп-ного тиску — для оцшки динамжи внутршньомоз-кового тиску при гострiй трaвмi протягом перших 5 дiб вщ початку терапи;
3) дaнi стрально! комп'ютерно! томограми (СКТ) головного мозку — еволюцiя об'емних роз-мiрiв контузiйних вогнищ у процесi л^вання.
12
Медицина неотложных состояний, р-1ЗЗЫ 2224-0586, е-1ЗЗЫ 2307-1230 № 7(78) • 2016
Оригинальные исследования / Original Researches
w
Перша група -И- Друга група
Рисунок 2. Динамка середнього коеф1ц1енту ШКГ у дослджуваних групах
Результати та обговорення
На ™ проведено! фармакотерапи в динамщ вщ-стежувалася !! ефективнiсть протягом усього курсу (14 дiб) за трьома вищеозначеними параметрами. При визначенш змiн рiвня порушення свщомос-тi була виявлена позитивна динамiка середнього коефiцiенту ШКГ в обох контрольних групах iз вь рогiдно бiльшим рiвнем у груш iз використанням Глiaтилiну, з помггною позитивною динaмiкою вже з перших чаав лiкувaния та значним наростанням iз третьо! доби (рис. 2) (р < 0,05). При визначенш внутршньочерепного тиску визначалась вiрогiднa рiзниця в першiй i другш групах iз бiльш ефектив-ною нормaлiзaцiею у другiй (рис. 3) (р < 0,05). Також треба вщмггити кореляцш покращення рiвня свiдомостi щодо нормaлiзaцl1 внутрiшньомозкового тиску, яка починаючи з третьо! доби захворювання разюче в!^знялася в першш та другiй групах (рис. 2 та 3) (р < 0,05). Також у процес л^вання було проведено серш контрольних СКТ iз вимiрювaниям
середнього сумарного об'ему вогнищ мозково! ре-човини та оцшкою його динамiки в процес л^ван-ня. Данi вимiрювання показали значне зменшення вогнища у другш груш порiвняно з першою (рис. 4) (р < 0,05), що вкут з уама спостережуваними озна-ками св!дчить про ефективнiсть комплексно! тераш! з препаратом Глiатилiн порiвняно зi стандартною терапieю. Застосування базового курсу патогене-тично! й симптоматично! тераш! також призводило до позитивно! динамжи показниюв.
Таким чином, пщ впливом лiкування препаратом Гттилш вiрогiдно позитивна динамiка осно-вних невролопчних та нейрофiзiологiчних параме-трiв в!дзначена вже на третю добу.
Висновки
В умовах сучасного суспiльства на фонi збшь-шення випадюв високоенергетично! травми все бшьш актуальним стае питання розробки та введен-ня у практику таких консервативних та хiрургiчних методiв лiкування, що базуються перш за все на шновацшних досл!дженнях патогенезу, бiохiмiï та фiзiолоriï травматичного ураження головного мозку. Новггш дослiдження дозволяють моделювати та оцiнювати перебiг травматичного ураження головного мозку на клггинному рiвнi, на рiвнi бiохiмiчних процеав, що виникають або порушуються у клгги-нах головного мозку внаслщок травми, що, у свою чергу, дозволяе формувати такi протоколи лжуваль-roï тактики, що будуть компенсувати щ патологiчнi ланцюги або навиъ призводити до 3!х регресу. Експе-риментальним методом була доведена виникаюча у клггинах головного мозку внаслiдок бiохiмiчноï дез-оргашзацИ травми недостатнiсть такого важливого нейромедiатора, як ацетилхолiн, що, у свою чергу, призводить до поглиблення патолопчних реакцш та розростання пенумбри. Одним з ефективних як in vitro, так i in vivo методiв компенсування недостат-ност iнтрацелюлярних запасiв ацетилхолiну е попо-внення резервiв речовин, необх!дних для його синтезу, що б!льш ефективно засвоюються нейронами
50
Надхо- Перша доба Перший Другий дження до фармако- тиждень тиждень стацюнару терапи л^вання
■ Перша група ■ Друга група
Рисунок 3. Динамка середнього коеф^енту ВЧТ Рисунок 4. Динамка розм1р1в контузйних вогнищ
та дозволяють системам авторегулящ! оргашзму корегувати його BMicT та компенсувати патолопчш втрати та функцiональний дефщит. Одним i3 таких препаратiв е холiну альфосцерат (Глiатилiн). Холiну альфосцерат мае доведену ефективнють при л^-ваннi iшемiчних та дегенеративних уражень головного мозку та наслщюв перенесено! черепно-моз-ково! травми. У нашому дослiдженнi проведення динамiчного контролю стану пащенпв i3 гострим травматичним ураженням головного мозку на фош включення у лiкувальний протокол препарату Гль атилiн дозволило об'ективiзувати клшчну цiннiсть препарату в гострому перiодi травматичного ура-ження головного мозку за вщсутносп показань до оперативного втручання.
