CC BY
57
Вестник Ка^НМУ №1-2018
E.S. Uteuliev, R. Kagzhalikyzy, P.S. Sadykova
Kazakhstan's medical university "KSPH"
EVALUATION OF PERCUTANEOUS TRANSCATHETER EMBOLIZATION OF UTERINE ARTERIES IN THE PROVISION OF OBSTETRIC CARE TO PUERPERAS
Resume: The most important task of obstetric and perinatal services is to improve the quality and effectiveness of medical care for the population. In the conditions of changing ecological and economical living condition of the population, negatively affecting of health, the quality and effectiveness of medical care is increasing (2).
The introduction of perinatal and clinical technologies in maternity hospitals helps to reduce medicine cases of maternal and perinatal causes.
Keywords: transcutaneous embolization of the uterine artery, maternal mortality, obstetric hemorrhages.
УДК 618.14 - 072.1
А.М. Есенгулова, Т.К. Кудайбергенов
Казахстанско-Российский медицинский университет Институт репродуктивной медицины
ПРИМЕНЕНИЕ ОФИСНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ
В данной статье описаны роль офисной гистероскопии в диагностике и лечении внутриматочной патологии у женщин с бесплодием. О необходимости проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования перед применением современных репродуктивных технологий в связи высокой диагностической информативностью, эффективностью оперативных манипуляций и достаточного материала для патоморфологических исследований.
Ключевые слова: офисная гистероскопия, бесплодие, внутриматочная патология, внутриматочная хирургия.
Бесплодный брак- это одна из важнейших медицинских и государственных проблем, возникающая из-за нарушения социальной и психологической адаптации людей, не способных иметь потомство и влияющая на демографическую ситуацию в стране. Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности, частота которой колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде около 17%, в Австралии 15,4%, на территории России частота бесплодных браков составляет 8-17,5%. В Казахстане бесплодие составляет 15-20%. [1]
По статистическим данным, ежегодно в Казахстане заключается более 150 тыс.браков, и приблизительно в 20 тысячах случаев встречаются проблемы с деторождением. По данным ВОЗ, бесплодие подразделяется на трубно-перитонеальное, эндокринное и является следствием различных гинекологических заболеваний. Под диагнозом бесплодие подразумевается состояние при котором в течении 1 года у супругов отсутствует беременность при регулярной половой жизни, с учетом что супруги находятся в детородном возрасте.
В диагностике бесплодия большую роль играют эндоскопические методы исследования. Ранее эндоскопия носила диагностический характер, сегодня же этот метод успешно применяется в хирургической практике и позволяет осуществлять широкий спектр оперативных вмешательств, не нарушая целостности тканей. Эндоскопия в гинекологии является практически незаменимым методом, поскольку дает возможность тщательно и под большим увеличением рассмотреть внутренние органы женской половой системы, вовремя обнаружить патологические изменения, новообразования полипы, кисты и др, а также провести оперативное лечение щадящим способом с минимальным травмированием организма. Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, где маточный фактор составляет 24-62%. [1,2]. Причинами маточной формы бесплодия могут быть пороки развития матки, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия, субмукозная миома матки, а также вне нозологические
структурно функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства
субэндометриального кровотока, несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла, склеротические и иммунологические изменения в эндометрии. Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, патология цервикального канала, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний - у 5-32% женщин репродуктивного возраста [ 3,4,7].
В последние годы наиболее информативным скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии стала офисная гистероскопия(ОФГСК), преимуществом которой является возможность ее проведения без расширения цервикального канала и анестезии в амбулаторных условиях. Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического процесса при УЗИ и гистеросальпингографии(ГСГ), а также у женщин после неудавшихся вспомогательных репродуктивных
технологий. С одной стороны, такой подход объясняется тем, что при проведении ГСГ и УЗИ имеется большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Считается, что гистероскопия стала большим, чем просто маточное исследование, она открыла новый раздел хирургической гинекологии — внутриматочную хирургию [5,8]. Многие авторы сходятся во мнении, что неоспоримым преимуществом офисной гистероскопии является сочетание диагностической и лечебной процедуры, объединение их в единую методику, в которой хирургическая часть при необходимости может быть включена в диагностическое обследование, что позволяет не только обнаружить, но и одновременно устранить выявленную патологию [6].
Показания и возможности офисной гистероскопии представлены в таблице 1. По приведенной таблице видно, что применение ОФГСК возможно не только при бесплодии, но и при различных спектрах возможной патологии эндометрия. У пациенток с бесплодием ОФГСК позволяет уточнить состояние эндометрия, выявить патологию
Фе&Шк КМММ №1-2018
эндометрия или нормальное состояние эндометрия, провести хирургические манипуляции. Таблица 1 - Показания и возможности ОФГСК__
Показание Возможности офисной гистероскопии
Аномальное маточное кровотечение (АМК) Гистероскопия позволяет напрямую визуализировать внутриматочную патологию-причину АМК, помимо этого сразу провести лечение
Бесплодие Гистероскопия- часть обязательного комплекса обследования при бесплодии. Позволяет уточнить данные, полученные при проведении ГСГ и УЗИ.
