CC BY
176
УДК 616.727.3-002-08:615.382:612.111.7
О.В. ТЕПЛОВ1, В.В. соловьев1, Р.Ф. МАСГУТОВ12, Р.З. САЛИХОВ13, М.А. ЧЕКУНОВ1, Д.Х. ГАЛИМОВ12, Ю.С. ТЕПЛОВА1, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 42000S, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 1S 3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. S6
Применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в лечении латерального эпикондилита
Теплов Олег Вадимович — врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник научного отдела, тел. +7-905-033-30-30, e-mail: [email protected]
Соловьев Владислав Всеволодович — врач травматолог-ортопед, научный сотрудник научного отдела, тел. (в43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела, тел. (в43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
Салихов Рамиль Заудатович — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник научного отдела, тел. (Б43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
Чекунов Михаил Александрович — врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник научного отдела, тел. (в43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
Галимов Дамир Халимович — врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник, тел. (в43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected] Теплова Юлия Сергеевна — врач рентгенолог, аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. (Б43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №1, ведущий научный сотрудник научного отдела, тел. (в43) 2S1-20-10, e-mail: [email protected]
В данной статье описывается методика лечения латерального локтевого эпикондилита, также известного как «локоть теннисиста», при помощи инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в область прикрепления сухожилия разгибателей кисти к латеральному надмыщелку плечевой кости у 25 пациентов. По мнению авторов, PRP-терапия является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с проявлениями латерального эпикондилита.
Ключевые слова: обогащенная тромбоцитами плазма, латеральный эпикондилит, PRP-терапия. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-86-89
(Для цитирования: Теплов О.В., Соловьев В.В., Масгутов Р.Ф., Салихов Р.З., Чекунов М.А., Галимов Д.Х., Теплова Ю.С., Плаксейчук Ю.А. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в лечении латерального эпикондилита. Практическая медицина. 201S. Том 16, № 7 (часть 2), C. 66-69)
O.V. TEPLOV1, V.V. SOLOVYEV1, R.F. MASGuTOV12, R.Z. SALIKHOV13, M.A. CHEKuNOV1, D.Kh. GALIMOV12, Yu.S. TEPLOVA1, Yu.A. PLAKSEYCHuK1
1Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 1SS Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064
2Kazan (Volga) Federal University, 1S Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 42000S
SKazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,
Kazan, Russian Federation, 420012
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ I ЧАСТЬ 2
Platelet-rich plasma (PRP) in treatment of lateral epicondylitis
Teplov O.V. — Trauma Orthopaedist, Junior Researcher of the Scientific Division, tel. +7-905-038-30-30, e-mail: [email protected]
Solovyev V.V. — Trauma Orthopaedist, Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, е-mail: [email protected]
Masgutov R.F. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, е-mail: [email protected]
Salikhov R.Z. — PhD (medicine), Trauma Orthopaedist, Senior Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, е-mail: [email protected]
Chekunov M.A. — Trauma Orthopaedist, Junior Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, e-mail: [email protected]
Galimov D.Kh. — Trauma Orthopaedist, Junior Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, e-mail: [email protected]
Teplova Yu.S. — Radiotherapist, postgraduate student of the Department of Oncology, X-ray Diagnostics and Radiation Therapy,
tel. (843) 231-20-10, e-mail: [email protected]
Plakseychuk Yu.A. — PhD (medicine), Head of the Department of Orthopedics №1, Leading Researcher of the Scientific Division, tel. (843) 231-20-10, е-mail: [email protected]
This article describes the treatment technique in 25 patients with lateral ulnar epicondylitis, also known as the «elbow of the tennis player», by injection of platelet-rich plasma (PRP) into the area of attachment of the extensor tendon to the lateral epicondyle of humerus. According to the authors, PRP therapy is an effective and safe method of treatment of patients with manifestations of lateral epicondylitis.
Key words: platelet-rich plasma (PRP), lateral epicondylitis, PRP therapy.
