УДК: 615.814.1:616-009.5-08
DOI:10.37279/2413-0478-2020-26-4-8-11
Исаева А. С., Ахмедов В. А., Мороз Д. И., Лавриненко И. А.
ПРИМЕНЕНИЕ МЯГКИХ МАНУАЛЬНЫХ ТЕХНИК И МЕТОДА «СУХОЙ» ИГЛОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ДОРСОПАТИИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Омский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации, город Омск, Россия
Isaeva A. S., Akhmedov V A., Moroz D. I., Lavrinenko I. A.
APPLICATION OF SOFT MANUAL TECHNIQUES AND THE METHOD OF DRY NEEDLING IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME AGAINST THE BACKGROUND OF DORSOPATHY OF THE CERVICAL SPINE
Federal State Funded Educational Institution for Higher Education Omsk State Medical University of the Ministry of Public Health of the
Russian Federation, Omsk, Russia
РЕЗЮМЕ
Актуальность. Одной из актуальных проблем медицинской реабилитации являются дорсопатии, в частности - дорсопатии шейного отдела позвоночника, с выраженным миофасциальным болевым синдромом (МФБС). Несмотря на многочисленные имеющиеся методы лечения и реабилитации, оптимальная схема терапии требует совершенствования. Цель. Оценка эффективности комплексного применения мягких мануальных техник и метода «сухой» иглотерапии у пациентов с дорсопатией шейного отдела позвоночника с МФБС, а также оценка продолжительности обезболивающего действия от комплексного применения двух методов. Материалы и методы. 54 пациента 25-55 лет, с жалобами на боль и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, рандомизированы на 3 группы по 18 человек. 1 группа получала сеансы «сухой» иглотерапии; 2 группа - мягкие мануальные техники; 3 группа - сочетание методов. Процедуры проводились 1 раз в неделю на протяжении 5 недель. После окончания курса пациенты наблюдались на протяжении одного года с осмотрами каждые 1,5 месяца. Обследование респондентов включало неврологический осмотр, мышечное тестирование, оценку амплитуды движений в шейном отделе позвоночника, оценку интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Результаты. По данным обследования выявлено уменьшение амплитуды движения в шейном отделе позвоночника и болевой синдром умеренной выраженности. После проведенного курса лечения во всех группах существенно уменьшился болевой синдром, увеличилась амплитуда движений. Статистически значимой разницы между группами после лечения выявлено не было. Однако последующее наблюдение пациентов в течение года показало разницу между исследуемыми группами по продолжительности сохранения эффекта лечения. В группах изолированного применения методов возобновление болевого синдрома наблюдалось уже через 34,5 месяца, тогда как в группе комплексного применения в течение 6 месяцев сохранялся стойкий эффект. Заключение. Мануальная терапия с применением мягких мануальных техник и «сухая» иглотерапия эффективно уменьшают болевой синдром и мышечный спазм у пациентов дорсопатией шейного отдела позвоночника с МФБС, при применении как по отдельности, так и в комплексе. Однако комплексное применение методов показывает более продолжительный положительный эффект.
Ключевые слова: дорсопатия шейного отдела позвоночника, мягкие мануальные техники, «сухая» иглотерапия.
SUMMARY
Introduction. One of the actual problems of medical rehabilitation is dorsopathy, in particular-dorsopathy of the cervical spine, with pronounced myofascial pain syndrome. Despite the numerous available methods of treatment and rehabilitation, the optimal treatment regimen requires improvement. Aim. Evaluation of the effectiveness of the combined use of soft manual techniques and the method of dry needling in patients with dorsopathy of the cervical spine with myofascial pain syndrome, as well as assessment of the duration of analgesic action from the combined use of two methods. Materials and methods. 54 patients aged 25-55 with complaints of pain and limited mobility in the cervical spine were randomized into 3 groups of 18 people each. First group received sessions of dry needling; 2 group -soft manual techniques; 3 group - a combination of two methods. The procedures were performed once a week for 5 weeks. After the end of the course, patients were observed for one year with examinations every 1,5 months. The survey of respondents included neurological examination, muscle testing, assessment of the amplitude of movements in the cervical spine, assessment of the intensity of pain using a visual-analog scale (VAS). Results. According to the survey, there was a decrease in the amplitude of movement in the cervical spine and moderate pain syndrome. After the course of treatment, the pain syndrome significantly decreased in all groups, and the amplitude of movements increased. There was no statistically significant difference between the groups after treatment. However, follow-up of patients over the course of a year showed a difference between the study groups in the duration of preservation of the effect of treatment. In the groups of isolated application of methods, the resumption of pain syndrome was observed after 3 to 4,5 months, while in the group of complex application, a persistent effect was maintained for 6 months. Conclusion. Manual therapy with the use of soft manual techniques and dry needling effectively reduce pain and muscle spasm in patients with dorsopathy of the cervical spine with myofascial pain syndrome, when used both individually and in combination. However, the complex application of methods shows a more lasting positive effect.
