CC BY
29
УДК 616-002.364-089-08-059:615.281:616.42
применение непрямой эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении больных рожистым воспалением
А. Г. Хасанов, Р. К. Ибрагимов, Д. Г. Шайбаков, Р. Ф. Карамова, И. Ф. Суфияров
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Представлены результаты комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением путем применения пролонгированной непрямой эндолимфатической антибактериальной терапии. Проведено комбинированное лечение 38 больных рожистым воспалением основной группы. Для оценки результатов лечения учитывали общие и местные признаки заболевания, результаты иммунологического исследования. Полученные данные показали уменьшение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов в период разгара заболевания. Установлено, что на фоне непрямой эндолимфатической терапии 1%-ным метиленовым синим в комплексе с цефалоспоринами Ш—1У поколения у больных рожистым воспалением отмечалось достоверно более раннее увеличение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов. Доказано, что применение пролонгированной непрямой эндолим-фатической антибактериальной терапии при лечении больных рожистым воспалением способствует более раннему увеличению всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов.
Ключевые слова: рожа, непрямая эндолимфатическая терапия, взрослые, человек.
Введение
Несмотря на накопленный опыт в лечении больных рожистым воспалением, остается открытым вопрос профилактики повторного и рецидивирующего течения заболевания [2, 3]. Изменение в очаге воспаления состава флоры, ее резистентность к применяемым препаратам и развитие гнойно-некротических осложнений рожистого воспаления вызывают затруднения в выборе лечебной тактики. Традиционная антибактериальная терапия, улучшив результаты лечения не до конца, решила проблему [1, 5, 6,]. Проводились исследования эффективности комплексов антибактериальной терапии с иммунокорректорами, применением лазеротерапии и др. [1, 7]. Недостаточная эффективность применяемых схем лечения больных
рожистым воспалением привела исследователей к поиску новых методов хирургического лечения.
Цель исследования — улучшение комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением путем применения пролонгированной непрямой эндолимфати-ческой антибактериальной терапии.
мАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 76 пациентов с различными формами рожистого воспаления в клинике хирургических болезней за период с 2008 по 2010 год.
Для изучения особенностей клинического течения рожистого воспаления и выработ-
ки наиболее эффективных направлений в лечении нами были сформированы основная группа из 38 больных и группа сравнения из 38 больных без гнойно-некротических осложнений.
В диагностике рожистого воспаления, кроме стандартных клинико-лабораторных исследований, проводили исследование Т-клеточного иммунитета.
Для иммунофенотипирования были использованы моноклональные антитела (МКА) серий ICO (ВОНЦ РАМН) и LT (НИИ иммунологии Мз РФ), моноклональные антитела LT3, ISO-90 (CD3), LT4, ICO-86 (CD4), LT8, ICO-31 (CD8), LNK, ICO-116 (CD16), 3F3, ICO-153 (CD72). С помощью микроскопа-флюориметра ИЛ-6 (ЛОМО) выполнялся подсчет антигенпозитивных клеток.
Методика лечения основной группы больных рожистым воспалением осуществлялась следующим образом: после госпитализации пациентам проводилось внутримышечное введение 1 г цефтриаксона, разведенного в 3,5 мл 1%-ного раствора лидокаина, 1 раз в сутки. Одновременно проводилась лимфотропная антибиотикотерапия следующим образом: ниже уровня пораженного участка однократно подкожно вводили 1%-ный водный раствор метиленового синего в количестве 1,5 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления непрямым эндолимфатическим методом вводили 1 г цефтриаксона, предварительно разве-деннного в 2 мл 1%-ного раствора лидокаина. С лечебной и профилактической целью применяли до двух-трех сеансов непрямого эндолимфатического введения препарата с интервалом 7 суток («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2317085 от 20.02.2008 г.). Перед выпиской пациентов из стационара с целью профилактики случаев возникновения повторного
и рецидивирующего течения рожистого воспаления проводилась дополнительно пролонгированная непрямая эндолимфатиче-ская антибиотикотерапия.
Больным группы сравнения проводилось базисное лечение согласно медико-экономическим стандартам.