(For citation: Teplov O.V., Solovyev V.V., Masgutov R.F., Salikhov R.Z., Chekunov M.A., Galimov D.Kh., Teplova Yu.S. Platelet-rich plasma (PRP) in treatment of lateral epicondylitis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 86-89)
Латеральный эпикондилит, или «локоть теннисиста», представляет собой воспалительное заболевание сухожилия разгибателей кисти в точке прикрепления их к латеральному (наружному) над-мыщелку плечевой кости. По данным статистических исследований данное заболевание в большинстве случаев развивается у лиц 40-60 лет, ведущих активный образ жизни, и у лиц, работа которых связана с частыми сгибательными движениями в области лучезапястного сустава (упаковщик, столяр, штукатур, пианист и т.п.) [1]. В патологический процесс, как правило, вовлекается доминирующая верхняя конечность. Известно, что латеральный эпикондилит встречается в 5 раз чаще, чем медиальный (внутренний). Заболеваемость эпикондили-том варьируется от 1 до 9%, а его распространенность составляет 5-10%.
Патогенез заболевания заключается в возникновении микротравматизации сухожильной ткани с последующим развитием воспалительной реакции в области прикрепления сухожилия разгибателей кисти. В некоторых случаях (5-15%) заболеванию предшествует травма [2].
Диагностика латерального эпикондилита основана исключительно на данных клинического осмотра пациента. Определяется строго локализованная болезненность в области наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 1).
В ряде случаев болезненная зона включает прилежащие участки сухожилий. Дополнительную информацию, подтверждающую диагноз, получают при помощи тестов на сопротивление активному движению. В случае наружного эпикондилита это сопротивление разгибанию. При попытке движения в лучезапястном суставе пациент начинает жаловаться на боль в месте прикрепления су-
хожилий в области локтевого сустава (наружном надмыщелке). Перечень заболеваний, с которыми должен производится дифференциальный диагноз латерального эпикондилита, включает в себя поражения собственно локтевого сустава (артрит, асептический некроз суставных поверхностей) и туннельные синдромы этой области (синдром круглого пронатора — ущемление срединного нерва). Дифференциальная диагностика латерального эпи-кондилита и поражения локтевого сустава не вызывает сложности. В случае артрита боль воспроизводится движениями в локтевом суставе, нередко при артрите формируется его сгибательная контрактура. Болезненность локализована не в области надмыщелка, а в проекции самого сустава. Неврологические причины боли сопровождаются признаками поражения периферических нервов — нарушением чувствительности и слабостью соответствующих мышц. При развитии клиники эпикондилита у молодых лиц целесообразен поиск признаков системной патологии — гипермобильность суставов, наличие других невоспалительных поражений соединительнотканных структур, которые позволили бы классифицировать данную патологию как проявление системного заболевания — синдрома гипермобильности. Инструментальные и лабораторные методы в диагностике эпикондилита, как правило, не используются. Лишь в случаях явной травмы обычная рентгенография позволяет исключить костные повреждения (возможен перелом наружного надмыщелка), а нормальные лабораторные тесты (острофазовые показатели) исключают воспалительное заболевание суставов. При хроническом или часто рецидивирующем течении эпикондилита (что наблюдается крайне редко) на рентгенограмме можно видеть типичные для хронических энтезопатий
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Рисунок 1.
Локализация болей при латеральном эпикон-
дилите
Figure 1.
Localization of pain on the lateral epicondylitis
Боль по наружной поверхности предплечья и локтевого сустава.
изменения — разрыхления кортикального слоя, кистовидную перестройку костной ткани в области пораженного энтезиса и оссификацию энтезиса в виде «шпоры». Поражаемые структуры при эпикон-дилитах настолько поверхностны, что применение методов визуализации мягких тканей (УЗИ, магнитно-резонансная томография) не дает какой-либо дополнительной полезной информации [3].
В лечении латерального эпикондилита применяются как консервативные методы (покой, физиолечение, иммобилизация, местное и пероральное применение НПВП), так и инъекционное введение в область воспаления препаратов микрокристаллических глюкокортикостероидов (ГКС) в смеси с анестетиком. Применение в лечении ГКС должно выполняться строго по показаниям: выраженный болевой синдром и локальное воспаление мягких тканей, не купирующийся приемом НПВП. Необходимо помнить, что инъекция ГКС является врачебной процедурой, проводится не чаще 1 раза в 3 мес., пациент должен быть проинформирован о повышенном риске развития дегенеративных изменений в сухожилиях, вплоть до разрывов оболочки и волокон, а также некроза кожи и подкожно-жировой клетчатки в области инъекции [4].