Внутриматочные спайки Разрушение спаек при прямой визуализации в амбулаторных условиях.
Аномалии развития матки Офисная гистероскопия применяется в основном для диагностики грубых пороков развития и для лечения малых форм [перегородка полости матки)
Полипы и миома матки Диагностика и лечение возможны в амбулаторных условиях
Непроходимость проксимальных отделов маточных труб Осмотр устьев маточных труб
Целью настоящего исследования явилось определение роли офисной гистероскопии в диагностике и лечении внутриматочной патологии у женщин с бесплодием. Материалы и методы.
Нами проанализированы данные ОФГСК у 405 пациенток , страдающих бесплодием. Для проведения офисной гистероскопии использовано оборудование фирмы «Karl Storz », включающие осветитель, монитор, эндокамеру, эндомат. Основным инструментом, с помощью которого проводится гистероскопия, является гистероскоп, Гистероскоп, в зависимости от цели манипуляции, может быть диагностическим и операционным. Нами применен диагностический гистероскоп в который помещался телескоп. Корпус диагностического гистероскопа значительно меньше. Диаметр диагностического тубуса составлял от 2,7-2,9 до 4,0-4,5 мм, фирмы «Karl Storz», «Текпо-Medical», «Sopro Gomeg.
Для выполнения различных манипуляций гистероскоп оснащался вспомогательными инструментами. В качестве вспомогательных инструментов использовались
эндоскопические катетеры, щипцы, ножницы, зонды, лазерные и электрические проводники. ОФГСК проводилась на 5-11 день менструального цикла. При проведении ОФГСК соблюдалась общепринятая для данной методики последовательность действий: после соответствующей обработки промежности и влагалища без применения влагалищных зеркал и пулевых щипцов вводили гистероскоп в операционном тубусе. Последовательно осматривали стенки влагалища, цервикальный канал, проводили обзорную гистероскопию. При выявлении
патологических изменений брали биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проводили удаление патологических образований гистероскопическими зажимами или ножницами. Результаты исследований.
Возраст обследованных составлял 20-25 лет-18[4,4%), 26-30 лет-70 [17,3%), 30-35 лет-104[25,7%), 36-40 лет-132[32,5%), старше 41 года были 81 женщина [20%). В наших исследованиях пациентки с бесплодием старше 30 лет составили около 80%, следовательно большинство женщин старше 30 лет не смогли реализовать репродуктивную функцию, ввиду поздней обращаемости, длительного консервативного лечения бесплодия, затягивания времени для диагностики бесплодия и др. Первичное бесплодие было у 161 [39,7%), а вторичное- у 244 [60,2%). Во всех 405 случаях пациенткам проведена ОФГСК. Результаты офисной гистероскопии представлены в таблице 2. Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто у женщин с бесплодием диагностированы гиперпластические процессы эндометрия [полипы, гиперплазия эндометрия). Гиперплазия эндометрия - это патологическое разрастание слизистой оболочки матки в результате чрезмерного новообразования клеток эндометрия. Клинически гиперплазия эндометрия проявлялась маточными кровотечениями и обильными менструациями.
Патологические изменения, выявленные при гистероскопии, были разнообразными и отличались в зависимости от типа и распространенности [очаговая или распространенная) гиперплазии, наличия кровотечения, длительности кровотечения.
Таблица 2 - Результаты ОФГСК у пациенток с бесплодием
N Состояние эндометрия N % Бесплодие 1 Бесплодие 2
1 Гиперпластические процессы эндометрия [полипы, гиперплазия эндометрия) 186 45,9 90(48,4%) 96(51,6%)
2. Внутриматочные синехии 100 24,7 24(24%) 76(76%)
3. Хронический эндометрит 72 17,8 12(17%) 60(83%)
4. Эндометриоз 4 1,0 1 (25%) 3 (75%)
5. Аномалии развития матки 2 0,5 2 (100%) -
6. Патологии не выявлено 41 10,1 32 (78%) 9 (22%)
Всего 405 100 161 244
При обычной гиперплазии наблюдалось утолщение эндометрия, протоки желез были представлены как прозрачные точки. Состояние эндометрия при обычной гиперплазии схоже с его состоянием в пролиферативной фазе менструального цикла. При полиповидной гиперплазии на слизистой оболочке выявлялись многочисленные разрастания в виде полипов [Рисунок 1), множественные эндометриальные спайки. Полиповидная
гиперплазия была отдифференцирована от
физиологического состояния слизистой оболочки в секреторной фазе. Для подтверждения диагноза проводилась биопсия. При постановке диагноза учитывались данные гистологического исследования, день менструального цикла, в который проводилась гистероскопия, клинические проявления.
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
Рисунок 1 - Гиперплазия эндометрия
Полипы эндометрия - это доброкачественные образования, которые представляют собой разрастание ткани на слизистой оболочке матки (Рисунок 2). При диагностике полипов эндометрия гистероскопическое исследование является наиболее информативным. Полипы выявляются довольно часто, особенно у женщин в периоде постменопаузы. Наиболее часто появление полипов связывают с многочисленными выскабливаниями эндометрия, особенно при их некачественном проведении. Также появление полипов может быть связано с гормональными нарушениями. Чаще всего полипы
выявлялись как одиночные образования. Характерным для эндометриальных полипов является то, что при изменении скорости подачи жидкости в полость матки, происходят характерные изменения (вытягивание полипов, увеличение их диаметра, полипы начинают совершать колебательные движения).