Keywords: dorsopathy of the cervical spine, soft manual techniques, dry needling.
Введение
Дорсопатии являются актуальной проблемой медицины, и медицинской реабилитации в частности. Для них характерно хроническое течение с периодическими обострениями заболевания, при которых на первый план выступают различные болевые синдромы. Затяжное течение заболевания является причиной снижения работоспособности и нередко приводит к инвалидизации больных [1, 2, 3]. Одна из наиболее частых локализаций патологического процесса - шейный отдел позвоночника (ШОП). Миофасциальные болевые синдромы (МФБС), связанные с дорсопатией ШОП, с острым или хроническим характером болевого синдрома, выявляются, по данным разных авторов, у 30-40 % взрослого населения в разных возрастных группах, преимущественно в возрасте 25-55 лет [2, 3].
МФБС характеризуется наличием изменений в мягких, мышечно-сухожильно-периартикулярных структурах с возникновением большого количества болезненных триггерных точек в мышцах шеи, проявляющихся болью, спазмом и ограничением объема движений. Болевой синдром связан с перенапряжением мышц, приводящим к дисфункции миофасциальных тканей. Развивается, так называемый, порочный круг: мышечный спазм является причиной болевого синдрома, который этот спазм поддерживает [4, 5]. В диагностике МФБС выделяют большие критерии: жалобы на региональную боль, пальпация тугого «тяжа» в мышце, наличие отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий), ограничение объема движений. К малым критериям относят: возникновение боли или чувствительных нарушений при пальпации триггерных точек, локальное сокращение мышц при пальпации или инъекции в триггерную точку, а также уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде, уколе «сухой» иглой [2, 6].
Лечение и реабилитация пациентов с дорсопа-тией ШОП с МФБС должно быть индивидуализированным, с учетом общего состояния, возраста, локализации процесса в позвоночнике и мягких тканях, фазы заболевания и ряда других моментов [1,7]. Для эффективного устранения патологического процесса и болевого синдрома необходима разработка эффективной программы диагностики, лечения, реабилитации с использованием различных физических методов (физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, мануальной терапии), рефлексотерапии и других методов. Однако, несмотря на многочисленные имеющиеся методы лечения и реабилитации, оптимальная схема терапии до сих пор не выработана и нельзя сказать, что решение данной проблемы успешно завершено.
Одними из перспективных методов реабилитации пациентов с дорсопатией ШОП с МФБС, эффективно устраняющие мышечный спазм и увеличивающие объем движений, являются мануальная терапия и рефлексотерапия. Мануальная терапия устраняет функциональные и рефлекторные нарушения в позвоночнике с помощью комплекса ручных приемов. Через раздражение рецепторов
опорно-двигательной системы происходит влияние на патологически измененное состояние мышц, суставов, внутренних органов. В результате применения современных мягкотканных мануальных техник, мобилизации суставов и манипуляцион-ных приемов уменьшается боль, снижается патологический мышечный тонус, улучшается трофика, нормализуется подвижность в позвоночно-двигательном сегменте, оптимизируется двигательный стереотип [1, 8].
Рефлексотерапия, в свою очередь, базируется на активации рефлексогенных точек различными видами физического и медикаментозного воздействия. Лечебные механизмы рефлексотерапии связаны с формированием рефлекторного ответа на раздражение точки, с местными, сегментарными и общими проявлениями [1]. Одним из эффективных направлений рефлексотерапии является метод «сухой» иглотерапии, представляющий собой инва-зивную процедуру, при которой тонкая игла или игла для акупунктуры вводится в мышцы. Целью лечения является воздействие на миофасциальные триггерные точки (ТТ). Обезболивающий эффект от введения сухих игл связан с механической стимуляцией триггерной точки, в результате развивается непроизвольное рефлекторное сокращение мышцы, что снижает концентрацию ноцицептив-ных веществ в химической среде вблизи триггер-ной точки [4, 9, 10].