В последние годы в терапии многих заболеваний широкое распространение получило использование аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия). PRP является биологическим стимулятором, действующим на всю цепочку регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста [5, 6]. Также тромбоцитарная аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста: IGF (инсулиноподобный фактор роста), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), EGF (эпидермальный фактор роста), FGF (фибробласт-ный фактор роста), TGF-b («семейство» трансформирующего фактора роста), PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток), VeGf или PDAF (ростовой фактор эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы). PDFG активирует пролиферацию и миграцию ме-зенхимальных (остеогенных) клеток и стимулирует
ангиогенез. IGF стимулирует дифференцирование молодых клеток, усиливает образование костной ткани и синтез коллагена. TGF-b дифференцирует мезенхимальные клетки и выделяет трансформирующие факторы роста костных морфогенетических белков [7-9]. Положительно зарекомендовав себя в косметологической хирургии и стоматологии, а также при терапии ряда других заболеваний, метод PRP-терапии показал себя достаточно эффективным в лечении патологии костно-мышечной системы. Применение PRP-терапии, в частности, способствует избавлению от боли и мышечных спазмов, восстановлению обменных процессов и нормализации кровообращения в ткани мышц вокруг пораженного сустава, а в случае внутрисуставного введения укреплению и восстановлению структуры суставов. Обеспечивая надежный терапевтический эффект и сокращая продолжительность лечения, он позволяет значительно снизить, а иногда и исключить использование в этом процессе лекарственных препаратов (медикаментозное лечение). В настоящее время список нозологий, при которых данная методика в практике травматолога-ортопеда находит применение стремительно растет. Однако данный метод нуждается в разработке эффективных схем лечения и клинических наблюдениях.
Целью нашего исследования стало использование метода PRP-терапии при лечении латерального эпикондилита локтевого сустава. Задачи исследования: оценить эффективность и безопасность применения инъекций аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в область латерального над-мыщелка локтевой кости.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 25 пациентов в возрастной группе от 40 до 60 лет с диагнозом латеральный эпикондилит в период с 2015 по 2018 гг. Женщин было 9, мужчин — 16. Все пациенты были с умеренной ежедневной физической активностью, с выраженной болевой симптоматикой. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 3 лет. До обращения все пациенты неоднократно получали различные виды консервативной терапии (НПВП, физиолечение, ГКС) практически без положительного эффекта, либо с кратковременным улучшением. Был проведен курс аутоплазмотера-пии, состоящий из 3-х инъекций в область латерального надмыщелка плечевой кости, с периодичностью 1 раз в неделю.
При процедуре забора крови нами использованы стерильные одноразовые периферические венозные катетеры, с помощью которых проводили переливание крови пациента в специальную вакуумную пробирку, содержащую натрий гепарин со специализированным тиксотропным гелем. Для 1-й инъекции требовалась 1 пробирка. Для получения богатой тромбоцитами плазмы пробирку укладывали в центрифугу.
Полученную венозную кровь центрифугировали в течение 5-ти минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. В ходе вращения в центрифуге кровь разделялась на 2 основные фракции — эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую увеличенное количество тромбоцитов/
Шприцем (3,0-5,0 тмл.) забирали супернатант — тромбоцитарную аутологичную плазму, находящуюся в верхней части пробирки, над разделительным гелем [10, 11].
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
В связи с отчетливой локализацией процесса в области латерального надмыщелка выбор места инъекции не представлял проблему. Это точка максимальной болезненности, которая может располагаться как в центре надмыщелка, так и по его краям. Для инъекции PRP использовали набор стерильных салфеток, раствор антисептика, 2 шприца. В один шприц набирали 2,0 мл. 2% раствора лидо-каина для местного периартикуллярного обезболивания, во второй шприц набирали плазму.
Вначале производили местное обезболивания места инъекции раствором 2% лидокаина, затем иглой достигали области прикрепления сухожилия, либо надкостницы надмыщелка. Далее, не вынимая иглы, выполняли замена пустого шприца на шприц с богатой тромбоцитами плазмой, после чего вводили ее в область пораженных тканей. Так как энте-зис в области наружного надмыщелка представляет собой очень плотную ткань, то инъекцию приходилось выполнять при большом давлении на поршень.
Результаты и их обсуждение
Для оценки результатов лечения использовали визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ) максимум 10 баллов до операции, на сроке 1, 2, 6, 12 месяцев[12].
