CC BY
0
Применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: обзор данных и рекомендаций рандомизированных исследований
Гаманович А.И.1, Байда А.Г.2, Мирошниченко И.А.3
'Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2,Белорусский государственный медицинский университет, Минск 3Медицинский центр «ЛОДЭ», Минск, Беларусь
Нamanovich A.I.1, Baida A.G.2, Miroshnichenko I.A.3
'Grodno State Medical University, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk 3Medical Center LODE, Minsk, Belarus
The use of autologous platelet-rich plasma in the treatment of neurological manifestations of spinal osteochondrosis: a review of data and recommendations from randomized trials
Резюме. Применение плазмотерапии во многих отраслях медицины показывает положительные результаты. Сочетая в себе потенциал для дальнейшего изучения и практически отсутствие побочных эффектов, данный метод начинает широко применяться у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза. Результаты различных исследований, накопленные в настоящее время, указывают на сопоставимость эффективности плазмотерапии с применением глюкокортикостероидных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом. На внедрение данного метода возлагаются определенные надежды, что влечет за собой необходимость продолжения исследований и изучения данного вопроса. Ключевые слова: плазмотерапия, обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма, боль в спине.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 11—14. Summary. The use of plasma therapy in many branches of medicine shows significant positive results. Combining the potential for further study and almost no side effects, this method is beginning to be widely used in patients with neurological manifestations of osteochondrosis. The results of various studies accumulated at the present time indicate the comparability of the effectiveness of plasma therapy with the use of glucocorticosteroid drugs and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with vertebrogenic pain syndrome. There are certain expectations for the introduction of this method, which entails the need for further research and study of this issue. Keywords: plasma therapy, platelet-enriched autologous plasma, back pain. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 11-14.
Проблема болевых синдромов при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника и связанных с ними выраженного снижения качества жизни остается актуальной в неврологической практике и одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Разработка новых методов лечения вертеброгенной патологии, модификация образа жизни, коррекция психоэмоционального статуса, профилактические мероприятия - оптимизация рабочих мест, двигательный режим, в дальнейшем позволят достичь значительных успехов в данном направлении. Одним из важных аспектов в решении проблемы боли в спине выступает использование индивидуального мульти-дисциплинарного подхода при терапии данной патологии.
Используемые в современных схемах терапии нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортико-стероидные гормоны, хондропротекторы, антиконвульсанты и антидепрессанты
имеют симптоматический характер воздействия, наличие побочных реакций и противопоказаний. Поэтому в настоящее время не останавливаются поиски максимально эффективных способов лечения вертеброгенной патологии с минимальными побочными действиями.
Одним из разрабатываемых перспективных методов рассматривается применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы - PRP (Platelet Rich Plasma). Обогащенная тромбоцитами плазма является терапевтическим вариантом, используемым для лечения многих заболеваний. PRP можно использовать отдельно или в сочетании с другими процедурами. Эффективность и безопасность pRp были продемонстрированы во многих направлениях, однако количество крупных рандомизированных клинических испытаний ограничено [1, 14]. Данные литературы за последние годы свидетельствуют, что такие специальности, как кардиохирургия, урология, ортопедия, акушерство и гинекология,
дерматология, офтальмология, челюст-но-лицевая хирургия все больше изучают возможности использования аутоплазмы в клинической практике [3, 5, 6, 9, 12, 17]. Тромбоцитарная аутоплазма является высокоактивным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающей ткани и стимулирующих процессы регенерации. В хирургии ауто-логичная плазма, обогащенная тромбоцитами, преимущественно используется в лечении хронических, длительно не заживающих ран, абсцессов и флегмон или в комплексе послеоперационного ведения пациентов [2, 4, 7, 10].
PRP-терапия позиционируется как один из методов биологической терапии, которая позволяет достигать лечебного эффекта с помощью собственных естественных возможностей организма пациента. Препараты PRP приобретают все большую популярность благодаря
№10 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
широкому использованию в различных медицинских целях.