Предположительно, сочетание данных методик может вызвать более пролонгированное действие на МФБС, что повысит эффективность реабилитации.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности комплексного применения мягких мануальных техник и метода «сухой» иглотерапии у пациентов с дорсопатией шейного отдела позвоночника с МФБС, а также оценка продолжительности обезболивающего действия от комплексного применения двух методов.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 54 пациента с дорсопатией ШОП, из них 25 мужчин и 29 женщин, в возрасте 25-55 лет (34,5 [28; 43]), с жалобами на боль и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Критериями исключения были травмы шейного отдела позвоночника, а также наличие противопоказаний к применяемым методам (острые инфекционные заболевания, онкологические заболевания, эпилепсия). Обследование респондентов включало неврологический осмотр, мышечное тестирование, оценку амплитуды движений в шейном отделе позвоночника (гониометрия) [11], оценку интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Участники рандомизированы на 3 группы по 18 человек. 1 группа получала сеансы «сухой» иглотерапии; 2 группа - мягкие мануальные техники; 3 группа - сочетание сеансов «сухой» иглотерапии и мягких мануальных техник. Учитывая выраженность болевого синдрома, всем пациентам была назначена медикаментозная терапия коротким курсом в течении 5 дней: НПВС (мелоксикам 1,5 мл в/м), миорелак-санты центрального действия (толперизон + лидокаин) по 100 мг 2 раза в сутки.
Инактивация функционирующих ТТ при дороспатии выполнялась одновременно во всех заинтересованных мышцах. Мягкие мануальные техники включали проведение ишемизирующей компрессии ТТ; растяжение напряженной мышцы с использованием постизометрической релаксации.
Сеанс «сухой» иглотерапии включал прицельную постановку иглы в ТТ.
Процедуры проводились 1 раз в неделю на протяжении 5 недель, всего 5 сеансов на курс лечения. После окончания курса все пациенты были приглашены на осмотр через каждые 1,5 месяца, наблюдались на протяжении одного года.
Для статистической обработки результатов использовались непараметрические методы, программа STATISTICA 13 (StatSoft).
Результаты
Детальное комплексное обследование больных с шейной дорсопатией показало, что первичные активные триггеры формируются не только в мышцах области шеи, но и плечевого пояса. ТТ локализовались в m. rectus capitis anterior, m. m. rectus capitis lateralis, m. rectus capitis posterior major et minor, m. obliquus capitis superior, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. trapezius, m. deltoideus и m. levator scapulae. Локализация отраженной боли касалась мышц плеча и предплечья, т.е. уменьшение их функциональной активности происходило вторично.
По данным гониометрии выявлено уменьшение амплитуды движения в шейном отделе позвоночника, с наибольшими проблемами при ротации и боковых наклонах (таблица 1). Ограничение движений, вероятно, было связано с болевым синдромом умеренной выраженности (выраженность бо-
Как видно из таблицы, во всех группах существенно уменьшился болевой синдром до легкой степени выраженности, при этом в группе комплексного применения методов было больше пациентов с практически полным исчезновением симптоматики, хотя статистически значимой разницы между группами после лечения выявлено не было (р>0,05 по критерию Краскела-Уоллиса для независимых выборок). Также во всех группах увеличилась амплитуда движений в шейном отделе позвоночника и приблизилась к нормальным показателям у большинства пациентов, что можно объяснить существенным уменьшением болевого синдрома и расслаблением напряженных мышечных групп. Однако последующее наблюдение пациентов в течение года показало разницу между исследуемыми группами по продолжительности сохранения эффекта лечения. В группах изолированного применения методов возобновление болевого синдрома наблюдалось уже через 3-4,5 месяца, тогда как в группе комплексного применения в течение 6 месяцев сохранялся стойкий эффект.