Результаты и их обсуждение
Критериями выздоровления послужили: отсутствие воспалительных явлений, нормализация лабораторных показателей, увеличение субпопуляций лимфоцитов, купирование отеков, лимфаденита и лимфангиита.
Представленные результаты субпопуляций Т-лимфоцитов: общих Т-клеток (СБ3+), хелперов/индукторов (СБ4+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (СБ8+), естественных киллеров (СБ16+) и абсолютного числа В-лимфоцитов (СБ72+) в динамике — свидетельствуют о более ранней нормализации Т-клеточного звена иммунитета в основной группе больных рожистым воспалением. Показатели общих Т-клеток (СБ3+) в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин (рис. 1).
Рис. 1. Динамика общих Т-клеток (СО3+). По оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения:
I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних, ±СО — стандартная ошибка средней
В процессе лечения на пятые сутки и к периоду реконвалесценции динамика показателей общих Т-клеток (CD3) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 0,4%, F=0,9, р>0,34; фактор времени 54%, F=51, р<0,0001; сочетания факторов 3%, F=2,8, p>0,06; различия средних для 1-го периода р>0,92; для 2-го периода р>0,42; для 3-го периода р>0,03. Показатели хелперов/индукторов (CD4+) в остром периоде заболевания также имели значения ниже нормальных величин (рис. 2). В процессе лечения на пятые
(СЭ8) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 0,5%, F=0,97, р>0,57; фактор времени 53%, F=46, р<0,0001; сочетания факторов 0,7%, Б=0,7, р>0,49. Показатели естественных киллеров (СЭ16) в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин (рис. 4). В процессе лечения на пятые сутки и к периоду реконва-лесценции динамика естественных киллеров (СЭ16) имела тенденцию к увеличению.
Рис. 2. Динамика субпопуляций лимфоцитов хелперов/индукторов По оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения:
I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних, ±СО — стандартная ошибка средней
сутки и к периоду реконвалесценции динамика показателей хелперов/индукторов (CD4) имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 0,02%, F=0,31, р>0,57; фактор времени 40%, F=27,6, р<0,0001; сочетания факторов 0,06%, F=0,83, p>0,43. Показатели супрессоров и цитоток-сических лимфоцитов (CD8+) в остром периоде заболевания также имели значения ниже нормальных величин (рис. 3). В процессе лечения на пятые сутки и к периоду ре-конвалесценции динамика показателей суп-рессоров и цитотоксических лимфоцитов
Рис 3.Динамика субпопуляций супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+). По оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних, ±СО — стандартная ошибка средней
Рис. 4. Динамика субпопуляций лимфоцитов естественных киллеров (CD16+). По оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки
наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних, ±СО — стандартная ошибка средней
Влияние фактора группы 0,3%, Б=0,55, р>0,46; фактор времени 54%, Б=49, р<0,0001; сочетания факторов 0,9%, Р=0,8; p>0,45. Показатели В-лимфоцитов (С072+) в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин (рис. 5). В процессе лечения на пятые сутки у больных группы сравнения отмечается более выраженное увеличение числа В-лимфоцитов. К периоду реконвалес-ценции динамика показателей общих В-лим-фоцитов (С072+) в обеих группах имела тенденцию к увеличению. Влияние фактора группы 3%, Б=4,2, р<0,05; фактор времени 27,4%, Б=17,4, р<0,001; сочетания факторов 5%, Б=3,4, р>0,04. Различия средних при госпитализации р>0,3б; на пятые сутки — р>0,005; при выписке — р>0,77.
Перед выпиской пациентов значения хелперов/индукторов, супрессоров и цито-токсических лимфоцитов, естественных киллеров достоверных межгрупповых различий не имели, однако госпитальный период в основной группе больных был достоверно меньше, что указывает на более раннее восстановление данных показателей у больных основной группы.
0,24
0,22
12 3 (контроль)
Рис. 5. Динамика абсолютного числа В-лимфоцитов (СП72+).
По оси абсцисс римскими цифрами обозначены сроки наблюдения: I — при госпитализации; II — на пятые сутки; III — в период реконвалесценции. По оси ординат — значения параметра в условных единицах (*109/л). На обозначениях справа: ГДИ — границы доверительных интервалов средних, ±СО — стандартная ошибка средней
Период разгара заболевания у больных основной группы составил 4,24±1,21 сут., у больных группы сравнения — 5,11±1,48 сут. (р<0,01).