Основное научное обоснование PRP-терапии заключается в том, что инъекция концентрированных тромбоцитов в местах повреждения инициирует восстановление тканей за счет высвобождения многих биологически активных факторов (факторов роста, цитокинов, лизосом) и белков адгезии, ответственных за инициацию гемостатического каскада, синтеза новой соединительной ткани и ангиогенеза. Концентраты PRP могут стимулировать надфизиологическое высвобождение факторов роста для ускорения заживления при хронических травмах и процесса восстановления после острой травмы. Большое разнообразие факторов роста, цитокинов и локально действующих регуляторов способствуют процессам репарации тканей на всех стадиях восстановления. Большинство основных клеточных функций реализуются за счет эндокринных, паракринных, аутокринных и интракринных механизмов [8].
Преимущества PRP включают в себя его безопасность и простоту методов подготовки при наличии современного оборудования для приготовления биопрепарата, который может быть использован в широком спектре медицинских показаний. Стоит отметить, что до настоящего времени четких правил относительно рецептуры и состава РRP-терапии нет.
PRP - это взвесь тромбоцитов, содержащаяся в повышенной концентрации в единице объема плазмы крови человека (до 1 000 000 мкл). Концентрация тромбоцитов и факторов роста в PRP увеличена в 3-5 раз по сравнению с нативной плазмой. В обогащенной тромбоцитами плазме содержатся также лейкоциты и эритроциты. Именно с тромбоцитами связывают ряд общих биологических эффектов РЙ!? развивающихся на уровне клеток и тканей.
• Миграция стволовых клеток в определенную область в ответ на химические стимулы (хемотаксис).
• Значительное увеличение клеточной репродуктивной активности.
• Усиление синтетической активности клеток.
• Противовоспалительное действие.
• Обезболивающее действие.
• Антидеградативное действие.
• Антимикробное действие.
Гипотетически возможным считается
и проявление системного эффекта воздействия РЙ? о котором пока ничего не известно. Индуцируемый РЙР ряд
из указанных биологических эффектов, а именно противовоспалительный, обезболивающий, пролиферативный и синтетический, антидеградативный, обосновывают ее применение при дегенеративных заболеваниях, к которым относится остеохондроз позвоночника, наличие экструзий и протрузий межпозвонкового диска (таблица) [8].
Противовоспалительное действие РЙР в последних исследованиях связывают с продукцией тромбоцитами мульти-функционального медиатора сфингозин 1-фосфата, который функционирует как специфический лиганд для семейства G протеин-связанных рецепторов - Б1Р1, S1P2, S1P3, S1P4, S1P5. Посредством сфингозин 1-фосфата РЙР ингибирует 11 р-индуцированную экспрессию цитокинов - (N03, СОХ2, PGE2, оказывающих провоспалительное действие. Введение РЙР также достоверно на порядок и более снижает уровень провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 р и фактор некроза опухоли а [11, 18].
Блокадой химических медиаторов, воздействующих на ноцицептивные рецепторы, объясняется обезболивающее действие РЙР. Данный факт объясняет эффективность процедуры при проведении паравертебральных инъекций при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника.
Проведенное двойное слепое рандомизированное контролируемое пилотное исследование по применению каудальных эпидуральных инъекций богатой тромбоцитами плазмы в сравнении с глюкокортикоидами под рентгеноскопическим контролем. На исходном уровне существенных различий между двумя группами выявлено не было. По сравнению со значениями до лечения
в обеих группах наблюдалось значительное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ. Значительно более низкий балл по ВАШ через 1 месяц наблюдения был выявлен у пациентов, получавших инъекции кортикостероидов. Однако показатели были ниже в группе PRP-терапии через 3 и 6 месяцев наблюдения. Данные опросника SF -36 через 6 месяцев показали значительное улучшение во всех областях в группе PRP-терапии. Осложнений или побочных эффектов, связанных с лечением, в течение 6 месяцев наблюдения в обеих группах не было. Авторы приходят к выводу, что и PRP-терапия, и глюкокортикостероиды для каудальных эпидуральных инъекций под рентгеноскопическим контролем одинаково безопасны и терапевтически эффективны у пациентов с выраженным хроническим пояснично-крестцовым болевым синдромом. Однако PRP-терапия превосходит кортикостероиды по более длительному обезболивающему эффекту и улучшению качества жизни [19].