Обсуждение
Мануальная терапия с применением мягких мануальных техник и «сухая» иглотерапия эффективно уменьшают болевой синдром и мышечный спазм у пациентов дорсопатией шейного отдела позвоночника с МФБС, при применении, как по отдельности, так и в комплексе. Однако продолжи-
ли по ВАШ составила 6 [5; 7] баллов) и мышечным спазмом.
Таблица 1
Амплитуда движения в шейном отделе позвоночника у исследуемых пациентов в сравнении со здоровыми, до лечения,
п=54
Исследуемые показатели Амплитуда движения в шейном отделе позвоночника у исследуемых пациентов, градусы Амплитуда движения в шейном отделе позвоночника у здоровых, градусы [11]
Ротация 71 [67; 741 90
Боковые наклоны 37 [33; 381 45
Сгибание 58 [56; 591 70
Разгибание 64 [62; 671 70
После проведенного курса лечения во всех группах наблюдалась статистически значимая положительная динамика (таблица 2).
Таблица 2
тельность эффекта существенно выше при использовании комплекса методов.
Комплексное применение мягких мануальных техник и метода «сухой» иглотерапии показывает продолжительный положительный эффект. Синер-гичный эффект обоих методов достигается тем, что оба данных вмешательства позволяют усилить кровоток и микроциркуляцию, повысить проницаемость клеточных мембран, что способствует активизации восстановительных процессов в дистрофически измененных структурных элементах поврежденных тканей, и обладают противовоспалительными, противоотечными и миорелаксирующими эффектами [10]. В ряде научных исследований показано, что после введения иглы в ТТ нарушается процесс передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе за счет деструкции ацетилхолиновых рецепторов и, в результате механического воздействия иглы, распадаются связи между актином и миозином. Введение иглы также способствует высвобождению эндорфинов и кортизола, как следствие достигается противовоспалительный эффект, облегчение боли и деактивации триггеррных зон [12, 13]
Учитывая распространенность дорсопатий, необходим поиск эффективных комплексов лечения и реабилитации. Стандартный подход к лечению не всегда приводит к желаемому эффекту, тогда как комбинация методов с синергичным действием позволяет добиться стойких результатов по уменьшению болевого синдрома и улучшению самочувствия пациентов.
Динамика показателей в исследуемых группах до и после лечения
Исследуемые показатели 1 группа - «сухая» иглотерапия, n=18 2 группа - ММТ, n=18 3 группа - «сухая» иглотерапия + ММТ, n=18 ра
Болевой синдром по ВАШ до лечения 6,0 [5,0; 6,01 6,0 [5,0; 7,01 6,0 [5,0; 7,01
Болевой синдром по ВАШ после лечения 3,0 [2,0; 3,01* 3,0 [2,0; 4,01* 2,0 [2,0; 2,51* >0,05
Ротация до лечения, ° 71,5 [68,0; 75,01 71,0 [65,0; 75,01 69,5 [65,0; 73,01
Ротация после лечения, ° 80,0 [79,0; 80,01* 79,0 [74,0; 82,01* 80,0 [76,0; 82,01* >0,05
Боковые наклоны до лечения, ° 37,0 [34,0; 39,01 35,0 [32,0; 38,01 36,5 [34,0; 38,01
Боковые наклоны после лечения, ° 44,0 [42,0; 45,01* 42,0 [40,0; 44,01* 44,0 [43,0; 45,01* > 0,05
Примечания: ° — градусы, ММТ - мягкие мануальные техники
*р < 0,05 по критерию Вилкоксона (сравнение показателей в группах до и после лечения) ар для критерия Краскела-Уоллиса (сравнение 3-х независимых групп после лечения)
Литератур
1. Агасаров Л. Г., Чигарев А. А., Шилов А. М., Зекий О. Е. Классические и традиционные методы лечебного воздействия при дор-сопатиях // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - № 1 - С.1-6. [Agasarov L. G., Chigarev A. A., Shilov A. M., Ze-kij O. E. Traditional and classic methods of therapeutic effects at the dorsopathies. Journal of New Medical Technologies. 2014;8(1):1-6. (in Russ.)] doi: 10.12737/5033 Доступно по: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4854.pdf Ссылка активна на 30.07.20
2. Хитров Н. А. Возрастные аспекты дорсопатий // Consilium Medi-cum. - 2015. - Т. 17 - № 9. - С.97-102. [Khitrov N. A. Age aspects of dorsopathies. Consilium Medicum. 2015;17(9):97-102. (in Russ.)] doi: 10.26442/2075-1753_2015.9.97-102
3. Хабиров Ф. А., Хабирова Ю. Ф. Боли в шее и спине (диагностика, клиника и лечение) // Практическая медицина. - 2012. - № 2 (57) - С.23-28. [Khabirov F. A., Khabirova Y. F. Boli v shee i spine (diagnostika, klinika i lechenie). Prakticheskaya medicina. 2012;(2(57)):23-28 (in Russ.)]