По данным оценки по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) среднее значение составило до начала курса инъекций 6,64 (6-7) баллов. При ответе на вопросы касательно болевой симптоматики и активности боли по ВАШ в большинстве случаев пациенты отмечали вариант 6-7 (боль мешает концентрироваться, боль мешает основным потребностям). После проведенного курса, в течение первого месяца у 18 из 25 пациентов активность боли по шкале ВАШ составляла в диапазоне от 1 до 2 баллов, у 7 из 25 пациентов — от 2 до 3 баллов соответственно (боль не ощущается, боль можно игнорировать). При осмотре на сроке 2 месяца среднее значение по шкале ВАШ составило 1,04 (диапазон 0- 2 балла), даже у тех пациентов, у которых в первый месяц после проведенного курса отмечалось не выраженное снижение болевого синдрома. Большинство пациентов испытывали болевые ощущения только при резких подъемах тяжестей и длительной работы по дому (мытье стекол круговыми движениями). Имелась корреляция эффективности лечения с длительностью заболевания и характером деятельности (физический труд). Результаты лечения на сроке 6 месяцев отслежены у 20 пациентов, на сроке 12 месяцев — у 9 пациентов, при этом данные по шкале ВАШ у всех, кроме 1 пациента, сохранялись в диапазоне 0-2 балла. На сроке 12 месяцев 1 пациент отметил усиление болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ, ему проведен повторный курс PRP-терапии. Результат на сроке 2 месяца 1 балл по шкале ВАШ.
Ряд пациентов отмечали некоторое усиление болевого синдрома в области латерального надмы-
щелка в день инъекции, однако применения анальгетиков это, как правило, не требовало. Каких-либо серьезных осложнений мы не наблюдали. Таким образом, PRP терапия является предпочтительным вариантом лечения в отличие от ГКс, поскольку не требует интервалов в инъекциях длительностью 1 месяц, за время которого пациенту приходится терпеть боль, в случаях, когда инъекции гКс не привели к положительному результату.
Выводы
Курсовое лечение пациентов с диагнозом латеральный эпикондилит с умеренной ежедневной физической активностью при помощи аутологичной богатой тромбоцитами плазмы снижает болевую симптоматику на 80% в течение первых двух месяцев. Максимальный эффект после проведенной PRp-терапии наблюдали к 2-м месяцам, с сохранением на сроках 6 и 12 месяцев. Таким образом, PRP-терапия является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с проявлениями латерального эпикондилита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1975. — С. 65-68.
2. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — С. 418-19.
3. Беленький А.Г. Эпикондилиты // РМЖ. — 2006. — №25. — С. 1786.
4. Худина В.С., Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б. Возможные осложнения и побочные действия препаратов. В Кн. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартику-лярных тканей. — 1997.
5. Савченко А.П. Механизмы функционирования тромбоцитар-ного гемостаза / А.П. Савченко, И.Н. Медведев // Фундаментальные исследования. — 2009. — №10. — С. 28-30.
6. Hampton T. Platelets' Role in Adaptive Immunity May Contribute to Sepsis and Shock // JAMA. — 2018 Apr 3. — 319 (13). — P. 13111312.
7. Gabdrakhmanova S.F. Abortifacient properties and effect of an misoprostol analogue 11-deoxy-misoprostol on the contractile activity of the rat uterus / S.F. Gabdrakhmanova, T.A. Sapozhnikova, N.Zh. Baschenko, et al. / Eksp. Klin. Farmakol. — 2010 Mar. — 73 (3). — P. 18-20.
8. Zarudyi F.S. Structure and activity of carvedilol / F.S. Zarudyi, B.N. Garifullin, A.N. Zakirova / Eksp. Klin. Farmakol. — 2010 Jan. — 73 (1). — P. 40-3. Review.
9. Martin T.R., Takeishi T., Katz H.R., et al. Mast cell activation enhances airway responsiveness to methacholine in the mouse // J. Clin. Invest. — 1993. — 91. — P. 1176.
10. Теплов О.В., Теплова Ю.С., Плаксейчук Ю.А., и др. Методика применения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении пациентов c остеоартрозом коленных суставов. Методические рекомендации. — Казань, 2017.
11. Ахмеров Р.Р. Применение технологии Pasmolifting в травматологии и восстановительной медицине / Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. За-рудий, Ф.Р. Хайруллин // Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутологичной плазмы. Технология Плазмолифтинг Plasmolifting TM. — Москва, 2016. — С. 24-33.
12. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain // Arthritis Care & Research. — November 2011. — Vol. 63, №S11. — P. S240-S252. DOI 10.1002/acr.20543
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