Также получены данные другого проспективного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования применения поясничных внутридисковых инъекций PRP в сопоставлении с введением контраста пациентам с хронической (>6 месяцев) умеренной или сильной поясничной дискогенной болью, не поддающейся консервативному лечению. Исследователи сообщают, что пациенты, получавшие внутридисковую PRP продемонстрировали значительное улучшение показателей удовлетворенности в течение 8 недель по сравнению с контрольной группой. Те, кто получил PRP сохранили значительное улучшение показателей функционального рейтингового индекса FRI (Functional
НаЯИЩШ Процессы на уровне клеток и тканей, индуцируемые тромбоцитарными, эпидермальными факторами роста, факторами роста фибробластов, эндотелия сосудов, трансформирующим фактором роста р
Фактор роста Индуцируемые процессы
Тромбоцитарный фактор роста Клеточный рост, новообразование сосудов, синтез коллагена
Фактор роста фибробластов № Восстановление тканей, клеточный рост, синтез коллагена и гиалуроновой кислоты
Эпидермальный фактор роста £01=) Стимулирует рост эпителиальных клеток и ангиогенез, способствует заживлению ран
Фактор роста эндотелия сосудов Стимулирует рост и образование новых генераций сосудистых эндотелиальных клеток
Трансформирующий фактор роста р № -р) Стимулирует рост и регенерацию эпителиальных и сосудистых эндотелиальных клеток, способствует заживлению ран
Rating Index) в течение, как минимум, 1 года наблюдения. Хотя эти результаты являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования [21].
Способность запускать неоангио-генез открывает новые возможности в лечении дегенерации дисков и методов управляемой резорбции грыж межпозвонковых дисков. В настоящее время накаливаются исследования по прогнозированию и исходам резорбции грыж поясничных межпозвонковых дисков [15].
В данные систематического обзора и мета-анализа PRP-терапии при лечении болей в пояснице и нижних конечностях были включены рандомизированные исследования, исследования «случай -контроль» инъекций PRP в диск, эпи-дуральное пространство, фасеточные или крестцово-подвздошные суставы. Результаты этого систематического обзора и мета-анализа показывают, что PRP может быть эффективна при лечении дискогенной боли в пояснице, корешковой боли, боли в фасеточных суставах и боли в крестцово-подвздошном суставе, с различными уровнями доказательности в пользу этих методов [20].
Другой систематический обзор применения обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения боли в спине показал, что единый механизм действия PRP изучен недостаточно, биохимические и клеточные изменения, связанные с воспалением и механической структурой, были обнаружены в исследованиях как in vitro, так и in vivo. На более высоком уровне исследования инъекций PRP с использованием моделей животных и данных пациентов позволили получить представление об уменьшении болевого синдрома, хондропротекции и факторах, влияющих на эффективность терапии. В последнее время небольшое количество исследований представляет инъекцию PRP как относительно безопасное средство лечения пациентов с дегенерацией межпозвонковых дисков, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. Инъекции PRP при боли, связанной с крестцово-подвздошным суставом, не являются общепринятым или распространенным методом лечения; доказательства их эффективности еще предстоит проверить в крупных рандомизированных исследованиях. Небольшое количество проспективных исследований показало, что может быть некоторая польза от применения инъекции PRP при лечении боли и функциональных нарушениях, связанных
с артропатией фасеточных суставов. Эти широко используемые методы требуют дальнейшего изучения для улучшения качества доказательств и изучения безопасности и эффективности инъекций PRP при различных распространенных причинах хронической боли в спине [22].