Список лггератури
1. Педаченко Е.Г. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы. — К..: Задруга, 1996. — 282 с.
2. Нейрохирургия. Европейское руководство / Под ред. В. Арнольд, У. Ганцер. — 2013. — Т. 1. — 371 с.
3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма // Медицинская газета. — 2000. — № 16. — С. 12-13.
4. Loane D.J., Faden A.I. Neuroprotection for traumatic brain injury: translational challenges and emerging therapeu-
tic strategies // Trends. Pharmacol. Sci. — 2010. — 31. — 596-604.
5. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D., Traini E., Amenta F. Cholinergic precursors in the treatment of cognitive impairment of vascular origin: ineffective approaches or need for re-evaluation? // J. Neurol. Sci. — 2007. — 257. — 264-269.
6. HoffmeisterP.G., Donat C.K., SchuhmannM.U., Voigt C., Walter B., Nieber K.., Meixensberger J., Bauer R., BrustP. Traumatic brain injury elicits similar alterations in a7nicotinic receptor density in two different experimental models // Neuromolecular. Med. — 2011. — 13. — 44-53.
7. Bansal V., Ryu S. Y., Lopez N. et al. Vagal stimulation modulates inflammation through a ghrelin mediated mechanism in traumatic brain injury //Inflammation. — 2011 Mar 1.
8. Mandat T., Wilk A., Manowiec R., Koziarski A., Zielinski G., Podgorski J.K. Preliminary evaluation of risk and effectiveness of early choline alphoscerate treatment in craniocerebral injury // Neurol. Neurochir. Pol. — 2003. — 37. — 1231-1238.
9. Harris J.L., Yeh H.W, Choi I.Y., Lee P., Berman N.E, Swerdlow R.H., Craciunas S. C., Brooks W.M. Altered neurochemical profile after traumatic brain injury: (1)H-MRS bio-markers of pathological mechanisms // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2012. — 32, № 12. — P. 2122-34.
OTpuMaHO 11.10.2016 ■
Пятикоп B.O., Кутовой И.О., Бабалян Ю.О., Стогний А.В., Котляревский Ю.О.1, Пшеничный А.О.1 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина 1 КУЗ «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков, Украина
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ГЛИАТИЛИН ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С КОНТУЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Резюме. Представлены данные исследования эффективности препарата Глиатилин (холина альфосцерат) в терапии острого периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ), ушиба головного мозга тяжелой степени с нарушением сознания в случае, когда оперативное вмешательство не показано, но есть верифицированные контузионные очаги с нарушением сознания. В исследование были включены 40 пациентов (28 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст — 42 года) с ЧМТ тяжелой степени. Пациенты были разделены на 2 группы по 20 человек (по 14 мужчин и 6 женщин) согласно назначенной терапии.
I группа получала стандартизированную метаболическую, противоотечную, антибиотикотерапию и ноотропную терапию. II группа — такую же терапию, дополненную Глиатилином в дозе 1000 мг/сутки внутривенно капельно. На фоне проведенной фармакотерапии в динамике отслеживалась ее эффективность на протяжении всего курса (14 суток) по шкале комы Глазго, по данным эпидураль-ного сенсора внутричерепного давления и по данным спиральной компьютерной томограммы головного мозга. Ключевые слова: черепно-мозговая травма; лечение; Глиатилин
Piatykop V.O., Kutovyi I.O., Babalian Yu.O., StohniiA.V., Kotliarevskyi Yu.O.1, Pshenichnyi A.O.1 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
1 Municipal Healthcare Institution «Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine», Kharkiv, Ukraine
APPLICATION OF GLIATILIN IN CONSERVATIVE PHARMACOTHERAPY FOR SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
WITH CEREBRAL CONTUSION
Abstract. There are provided the data from a study on Gliatil-in (choline alfoscerate) efficacy in the treatment of acute period of traumatic brain injury, severe brain contusion with impaired consciousness, when surgery is not indicated, but contusion foci with impaired consciousness are detected. The study included 40 patients (28 men and 12 women) aged 21 to 63 years (mean age — 42 years) with severe traumatic brain injury. Patients were divided into 2 groups of 20 people (14 men and 6 women), according to prescribed therapy. I group received standard-
14
ized metabolic, antiedemic, antibiotic and nootropic therapy. II group — the same therapy with additional intravenous fluid drip administration of Gliatilin at a dose of 1000 mg/day. On the background of pharmacotherapy, we have observed its efficacy in the dynamics throughout the whole course (14 days) by Glasgow Coma Scale, according to the data of epidural intra-cranial pressure monitoring and spiral computed tomography of the brain.
Keywords: traumatic brain injury; treatment; Gliatilin
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 7(78) • 2016