Средняя продолжительность госпитального периода больных основной группы составила 14,1±4,3 койко-дня, против 1б,34±4,1 койко-дня группы сравнения (р<0,05).
Таким образом, проведение разработанных методов лечения больных рожистым воспалением позволило предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания с развитием гнойно-некротических осложнений с 2% до их полного отсутствия (р>0,05), сократить продолжительность периода разгара заболевания с 5,11±1,48 сут. до 4,24±1,21 сут. (р<0,01) и сократить среднюю продолжительность госпитального периода с 16,34+4,1 до 14,1±4,3 койко-дня (р<0,05). Исследование отдаленных результатов показало, что из 31 больного рожистым воспалением основной группы и 30 пациентов группы сравнения рецидивирующее течение рожистого воспаления выявлено в одном случае в основной группе и у 4 пациентов группы сравнения.
Выводы
У больных рожистым воспалением в период разгара заболевания отмечается снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов.
На фоне непрямой эндолимфатической терапии 1%-ным метиленовым синим в комплексе с цефалоспоринами Ш—1У поколения у больных рожистым воспалением отмечалось достоверно более раннее увеличение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов.
Пролонгированная антибактериальная терапия с 1%-ным метиленовым синим и це-фалоспоринами III—IV поколения снижает сроки лечения, риск развития гнойно-некротических осложнений и частоту повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления.
Библиографический список
1. Абдулов Р. Х. Применение электростатического насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Р Х. Абдулов.— М., 2004.— 21 с.
2. Амбалов Ю. М. Патогенетические механизмы рожистого воспаления/Ю. М. Амба-лов//Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей-инфекционистов.— М., 1998.— С. 10—12.
3. Использование клинических, иммунопа-тогенетических, иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожи нижних конеч-ностей/Ю. М. Амбалов, Л. Д. Левина, А. П. Коваленко//Врачебное дело.— 1992.— № 9.— С. 60—65.
4. Раджабов А. А. Воздушно-плазменные потоки в режиме NO-терапии и коагуляции в комплексном лечении гнойных ран различного генеза и трофических язв: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/А. А Раджабов.— М., 2002.— 22 с.
5. Рожистое воспаление/Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, Е. А. Батаков, Б. Д. Грачев и др.— Самара, 2000.— С. 5—6.
6. Черкасов В. Л. Рожа/В. Л. Черкасов.— Л.: Медицина, 1986.— 143 с.
7. Streptococcal infections of skin and soft tissues/A L. Bisno, D. L. Stevens//N. Engl. J. Med.— 1996.— Vol. 334.— № 4.— P. 240— 245.
A. G. Khasanov, R. K. Ibragimov, D. G. Shaibakov, R. F. Karamova, I. F. Sufiyarov
APPLICATION OF INDIRECT ENDOLYMPHATIC ANTIBACTERIAL THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH ERYSIPELAS
Results of complex surgical treatment of patients with erysipelas using prolonged indirect endolymphatic antibacterial therapy are presented. Combined treatment of 38 patients with erysipelas forming the main group was carried out. To estimate results of treatment, common and local signs of disease and results of immunological investigation were taken into consideration. The obtained data showed reduction of all investigated lymphocyte populations in the acute period of disease. It was shown that against the background of indirect endolymphatic antibacterial therapy applying 1% methylene blue combined with III—IV generation cephalosporins in patients with erysipelas, significantly earlier elevation of all investigated lymphocyte subpopulations including T-lymphocytes, helpers/inductors, suppressors/cytotoxic lymphocytes, natural killers, B-lymphocytes was detected. Application of prolonged indirect endolymphatic antibacterial therapy in patients with erysipelas was proved to promote earlier rise in all investigated lymphocyte subpopulations.
Keywords: erysipelas, indirect endolympha-tic antibacterial therapy, adults, human.
Контактная информация: Хасанов Анвар Гиниятович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 264-16-19
Материал поступил в редакцию 18.05.2010