При систематическом поиске в базах данных PubMed, Embase, Web of Science, EBSCO и Cochrane Library были включены рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), оценивающие влияние PRP на боль в нижней части спины. Два исследователя независимо провели поиск статей, получили данные и оценили качество анализируемых исследований. Первичным результатом была оценка боли в течение 8 недель. В мета-анализ были включены три РКИ с участием 131 пациента. В целом, по сравнению с контрольным вмешательством при болях в пояснице, было обнаружено, что инъекция PRP значительно снижает показатели боли (средняя разница: -1,47; 95% доверительный интервал [ДИ], -2,12—0,81; p<0,0001), увеличивает количество пациентов с более чем 50% облегчением болевого синдрома через 3 месяца (ДИ, 2,22-7,74; р<0,00001) и показывают относительно хорошую удовлетворенность пациентов (95% ДИ, 1,04-3,53; р=0,04). Не сообщалось об увеличении побочных эффектов после инъекции PRP (95% ДИ, 0,94-3,91; р=0,07). Выводы: по сравнению с контрольной группой при болях в пояснице было обнаружено, что инъекции PRP значительно уменьшают выраженность болевого синдрома и удовлетворенность пациентов, без увеличения побочных эффектов [23].
PRP используются аутогенно, чтобы облегчить процесс регенерации, ее инъекции изучались при длительном лечении дискогенной боли в пояснице. PRP сравнивали с инъекциями глюко-кортикостероидов в крестцово-под-вздошный сустав при хронической боли в пояснице, были получены благоприятные результаты. Также было показано, что введение мезенхимальных стволовых клеток способствует процессам регенерации межпозвоночных дисков и лечению хронической боли в пояснице, связанной с остеохондрозом. В настоящее время цена на эти методы лечения чрезвычайно высока, поэтому стандартом лечения по-прежнему остаются инъекции глюкокортикостероидов и другие виды лечения. Однако это может измениться благодаря более
надежным данным и исследованиям безопасности и долгосрочной эффективности биологических препаратов по сравнению с другими интервенционными методами лечения [16].
Было проведено исследование и анализ литературы в базах данных Pubmed, Medscape, Medline, Google Scholar и Cochrane в соответствии с блок-схемой Preferential Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA). Были включены только рецензируемые рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проспективные испытания с одной группой, серии случаев и когортные исследования. Всего было включено 17 исследований. Все они были однородны по показаниям к процедуре: дискогенная боль в пояснице длительностью не менее 3-6 месяцев, неэффективность консервативного лечения, МРТ-признаки дегенерации диска. В общей сложности 182 пациента лечили мезенхимальны-ми стволовыми клетками (MSC) и 198 пациентов лечили PRP. С точки зрения эффективности исследования были неоднородными по системам клинической оценки; однако все они сообщили о значительном улучшении клинических и функциональных показателей. Ни один автор не сообщил ни о серьезных осложнениях, ни о побочных эффектах. Что касается рентгенологических результатов, ни в одном из исследований не сообщалось об уменьшении высоты диска после лечения. Авторы приходят к выводу, что регенеративная терапия может сыграть роль в лечении неврологических проявлениях остеохондроза, поскольку было доказано, что она клинически эффективна и безопасна. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить стандартизированное лечение, основанное на доказательствах [13].
Таким образом, PRP-терапия в настоящее время является относительно новым подходом в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Показаниями для применения данного метода являются рефлекторные и корешковые синдромы - цервикалгия, цервикобрахиалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия и ради-кулопатии различной локализации, связанные с диагностированными грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков, а также артрозы фасеточных и крестцово-подвздошных суставов. Безопасность метода подтверждена
№10 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
многими рандомизированными контролируемыми исследованиями. Учитывая значительный потенциал эффективности и безопасности, способы применения РЙР-терапия требуют дальнейшего всестороннего изучения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ачкасов Е.Е. // Биомедицина. - 2013. - №4. - С.46-59.