4. Тардов М. В. Миофасциальный синдром: происхождение, проявления, принципы лечения (обзор литературы). // Трудный пациент. - 2014. - Т. 12 - № 11. - С.36-41. [Tardov M. V. Miofascial'nyj sindrom: proiskhozhdenie, proyavleniya, principy lecheniya (obzor literatury). Trudnyj pacient. 2014;12(11):36-41 (in Russ.)]
5. Шостак Н. А., Клименко А. А. Новые аспекты действия миоре-лаксантов при заболеваниях позвоночника. // Клиницист. - 2006. - №1. - С.49-53 [Shostak N. A., Klimenko A. A. Novye aspekty dejstviya miorelaksantov pri zabolevaniyah pozvonochnika. Klinicist. 2006;(1):49-53 (in Russ.)]
6. Симонс Д. Г., Трэвелл Ж. Г., Симонс Л. С. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам. В 2 т. Пер. с англ. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина; 2005. [Simons D. G., Trevell Zh. G., Simons L. S. Miofastsial'nye boli i disfunktsii: Rukovodstvo po triggernym tochkam. V 2 t. Per. s angl. 2-e izd., pererab. I dop. Moscow: Meditsina; 2005. (in Russ.)]
References
7. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Боль в шее - мультидисциплинар-ная проблема: диагностика, подходы к терапии. // Consilium medicum. - 2012. - Т. 14 - № 2. - С.75-78. [Shostak N. A., Pravdy-uk N. G. Bol' v shee - mul'tidisciplinarnaya problema: diagnostika, podhody k terapii. Consilium medicum. 2012;14(2):75-78. (in Russ.)]
8. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. — М.: МЕДпресс-информ; 2005. [Ivanichev G. A. Manual'naya medicina. Moscow: MEDpress-inform; 2005. (in Russ.)]
9. Espejo-Antunez L., Tejeda Jf., Albornoz-Cabello M. et al. Dry needling in the management of myofascial trigger points: A systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2017;33:46-57. doi: 10.1016/j.ctim.2017.06.003.
10. Vulfsons S., Ratmansky M., Kalichman L.. Trigger point needling: Techniques and outcome. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:407-412. doi: 10.1007/s11916-012-0279-6.
11. Алексеев А. В., Прокопенко О. Ю., Шадрин А. А., Ширяева Е. Е. Остеохондроз шейного отдела позвоночника в разных возрастных группах: клиническая характеристика и возможности остеопатиче-ской коррекции. // Российский остеопатический журнал. - 2017. -№ 3-4. - С.48-54. [Alekseev A. V., Prokopenko O. Yu., Shadrin A. A., Shiryaeva E. E. Osteochondrosis of cervical spine in different age groups: clinical characteristics and possibilities of osteopathic correction. Ros-sijskij osteopaticheskij zhurnal. 2017;(3-4):48-54. (in Russ.)] doi: 10.32885/2220-0975-2017-3-4-48-54
12. Jay P. Shah, Nikki Thaker, Juliana Heimur, Jacqueline V. Aredo, Siddhartha Sikdar, Lynn Gerber Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PMR. 2015;7(7):746-761. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.01.024
13. José L. Arias-Buría, Raquel Valero-Alcaide, Joshua Aland Cleland, Jaime Salom-Moreno, Ricardo Ortega-Santiago, María A. Atín-Arratibel, César Fernández-de-las-Peñas. Inclusion of trigger point dry needling in a multimodal physical therapy program for postoperative shoulder pain: a randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2015;38(3): 179-187. doi: 10.1016/j .jmpt.2014.11.007
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 12.08.2020 г. Received 12.08.2020