В некоторых случаях полипы тела матки достигают таких больших размеров, что проникают в цервикальный канал. Такое состояние чаще возникает у женщин в период постменопаузы.
Рисунок 2 - фиброзный полип эндометрия
Реже выявлялись внутриматочные синехии — 21,7%. Внутриматочные синехии - это спайки, которые формируются в полости матки и могут частично или полностью ее заполнить. Данное патологическое состояние также называют синдромом Ашермана. Чаще эта патология
имела место при вторичном бесплодии в 76%. При гистероскопическом исследовании обнаруживаются тяжи белесоватого цвета, протягивающиеся между стенками матки (Рисунок 3).
Рисунок 3 - внутриматочные синехии
Реже был выявлен хронический эндометрит у 17,8% пациенток, причем в 5 раз чаще при вторичном бесплодии. Гистероскопическими признаками эндометрита явились (Рисунок 4) гиперемия (покраснение) стенок матки;симптом «земляничного поля» (белесоватые протоки желез на фоне
ярко-красной слизистой оболочки); кровоточивость при малейшем прикосновении; дряблость стенок матки;неравномерное утолщение слизистой оболочки матки; точечные кровоизлияния.
Рисунок 4 - эндометрит
Редко был выявлен эндометриоз и аномалии развития матки. Нормальная гистероскопическая картина была обнаружена у 41 обследованных[10,1%). Осложнений при проведении ОФГСК не было.
Таким образом, у пациенток с бесплодием внутриматочная патология выявлена в 89,9% [364) случаев, что диктует необходимость проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования перед применением современных репродуктивных технологий и требует
проведения противорецидивной терапии, контроля лечения с учетом состояния эндометрия.
Необходимость проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования перед применением современных репродуктивных технологий продиктована высокой диагностической информативностью,
эффективностью оперативных манипуляций и достаточного материала для патоморфологических исследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 В.Н Локшин., Т.М.Джусубалиева Клиническая практика в репродуктивной медицине. - Алматы: MedMedia Казахстан, 2015. - 464 с.
2 Кудайбергенов Т.К. Хирургическое лечение и реабилитация у больных с бесплодием. - Алматы: 2014. - 226 с.
3 Головина Е.Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: Автореф. дис. ... канд.мед.наук - М., 2011. - 25 с.
4 Carta G., PalermoP., MarinangeliF Waiting time and pain during office hysteroscopy. - 2008. - 142 р.
5 Попов А.А., Мачанските О.В., Головина Е.Н. Офисная гистероскопия и бесплодие // Журнал акушерства и женских болезней. -2011. - №4. - С. 87-90.
6 Константинова О.Д., Гриценко В.А., Гриценко Я.В., Симонов А.А. Анализ клинико-микробиологического статуса женщин с внутриматочной патологией // Материалы 3-й Всероссийской междисциплинарной научно- практической конференции. -СПб.: 2010. - С. 58-60.
7 Siristatidis C., Chre-lias C., Salamalekis G. Office hysteroscopy: current trends and potential applications: a critical review // Arch.Gynecol.Obstet. - 2010. - Vol. 282, №4. - P. 383-388.
А.М. Есенгулова, Т.К. Кудайбергенов
К,азацстан-Ресей Medu^HonbiK,yHueepcumemi PenpodyKmuemi медицина орталыгы
ОФИСТ1К ГИСТЕРОСКОПИЯНЫ БЕДЕУЛ1ККЕ ¥ШЫРАГАН НАУЦАСТАРГА ЦОЛДАНУ
ty^h: Бул ма;алада бедеу эйелдердщ жатыршшк патологиясын диагностикалау жэне емдеудеп офислк гистероскопияныц рeлi сипатталады.
Заманауи репродуктивт технологияларды колданбай турып, жогары диагностикалык; а;параттылык;к;а, оперативтi манипуляциялардыц тиiмдiлiгiне жэне патоморфологиялык; зерттеулер ушш жеткiлiктi материала байланысты барлык; эйелдер Yшiн офистiк гистероскопияны ЖYргiзу кажеттшп туралы жазылган.
ТYЙiндi сезер: офислк гистероскопия, бедеулiк, жатырiшiлiк патология, жатыршшк хирургия.
A.M. Yessengulova, T.K. Kudaybergenov
Kazakh Russian Medical University Institute of Reproductive Medicine
APPLICATION OF THE OFFICE HYSTEROSCOPY IN PATIENTS WITH INFERTILITY
Resume: This article describes the role of the office hysteroscopy in the diagnostic and treatment of intrauterine pathology in women with infertility. The need for office hysteroscopy for all women in terms of examination before applying modern reproductive technologies in connection with high diagnostic informativeness, the effectiveness of operative manipulation and sufficient material for pathomorphological studies.
Keywords: office hysteroscopy, infertility, intrauterine pathology, intrauterine surgery.