2. Белик Б.М., Ковалев А.Н. // Колопроктология. - 2022. -Т.21, №1. - С.50-58.
3. Бочкова. Т.В., Ганцев Ш.Х. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2019. - Т.14, №5. - С.61-67.
4. Вахаев Д.С., Кокорин В.В., Епифанов С.С. и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2021. - Т.16, №1. - С.151-157.
5. Гаркави А.В., Мещеряков В.А., Кайков В.С. // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2018. - №3(33). - С.23-30.
6. Горбатенко А.И., Костяная Н.О. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2016. - №2. - С.40-45.
7. Дерий Э.К., Костяков Д.В., Зиновьев Е.В. и др. // Таврический медико-биологический вестник. - 2022. - Т.25, №3. - С.174-181.
8. Маланин Д.А. PRP-терапия при остеоартрите крупных суставов: Метод. рекомендации. - Волгоград, 2018. - 49 с.
9. Медведев В.Л., Опольский А.М., Коган М.И. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. - Т.25, №3. - С.155-161.
10. Хамитова Ф.А., Ядгарова Г.С. // Сб. науч. трудов «Концепции современного образования». - Казань, 2020. -С.285-288.
11. Cole B.J. // Am J Sports Med. - 2017. - Vol.45, N2. -P.339-346.
12. Dai W.L., Zhou A.G., Zhang H., et al. // Arthroscopy. -2017. - Vol.33, N3. - P.659-670.
13. DI Martino A. // J Neurosurg Sci. - 2022. - Vol.66, N5. -P.399-405.
14. Gupta S. // Expert Rev Hematol. - 2021. - Vol.14, N1. -P.97-108.
15. Hornung A.L. // Spine. - 2023. - Vol.23, N2. - P.247-260.
16. Kaye A.D. // Curr Pain Headache Rep. - 2022. - Vol.26, N10. - P.751-765.
17. Laver L., Marom N., Dnyanesh L., et al. // Cartilage. -2017. - Vol.8, N4. - P.341-364.
18. Lippross S. // Arthritis & Rheumatism. - Vol.63. - P.3344-3353.
19. Ruiz-Lopez R. // Pain Pract. - 2020. - Vol.20, N6. -P.639-646.
20. Sanapati J. // Pain Physician. - 2018. - Vol.21, N6. -P.515-540.
21. Tuakli-Wosornu P.M. // Journal of injury, function, and rehabilitation. - 2016. - Vol.8, N1. - P.1-10.
22. Urits I. // Curr Pain Headache Rep. - 2019. - Vol.23, N7. - P.52.
23. Xuan Z. // J Neurol Surg A. Cent Eur Neurosurg. -2020. - Vol.81, N6. - P.529-534.
Поступила 23.05.2023 г.
Стоматологическая патология у детей с инфекцией SARS-CoV-2
Бекжанова О.Е., Бабаджанова Н.Т., Алимова Д.М., Астанакулова М.М., Адизов М.А.
Ташкентский государственный стоматологический институт, Узбекистан
Bekzhanova O.E., Babajanova NT, Alimova D.M., Astanakulova M.M., Adizov M.A.
Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan
Dental pathology in children with SARS-CoV-2 infection
Резюме. Обзор литературы посвящен описанию стоматологической патологии у детей с COVID-19. Течение инфекции SARS-CoV-2 может быть осложнено стоматологической патологией. Пероральные проявления у детей с COVID-19 - это в основном язвы, афтозные элементы, макулы и десквамативный гингивит. Патология полости рта может быть ранним свидетельством развития инфекции COVID-19 и MIS-C у детей и их ассоциации с такими проявлениями COVID-19 как системная сыпь и конъюнктивит. Доказана зависимость распространенности патологии полости рта и тяжести клинического течения COVID-19. Анализ стоматологической патологии важен для раннего обнаружения стоматологических проявлений коронавирусной инфекции и системных нарушений здоровья, обусловленных перенесенным COVID-19.
Ключевые слова: SARS-CoV-2, заболевания пародонта, ангиотензинпревращающий фермент, пародонтопатогенные микроорганизмы.
Медицинские новости. — 2023. — №10. — С. 14—16. Summary. The literature review is devoted to the description of dental pathology in children wtth COVID-19. The course of SARS-CoV-2 infection can be complicated by dental pathology. Oral manifestations in children with COVID-19 are mainly ulcers, aphthous lesions, macules and desquamative gingivitis. Oral pathology may be an early indicator of the development of COVID-19 infection and MIS-C in children and their association with such manifestations of COVID-19 as systemic rash and conjunctivitis. The relationship between the prevalence of oral pathology and the severity of the clinical course of COVID-19 has been proven. Analysis of dental pathology is important for the early detection of dental manifestations of coronavirus infection and systemic health disorders caused by COVID-19. Keywords: SARS-CoV-2, periodontal diseases, angiotensin-converting enzyme, periodontopathogenic microorganisms. Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 14-16.
Пандемия С0УЮ-19 нанесла непоправимый вред населению планеты, число инфицированных превысило 20 миллионов человек, а число смертных исходов составило более 4 миллионов [61].
Вирус, вызывающий С0УЮ-19, относится к бета-коронавирусам, приводит к развитию тяжелого острого респираторного синдрома корона-вируса 2 (3Ай3-СоУ-2) [29, 45, 64]. Дети с С0УЮ-19 могут переносить его совершенно бессимптомно или имеют легкие или умеренные симптомы [28].
Одновременно с уже сложившейся клинической картиной С0УЮ-19 сопровождает высокая температура, сухой кашель, проблемы с дыханием, нарушение работы дыхательной системы, усталость и потеря вкуса и обоняния [28, 35, 45]. У детей отмечаются такие заболевания кожи, как крапивница, везикулярная и петехиальные
экзантемы, отмечаемые и при вирусных заболеваниях [46]. Течение инфекции 3Ай3-СоУ-2 может быть осложнено стоматологической патологией [1, 9, 16].
Стоматологическая патология у пациентов с С0УЮ-19 полиэтиологична и локализуется в различных отделах полости рта [9, 43]. Этиологическим агентом является сама вирусная инфекция, а также вторичные проявления сопутствующих заболеваний или лечения [9]. Патофизиология стоматологической патологии при инфекции 3Ай3-СоУ-2 в настоящее время до конца не установлена. Одной из наиболее признанных считается гипотеза о роли ангиотензинпревращающего фермента 2 и трансмембранной протеазы се-рина 2, способных к экспрессии в эпителий дыхательных путей и слизистой оболочки полости рта, включая язык, десны и слюнные железы [52, 55].
Патология полости рта у детей с С0УЮ-19, как правило, неспецифическая, что может быть обусловлено легким течением заболевания у детей [40]. В 45% случаев имеются вкусовые или обонятельные нарушения и в 24% - обнаруживаются неспецифические поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР): белые и эритематозные бляшки, язвы, небольшие волдыри, петехии и десквамативный гингивит [20].
Необходимо отметить, что, как и в случае 3Ай3-СоУ-2, вирусные инфекции, такие как лихорадка Денге, Эбола, а также инфекции, вызванные вирусом герпеса человека (ВГЧ), корь и детская розеола, в 88% случаев сопровождаются поражением (энантемами) СОПР [30]. Необходимо отметить, что везикулярные поражения наиболее специфичны для вирусных экзантем и могут быть полезным инструментом диагностики С0УЮ-19 [6].
